Komponenter i gestationel vægtstigning

Transkript

1 Vægtstigning under graviditet: t Udfald hos mor og barn Jordemoder Ellen Aagaard Nøhr Lektor ved Institut for Folkesundhed AARHUS UNIVERSITET Jordemoderforeningens temadage om graviditet og overvægt Januar 2010 Ellen A Nøhr 1 Komponenter i gestationel vægtstigning Gennemsnitskvinde, normal-vægtig, spiser sig mæt, føder et normalvægtigt barn*: Komponent Foster Placenta Fostervand Maternelt væv (uterus, brystvæv) Blod (plasma og hæmoglobin) Maternelle fedtdepoter Extracellulært og extravasculær væske TOTAL Stigning ved termin (kg)* 3.40 ( ) (tab stigning) 1.48 (med ødemer 4.7) 12.5 Komponenter med størst variation: Hvis vi antager ingen øgning af Fødselsvægt fedtvæv, 9 kg er i gennemsnit Fedt depoter nødvendig for en sund graviditet! Vand (ødemer) Ellen A Nøhr : 2 * Beregninger foretaget af Hytten et al. Guidelines for vægtøgning under graviditet har en blakket fortid! I den første halvdel af 1900-tallet blev gravide kvinder anbefalet at begrænse deres vægtstigning. g g Troede det forebyggede præeclampsi, makrosomi og operative fødselsindgreb. Råd i 1920erne: Tag ikke mere end 7 kilo på! Råd i 1950erne: Tag ikke mere end 9 kilo på! Ny forskning viste sammenhæng mellem lav vægtstigning og lav fødselsvægt. Råd i 1970erne: Tag ikke mere end kilo på! 1990: Den første amerikanske guideline med BMI-specifikke anbefalinger. En hård lektie for obstetrikere og jordemødre: At begrænse vægtstigning havde ikke nogen effekt på præeclampsi! Mange børn blev født med lav fødselsvægt pga. forkert vejledning. Klinikere blev tilbageholdende med at blande sig i en kvindes vægtstigning. Ellen A Nøhr 3 IOM* guidelines 1990 for gestationel vægtstigning Recommended total gestational weight gain Prepregnant BMI Underweight (BMI<19.8) kg Normal-weight (BMI ) kg Overweight (BMI ) kg Obese (BMI>29.0) 68k 6.8 kg* * Minimum recommended weight gain Kritik punkter: Kun baseret på optimal fødselsvægt. Brede intervaller forvirrende. Ingen øvre grænse for fede kvinder. Kun mindst 6,8 kg. I 2007 nedsatte IOM ny komité, der skulle revidere retningslinjerne. Ellen A Nøhr *Institute of Medicine, USA 4

2 USA 2000: Kvinder i den fødedygtige alder: 53% overvægtige! 28% fede! Alt for mange kvinder overskred IOMs rekommendationer. Fedme blandt kvinder 300% id den fødedygtige d stigning alder 11.9% (BMI 30) 11.0% Danmark Ringkjøbing 3.0% Ribe Vejle 40% 4.0 Århus Fyn 9.1% 745 lbs = 338 kg! Ellen A Nøhr 5 Ellen A Nøhr Udvikling i vægtstigning i Nordjylland. Stor stigning i overvægt og fedme : 13% 38%. Stigning i gennemsnitlig vægtstigning på 1.6 kg. Prægravid BMI Nordjylland * Nordjylland * N=7760 N=8685 Vægtstigning Undervægtig (<18.5) 9.4 % 13,3 kg Normalvægtig ( ) 77.8 % 13,6 kg Overvægtig (25-30) 9,8 % 13,0 kg Fed (30+) 3,0 % 9,8 kg Total 13.4 kg Vægtstigning 3.9% 16.3 kg 58.5% 16,1 kg 23.2% 14,7 kg 14.5% 10,9 kg Hytten foreslog 12.5 kg ikke langt fra danske forhold i 1985!! 15.0 kg MEN HVAD ER OPTIMALT?... * Data described in the following papers: J. Olsen et al : 'Changing smoking, drinking, and eating behaviour among pregnant women in Denmark Scand.J.Soc.Med 1989; 17: and Nohr EA et al.: Does Participation in Cohort Studies Induce Bias? Epidemiology 2006; 17(4): Ellen A Nøhr 7 Studier af vægtstigning og graviditetsudfald Amerikanerne havde kun lidt evidens at basere de nye IOM guidelines på. Bedre Sundhed d for Mor og Barn var den mest omfattende og nutidige dataindsamling til formålet. Blev ansat som konsulent for IOM. Publiceret 2 artikler om emnet: Bedre Sundhed for Mor og Barn Nohr EA, Vaeth M, Baker JL, Sorensen TI, Olsen J, Rasmussen KM. Combined associations of prepregnancy body mass index and gestational weight gain with the outcome of pregnancy. Am J Clin Nutr 2008; 87: Nohr EA, Vaeth M, Baker JL, Sørensen TI, Olsen J, Rasmussen KM. Pregnancy outcomes related to gestational weight gain in women defined by their body mass index, parity, height and smoking status. Am J Clin Nutr 2009; 90: Ellen A Nøhr 8

3 Studier af vægtstigning og graviditetsudfald Studiepopulation: p danske kvinder. Bedre Sundhed for Mor og Barn At analysere trade-offs mellem mor og barn ved forskellige vægtstigninger. g g At den optimale vægtstigning for barnet måske ikke er den optimale vægtstigning for kvinden - men hvad er det bedste kompromis?. Udfald: SGA, LGA, akut kejsersnit, postpartum vægtretention. Selvrapporteret prægravid BMI, vægtstigning, vægt ½ år postpartum. Indenfor hver BMI-gruppe undersøgtes betydningen af vægtstigning i 4 kategorier: - < 10 kg ~ 13 % kg ~ 45 % kg ~ 21% - 20 kg ~ 21% Ellen A Nøhr 9 Vægtstigning i hver BMI gruppe, uden intervention. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 0% Mange store kvinder 7.3 kg 7.5 kg 6.1 kg 3.4 kg har naturligt meget ringe vægtstigning. Under Normal Over Fed vægtig vægtig vægtig (< 10 kg) Kun ~ 20% af fede kvinder havde høj og meget høj vægtstigning. For andre kvinder var denne andel dobbelt så stor! (10-15 kg) (16-19 kg) (20 kg+) Ellen A Nøhr Absolut risiko: Small-for-gestational-age (<10 percentile) 47% 37% % 9% Normalvægt 04 6 % 23% 11 % 01 16% 7% Punkterne viser risiko hos en Førstegangsfødende, år, de cm, Ikke-ryger, Intet alkoholindtag, social status, Ingen motion. Specielt undervægtige SGA under Fedme kvinder bør undgå lav vægtstigning! 5% 6 % 04 Absolut risiko Large-for-gestational-age og akut kejsersnit ~ 5 % 01 Normalvægt 04 ~ 6-7% High Fedme LGA over 90% Akut kejsersnit ~ 6-11% ~ % 01 Forskelle i absolut risiko stiger med stigende BMI! High Very high High Very high Ellen A Nøhr 11 Ellen A Nøhr 12

4 Absolut risiko Postpartum vægtretention 5kg efter 6 måneder Absolut risiko Trade-off mellem 4 vigtige gravidietsudfald 04 Normalvægt ~ 40 % ~ 40 % ~ 40 % 04 PPVR efter 6 måndeder ~ 40 % Fedme Samme stigning i risiko med stigende vægtstigning Meget forskellig klinisk betydning. 04 SGA under Normalvægt LGA over 90% Akut kejsersnit 04 PPVR efter 6 måneder Fedme Hvornår er ulemperne ved høj vægtstigning større end deres fordele?? Ellen A Nøhr 13 Ellen A Nøhr Absolut risiko Trade-off mellem 4 vigtige gravidietsudfald kg? SGA under Normalvægt LGA over 90% Akut kejsersnit 04 PPVR efter 6 måneder kg? ~ 20 kg? Fedme <10 kg? Hvornår er ulemperne ved høj vægtstigning større end deres fordele?? Ikke nogen triviel øvelse! IOM komitéen fik hul på bylden gav dog risikoen for postpartum vægt retention højere vægt.. Konklusioner Undervægtige bør undgå lav vægtstigning og i stedet stræbe efter en god vægtstigning, gerne i den høje ende. Forebygger SGA. Tyder ikke på at øge risikoen for andre udfald. Normaliserer deres vægt. Overvægtige bør undgå høj og meget høj vægtstigning: Nedsætter risiko for maternelle komplikationer. Hjælper dem med at normalisere deres vægt. Medfører kun en beskeden øget risiko for SGA. Flergangsfødende kan måske opnå det optimale graviditetsudfald ved en mindre vægstigning? Overvægtige og fede flergangsfødende har fine udfald ved vægtstigning under 5 kilo. Ellen A Nøhr 15 Ellen A Nøhr 16

5 Begrænsninger Kun et begrænset antal udfald blev evalueret. Konklusionerne kunne være anderledes hvis andre udfald var blevet undersøgt. Ex præterm fødsel, børne-fedme Forsigtighed med observationelle data: Kommer ikke fra et randomiseret undersøgelse! For de undersøgte udfald: Kausale sammenhænge er ikke bevist og såfremt de er til stede - kun delvist forstået. Vigtige ubesvarede spørgsmål Kan det være skadeligt for barnet på sigt, hvis kvinden nedbryder fedtvæv under graviditeten? t I dyrestudier har ketose haft en skadelig effekt på fostret. Hvad med frigørelsen af de miljøgifte, der er akkumuleret i moderens fedtvæv? Ellen A Nøhr 17 De nye IOM guidelines 2009 Prægravid BMI kategori Total vægtstigning Gamle rekommendationer Undervægt kg kg (< 18.5 kg/m 2 ) Normalvægt kg kg ( kg/m 2 ) Overvægt kg kg ( kg/m 2 ) Observeret 15 kg! Fedme ( 3 kg/m 2 ) 5-9 kg minimum 6.8 kg Observeret 11 kg! Kun ændringer i anbefalinger for fede kvinder! Alligevel tilfredse med de brede intervaller. Den store udfordring: Kan man få kvinderne til at holde sig indenfor grænserne? Ellen A Nøhr 1000 siders rapport, som kan downloades: 18 De nye danske anbefalinger Skal der ydes en systematisk indsats for at ændre den gravides kost- og motionsvaner?? Fordele: Hindre kraftig vægtstigning i graviditeten Nedsætte risikoen for en række graviditets- og fødselskomplikationer? Ligger tæt op af de amerikanske. Vejning én gang i trimestret, evt. hyppigere. Slankekure frarådes. I orden at fede kvinder ikke tager på i vægt, hvis de spiser sundt og tilstrækkeligt. Fede kvinder skal tilbydes rådgivning for at begrænse vægtstigning og blive mere fysisk aktive. Ellen A Nøhr 19 Forebygge yderligere udvikling af overvægt i småbørnsfamilien Børn af fede kvinder børn har større risiko for at blive fede børn og fede voksne. - Arv eller miljø?? En moderat overvægtige gravid kan under en fedme-epidemi nemt have status t som svært overvægtig ved start t på næste graviditet. t Hvad ved vi om hvad der virker? Ikke ret meget. Ellen A Nøhr 20

6 Rolls-Royce udgaven: Den randomiserede undersøgelse Diæt behandling under graviditet: Fede gravide på Hvidovre hospital (BMI 30). 28 randomiseret til diæt, skulle holde vægtstigning under 6 kg 38 randomiseret til ingen diæt. fik dog tilbudt diætvejledning efter graviditet (etik). Resultater: ere vægtstigning: 6.6 kg i interventionsgruppen. 13,3 kg i kontrolgruppen. Mere normalt blodsukker. Et år efter fødslen var der stort set ingen vægtforskel. Wolff S et al. International Journal of Obesity Ellen A Nøhr 21 På landsplan: Talrige projekter og tilbud til fede gravide Ikke deciderede forskningsprojekter: Mangler sammenligningsgruppe Ingen systematisk indsamling af f hårde data. Silkeborg Jordemodercenter: Projekt : 60 gravide. Derefter fast tilbud: ca. 200 gravide i alt. 9 kursusgange før fødsel / 1 efter fødsel: Diætist, psykolog, fysioterapeut, jordemoder, diætist, sundhedsplejerske (efter fødslen). Mål: Iværksætte proces mod normalvægt. Resultater Ingen vægtstigning g g i graviditet! Desværre svært at måle effekt efter graviditet. Ellen A Nøhr 22 Kontakt evt janeklode@hotmail.com Projekter på vej: Randomiseret undersøgelse, Odense og Skejby sygehuse. 360 fede gravide (BMI 30-45). Intervention i kost- og motionsvaner. Projekt Små skridt - i den rigtige retning. Udføres ved Aalborg Jordemodercenter og ved Horsens Sygehus. En mere langsigtet hjælp til vægttab. Ikke stort fokus på at måle umiddelbare ændringer. Håber der samles nogle tal ind! Ellen A Nøhr 23 Er en systematisk indsats en opgave for jordemødre? KAN VI? Er vi uddannede tilstrækkeligt i at hjælpe kvinderne til livsstilsændringer? Har vi de tilstrækkelige ressourcer, eller vil det gå for meget ud over andre vigtige opgaver? SKAL VI? Er det en opgave for jordemødre eller snarere en diætist-opgave? Tværfagligt samarbejde? Orker vi at engagere os i projekter, der ikke bliver til faste tilbud pga. ressourcemangel? VIL VI? Bør opgaven varetages af specifikke jordemødre? Vil vi overhovedet blande os i kvindens egen vægtstigning? Ellen A Nøhr 24