August 2003 CRF. EuropASI. (European Addiction Severity Index) Det europæiske misbrugs-belastnings-index inklusiv tillæg

Transkript

1 August 2003 CRF EuropASI (European Addiction Severity Index) Det europæiske misbrugs-belastnings-index inklusiv tillæg

2 2 Kommer fra JA NEJ 1. Fængsel 2. Somatisk hospital 3. Psykiatrisk hospital 4. Ambulant afgiftning/afrusning 5. Døgnafgiftning/døgnafrusning andetsteds 6. Stoffri døgnbehandling andetsteds/ døgnbehandling af alkoholproblemer andetsteds 7. Gået i en form for forberedende behandling 8. Andet/anden institution: Tillæg 1 JA NEJ 1. Er behandlingen alternativ til straf ( 49.2, 78, 39,stk.2) 2. Er du gravid 3. Er du i parbehandling (eller familiebehandling) 4. Har du en partner derhjemme, som også misbruger rusmidler Udskrivelse JA NEJ 1. Kontakt til AA/NA eller andet selvhjælpsnetværk efter udskrivelse 2. Flytter sammen med stoffri/ikke misbrugende partner efter udskrivelsen

3 3 Tillæg 2 socialt m.m. 1. Se side 5 (tillæg 2 stofferne) 2. Seneste boligforhold ved indskrivning i behandling 1. Selvstændig bolig 2. Lejet værelse 3. Familie/venner 4. Institutionsophold 5. Støttebolig/bofællesskab 6. Familiepleje 3. Højeste afsluttede grund-uddannelse kl. eller tidl kl kl. 4. uoplyst 7. Herberg/pensionat 8. Fængsel 9. Gaden/ingen bolig 10. Sommerhus 11. Andet 12. Uoplyst Skriv kode Skriv kode 4. Højeste afsluttede efter-uddannelse Skriv kode 1. Efterskoleuddannelse 2. Student, HF, HTX, HH 3. EFG basisår 4. Erhvervsfagl. uddannelse 5. Kort videregående uddannelse 6. Mellemlang videregående uddannelse 7. Lang videregående uddannelse 8. uoplyst 5. Nogensinde behandlet tidligere for misbrug Ja Nej Uoplyst 6. Misbrugets varighed Skriv kode 1. <=1 år 2. >1<3 år 3. >=3<6 år 4. >=6<10 år 5. >=10<16 år 6. >=16<21 år 7. >=21<26 år 8. >=26 år 7. Egne børn under 18 m. forældremyndighed (antal) 8. Egne børn under 18 u. forældremyndighed (antal) 9. Samlevers børn under 18 år (antal) 10. Børn under 18 år m. samkvem (antal) Anbragt uden for hjemmet Hjemmeboende 11. Samlivssituation (sæt X) Enlig Samlevende Uoplyst 12. Nationalitet tekst Skriv kode 13. Statsborgerskab (udfyldes kun for klienter med 94 boligform) 1. Dansk 2. EU/Norden 3. Andet 4. Uoplyst

4 14. Indvandrer/flygtning Ja Nej Uoplyst 4 Tillæg 2 socialt m.m eller 2. generationsindvandrer 1. generation 2. generation Uoplyst 16. Henvisning Skriv kode 1. Selvmøder 2. Socialforvaltning 3. Skadestue/hospital 4. Psykiatrisk hospital 5. Alkoholambulatorium 6. Alkoholbehandlingshjem 7. Praktiserende læge 8. Kriminalforsorg 9. Politi 10. Krisecenter boform 12. Stofmisbr. institution 13. Familie 14. Venner 15. Arbejdsgiver 16. Andet 17. Uoplyst ALKOHOL 17. Har dit drikkemønster været Periodisk Ja Kontinuert Ja Uoplyst Ved ikke 18. Gennemsnitlige antal genstande pr. dag i det Antal: sidste halve år under intensive drikkeperioder 19. Gennemsnitligt antal genstande pr. dag i det sidste halve Antal: år under moderate drikkeperioder

5 5 Tillæg 2 stofferne Alder ved førstegangsbrug (Skriv alder) Indtagelseshyppighed (Skriv kode) 1. Metadon ordineret Metadon illegalt Heroin Morfin/ketogan Temgesic/buprenorphin Benzodiazepiner Amfetamin Kokain Ecstasy og lignende designerdrugs Lsd Hash Opløsningsmidler Andet Alkohol Typisk indtagelsesmåde (Skriv kode) 15. Ingen indtagelse af ovenstående stoffer den sidste måned Ja Nej 16. Udgår springes over i program 17. Ingen pålidelige oplysninger om brug Ja Nej 18. Er der delt værktøj sidste måned? Ja Nej Uoplyst Ikke injiceret 19. Er der nogensinde delt værktøj? Ja Nej Uoplyst Aldrig injiceret 20. Alder ved første injektion: (skriv alder) Koder 1 <=1 x ugl x ugl. Koder 1 Injektion 2 Rygning 3 Dagligt 3 Oralt 4 Andet 4 Nasalt 5 Uoplyst 5 Uoplyst 6 Injektion og andre 7 Flere/ikke injektion 8 Alle

6 6 1. Alkohol-brug Antal dage hvor du, de sidste 30 dage inden indskrivning på institutionen, har brugt alkohol. Brug af alkohol = 4 eller færre genstande dagligt eller flere end 4 genstande dagligt i højst 2 dage om ugen de sidste 30 dage. 1 genstand = 5cl for spiritus, cl for vin og cl for øl. Hvis du slet ikke har drukket alkohol de sidste 30 dage, skriv 0. Alkohol-brug de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål 1 2. Alkohol-misbrug Antal dage hvor du, de sidste 30 dage inden indskrivning på institutionen, har misbrugt alkohol. Misbrug = 5 eller flere genstande dagligt i mindst 3 dage om ugen de sidste 30 dage. 1 genstand = 5cl for spiritus, cl for vin og cl for øl. Hvis du slet ikke har misbrugt alkohol de sidste 30 dage, skriv 0. Alkohol-misbrug de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål 2 3. Heroin Antal dage hvor du, de sidste 30 dage inden indskrivning på institutionen, har indtaget heroin (alle former for heroin og indtagelsesmåder). Hvis ikke du har indtaget heroin de sidste 30 dage, skriv 0. Heroin de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål 3 4. Metadon/LAAM Antal dage hvor du, de sidste 30 dage inden indskrivning på institutionen, har indtaget metadon eller LAAM, uanset om det har været ordineret eller illegalt og uanset indtagelsesmåde. Hvis ikke du har indtaget metadon/laam de sidste 30 dage, skriv 0. Metadon/LAAM de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål 4 5. Andre opiater Fx subutex/temgesic/buprenorphin, morfin, opium, ketogan, pethidin, abalgin/dextropropoxyphene m.fl. (uanset indtagelsesmåde). Antal dage hvor du, de sidste 30 dage inden indskrivning på institutionen, har indtaget andre opiater. Skriv antal dage uanset om du har indtaget stofferne legalt (som ordineret) eller illegalt. Hvis ikke indtaget ovenstående opiater de sidste 30 dage, skriv 0 Andre opiater de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål 5

7 7 6. Piller/medicin Fx barbiturater, benzodiazepiner, sedativa, hypnotica (uanset indtagelsesmåde). Antal dage hvor du, de sidste 30 dage inden indskrivning på institutionen, har indtaget ovenstående medicin/piller. Skriv antal dage uanset om du har indtaget stofferne legalt (som ordineret) eller illegalt. Hvis ikke indtaget ovenstående de sidste 30 dage, skriv 0. Piller/medicin de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål 6 7. Kokain Antal dage hvor du, de sidste 30 dage inden indskrivning på institutionen, har indtaget kokain.. Alle typer kokain og alle former for indtagelsesmåde. Hvis ikke indtaget kokain de sidste 30 dage, skriv 0. Kokain de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål 7 8. Amfetaminer/Ecstasy Desuden ritalin, preludin, speed, ice m.fl. Antal dage hvor du, de sidste 30 dage inden indskrivning på institutionen, har indtaget ovenstående uanset indtagelsesmåde. Hvis ikke indtaget ovenstående de sidste 30 dage, skriv 0. Amfetaminer de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål 8 9. Cannabis Hash og marijuana. Antal dage hvor du, de sidste 30 dage inden indskrivning på institutionen, har indtaget cannabis uanset indtagelsesmåde. Hvis ikke indtaget cannabis de sidste 30 dage, skriv 0. Cannabis de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål Hallucinogener (lsd, svampe ) Desuden acid/syre, mescalin, angel dust m.fl. Antal dage, hvor du de sidste 30 dage inden indskrivning på institutionen, har indtaget ovenstående uanset indtagelsesmåde. Hvis ikke indtaget ovenstående de sidste 30 dage, skriv 0. Hallucinogener de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål 10

8 11. Inhalanter (gas, lim ) Antal dage hvor du, de sidste 30 dage inden indskrivning på institutionen, har indtaget inhalanter uanset indtagelsesmåde. Hvis ikke indtaget inhalanter de sidste 30 dage, skriv 0. 8 Inhalanter de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål Andre Andre illegale og legale stoffer (f.eks. ordineret antidepressive og antipsykotika). Tobak medregnes ikke. Antal dage hvor du, de sidste 30 dage inden indskrivning på institutionen, har indtaget andre stoffer uanset indtagelsesmåde. Hvis ikke indtaget andre stoffer de sidste 30 dage, skriv 0. Andre stoffer de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål Mere end ét stof om dagen Af ovenstående Antal dage hvor du, de sidste 30 dage inden indskrivning på institutionen, har indtaget mere end ét stof om dagen uanset indtagelsesmåde. Hvis ikke indtaget mere end 1 stof om dagen de sidste 30 dage, skriv 0 Mere end ét stof om dagen de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål Injiceret sidste 30 dage Antal dage hvor du, de sidste 30 dage inden indskrivning på institutionen, har indtaget stoffer ved at sprøjte dem ind med kanyle. Hvis ikke indsprøjtet stoffer de sidste 30 dage, skriv 0. Injiceret de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål Hvor mange dage, de sidste 30 dage, har du oplevet problemer med narkotika Problemer = stærk trang til stoffer, abstinenser, forstyrrelser som følge af forgiftninger, ønske om at stoppe, men uden evne/vilje til at gennemføre det. Tages ikke med: problemer med at skaffe stoffer. Antal dage, hvor du de sidste 30 dage inden indskrivning på institutionen, har oplevet ovenstående problemer med narkotika. Hvis ingen af ovenstående problemer med narkotika de sidste 30 dage, skriv 0. Dage med problemer de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål 15

9 9 16. Hvor mange penge tror du, du har brugt i løbet af de sidste 30 dage på narkotika Penge du har brugt på stoffer. Det er ikke værdien af stofferne, du skal opgive, men det reelle beløb, du har brugt. Hvis du er kommet i besiddelse af stoffer uden at købe dem, skal dette altså ikke omregnes til antal kroner. Antal kroner brugt de sidste 30 dage på narkotika skriv antal kroner Indtast antal kroner i programmet under EuropASI spørgsmål Hvor bekymret eller besværet har du været de sidste 30 dage af problemerne med narkotika. 0 = ikke bekymret 1 = ubetydeligt bekymret 2 = moderat bekymret 3 = betydeligt bekymret 4 = meget bekymret Indtast 0,1,2,3 eller 4 i programmet under EuropASI spørgsmål Hvor vigtigt er det for dig nu at blive behandlet for problemerne med narkotika. 0 = ikke vigtigt 1 = ikke særlig vigtigt 2 = noget vigtigt 3 = særdeles vigtigt 4 = meget vigtigt Indtast 0,1,2,3 eller 4 i programmet under EuropASI spørgsmål Hvor bekymret eller besværet har du været de sidste 30 dage af problemer med alkohol. 0 = ikke bekymret 1 = ubetydeligt bekymret 2 = moderat bekymret 3 = betydeligt bekymret 4 = meget bekymret Indtast 0,1,2,3 eller 4 i programmet under EuropASI spørgsmål 19

10 20. Hvor vigtigt er det for dig nu at blive behandlet for disse problemer med alkohol. 0 = ikke vigtigt 1 = ikke særlig vigtigt 2 = noget vigtigt 3 = særdeles vigtigt 4 = meget vigtigt 10 Indtast 0,1,2,3 eller 4 i programmet under EuropASI spørgsmål Hvor mange dage, de sidste 30 dage, har du oplevet problemer med alkohol Problemer = stærk trang til alkohol, abstinenser, forstyrrelser som følge af forgiftninger, ønske om at stoppe, men uden evne/vilje til at gennemføre det. Tages ikke med: problemer med at skaffe/have råd til alkohol. Antal dage hvor du, de sidste 30 dage inden indskrivning på institutionen, har oplevet ovenstående problemer med alkohol. Hvis ingen af ovenstående problemer med alkohol de sidste 30 dage, skriv 0. Dage med problemer de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål Hvor mange penge tror du, du har brugt i løbet af de sidste 30 dage, på alkohol Penge du har brugt på alkohol. Det er ikke værdien af alkoholen, du skal opgive, men det reelle beløb, du har brugt. Hvis du er kommet i besiddelse af alkohol uden at købe den, skal dette altså ikke omregnes til antal kroner. Antal kroner brugt de sidste 30 dage på alkohol skriv antal kroner Indtast antal kroner i programmet under EuropASI spørgsmål Hvor mange dage har du haft arbejde de sidste 30 dage. Med arbejde menes der al slags arbejde, uanset om det er betalt eller ikke betalt (frivilligt). Inkluderet er også dage med sygedagpenge, arbejdsløshedsunderstøttelse og/eller ferie. Følgende hører ikke med til arbejde: at være hjemmegående husmor/far, arbejde i fængsel, beskæftigelse på institution eller alle former for illegal aktivitet (salg og køb af stoffer, prostitution mv.). Dage med arbejde de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål 23

11 24. Haft lønindkomst de sidste 30 dage Med lønindkomst menes der al slags lønnet arbejde, herunder egen virksomhed og betalt af arbejdsgiver. Inkluderet er også ferie. Følgende hører ikke med til lønindkomst: Lønnet arbejde som er aktivering/løn med tilskud, lønnet arbejde i fængsel, lønnet beskæftigelse på institution mens du er i behandling eller alle former for illegal aktivitet (salg og køb af stoffer, prostitution mv.). Sæt X hvis JA og gå videre til spørgsmål 25b NEJ 11 Indtast i DANRIS programmets spørgsmål 24 scoren 1 hvis JA for lønindkomst. Hvis NEJ 0 25a. Har nogle af de nedenstående 13 indtægtskilder (fra 25.1 til 25.13) været din hovedindtægtskilde de sidste 30 dage - sæt X. Hvis din hovedindtægtskilde i spørgsmål 24 var lønnet arbejde, springes 25.1 til over SU Arbejdsløshedsdagpenge Aktivering/fået løn med tilskud Sygedagpenge Kontanthjælp Revalideringsydelse Førtidspension/pension Social pension Illegale aktiviteter Anden offentlig ydelse Selvstændig Løn med løntilskud Anden indtægt Uoplyst 25b. Har du fået penge af nedenstående: Fået penge af familie og venner indenfor de sidste 30 dage sæt kryds Fået penge ved prostitution indenfor de sidste 30 dage sæt kryds Indtast i DANRIS programmets spørgsmål 25 a og b 26. Hvor mange dage har du de sidste 30 dage oplevet arbejdsmæssige problemer (såvel problemer med arbejdet, som problemer med at finde arbejde) Gælder kun, hvis personen har arbejde eller forsøgt at få arbejde. Hvis "problemer med arbejde" slet ikke har været aktuelt (har intet arbejde, eller det ikke har været aktuelt at søge arbejde) skriv 0 Problemer med arbejde de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål 26

12 27. Hvor besværet eller bekymret har du været i forhold til arbejde de sidste 30 dage. Gælder kun, hvis personen har arbejde eller forsøgt at få arbejde. Hvis "problemer med arbejde" slet ikke har været aktuelt (har intet arbejde, eller det ikke har været aktuelt at søge arbejde) skriv 0 0 = ikke bekymret 1 = ubetydeligt bekymret 2 = moderat bekymret 3 = betydeligt bekymret 4 = meget bekymret 12 Indtast 0,1,2,3 eller 4 i programmet under EuropASI spørgsmål Hvor vigtigt er det for dig at blive hjulpet med disse arbejdsmæssige problemer. Gælder kun, hvis personen har arbejde eller forsøgt at få arbejde. Hvis "problemer med arbejde" slet ikke har været aktuelt (har intet arbejde, eller det ikke har været aktuelt at søge arbejde) skriv 0 0 = ikke vigtigt 1 = ikke særlig vigtigt 2 = noget vigtigt 3 = særdeles vigtigt 4 = meget vigtigt Indtast 0,1,2,3 eller 4 i programmet under EuropASI spørgsmål Venter du i øjeblikket på at blive tiltalt, på en dom eller på at afsone straf. Sæt X JA NEJ Indtast 1 hvis JA og 0 ved NEJ i programmet under EuropASI spørgsmål Hvor mange dage de sidste 30 dage har du været involveret i illegale aktiviteter for at skaffe penge. Gælder ikke besiddelse af stoffer alene, men inkluderer pusher-virksomhed, prostitution, indbrud, salg af stjålne genstande/hæleri mv. Dage involveret i illegale aktiviteter de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål 30

13 31. Hvor alvorlige synes du dine aktuelle problemer med kriminalitet er. 0 = ikke alvorlige 1 = ikke særlig alvorlige 2 = noget alvorlige 3 = særdeles alvorlige 4 = meget alvorlige 13 Indtast 0,1,2,3 eller 4 i programmet under EuropASI spørgsmål Hvor vigtigt er det for dig at få hjælp til ovenstående problemer med kriminalitet. 0 = ikke vigtigt 1 = ikke særlig vigtigt 2 = noget vigtigt 3 = særdeles vigtigt 4 = meget vigtigt Indtast 0,1,2,3 eller 4 i programmet under EuropASI spørgsmål spring over/spørgsmål udgået 34. Hvor mange dage indenfor de sidste 30 dage har du haft alvorlige konflikter med din familie En konflikt kræver, at der har været en personlig kontakt til familien, mindst pr. telefon. Hvis du pga. konflikt ikke har haft kontakt til familien de sidste 30 dage, regnes dette altså ikke for "konflikt indenfor de sidste 30 dage". Med til konflikt hører ikke almindelig uenighed. Med til familie regnes partner, børn, forældre, svigerforældre, onkler, tanter, fætre, kusiner mv. Som i alle de andre spørgsmål er det de sidste 30 dage inden indskrivelse på institutionen. Dage med konflikt med familie de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål Hvor besværet eller bekymret har du været de sidste 30 dage pga. familiemæssige problemer. 0 = ikke bekymret 1 = ubetydeligt bekymret 2 = moderat bekymret 3 = betydeligt bekymret 4 = meget bekymret Indtast 0,1,2,3 eller 4 i programmet under EuropASI spørgsmål 35

14 36. Hvor vigtigt er det for dig at modtage behandling eller vejledning for disse familienæssige problemer. 0 = ikke vigtigt 1 = ikke særlig vigtigt 2 = noget vigtigt 3 = særdeles vigtigt 4 = meget vigtigt 14 Indtast 0,1,2,3 eller 4 i programmet under EuropASI spørgsmål Hvor mange dage indenfor de sidste 30 dage har du haft alvorlige konflikter med andre end din familie En konflikt kræver, at der har været en personlig kontakt, mindst pr. telefon. Hvis du pga. konflikt ikke har haft kontakt de sidste 30 dage med den/de person(er), som du tænker på, regnes dette altså ikke for "konflikt indenfor de sidste 30 dage". Med til konflikt hører ikke almindelig uenighed. Med til andre end familie regnes venner, kollegaer, behandler og andre, som du har en mere eller mindre tæt relation til. Som i alle de andre spørgsmål er det de sidste 30 dage inden indskrivning på institutionen. Dage med konflikt med andre end familien de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål Hvor besværet eller bekymret har du været de sidste 30 dage pga. sociale problemer generelt. Refererer til de i spørgsmål 37 nævnte problemer. 0 = ikke bekymret 1 = ubetydeligt bekymret 2 = moderat bekymret 3 = betydeligt bekymret 4 = meget bekymret Indtast 0,1,2,3 eller 4 i programmet under EuropASI spørgsmål Hvor vigtigt er det for dig at modtage behandling eller vejledning for disse sociale problemer Refererer til de i spørgsmål 38 nævnte problemer. 0 = ikke vigtigt 1 = ikke særlig vigtigt 2 = noget vigtigt 3 = særdeles vigtigt 4 = meget vigtigt Indtast 0,1,2,3 eller 4 i programmet under EuropASI spørgsmål 39

15 15 Har du haft tydelige perioder, de sidste 30 dage inden indskrivningen på institutionen, hvor du har oplevet alvorlige problemer med nogen af nedenstående personer Med problemer refereres der til, hvad du ville betragte som alvorlige problemer af en vis varighed. Fx kan der være tale om meget dårlig kommunikation, fuldstændig mangel på tillid og forståelse, konstant argumenteren og konstante skænderier mv. Sæt X i enten JA, NEJ eller Har ingen. 40. Mor NEJ JA Har ingen 41. Far NEJ JA Har ingen 42. Brødre/søstre NEJ JA Har ingen 43. Partner/ægtefælle NEJ JA Har ingen 44. Børn NEJ JA Har ingen 45. Anden vigtig familie NEJ JA Har ingen 46. Nære venner NEJ JA Har ingen 47. Naboer NEJ JA Har ingen 48. Kollegaer NEJ JA Har ingen Indtast i DANRIS programmet 0 ved NEJ, 1 ved JA og 2 ved Har ingen 49. Hvor mange dage har du oplevet fysiske problemer indenfor de sidste 30 dage. Medregn ikke mere afgrænsede fysiske problemer alene grundet stof og alkoholmisbrug, og som forsvinder med det samme, du ikke tager stoffer eller alkohol (såsom tømmermænd, opkastning, mangel på søvn mv.) Hvis opkastning og mangel på søvn skyldes nogle mere vedvarende problemer, som ikke pr. automatik stopper, når misbruget stopper, regnes det for fysiske problemer. Med til fysiske problemer hører også influenza, halsbetændelse og lignende. Dage med fysiske problemer de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål 49

16 50. Hvor plaget eller besværet har du været af disse fysiske problemer de sidste 30 dage. De problemer, der skal tages i betragtning, er dem, du svarede på i spørgsmål = ikke besværet 1 = ubetydeligt besværet 2 = moderat besværet 3 = betydeligt besværet 4 = meget besværet 16 Indtast 0,1,2,3 eller 4 i programmet under EuropASI spørgsmål Hvor vigtigt er det for dig lige nu at blive behandlet for disse fysiske problemer. 0 = ikke vigtigt 1 = ikke særlig vigtigt 2 = noget vigtigt 3 = særdeles vigtigt 4 = meget vigtigt Indtast 0,1,2,3 eller 4 i programmet under EuropASI spørgsmål Har du indenfor de sidste 30 dage haft en tydelig periode af flere dages varighed, hvor du har oplevet dig selv som deprimeret. Oplevet håbløshed, skyld, tristhed, tungsindighed, manglende interesse for alt, manglende evne til at få dagligdagen til at fungere, ukontrollabel gråd og lignende. Deprimeret JA NEJ Hvis JA skriv 1 i DANRIS programmets spørgsmål 52, Hvis NEJ skriv Har du indenfor de sidste 30 dage haft en tydelig periode af flere dages varighed, hvor du har oplevet svær angst. Oplevet anspændthed, slet ikke at kunne slappe af, dig selv som opfarende og urimelig o.lign. Svær angst JA NEJ Hvis JA skriv 1 i DANRIS programmets spørgsmål 53, Hvis NEJ skriv 0

17 Har du indenfor de sidste 30 dage haft en tydelig periode af flere dages varighed, hvor du har oplevet svære koncentrationsproblemer. Oplevet store problemer med at koncentrere dig, svære problemer med at huske og forstå informationer og lignende. Svære koncentrationsproblemer JA NEJ Hvis JA skriv 1 i DANRIS programmets spørgsmål 54, Hvis NEJ skriv Har du indenfor de sidste 30 dage på noget tidspunkt oplevet hallucinationer. Oplevet at se ting, der ikke er der, høre stemmer og lignende. Hallucinationer JA NEJ Hvis JA skriv 1 i DANRIS programmets spørgsmål 55, Hvis NEJ skriv Har du indenfor de sidste 30 dage på noget tidspunkt oplevet at miste kontrollen over egen aggressiv/voldelig adfærd. Oplevet at være voldelig og ikke kunne styre sine aggressioner. Problemer med at kontrollere JA NEJ voldelig adfærd Hvis JA skriv 1 i DANRIS programmets spørgsmål 56, Hvis NEJ skriv Har du indenfor de sidste 30 dage på noget tidspunkt fået ordineret medicin for psykiske problemer. Fået ordineret medicin af praktiserende læge, psykiater, læge knyttet til misbrugscentret. Kryds også ved JA, hvis du har fået ordineret medicin, men ikke taget den. Ordineret medicin JA NEJ Hvis JA skriv 1 i DANRIS programmets spørgsmål 57, Hvis NEJ skriv Har du indenfor de sidste 30 dage på noget tidspunkt haft selvmordstanker. Haft seriøse overvejelser om at tage dit eget liv. Selvmordstanker JA NEJ Hvis JA skriv 1 i DANRIS programmets spørgsmål 58, Hvis NEJ skriv 0

18 Har du indenfor de sidste 30 dage på noget tidspunkt forsøgt selvmord. Inkluderer såvel mere diskrete og måske ikke så alvorligt mente selvmordsforsøg, som meget tydelige og alvorligt mente selvmordsforsøg. Forsøgt selvmord JA NEJ Hvis JA skriv 1 i DANRIS programmets spørgsmål 59, Hvis NEJ skriv Hvor mange dage, indenfor de sidste 30 dage inden indskrivningen på institutionen, har du oplevet de i spørgsmål nævnte problemer Ovenstående psykiske problemer de sidste 30 dage Indtast antal dage i programmet under EuropASI spørgsmål Hvor besværet eller bekymret har du været af disse psykiske eller følelsesmæssige problemer de sidste 30 dage. De problemer, der skal tages i betragtning, er dem du svarede på i spørgsmål = ikke bekymret 1 = ubetydeligt bekymret 2 = moderat bekymret 3 = betydeligt bekymret 4 = meget bekymret Indtast 0,1,2,3 eller 4 i programmet under EuropASI spørgsmål Hvor vigtigt er det for dig lige nu at blive behandlet for disse psykiske/følelsesmæssige problemer. 0 = ikke vigtigt 1 = ikke særlig vigtigt 2 = noget vigtigt 3 = særdeles vigtigt 4 = meget vigtigt Indtast 0,1,2,3 eller 4 i programmet under EuropASI spørgsmål 62

19 Har dit forbrug af alkohol eller andre stoffer indenfor den sidste måned eller gentagne gange indenfor det sidste år haft følgende kendetegn: 63. Jeg har haft trang til at drikke alkohol/indtage stoffer. JA NEJ 64. Jeg har haft svækket evne til at styre indtagelsen, standse eller nedsætte brugen 65. Jeg har haft abstinenssymptomer eller indtagelse for at ophæve eller undgå disse. 66. Jeg har haft toleransudvikling (behøvet at indtage mere og mere for at opnå virkning) 67. Alkoholen/stofferne har haft en dominerende rolle med hensyn til prioritering og tidsforbrug 68. Jeg har haft et vedblivende brug trods erkendt skadevirkning. I programmet indtastes 1 for JA og 0 for NEJ. Klientens navn Dato: Hvis klienten er blevet interviewet: Behandlerens/rådgiverens underskrift: Hvis klienten selv har besvaret under vejledning fra behandler/rådgiver: Behandlerens/rådgiverens underskrift: Eventuelt klientens underskrift for besvarelse/deltagelse i interviewet