Indhold. Psykoterapiassesment og evidensbaseret klinisk praksis Hvordan vælge terapeutisk metode ud fra patientens problematik?

Transkript

1 Det Samfundsvidenskabelige Fakultet PSYKOLOGISK INSTITUT, AARHUS UNIVERSITET Psykoterapiassesment og evidensbaseret klinisk praksis Hvordan vælge terapeutisk metode ud fra patientens problematik? NFKP-møde Stolpegaard Esben Hougaard Indhold 1) Assessment af hvad og hvordan? 2) Diagnoser og evidens for effekt 3) Praksisbaseret evidens 4) Prædiktorforskning og modererende variabler 5) Procesforskning og medierende variabler 6) Måder at tilpasse terapien 7) Nogle tentative konklusioner Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 2 1

2 Med hvilket formål? 1) Finde ud af, om patienten er egnet til en særlig psykoterapiform 2) Finde den bedst egnede metode til patienten 3) Tilpasse behandlingsmetoden til patientens særlige behov og præferencer 4) Kvalitetssikring dokumentation af effekt Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 3 Assessment af hvad? Hvilke informationer om patienten er relevante? Diagnoser Symptomer/problemer Demografi, kultur og sociale relationer Personlighedstræk eller -dynamik Forventninger og præferencer Case-formuleringer (relateret til særlige terapitraditioner) Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 4 2

3 Foretaget hvornår? Før terapien Løbende undervejs i terapien Efter terapien Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 5 Hvordan skal terapien tilpasses patienten? Diagnosespecifikke trin-for-trin manualer Fleksibel mix-and match af terapeutiske principper, evt. fra flere manualer, ud fra patientens behov Transdiagnostisk enhedsbehandling Case-formuleringsbaseret terapi Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 6 3

4 Hvilken forskning er relevant? Effektforskning: Evidens for effekt af særlige terapiformer RCTs og metaanalyser Praksisforskning Prædiktorforskning Moderatorer og Aptitude-treatment interaktion Procesforskning Mediatorer og ændringsmekanismer Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 7 Hvad er evidens? Forskellige former for evidensbaseret praksis a) Evidensbaseret medicin b) Bevægelsen for empirisk valideret eller empirisk understøttet psykoterapi c) Kliniske praksisvejledninger (referenceprogrammer) d) Individualiseret evidensbaseret psykologisk praksis Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 8 4

5 Første definition af evidensbaseret medicin (Sackett DL et al./evidence Based Medicine Working Group, 1992) Evidensbaseret medicin er et "nyt paradigme, der afsvækker betydningen af intuition, usystematiske kliniske erfaringer og patofysiologisk [dvs. teoretisk] rationale som tilstrækkelige grunde til klinisk beslutningstagen og vægter undersøgelse af dokumentation fra klinisk forskning" Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 9 Evidensbaseret medicin den nu alment accepterede definition Evidensbaseret medicin er en klinisk beslutningsproces, der [1] tager udgangspunkt i de bedste forskningsresultater og sammenholder disse med [2] klinikerens erfaring og [3] patientens ønsker. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312: Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 10 5

6 Bonnie Springs Model for individualiseret Evidensbaseret praksis Figure 1. The three circles of evidence-based clinical practice.evidence-based Practice in Psychology. Journal of Clinical Psychology, 2007, 63, 613 (B. Spring) Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 11 Hvad er særegent for individualiseret evidensbaseret praksis? (Spring, 2007) Adskiller sig fra evidensbaserede metoder Tager udgangspunkt i patienten (modsat bevægelsen for empirisk valideret/understøttet psykoterapi som tager udgangspunkt i behandlingsmetoder) Vægter klinisk bedømmelse og erfaring i valg af behandling Understreger patientens individualitet Er på nogle punkter i modsætning til normative indfaldsvinkler såsom empirisk valideret psykoterapi og kliniske praksisanbefalinger Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 12 6

7 Evidensbaseret praksis vedtaget af den Amerikanske Psykolog Forening i 2005 Evidensbaseret psykologisk praksis består i integrationen af [1] den bedste, tilgængelige forskning med [2] klinisk ekspertise sammenholdt med [3] patientens karakteristika, kultur og præferencer APA presidential Task Force (2006). Evidence based practice in psychology. American Psychologist, 61, Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 13 Indhold 1) Assessment af hvad og hvordan? 2) Diagnoser og evidens for effekt 3) Praksisbaseret evidens 4) Prædiktorforskning og modererende variabler 5) Procesforskning og medierende variabler 6) Måder at tilpasse terapien 7) Nogle tentative konklusioner Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 14 7

8 Kriterier for opdeling af empirisk understøttede terapiformer I: Veletableret behandling - Hovedsageligt: mindst to randomiserede kliniske forsøg med placebokontrol eller sammenligning med etableret behandling II: Sandsynligvis virksom - Mindre end I; fx undersøgelser med ventelistekontrol III: Lovende, men uafklaret - Empirisk støtte, men mindre end II Chambless & Ollendick (2001). Empirically supported psychological interventions: Controversis and evidence. Annual Review of Psychology, 52, Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 15 Empirisk understøttede psykoterapiformer i henhold til oversigt over 8 oversigtsværker hos Chambless & Ollendick (2001) - forsimplet Unipolar, ikke-psykotisk depression Kognitiv adfærdsterapi (KAT): Interpersonel psykoterapi: Adfærdsterapi: Psykodynamisk psykoterapi: I: Veletableret behandling II: Sandsynligvis virksom III: Lovende, men uafklaret B&U: Børn og unge-området I / II (B&U) I I-II II-III Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 16 8

9 Nogle nyere praksisvejledninger eller teknologivurderinger SBU (Statens beredning för medicinsk udvärdering) (2004): Behandling av depressionssjukdomar, vol I-III. (2005): Behandling av ångestsyndrom, vol. I-II. (begge for voksne og børn og unge). NICE-rapporter (National Institute for Health and Clinical Excellence, UK) (2004-): Depression (en for børn og en for voksne), bulimi, panikangst og generaliseret angst, PTSD (børn og voksne), OCD (børn og voksne). Danske referenceprogrammer for skizofreni, angsttilstande og depression hos voksne Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 17 Er kognitiv adfærdsterapi den bedste behandling for unipolar depression? De fleste metaanalyser har fundet i det mindste numerisk bedre virkning af KAT/adfærdsterapi end af andre behandlingsmetoder. Hvis der kun medtages strukturerede og veludførte terapiformer er der ikke signifikante forskelle (Wampold et al., 2002). En nyere metaanalyse af komparative undersøgelser (N=53; n=2757) fandt meget beskedne forskelle mellem forskellige psykoterapeutiske metoder. Cuijpers et al. (2008).Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, N=antal undersøgelser; n= antal patienter Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 18 9

10 Cuijpers et al. (2012).The efficacy of non-directive supportive therapy for adult depression: A metaanalysis. Clin Psychol Rev, 32, Metaanalyse af 31 studier af ikke-dirigerende støtteterapi (NDST) over for depression. NDST var mindre effektiv end andre terapiformer (g= 0.20; 95% CI: 0.32 to 0.08), men ikke efter kontrol for forsker-allegiance. Som konklusion blev fremført: NDST has a considerable effect on symptoms of depression. Most of the effect of therapy for adult depression is realized by non-specific factors, and our results suggest that the contribution of specific effects is limited at best Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 19 Kirsch et al. (2008). Initial severity and antidepressant benefits: A meta- Analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLOS MEDICINE, 5 (2), Mean Standardized Improvement as a Function of Initial Severity Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 20 and Treatment Group 10

11 Kirsch et al. (2008). Initial severity and antidepressant benefits: A meta- Analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLOS MEDICINE, 5 (2), CBT: Cognitive Behaviour Therapy CBT = Pla? CBT = Med No evidence for CBT Mean Standardized Improvement as a Function of Initial Severity Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 21 and Treatment Group Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 22 11

12 Empirisk understøttede psykoterapiformer II (Chambless & Ollendick, 2001) Angsttilstande alment hos børn (separationsangst, overængstelig, evasiv) KAT KAT + familieterapi Psykodynamisk terapi Panikangst/agorafobi KAT Eksponeringsterapi Socialfobi KAT Eksponeringsterapi II (B&U) II (B&U) III (B&U) I I I-II I-II Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 24 12

13 Nogle vigtige N.B er 1. Evidenslister opgør hvor veldokumenteret metoden er, ikke nødvendigvis om hvor virksom den er (størrelsen af effekten) 2. Det, at metoden ikke er empirisk understøttet i kontrollerede forsøg, er naturligvis ikke det samme, som at metoden ikke har virkning 3. Der er meget lidt forskning som sammenligner forskellige psykoterapiformer ved særlige lidelser Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 25 Indhold 1) Assessment af hvad og hvordan? 2) Diagnoser og evidens for effekt 3) Praksisbaseret evidens 4) Prædiktorforskning og modererende variabler 5) Procesforskning og medierende variabler 6) Måder at tilpasse terapien 7) Nogle tentative konklusioner Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 26 13

14 Praksisbaseret evidens et alternativ eller supplement? Howard et al. (1996) talte om patientfokuseret forskning Senere har termen praksisbaseret evidens (Barkham et al., 2001) slået an som betegnelse for indsamling af forskningsdata til brug i dagligdags klinisk praksis Der har i særlig grad været fokuseret på løbende effektmonitorering Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 27 Michael Lamberts lagkagefigur (Asay & Lambert, 1999) 30% 15% 15% 40% Ekstraterapeutisk forandring [spontan bedring*] (40%) Teknik (en metode frem for en anden) (15%) Forventninger (placebovirkninger) (15%) Terapeutisk forhold [fælles terapeutiske kompetencer*] (30%) *: betegnelse i andre udgave af modellen I Hubble, Miller & Duncan (1999): The heart and soul of change: What works in therapy. New York: APA Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 28 14

15 Tre forskellige spørgsmål 1. Virker behandlingen under de særlige eksperimentelle betingelser? ( Efficacy ) 2. Virker behandlingen i almindelig klinisk praksis? ( Effectiveness ) 3. Virker behandlingen over for netop denne patient? (Praksisbaseret evidens) Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 29 Nogle forskellige programmer til løbende effektmonitorering Kenneth I. Howard: COMPAS Michael J. Lambert: OQ-45 Hans Kordy: AKQUASI (tysk) Michael Barkham: CORE (engelsk) Scott D. Miller: PCOMS Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 30 15

16 Expected recovery curve and prediction band for patients starting with an Outcome Questionnaire (OQ) total score of 97 or 98 Lambert, Hansen & Finch (2001). J Consult Clin Psychol, 69, Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 32 16

17 Metaanalyse af 6 RCTs (n = 6.151) med Lamberts system intent-to-treat tal (Shimokawa et al., JCCP, 2010) Klienter not on track med klinisk signifikant bedring Tilbagemelding + klinisk vejledning til terapeut Tilbagemelding terapeut + klient Tilbagemelding kun terapeut 38 % 39 % 31 % 22 % Sædvanlig behandling Klienter on track med klinisk signifikant bedring Tilbagemelding terapeut + klient Tilbagemelding terapeut 44 % 36 % 32 % Sædvanlig behandling Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 33 Indhold 1) Assessment af hvad og hvordan? 2) Diagnoser og evidens for effekt 3) Praksisbaseret evidens 4) Prædiktorforskning og modererende variabler 5) Procesforskning og medierende variabler 6) Måder at tilpasse terapien 7) Nogle tentative konklusioner Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 34 17

18 The patient uniformity myth (Kiesler, 1966) og Pauls (1967) litani "In all its complexity, the question toward which all outcome research should ultimately be directed is the following: What treatment, by whom, is most effective for this individual with that specific problem, and under which set of circumstances." (Paul, 1967, p. 111) Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 35 Modererende variabel i prædiktorforskning Moderator A fx Sværhedsgrad B - Terapi Uafhængig variabel C - Effekt Afhængig variabel Krav: 1. A går forud for og B. 2. A og B interagerer (A påvirker ikke kun C uafhængigt af B) Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 36 18

19 Aptitude-Treatment Interaction Et begreb, der først blev anvendt inden for pædagogisk psykologi (Cronbach & Snow, 1977) og introduceret i klinisk psykologi i en oversigtsartikel af Dance & Neufield (1988) Feltet omhandler patientegenskaber (ikke kun evner ), som fremmer/hæmmer terapeutisk responsivitet over for særlige terapiformer, terapeutiske metoder/processer eller terapeutegenskaber Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 37 Dance & Neufield (1988). Aptitude-treatment interaction in the clinical setting: A review of attempts to dispel the Patient Uniformity myth. Pcychol Bull, 104, Y Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 38 19

20 Dance & Neufield (1988). Aptitude-treatment interaction in the clinical setting: A review of attempts to dispel the Patient Uniformity myth. Pcychol Bull, 104, Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 39 Prædiktorvariabler og moderatorer Der er gennemgående meget få stabile fund vedrørende patientvariablers indflydelse på terapien (Clarkin & Levy, 2004; Garfield 1994) Garfield, S. (1994). Research on client variables in psychotherapy. I: S.L. Garfield & A.E. Bergin (eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4 th ed.) (pp ). New York: Wiley & Sons. Clarkin, J.F. & Levy, K.N. (2004). The influence of client variables on psychotherapy. I: M.J. Lambert (ed.), Bergin and Garfields handbook of psychotherapy and behavior change (5 th ed.) (pp ). New York: Wiley Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 40 20

21 Aptitude-treatment interaction Forskningsoversigtet samstemmer helt overvejende i konklusionen, at der til nu er fundet yderst få eksempler på interaktionseffekter mellem metode og klientegenskaber (Dance & Neufeld, 1988; Kopta et al., 1999; Petry, Tennen & Affleck, 2000). (Hougaard, 2004, p. 596) Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 41 Forskellig moderatorvirkning ved forskellige former for behandling (Elkin et al. 1989) NIMHTDCRP) GAS-værdi efter terapien (sluttilstand som kriterievariabel) Imipramin Interpersonel terapi Kognitiv terapi Placebo Lette tilfælde (GAS > 50) Svære tilfælde (GAS<51) Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 42 21

22 CONSORT flow of patients through the trial.rts, random treatment selection; STS, systematic treatment selection; PDT, psychodynamic therapy; CBT, cognitive behavioural therapy. Watzke B et al. BJP 2010;197: Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU by The Royal College of Psychiatrists Criteria for systematic treatment selection (STS) to cognitive behavioural therapy (CBT) or psychodynamic therapy (PDT) and their relevance for STS (percentage of decisions for which the criteria were referred to). Watzke B et al. BJP 2010;197: Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU by The Royal College of Psychiatrists 22

23 Watzke B et al. (2010). Effectiveness of systematic treatment selection for psychodynamic and cognitive behavioural therapy: randomised controlled trial in tourine mental healthcare. BJP;197: Method: A randomised controlled trial in a consecutive sample of 291 in-patients with at least one ICD 10 mental disorder was performed. Results: Analyses revealed no general effect for systematic treatment selection. However, there was a differential effect: systematic selection resulted in a better longer-term outcome for PDT, but not for CBT. Conclusions: Since systematic treatment selection seems to be able to optimise treatment outcome, at least for PDT, pursuing systematic treatment assignment strategies in mental healthcare settings is a worthwhile endeavour Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 45 Improvement from baseline (T0) to follow-up (T1) for the study groups (systematic treatment selection, STS v. random treatment selection, RTS) for cognitive behavioural therapy (CBT) and psychodynamic therapy (PDT) patients Watzke B et al. BJP 2010;197: Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU by The Royal College of Psychiatrists 23

24 Kommentar af Peter Fonagy: Psychotherapy research: do we know what works for whom? (BJP 2010;197:83-85) even when psychodynamic therapy appears particularly appropriate, it is no more effective than CBT, but when individuals are randomly allocated to this treatment, the outcomes can suffer. On the face of it, the best outcomes appear to be associated with random assignment to CBT. This is despite the fact that CBT in this arm loses some individuals who might be particularly suitable for a cognitive behavioural treatment approach Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 47 Norcross, J.C. (2011). Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). N.Y. Oxford University press. Arbejdsgruppe i Afdelingerne for Psykoterapi samt for Klinisk Psykologi Formålet at identificere 1) effektive terapirelationer og 2) tilpasse terapien til individuelle klientkarakteristika (ud over diagnose) Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 48 24

25 Arbejdsgruppens fremgangsmåde 1. Enes om de centrale variabler til nærmere undersøgelse 2. Udpegning ekspertgrupper til at gennemgå undersøgelseslitteraturen (i 2. udgaven baseret på meta-analyser) 3. Review af gennemgangen af nyt eksperthold 4. Arbejdsgruppen stemte derefter om placering af variablen i en af tre grupper: 1. Dokumenteret virksomme faktorer 2. Sandsynligt virksomme 3. Lovende, men utilstrækkeligt bedømmelsesgrundlag Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 49 Norcross (Ed.) (2011): Psychotherapy Relationships That Work (2. Ed.) Demonstreret virksomme tilpasningsfaktorer: Modstandsniveau/reaktans (modstand mod påvirkning) Præferencer Kultur Religion / spiritualitet Sandsynligt virksomme: Forandringens faser Coping stil/forsvarsmekanismer (externalisering-internalisering) Lovende, men utilstrækkelig dokumentation : Forventninger Tilknytningsstil Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 50 25

26 Indhold 1) Assessment af hvad og hvordan? 2) Diagnoser og evidens for effekt 3) Praksisbaseret evidens 4) Prædiktorforskning og modererende variabler 5) Procesforskning og medierende variabler 6) Måder at tilpasse terapien 7) Nogle tentative konklusioner Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 51 Et af de åbne spørgsmål i APAs (2006) evidensmanifest Hvorvidt forskningen skal vejlede praksis mht. a) forandringsprincipper, b) interventionsstrategier, eller c) specifikke terapiprotokoller (som i evidenslisterne) a og b undersøges i processtudier: Hvad virker (b) og hvordan (a) Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 52 26

27 Procesforskningens potentielle praktiske værdi En forståelse af, hvordan psykoterapi virker, giver lovning på en individuel tilpasning af terapien til den enkelte klients særlige lidelser og problemer Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 53 The Millennium of Mind, Brain, and Behavior Hyman, S.D. Arch Gen Psychiatry. 2000;57: Psychiatry enters the new millennium poised to answer many of its central questions. [et af spørgsmålene er] How do our treatments, including psychotherapy, work? Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 54 27

28 B 1 andre medierende Variabler? A uafhængig variabel (årsag) B medierende variabel C afhængig variabel (effekt) Empirisk operationalisering Teoretisk variabel i forklaringsmodel af virkningsmekanismer Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 55 A uafhængig variabel (årsag) Fx CBT B 1 andre medierende Variabler? Fx forventninger og alliance B medierende variabel Fx kognitive ændringer C afhængig variabel (effekt) Fx depressive symptomer Empirisk operationalisering Teoretisk variabel i forklaringsmodel af virkningsmekanismer Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 56 28

29 Medierende variabler og psykoterapimekanismer Even so, after decades of psychotherapy research, we cannot provide an evidencebased explanation for how or why even our most well studied interventions produce change, that is, the mechanism(s) through which treatments operate. (Kazdin, 2007, p. 1) Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 57 Richard J. Longmore, Michael Worrell (2007). Do we need to challenge thoughts in cognitive behavior therapy? 1. Komponentanalyser har ikke dokumenteret, at kognitive interventioner bidrager til effekten i kognitiv adfærdsterapi (fx Jacobson et al., 1996) 2. I kognitiv depressionsbehandling har man fundet tidlig symptombedring inden anvendelsen af kognitive interventioner (Illardi & Craighead, 1994) 3. Der er meget få undersøgelser af kognitive medierende variabler i kognitiv adfærdsterapi Clinical Psychology Review, 27, Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 58 29

30 Et eksempel: Fentz HN, Hoffart A, Jensen MB, Arendt MB, O Toole, MS, Rosenberg, NK & Hougaard, E (submitted). Mechanisms of change in cognitive behaviour therapy for panic disorder: The role of panic self-efficacy and catastrophic misinterpretations The aim of the study was to investigate if change in catastrophic misinterpretations and panic self-efficacy mediated change in the level of anxiety during the course of thirteen sessions of group CBT for PD. Forty-five participants completed weekly self-report measures of the possible cognitive mediators and the level of anxiety throughout therapy. The results indicated that within-person change in panic selfefficacy in one session, but not in catastrophic misinterpretations, predicted within-person level of anxiety symptoms the following week. However, in a reversed analysis, prior change in level of anxiety symptoms also predicted change in panic self-efficacy the following session. These results support panic self-efficacy as a mediator of change in CBT for PD, although a reciprocal causal relationship between panic self-efficacy and level of anxiety seems to be implied Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 59 Design af Hanne Nørr Fenz undersøgelse af mediatorer i gruppe CBT for panikangst Ses. 1 Ses. 2 Ses. 3 Osv. BAI PAI-C CBS BAI PAI-C CBS BAI PAI-C CBS BAI PAI-C CBS BAI: Beck Anxiety Inventory PAI-C: Panic Coping Subscale (panic self-efficacy) CBS: Catastrophic Belief Scale Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 60 30

31 Design af Hanne Nørr Fenz undersøgelse af mediatorer i gruppe CBT for panikangst Ses. 1 Ses. 2 Ses. 3 Osv. BAI PAI-C CBS BAI PAI-C CBS BAI PAI-C CBS BAI PAI-C CBS BAI: Beck Anxiety Inventory PAI-C: Panic Coping Subscale (panic self-efficacy) CBS: Catastrophic Belief Scale Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 61 Indhold 1) Assessment af hvad og hvordan? 2) Diagnoser og evidens for effekt 3) Praksisbaseret evidens 4) Prædiktorforskning og modererende variabler 5) Procesforskning og medierende variabler 6) Måder at tilpasse terapien 7) Nogle tentative konklusioner Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 62 31

32 Hvordan skal terapien tilpasses patienten? Diagnosespecifikke trin-for-trin manualer Fleksibel mix-and match af terapeutiske principper, evt. fra flere manualer, ud fra patientens behov Transdiagnostisk enhedsbehandling Case-formuleringsbaseret terapi Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 63 Matrixmodellen: En karrikeret opfattelse af Evidensbaseret praksis Manualbaseret terapi Pb1 Pb2 Tp1 Tp2 Tp3 Tp4 Tp5 Tp6 Tp7 Tp8 Tp9 Diagnoser Pb3 Pb4 Pb5 Pb6 Pb7 Pb8 Pb9 X X: En egnet kombination for en særlig klient, fx panikkontrol-terapi (Barlow) ved panikangst Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 64 32

33 Addis & Cardemil (2006) om psykoterapimanualer Terapimanualer varierer enormt, fra trin-for-trin drejebøger til beskrivelser af almene terapeutiske principper De er blot et blandt flere midler til at forbinde forskning og praksis Praktikere er typisk sultne efter nye, forskningsunderstøttede interventioner, og behandlingsmanualer er relativt billige og lettilgængelige midler til at uddanne sig selv i en særlig behandling Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 65 Empiriske undersøgelser af anvendelsen af terapimanualer Nogle undersøgelser har fundet positiv sammenhæng mellem manualefterlevelse ( adherence ) og effekt (Havik, 2000). Der er dog også eksempler på, at en for rigid manualefterlevelse giver dårligere udbytte (Castonguay et al., 1996; Henry et al., 1993; Huppert et al., 2006) Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 66 33

34 Huppert et al. (2006): Sammenhængen mellem patient motivation og manualefterlevelse Data fra Barlow et al.s (2000) store undersøgelse af panikangstbehandling For patienter med lav motivation for ændring (bedømt af terapeuten efter 2. session) var der negativ sammenhæng mellem manualefterlevelse ( adherence ) og udbytte For højt motiverede patienter var der ingen sammenhæng Alle terapeuter var dog i rimelig grad manualefterlevende Cognitive and Behavioral Practice 13 (2006) Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 67 Laver kognitive adfærdsterapeuter evidensbaseret, manualiseret terapi? Når vi [kognitive adfærdsterapeuter] bruger empirisk understøttede protokoller i daglig klinisk praksis, er det sjældent, at vi går frem efter en enkelt protokol fra begyndelse til slutning. I stedet anvender vi en klippe-og-klistre [ mix-andmatch ] strategi, hvor vi udvælger interventioner eller moduler fra en, to eller endog flere protokoller (Jacqueline B. Persons, 2005, p. 107) Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 68 34

35 Weisz et al. (2012). Testing Standard and Modular Designs for Psychotherapy Treating Depression, Anxiety, and Conduct Problems in Youth: A Randomized Effectiveness Trial (Arch Gen Psychiatry. 2012;69(3): ) Participants: A total of 84 community clinicians were randomly assigned to 1 of 3 conditions for the treatment of 174 clinically referred youths who were 7 to 13 years of age Interventions Standard manual treatment (59 youths [34% of the sample]; cognitive behavioral therapy for depression, cognitive behavioral therapy for anxiety, and behavioral parent training for conduct problems), modular treatment (62 youths [36%]; integrating the procedures of the 3 separate treatments), and usual care (53 youths [30%]). Results Mixed effects regression analyses showed that modular treatment produced significantly steeper trajectories of improvement than usual care and standard treatment Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 69 From: Testing Standard and Modular Designs for Psychotherapy Treating Depression, Anxiety, and Conduct Problems in Youth: A Randomized Effectiveness Trial Arch Gen Psychiatry. 2012;69(3): doi: /archgenpsychiatry Figure Legend: Figure 2. Diagnostic change from pretreatment to posttreatment by study condition: standard manual treatment (59 youths [34% of the sample]; cognitive behavioral therapy for depression, cognitive behavioral therapy for anxiety, and behavioral parent training for conduct problems), modular treatment (62 youths [36%]; integrating the procedures of the 3 separate treatments), and usual care (53 youths [30%]) Esben Copyright Hougaard, 2012 Psykologisk American Medical Inst., AU 70 Date of download: 2/26/2013 Association. All rights reserved. 35

36 Indhold 1) Assessment af hvad og hvordan? 2) Diagnoser og evidens for effekt 3) Praksisbaseret evidens 4) Prædiktorforskning og modererende variabler 5) Procesforskning og medierende variabler 6) Måder at tilpasse terapien 7) Nogle tentative konklusioner Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 71 Nogle tentative konklusioner I Der er få mur-og-nagelfaste forskningsbaserede konklusioner om psykoterapiassessment og valg af terapeutisk metode, men forskningen er vigtig Forskningen har gjort op med mange myter, der tidligere var udbredte inden for psykoterapiområdet Den har vist, at nogle former for psykoterapi er konkurrencedygtige over for medicinsk behandling ved de fleste psykiske lidelser Den har bidraget til, at psykoterapi er på vej til at indgå som et etableret behandlingstilbud inden for sundhedsvæsenet Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 72 36

37 Nogle tentative konklusioner II Det er vigtigt at tilstræbe evidensbaseret klinisk praksis, også af fagpolitiske årsager Norsk Psykolog Forening har i 2007 tilsluttet sig den Amerikanske Psykolog Forenings principper, der efter min mening bør være spiselige for de fleste klinikere Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 73 Den Amerikanske Psykolog Forening (2006) nogle af de centrale fordringer ved evidensbaseret klinisk praksis Hvor der er tale om veldefinerede problemer eller lidelser med omfattende evidens for virkningen af særlige metoder, skal denne evidens tages i betragtning i udfærdigelsen af behandlingsplan. Over for de mange tilfælde, hvor der ikke foreligger en sådan klar evidens, skal psykologen gøre brug af klinisk ekspertise i sin fortolkning og anvendelse af den bedste tilgængelige evidens og samtidig monitorere patientens fremskridt og modificere fremgangsmåden, hvis der er brug herfor Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 74 37

38 Nogle tentative konklusioner III Der er problemer ved i for høj grad at hænge evidens op på randomiserede kontrollerede forsøg andre forskningstyper må inddrages Det er vigtigt, at der ikke sker uhensigtsmæssige båndlæggelser af psykoterapeutisk praksis individualitetsprincippet må håndhæves Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 75 N.B. definitionen på individualiseret evidensbasert praksis Evidensbaseret psykologisk praksis består i integrationen af [1] den bedste, tilgængelige forskning med [2] klinisk ekspertise sammenholdt med [3] patientens karakteristika, kultur og præferencer (APA, 2006) Jf. også Referenceprogrammet for angstlidelser: Det er i sidste instans altid den enkelte behandlers eget ansvar at skønne, hvad der er rigtigt at gøre i en bestem klinisk situation - ud fra videnskabelig evidens, erfaring, klinisk skøn og patientens ønsker. (Sundhedsstyrelsen, 2007, p. 11) Esben Hougaard, Psykologisk Inst., AU 76 38