At indgå i relation med den uhelbredeligt syge kræftpatient To enter into relationship with the terminally ill cancerpatient Ekstern Prøve

Transkript

1 Skriftlig opgave Titel: Titel på engelsk: (ba-eksamen) Prøvens art (ekstern/intern): At indgå i relation med den uhelbredeligt syge kræftpatient To enter into relationship with the terminally ill cancerpatient Ekstern Prøve Modul: Modul 14 Anslag/ tegn: Måned /år: Maj Vejleder: Mette Adler Stampe Studerendes navn(e): Pernille Lund Munch Marie Jessen Hold: STF 11 Jeg (alle gruppemedlemmer) bekræfter hermed, at opgaven/projektet er udfærdiget uden uretmæssig hjælp (jf. BEK nr af 24/08/ stk. 6) Underskrift: Ophavsret: Denne opgave er udarbejdet af en studerende/en gruppe studerende ved VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted. Opgaven er udtryk for den/de studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af skolen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven, eller dele af den, er kun tilladt med forfatterens /-ernes tilladelse. (Forsiden udfyldes og afleveres sammen med det antal opgaver, der skal afleveres i papirudgave jf. opgavekriterier. Til den udgave af opgaven, der lægge elektronisk kan forsiden kopieres ind og udfyldes maskinelt.)

2 Resume Fokus i dette projekt er relationdannelse mellem sygeplejersken i det onkologiske ambulatorium og den uhelbredeligt syge kræftpatient. Dette har vakt vores interesse, fordi vi begge har erfaringer med palliativ sygepleje til uhelbredeligt syge kræftpatienter fra henholdsvis hospice og ambulatorium. Ligeledes bygger nutidens sygepleje på kortere patientforløb og flere ambulante behandlinger. Dette giver anledning til en undring over, om sygeplejersken har mulighed for at skabe relationer med patienten på den korte tid, han er til behandling i et ambulatorium. Dette har ledt os til følgende problemformulering: Hvad skal ambulatoriesygeplejersken i et onkologisk ambulatorium være opmærksom på for at kunne skabe en relation til den uhelbredeligt syge kræftpatient? Formålet med projektet er, at undersøge og opnå viden om sygeplejerskens muligheder for at skabe relationer til den uhelbredeligt syge kræftpatient i et onkologisk ambulatorium. Projektet bygger på et kvalitativt litteraturstudie med empiri fundet gennem en systematisk litteratursøgning, samt inddragelse af sygeplejeteoretikerne Joyce Travelbee og Kari Martinsen. Analysen tager udgangspunkt i den hermeneutiske metode, hvor forforståelsen sættes i spil. Ved hjælp af analysespiralen, analyseres tre udvalgte tekster, som gennem fire temaer på tværs af teksterne leder frem til følgende fund: Samspil mellem sygeplejerske og patient kommer til udtryk gennem tre relationsformer. Sygeplejerskens tilgang til patienten har betydning for hvor god en relation der skabes. Sygeplejersken kan anvende tilstedeværelsesformer for at skabe en god relation. Tiden har stor betydning for relationsdannelsen. Mangel på tid udløser magtesløshed for sygeplejersken og patienten. Sygeplejersken skaber en god relation ved at turde sige sin mening og give plads til patientens mening. Emnet er relevant at undersøge, fordi sygeplejersken står i et dilemma mellem et pres fra det organisatoriske plan med krav om ensartet sygepleje og komplekse patienter med individuelle behov.

3 Indholdsfortegnelse 1. Indledning (Fælles) Problembeskrivelse (Fælles) Definition af begrebet palliation (Pernille) Ambulatoriesygepleje (Marie) Sygeplejerskens tid til patienten (Pernille) Tid og kommunikation mellem patient og sygeplejerske (Marie) Relationen mellem patient og sygeplejerske (Fælles) Problemafgrænsning (Fælles) Problemformulering (Fælles) Begrebsafklaring (Fælles) Metode (Fælles) Videnskabsteoretisk tilgang (Pernille) Hermeneutik (Pernille) Den hermeneutiske cirkel (Pernille) Tekstanalyse som metode (Pernille) Litteratursøgning(Marie) Vurdering af tekster (Fælles) Præsentation af udvalgt teori (Marie) Joyce Travelbee (Marie) Kari Martinsen (Pernille) Analyse (Fælles) Relationer (Marie) Delkonklusion (Fælles) Tidens betydning i relationen (Marie) Når tiden slår til (Marie) Delkonklusion (Fælles) Sygeplejersken og patientens magtesløshed (Pernille) Når tiden ikke slår til (Marie) Den nemme patient den besværlige patient (Pernille) Delkonklusion (Fælles) Sygeplejerskens mod i relationen (Pernille) Delkonklusion (Fælles) Konklusion (Fælles) Diskussion og Perspektivering (Fælles) Referenceliste (Fælles)... 32

4 8.1. Baggrundslitteratur (Fælles) Bilagsfortegnelse (Fælles)... 41

5 1. Indledning Det er når man taler sammen, lytter til hinanden, lærer hinanden at kende, at livet opstår (Nielsen, Harder 2010, s. 59). Dette citat af Jacob Harder er fra bogen Venteværelset. Bogen skrev han sammen med sygeplejerske Rita Nielsen, under sit ophold på Hospice. Jacob Harder var på dette tidspunkt uhelbredelig syg af kræft og nåede ikke at få bogen færdig inden sin død. Citatet har berørt os begge meget og fået os til at reflektere over betydningen af sygeplejerskens mulighed og vilje til at indgå i relation med den uhelbredeligt syge kræftpatient. Et af fokusområderne i denne opgave er uhelbredeligt syge kræftpatienter i palliativ behandling og sygeplejen til denne patientgruppe. Ifølge dødsårsagsregistret (Sundhedsstyrelsen 2010) er kræft en af de hyppigste dødsårsager i Danmark, både blandt mænd og kvinder. Ifølge Kræftens Bekæmpelse (Kræftens Bekæmpelse 2012) lever ca mennesker med kræft i Danmark. Hvert år konstateres der ca nye tilfælde af kræft og hvert år dør ca mennesker i Danmark af en kræftsygdom. Et andet fokusområde for denne opgave er ambulant sygepleje til uhelbredeligt syge kræftpatienter. Sundhedsvæsenet har gennem de seneste år gennemgået store forandringer. Tidligere var der flere og mindre sygehuse i Danmark og patienterne var ofte indlagt i længere tid ad gangen i forhold til i dag. Holdningen var tidligere, at patienterne blev behandlet og udskrevet uden fokus på, hvad der skete før og efter en sygehusbehandling (Danske Regioner 2011, s.1). Nutidens sygepleje bygger på kortere patientforløb og flere ambulante behandlinger (ibid. s. 6). En af de store ændringer i strukturen i sundhedsvæsenet er, at mange behandlinger under indlæggelserne bliver omlagt til ambulant regi (ibid. s.1). Sundhedsstyrelsens beregninger viser, at ambulante besøg er steget med 4 pct. på et år, hvor indlæggelserne er faldet med 2 pct. på et år (SST 2004). Denne omstrukturering giver anledning til en undring over, om sygeplejersken har mulighed for at skabe relationer med patienten på den korte tid, han er til behandling i et ambulatorium. Gennem vores kliniske moduler har vi været i kontakt med uhelbredeligt syge kræftpatienter og vi har oplevet, hvor vigtig tiden og relationerne er i forholdet mellem patient og sygeplejerske. Oplevelserne i praksis har været meget forskellige og 1

6 modsætningsfyldte i henholdsvis et onkologisk ambulatorium og på et hospice. Vores praksiserfaringer inddrages, fordi vi gennem disse erfaringer har kunnet se store forskelle i tilgangen til palliativ pleje og den uhelbredeligt syge kræftpatient. I det onkologiske ambulatorium bærer sygeplejen præg af stort patientflow, tidsbegrænsninger og den instrumentelle sygepleje. Der er størst fokus på den fysiske sygepleje, eksempelvis bivirkninger af kemobehandling, fremfor patientens psykiske tilstand og reaktioner. Bivirkninger af kemobehandlingen kan være problemer med udskillelse, kvalme og opkast, træthed og neurologiske problemer (Kræftens Bekæmpelse 2011). De psykiske reaktioner kan være depression, sorg, vrede og angst (Kræftens Bekæmpelse 2010). Den anden har været studerende på et hospice. Her er oplevelsen, at sygeplejen tager udgangspunkt i det enkelte menneskes individuelle behov, ikke bare fysiske behov, men også psykiske, sociale og åndelige behov. Dette stemmer helt overens med Dr. Cicely Saunders Hospicefilosofi. Dr. Cicely Saunders grundlagde St. Christophers hospice i 1967 og det er dette hospice, der har dannet model for hospicer i Danmark (Nielsen 2005, s ). Hospicefilosofien bygger på et kristent grundlag og lægger vægt på livskvalitet for den døende og hjælp til at leve livet og til at dø en værdig død. Principperne i Hospicefilosofien handler om at opnå smerte og symptomkontrol, at styrke patientens værdighed, at støtte og yde omsorg til patient og pårørende, at kombinere omsorg og videnskab og at arbejde tværfagligt (Saunders, Kastenbaum 1997, s. 5-8). Hospicefilosofien er her relevant, fordi den beskriver idealet for den palliative sygepleje og kan inddrages i ambulatorier, på sengeafdelinger og i primærsektor som inspiration til og mål for den palliative sygepleje. Inspirationen til dette projekt fik vi i det kliniske modul på hospice, hvor vi blev anbefalet at læse bogen Venteværelset af Rita Nielsen og Jacob Harder og ph. d. afhandlingen At leve med uhelbredelig sygdom af Karen Marie Dalgaard. Det er nu beskrevet, at sygeplejersken står overfor store forandringer i dagligdagen set i forhold til, at der bliver færre sengepladser, kortere indlæggelsestid og flere patienter overgår til ambulante behandlinger. Dette øger vigtigheden af, at få skabt viden om udfordringer og muligheder i forhold til at skabe relationer mellem sygeplejersken og patienten i et ambulatorium. 2

7 2. Problembeskrivelse Formålet med dette afsnit er, klart og nuanceret at beskrive kliniske problemstillinger med belæg i relevante kilder. Dette med formålet at indkredse og afgrænse en præcis problemformulering, som besvares inden for de givne rammer Definition af begrebet palliation I dette afsnit nuanceres det ud fra et nationalt og internationalt perspektiv, hvordan palliation kan forstås i forhold til den uhelbredeligt syge kræftpatient, da palliation er en vigtig del af sygeplejen til denne patientgruppe (Clausen, 2011, s ). Med palliation menes lindring og begrebet anvendes om den professionelle indsats for at forebygge og lindre lidelse hos det uhelbredeligt syge menneske. Palliation er også, at vurdere og behandle behov af fysisk, psykisk, social og åndelig karakter. I palliationen bekræftes livet og døden betragtes som en naturlig del af livet. Palliation hverken fremskynder eller udsætter døden (ibid. s ). WHO forholder sig ligeledes til palliation (WHO 2013). WHO s definition på palliation lyder som følger: Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. WHO s definition på palliation er relevant at tage med, fordi denne definition også omhandler forbedring af livskvalitet ved palliativ pleje samt fokus på behandling af smerter, som er vigtig for den uhelbredeligt syge kræftpatient (WHO 2013). Ifølge Sundhedsstyrelsens anbefalinger (2011) for den palliative indsats kan den palliative pleje og behandling inddeles i basalniveau og specialiseret palliativ indsats (Sundhedsstyrelsen 2011, s. 15). Basalniveauet omfatter almindelige sygehusafdelinger, praktiserende læger, plejecentre samt hjemmesygeplejersker. Den palliative indsats, skal blandt andet sikre tid og opmærksomhed til de uhelbredeligt syge og døende patienter og støtte til deres pårørende. Det fordrer en professionel, direkte og åben kommunikation med patienter og pårørende. Sundhedspersonalet får løbende uddannelse og undervisning i palliation og basalniveauet har mulighed for at trække på viden og erfaring fra den specialiserede palliative indsats (ibid. s.15). Den specialiserede 3

8 palliative indsats omfatter hospice, palliative teams og palliative afdelinger, hvor patienten skal henvises fra en sygehusafdeling eller gennem egen læge. Indsatsen varetages af særligt uddannet personale, der specifikt er beskæftiget indenfor det palliative område. Her har patienterne blandt andet mulighed for indlæggelse/døgnophold på særlige sengeafsnit eller hospice og mulighed for ambulante udredninger (ibid. s.16). Et onkologisk ambulatorium kan både høre under det basale niveau og den specialiserede indsats alt afhængig af, om der er et palliativt team tilknyttet ambulatoriet (Palliativt Videnscenter 2013). Det er nu belyst, at palliation spiller en vigtig rolle i sygeplejen til den uhelbredeligt syge kræftpatient i dennes behandlingsforløb. Den palliative sygepleje er vigtig, fordi den sikrer tid og opmærksomhed til patient og pårørende. Derved kan patientens fysiske, psykiske og åndelige behov blive opfyldt. Ved en direkte og åben kommunikation har sygeplejersken mulighed for at spore sig ind på patientens behov. Sundhedspersonalet modtager løbende uddannelse og undervisning i palliation, hvilket giver mulighed for at trække på hinandens viden og erfaring. Den palliative indsats kan inddeles i to niveauer, det basale niveau og den specialiserede indsats og det onkologiske ambulatorium kan høre under begge niveauer 2.2. Ambulatoriesygepleje Det er relevant at have fokus på ambulatoriet som arbejdsfelt, da en stor del af fremtidens sygepleje og den palliative indsats vil foregå her (Dansk Sygeplejeråd 2009, s. 14). Sygeplejersken i ambulatoriet bliver udfordret fagligt, blandt andet ved at hun har kort tid til at skabe relationer med patienten. Dette bekræftes i et debatoplæg udsendt af Dansk Sygeplejeråd omhandlende fremtidens sygepleje og sundhedsvæsen. I dette oplæg beskriver Professor Marit Kirkevold (2012, s. 7), at i takt med at det danske sundhedsvæsen er under stadig forandring, stilles der store krav til sygeplejefaget. Forandringen i sundhedsvæsenet ses ved, at bedre behandlingsmuligheder og reduceret liggetid på sygehusene stiller større krav til sygeplejerskerne. De øgede krav kommer til udtryk ved, at patienter udskrives når de er medicinsk færdigbehandlede, men ikke nødvendigvis færdigbehandlede i et sygeplejefagligt perspektiv. Dette stiller krav til sygeplejersker om et større samarbejde på tværs af sektorer for eksempel mellem praktiserende læger og ambulatorier (ibid. s. 7). Dette betyder også, at ambulatorier og sundhedscentre bliver en større del af sygeplejen i fremtiden. I et notat fra Danske 4

9 Regioner (2011) beskrives fremtidens sundhedsvæsen som et sundhedsvæsen, der giver nye udfordringer til patienter og personale, blandt andet fordi patienter selv skal tage større del i deres behandlinger og personalet får mindre tid til hver enkelt patient. Et dokument fra Kirurgisk ambulatorium på Aalborg Universitetshospital (2013) viser, at ambulatoriet årligt har besøg. Det svarer til 55 patienter dagligt, hvilket tyder på, at sygeplejersken har mange patienter hver dag hvilket resulterer i mindre tid til hver enkelt patient (ibid.). Fremtidens sygehuse byder på færre sengepladser, kortere indlæggelsesperioder og flere ambulatorier og ambulatoriefunktioner (Danske Regioner 2011, s. 6). Det er nu belyst, at ambulatoriesygeplejersken og patienten står overfor nye udfordringer set i forhold til at sundhedsvæsenets behandlingsmuligheder har ændret sig fra lange indlæggelser til flere ambulante behandlinger. Det tydeliggøres endvidere, at tiden til hver enkelt patient reduceres, fordi sygeplejersken har en tidsplan, hun skal overholde og et stort antal patienter til behandling hver dag 2.3. Sygeplejerskens tid til patienten I dette afsnit belyses det hvordan tid og kommunikation kan forstås og hvilke betydning det kan have for den uhelbredeligt syge kræftpatient. Sygeplejeforsker og sygeplejerske Karen Marie Dalgaards forskningsbaserede ph. d. afhandling, At leve med uhelbredelig sygdom (Dalgaard 2007) omhandler den uhelbredeligt syge kræftpatients og pårørendes oplevelser af tid i mødet med sundhedsvæsenet. Begrebet tid inddeles i personlig tid, (klokke)tid og ventetid. Tiden inddeles på denne måde, fordi den kan opfattes forskelligt af hvert enkelt menneske og afhængig af hvilken situation og relation den enkelte er i (ibid. s ). Dette er relevant at inddrage, fordi (klokke)tiden har betydning for hvor meget tid sygeplejersken har til den enkelte patient. I den forskningsbaserede artikel Tidens betydning i en professionel omsorgspraksis for uhelbredeligt syge (Dalgaard, 2009), som formidler en del af den viden som fremgår af ph. d. afhandlingen, tydeliggøres det, at den personlige tid er den tid, hvor sygeplejersken har pause og kan reflektere over sygeplejen og derved finde modet til nye handlinger. Den personlige tid kan følges med eller forstyrres af (klokke)tiden. (Klokke)tiden er sygeplejerskens tid. Det er de tidspunkter, hvor der er planlagt bestemte aktiviteter. Sygeplejersken er styret af (klokke)tiden (ibid. s. 7-8). Det kan være svært for patienten at få tiden til at gå med noget meningsfuldt, når han er et 5

10 fremmed sted med en anden dagsrytme (Dalgaard 2007, s. 276). Patientens oplevelse af ventetiden nuanceres yderligere i den forskningsbaserede Ph. D. afhandling Patient life in hospital (Ludvigsen, 2009). Her beskriver patienten der er indlagt, hvordan ventetid kan opleves som en hverdag med en lang venten efter det næste der skal ske, det kan være at vente efter stuegang, undersøgelser, svar og udskrivelse. Ventetiden kan af nogle patienter føles som tidsspilde og dårlig planlægning, mens den af andre bliver brugt som tænketid og tid til at reflektere over egen situation (ibid. s ). I dette afsnit er det blevet belyst, at tiden kan inddeles i (klokke)tid, personlig tid og ventetid. (Klokke)tiden afgør hvor meget tid sygeplejersken har til den enkelte patient. For patienten er det vigtigt, at få tiden til at gå med noget meningsfuldt, når han er et fremmed sted. For patienten kan ventetiden være svær at håndtere Tid og kommunikation mellem patient og sygeplejerske Den forskningsbaserede artikel Patient perceptions of helpful communication in the context of advanced cancer (Staduhar et al. 2010), beskriver faktorer, der spiller en rolle for god kommunikation mellem patient og sundhedspersonale i hjemmeplejen, ambulatorier og døgnbehandlingscentre. Disse faktorer er, at sygeplejersken respekterer vigtigheden af tiden, udviser omsorg, anerkender angst og balancerer mellem håb og ærlighed i formidlingen af vigtige informationer til den uhelbredeligt syge kræftpatient (ibid. s ). Artiklen inddrages, fordi den har fokus på sygeplejerskens samarbejde og kommunikation med den uhelbredeligt syge kræftpatient. Artiklen belyser blandt andet vigtigheden af tidens betydning i samarbejdet og kommunikationen mellem sygeplejersken og patienten i et onkologisk ambulatorium. Undersøgelsen viser, at det ikke er tiden i minutter der betyder noget for patienten, men at sygeplejersken er til stede og er nærværende i den tid, hun er hos patienten. Det vil sige, at sygeplejersken ikke virker fortravlet i tale og kropssprog, at hun sidder ned hos patienten, at hun har øjenkontakt med ham, og at hun lytter aktivt (ibid. s ). I dette afsnit er det nu belyst, at kommunikation mellem patient og sygeplejerske har de bedst mulige betingelser, hvis sygeplejersken respekterer, at hendes nærvær er vigtigt for patienten. Tiden i minutter er ikke relevant for patienten, det er sygeplejerskens nærvær der betyder noget i kommunikationen. 6

11 2.5. Relationen mellem patient og sygeplejerske Formålet med dette afsnit er, at beskrive hvilke relationsformer sygeplejersken kan anvende i mødet med patienten. Der findes mange bud på hvordan relationen mellem patienten og sygeplejersken bør være. De normative teorier beskriver, hvordan sygeplejersken bør forstå og udøve en god relation (Zoffmann og Kirkevold, 2004, s. 51). Seniorforsker i klinisk sygepleje Vibeke Zoffmann og professor i klinisk sygepleje Marit Kirkevolds kvalitative forskningsprojekt Relationer og deres forandringspotentiale udviklet i vanskelig diabetesomsorg, har fundet tre typer af relationer mellem 11 patienter og 8 sygeplejersker (ibid. s. 57). Disse typer af relationer kan være relevante at anvende i opgaven. Dette er for at belyse de forskellige relationer mellem sygeplejersken og patienten. Undersøgelsen omhandler dog diabetespatienter på en sengeafdeling og en dagklinik, men undersøgelsens resultater er relevante i forhold til de tre ovenstående relationsformer som sygeplejersken kan anvende i samarbejdet med den uhelbredeligt syge kræftpatient i et onkologisk ambulatorium. Den første relation Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans kendetegnes ved distancen mellem sygeplejersken og patienten. Sygeplejersken bestemmer relevansen og omfanget af patientens problemer og inddrager dermed ikke patientens perspektiv på sin egen sygdom (ibid. s ). Den anden relation Jeg-Du-Sløret Sympati kendetegnes ved, at sygeplejersken forsøger at finde fællestræk mellem hende og patienten på baggrund af hendes egen forforståelse og ud fra sit eget perspektiv. Dette bevirker, at sygeplejersken ikke er opmærksom på patientens oplevelse og forståelse af problemet (ibid. s.62-63). Den tredje relation Jeg-Du-Sorteret Gensidighed kendetegnes ved, at sygeplejersken undersøger og udforsker patientens problem. Sygeplejersken er interesseret i at lytte til patientens problemer og undersøge patientens perspektiv (ibid. s ). Resultatet af undersøgelsen viser fire forskellige faktorer, der gør sig gældende i relationen mellem sygeplejerske og patient. Disse faktorer er: Omfanget af problemløsning, rollerne mellem patient og sygeplejerske, reaktionen på svære følelser og forskellige måder at opfatte problemer på samt kvaliteten af den viden, der ligger til grund for problemløsning og beslutningstagning. Den forskningsbaserede artikel Caring Relationship in an Out-Patient Clinic: Balancing Between Vulnerability and Dignity (2006) omhandler undersøgelser af relationer mellem sygeplejersker og kronisk syge patienter i et ambulant forløb (Berg et al. 2006). Artiklen beskriver hvilke handlinger sygeplejersken udfører for at skabe en 7

12 god relation. I denne artikel er det patienter med diabetes og hjertesygdomme der er fokus på, men denne artikel er relevant at tage med, fordi denne viden om relationer også kan bruges ved andre kroniske sygdomme. Begrebet kronisk sygdom kan også anvendes om kræft, da der i dag er så gode behandlingsmuligheder, at kræft kan ændre sig fra akutte og dødelige sygdomme til kroniske sygdomme, hvor patienten kan komme til palliativ ambulant behandling (Dagens medicin 2013). Resultatet af denne undersøgelse viser, at der er en balance mellem sårbarhed og værdighed og at det betyder meget for sygeplejersken og patienten at bevare omsorgen i relationen mellem dem. Dette bekræfter vigtigheden af, at skabe og bevare relationen mellem sygeplejersken og den uhelbredelig kræftsyge patient. Det er nu belyst, at sygeplejersken anvender tre forskellige relationsformer i mødet med patienten. Endvidere ses det også, at sygeplejersken skal anerkende patientens værdighed og sårbarhed i relationen. Sygeplejersken skal være opmærksom på omsorgen for at kunne bevare relationen til patienten Problemafgrænsning Der er flere relevante problemstillinger både i forhold til palliativ pleje til den uhelbredeligt syge kræftpatient og i forhold til ambulatoriesygepleje til denne patientkategori, som det fremgår af problembeskrivelsen. I dette projekt åbner problembeskrivelsen op for flere forskellige perspektiver i forhold til valg af problemformulering. Palliativ pleje på hospice, sengeafdelinger og i primær sektor er fravalgt, fordi det synes at være mere relevant at have fokus på palliativ sygepleje i ambulatoriet, da ambulatoriesygepleje er og bliver en stor del af fremtidens sygepleje med færre sengepladser og flere ambulante behandlinger. Her er det relevant at se på relationsdannelsen, som er en vigtig del af den palliative sygepleje. I dette projekt fokuseres der på relationsdannelsen og den uhelbredeligt syge kræftpatient i et onkologisk ambulatorium, da ambulatorier vinder større og større indpas i det danske sundhedsvæsen. Det stiller ambulatoriesygeplejersken overfor udfordringer i form af øget patientflow, da liggedagene på sengeafsnittene er blevet reduceret og det resulterer i øget travlhed og mindre tid til den enkelte patient i ambulatoriet. Her vil det derfor være interessant at undersøge hvilken betydning det har for relationsdannelsen, at sygeplejersken får mindre tid til hver enkelt patient. Fokus for projektet vil derfor ligeledes rette sig mod tidens betydning, da tiden kan opfattes forskelligt af hver enkelt 8

13 sygeplejerske og patient, alt efter hvilken situation og relation de befinder sig i. Det er relevant, at fokusere på de udfordringer ambulatoriesygeplejersken står overfor i sygeplejen, både nu og i særdeleshed også i fremtiden. I projektet vælges patienter med uhelbredelig kræft, da kræft er den mest udbredte sygdom i Danmark og behandlingsmulighederne bliver bedre, derfor bliver der flere patienter, der lever længere med en kræftsygdom. Der fokuseres ikke på en bestemt kræftform i projektet, da palliativ pleje og relationsdannelse er relevant i forhold til alle former for uhelbredelig kræft. Formålet med dette projekt er, at undersøge og opnå større viden om hvilke muligheder ambulatoriesygeplejersken har for at skabe relationer til den uhelbredeligt syge kræftpatient i et onkologisk ambulatorium og hvilke faktorer der spiller ind i samspillet mellem den uhelbredeligt syge kræftpatient og ambulatoriesygeplejersken. Dette leder til følgende problemformulering: 3. Problemformulering Hvad skal ambulatoriesygeplejersken i et onkologisk ambulatorium være opmærksom på, for at kunne skabe en relation til den uhelbredeligt syge kræftpatient? Begrebsafklaring Med begrebet være opmærksom på, menes at sygeplejersken er opmærksom på patienten og dennes reaktioner og adfærd. Sygeplejersken går sansende ind i mødet med patienten og bruger det faglige skøn til at vurdere patientens tilstand og behov (Kirkevold 2000, s. 191). Der anvendes gennem hele projektet betegnelser som hun/hende om sygeplejersken og han/ham om patienten, selvom de kan være af begge køn. 4. Metode Formålet med dette kapitel er, at redegøre klart og nuanceret for den valgte videnskabsteoretiske tilgang. Ligeledes præsenteres en systematisk litteratursøgningsproces, der understøttes af søgedokumentationsbilag. De valgte tekster og teorier præsenteres og der redegøres nuanceret for den valgte metode til analysen. Der anvendes en kvalitativ metode, hvor fænomener studeres og der tolkes på meninger, erfaringer og oplevelser. Målet er, at opnå en forståelse af det der undersøges (Willman, 9

14 et al. 2007, s ). Da der er fundet tilstrækkelig litteratur til udarbejdelse af projektet, er det som hovedregel i forskningsverdenen, at der ikke skal bruges penge på eller belastes personer ved at undersøge emner, der allerede er undersøgt (Frederiksen, Beedholm 2012, s. 47). Projektet er derfor gennemført som et kvalitativt litteraturstudie. Opgaven udarbejdes som et litteraturstudie hvilket vil sige, at teksterne er systematiseret og tematiseret Videnskabsteoretisk tilgang Problemformuleringen bygger på et humanistisk menneskesyn, hvor mennesket relaterer med tanker og følelser til den verden, som han/hun er en del af (Birkler 2011a, s. 93). Det humanistiske menneskesyn er kendetegnet ved, at det er ud fra mennesket, vi skal forstå verden og mennesket skal forstås ud fra helheden og ikke enkeltdele (Birkler 2011b, s. 122). I det humanistiske helhedsmenneskesyn inddrages ikke kun menneskets fysiske krop, men også de relationer som mennesket er en del af og de ønsker, værdier og behov det enkelte menneske har (ibid. s. 123) Hermeneutik I dette afsnit beskrives den hermeneutiske videnskabsteoretiske tilgang ud fra Juuls (2012) fortolkning af Hans-Georg Gadamers filosofiske hermeneutik. Hermeneutik betyder fortolkning. Hermeneutikken lægger vægt på, at menneskets forståelse af sig selv og hinanden og verden omkring ikke umiddelbart lader sig forstå, men skal fortolkes (Juul 2012, s ). Hermeneutikken udvikler en fortolkende forståelse af menneskets livsytringer. Dette forudsætter et kendskab til den kontekst som ytringerne kommer til syne i (ibid. s. 110). Hermeneutikken er yderst relevant at anvende som videnskabsteoretisk tilgang i opgaven, fordi den forudsætter relationer mellem mennesker. Den tyske filosof Gadamer grundlagde den filosofiske hermeneutik sammen med sin læremester den tyske filosof Martin Heidegger (ibid. s. 121). Teorien bygger på tanken om, hvad det vil sige at være menneske. Ifølge Gadamer er fortolkeren en del af den verden som han/hun fortolker, en `væren i verden`. Det betyder, at mennesket modsat i fænomenologien ikke sætter sin forforståelse i parentes, men reflekterer over sin væren i verden og dermed opnår forståelse af den verden han/hun lever i (ibid. s ). Forskeren inddrager ubevidst sin forforståelse i forståelsesprocessen. Uden denne forforståelse vil forskeren ikke være i stand til at stille relevante spørgsmål eller gøre sig erfaringer, mener Gadamer (ibid. s. 122). 10

15 Den hermeneutiske cirkel Grundtanken bag den hermeneutiske cirkel er, at forståelsen opnås ved en vekselvirkning mellem helhedsforståelse og delforståelse. Det vil sige, at delene kun kan forstås hvis helheden inddrages og helheden forstås ud fra delene (Birkler 2011, s. 98). Gadamer inddrager fire centrale begreber i den hermeneutiske cirkel. Forforståelse er nødvendigt for at kunne opnå forståelse. Forforståelsen er altid i spil og indbefatter hvad forskeren på forhånd ved eller tror om den eller det der forskes i (ibid. s. 98). Situationen er det sted, hvor forskeren skal se og forstå det der forskes i (ibid. s. 99). Horisont er den viden forskeren har tillært sig og horisontens vidde og bredde afhænger af situationen og forforståelsen (ibid. s ). Horisontsammensmeltningen sker når forskerens forforståelse sættes i spil i mødet med andre horisonter og dermed rykker forskerens forståelseshorisont (ibid. s. 101). Problemformuleringen analyseres ud fra Gadamers teori om den hermeneutiske cirkel med bevidstheden om vores forforståelse, situation og horisont. Gennem den hermeneutiske cirkel opnås større viden og forståelse af fænomenerne tid og relationer og hermed en ny forståelseshorisont Tekstanalyse som metode Et litteraturstudie er en systematisk metode til at skabe overblik over eksisterende viden indenfor et bestemt område (Frederiksen, Beedholm 2012, s ). Analysen tager udgangspunkt i Leif Becker Jensens teori om tekstanalyse (2011). Formålet med tekstanalyse er, at stille spørgsmål til en konkret tekst og at argumentere overbevisende for fortolkningen. Dette for at besvare og belyse en konkret og relevant problemformulering (Jensen 2011, s ). Leif Becker Jensen beskriver to primære formål med tekstanalyse. Det første drejer sig om læserens egen fortolkning af teksten, det er et redskab til læserens egen forståelse og erkendelse af teksten. Det andet drejer sig om at læseren kan argumentere for denne fortolkning overfor en modtager. Det er et redskab til at kunne argumentere for at læserens forståelse og fortolkning af teksten er holdbar (ibid. s ). Tekstanalyse er en hermeneutisk spiral, hvor der veksles mellem helheder og enkeltdele. I projektet analyseres der ud fra analysespiralen. Analysespiralen består af syv elementer. Gennemlæsning af teksten betyder, at teksten læses mange gange, fordi der ved hver gennemlæsning træder nyt frem eller et nyt perspektiv bliver synligt (ibid. s ). Formål og problemformulering er at klarlægge formålet med analysen af teksten og lave en klar problemformulering, for at kunne stille relevante spørgsmål til teksten (ibid. s ). Indfaldsvinkel for analysen findes ud fra 11

16 den konkrete problemformulering, det kan være et fokus på indhold, afsender, modtager eller form (ibid. s ). Metodiske tilgange til analysen er, at finde en relevant tilgang til analysen og valg af metodisk tilgang afhænger af problemformulering og form. I dette projekt analyseres teksterne ud fra indholdsanalyse og kildekritisk analyse. Indholdsanalyse har til formål, at undersøge tekstens indhold i forhold til den virkelighed teksten omhandler. Med indholdsanalysen kortlægges tekstens temaer. Der kortlægges temaer i samtlige tekster og disse temaer samles på tværs af de forskellige tekster der analyseres. Denne metode er anvendt i dette projekt, hvor centrale temaer er fundet i hver enkelt tekst og derefter samlet på tværs af teksterne i 4 relevante temaer. De fire temaer er: `Relationer`, `Tidens betydning i relationen`, `Sygeplejersken og patientens magtesløshed` og` Sygeplejerskens mod i relationen`. Kildekritisk analyse har til formål at vurdere sandhedsværdien i en tekst. I kildekritisk analyse undersøges tekstens validitet (ibid. s ). I dette projekt anvendes Malteruds guideline til vurdering af kvalitative studier (Malterud 2003, s. 213). Det analytiske værktøj betyder valg af sproglige værktøjer afhængig af analyseformen (Jensen 2011 s ). Fortolkning af teksten gøres ved at besvare de opstillede spørgsmål til teksten. Fortolkning indeholder både forståelse og forklaring, ved forståelse analyseres teksten på forfatterens præmisser og ved forklaring fortolkes teksten på læserens præmisser (ibid. s ). Vurderingskriterier for tekstanalysen betyder, at teksten vurderes god eller dårlig ud fra vurderingskriterier som har sammenhæng med problemformuleringen (ibid. s ). Flere af punkterne kan indgå i analysen på samme tid og alle syv punkter inddrages ikke nødvendigvis i analysen. Dette afhænger af den valgte empiri Litteratursøgning For at kunne understøtte den sygeplejefaglige problembeskrivelse, er der søgt evidensbaseret viden, som er søgt systematisk på både danske og engelsksprogede databaser. Systematisk søgning betyder, at man ved hjælp af bibliografiske databaser finder den nyeste viden, der er skrevet om det valgte emne. Systematikken består i, at alle relevante ord findes og kombineres rigtigt, hvorefter der søges i de relevante databaser (Hørmann 2011, s ). Forud for og i løbet af litteratursøgningen, blev der udarbejdet en søgeprofil og en strategi for at kunne søge på relevante ord. Der blev søgt efter forskningslitteratur på databaserne PubMed, Cinahl, Klinisk Sygepleje, Sygeplejersken, samt hjemmesiderne 12

17 PAVI, Kræftens Bekæmpelse, Biblioteket.dk. Følgende søgeord var: Relation, time, out patient clinic, ambulatory, relationship, nurse, palliativ care, cancer patients og nursing. Der blev brugt boolske operatorer, som OR og AND som bindeled mellem søgeordene for at gøre søgningen så bred som muligt (Glasdam 2011, s. 56) (Se bilag 1). Der blev anvendt afgrænsninger som Full Text, Abstract Available og Peer Reviewed. Inklusionskriterierne (ibid. s. 56) var evidensbaseret litteratur publiceret fra for at få den sidste nye viden med. I de fundne ph.d. afhandlinger og artikler er der anvendt referenceliste til at søge ny viden som var relevant for at understøtte problembeskrivelsen og analysen (Se 8. referenceliste ) Vurdering af tekster Efter litteratursøgningen blev de fundne tekster gennemlæst og vurderet ud fra Malteruds guideline som er en vurderings og udvælgelsesmetode af kvalitative artikler (Malterud 2003, s. 213) (Se bilag 2-4). Teksterne er gennemlæst og herefter sorteret efter relevans for anvendelse til projektet. De valgte tekster er vurderet værende valide ud fra Malteruds guideline til vurdering af kvalitative artikler, fordi de er fundet i internationale databaser, er peer reviewed og skrevet af fagfolk Præsentation af udvalgt teori Af teoretikere er Joyce Travelbee og Kari Martinsen valgt. De to teoretikere præsenteres i de to efterfølgende underafsnit. Travelbees teorier er valgt, fordi hun omtaler menneske-til-menneske forholdet og fire relationsfaser, som er relevante at bruge i forhold til at understøtte problemformuleringen. Martinsens omsorgsteori anvendes, fordi begreberne fagligt skøn, moralsk praksis, sanselig sygepleje og livsytringer også er relevante i forhold til at belyse problemformuleringen. Der refereres til Anne Elsebet Overgaards fortolkning af Kari Martinsens og Joyce Travelbees teori i bogen Åndelig Omsorg (2003). Denne fortolkning er valgt, fordi den er relevant at anvende i forhold til belysning af problemformuleringen. Ligeledes refereres der til Kirkevolds fortolkning af de to teoretikere i bogen Sygeplejeteorier analyse og evaluering (2000) Joyce Travelbee Joyce Travelbee ( ), blev uddannet sygeplejerske i New Orleans i 1946 og har oveni en mastergrad i sygepleje ved Yale University i 1959 (Travelbee 2010, s.10). Travelbees teori bygger på et eksistentialistisk menneskesyn, hvilket betyder, at det enkelte menneske handler og vælger frit og derfor er alene og selv ansvarlig overfor 13

18 hvordan udformningen af egen eksistens skal være (ibid. s ). Det er ifølge Travelbees teorier ud fra den overbevisning, at det er vigtigere at fokusere på hvad der sker med mennesker i sygeplejen, end det er at fastholde en professionel afstand mellem sygeplejerske og patient. I sin teori beskæftiger Travelbee sig meget med de mellemmenneskelige aspekter i sygeplejen og ifølge hende er formålet med sygeplejen, at hjælpe et individ, en familie eller et lokalsamfund med at forebygge sygdom eller håndtere de livs og sygdomserfaringer de har og finde mening i disse erfaringer (ibid. s. 38). Dette opnås gennem et menneske-til-menneske-forhold, som bygger på en eller en lang række erfaringer mellem sygeplejersken og den der modtager hendes omsorg (ibid. s ). Travelbee mener, at dette forhold kræver at relationer mellem sygeplejersken og patienten gennemgår fire sammenhængende faser, der udmunder i en følelse af gensidig forståelse og at den gensidige forståelse er det overordnede mål i alt sygepleje (ibid. s.192). De fire relations faser er: Det første møde, hvor sygeplejersken møder en person for første gang (ibid. s.169). Her observerer hun og udvikler antagelser og værdidomme om det individ hun står overfor og det samme gør individet som sygeplejersken står overfor. Her udvikles der følelser, som er et resultat af de antagelser der udvikles (ibid. s.169). Fremvækst af identiteter, er den fase hvor fremvækst af identiteter er karakteriseret ved evnen til at værtsætte det der er unikt ved en anden person og evnen til at etablere en tilknytning til den person (ibid. s.171). Empati, er en erfaring som finder sted mellem to eller flere individer, hvor evnen er at kunne sætte sig ind i, forstå eller dele et andet individs øjeblikkelige psykiske tilstand. Her er det vigtigt at have evnen til at forstå meningen med og relevansen af tanker og følelser hos det individ der er berørt af en øjeblikkelig situation (ibid. s. 175). Sympati, er den fase, hvor evnen til at sympatisere opstår og udgår fra empatiprocessen. Her er sygeplejersken følelsesmæssigt påvirket af individets situation, hvor hun har en grundlæggende trang til eller ønske om at lindre individets distress (ibid. s.182). Gensidig forståelse er det der opleves, når sygeplejersken og den syge har gennemgået de fire sammenhængende faser, der går forud for den gensidige forståelse og etablering af et menneske-til-menneske-forhold (ibid. s.192). 14

19 Kari Martinsen Kari Martinsen (1943) sygeplejerske og filosof er født og opvokset i Oslo. Hun blev uddannet sygeplejeske i 1964 og hun blev uddannet psykiatrisk sygeplejerske i Kari Martinsen lagde straks mærke til og bekymrede sig om en social ulighed i sundhedsvæsenet og hun blev opmærksom på at sygeplejeprofessionens idealer ikke stemte overens med praksis. Martinsen fandt ud af, at filosofien kunne bidrage til at finde svar på de eksistentielle spørgsmål der optog hende og hun læste derfor filosofi på universitetet fra (Alvsvåg 2011, s ). Martinsen er inspireret af den danske teolog og filosof K. E. Løgstrup (ibid. s. 183, 185). Kari Martinsens omsorgsteori er en filosofisk teori der har haft stor indflydelse på den teoretiske udvikling af sygeplejefaget i hele Norden (Kirkevold 2000, s. 184). Martinsens teori er bygget op om begrebet omsorg, som hun definerer som en grundlæggende forudsætning for alt menneskeligt liv. Omsorg er sygeplejens værdigrundlag og beskriver et menneskes svar på en andens behov for hjælp. Mennesker er afhængige af hinanden og det træder tydeligst frem i situationer med sygdom og lidelse (ibid. s. 185). Omsorg er baseret på et mellemmenneskeligt forhold baseret på gensidighed og fællesskab. Dette indebærer omsorgsudøverens forståelse af den andens situation ud fra fælles erfaringer (ibid. s. 187). Et vigtigt element i Martinsens omsorgsteori er det faglige skøn. Det faglige skøn beskrives som en åben sanselighed i mødet med patienten for at kunne tyde behov og yde den bedste omsorg (ibid. s. 191). Martinsen taler om moralsk praksis, som når indlevelse og refleksion hænger sådan sammen at omsorgen kommer til udtryk i sygeplejen. Det vil sige, at fordi livet eksisterer i de menneskelige relationer er omsorg forstået som en relation mellem sygeplejerske og patient, hvor sygeplejersken tager vare på patienten til patientens bedste. Dette, mener Martinsen, kræver sansning og åbenhed og at kunne tyde og handle ud fra det moralske og faglige skøn (Ibid. s. 194, Alvsvåg 2011, s. 193). Martinsen mener, at sygeplejersken har en særlig pligt til at yde omsorg overfor de mennesker som på grund af sygdom og alder ikke kan sikre sig den nødvendige hjælp, det gælder især de mennesker der har brug for vedvarende hjælp (Kirkevold 2000, s. 195). Den sanselige viden er ifølge Martinsen den viden der opnås gennem åbenhed, tydning, refleksion og erfaring (ibid. s ). Livsytringer beskrives af Martinsen som næstekærlighed. Livsytringer omfatter håb, kærlighed, barmhjertighed, tillid, åbenhed, at give, at tilgive og medfølelse. I relationen med patienten har sygeplejersken mulighed for at give plads til livsytringerne. Uden livsytringerne eksisterer omsorgen ikke (ibid. s. 186, 188, Alvsvåg 2011, s ). 15

20 5. Analyse Der anvendes tre forskellige undersøgelser som empiri samt to teorier. Formålet med dette projekt er at analysere teksterne for at besvare problemformuleringen. I det følgende præsenteres teksterne og deres relevans for problemformuleringen og disse begrundes. Den første undersøgelse, Relationer og deres forandringspotentiale udviklet i vanskelig diabetesomsorg (2009), er af Vibeke Zoffmann og Marit Kirkevold. Vibeke Zoffmann er uddannet sygeplejerske i 1975 og er desuden seniorforsker i klinisk sygepleje, ph.d. Marit Kirkevold er professor i klinisk sygepleje ved Institut for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet. De har lavet en undersøgelse, der omhandler relationer og deres forandringspotentiale udviklet i vanskelig diabetesomsorg. Denne undersøgelse er valgt, fordi den beskriver relationerne mellem sygeplejersken og den kronisk syge patient. Den anden undersøgelse der er valgt, Caring Relationship in an Out-Patient Clinic: Balancing Between Vulnability and Dignity (2006), er en svensk undersøgelse udarbejdet af tre forskere ved Gøteborg Universitet, Linda Berg MNSc, Leeni Berntsson Ph.d. og Ella Danielson, Ph.d. I undersøgelsen er der fokus på hvordan relationer dannes og fungerer mellem sygeplejersken og den kronisk syge patient i et ambulatorium. Denne undersøgelse er valgt, fordi den beskriver relationer i et ambulatorium, som er en del af fokusområdet i projektet. Den sidste undersøgelse der er valgt, At leve med uhelbredelig sygdom (2007), er udarbejdet af sygeplejerske, Ph.d. og cand.scient.soc. Karen Marie Dalgaard. Den omhandler tidens betydning i samspillet mellem sygeplejersken og den uhelbredeligt syge kræftpatient, men hun har også fokus på pårørende til den uhelbredeligt syge kræftpatient. Pårørende er dog ikke et fokusområde i dette projekt og er derfor ikke inddraget i denne sammenhæng. Undersøgelsen er valgt, fordi den understøtter projektets problemformulering omkring relationer og tid. De tre udvalgte tekster: At leve med uhelbredelig sygdom af Karen Marie Dalgaard, Relationer og deres forandringspotentiale udviklet i vanskelig diabetesomsorg af Vibeke Zoffmann og Marit Kirkevold, samt Caring Relationship in an Out-Patient Clinic: Balancing Between Vulnerability and Dignity af Linda Berg, Leeni Berntsson og Ella Danielson, er valgt for at analysere problemformuleringen. Teksterne supplerer hinanden i belysning af tid og relationer i projektet. De tre tekster tager ikke direkte udgangspunkt i tid og relationer til den uhelbredeligt syge kræftpatient i et onkologisk ambulatorium, men hver især indeholder de delelementer, der beskriver tid og relationer mellem sygeplejersken og den uhelbredeligt syge patient, 16

21 som er fokus i projektets problemformulering. Empirien i projektet analyseres og diskuteres ud fra den hermeneutiske tankegang 5.1. Relationer For at finde svar på problemformuleringen, er det relevant, at inddrage Zoffmann og Kirkevolds (2009) tre relationsformer, fordi de beskriver tre metoder sygeplejersken kan anvende, for at skabe en relation til patienten. I Zoffmann og Kirkevolds undersøgelse beskrives samspillet mellem sygeplejerskens og patientens rolle i tre relationsformer. I relationen Jeg-du-Distanceret Professionel Dominans, som er den mest udbredte af de tre relationer, tager sygeplejersken styringen. Denne relationsform kendetegnes ved distancen mellem patienten og sygeplejersken. Her er det sygeplejersken, der tager initiativet, vurderer og bestemmer relevansen af de problemer patienten har og finder løsningen på problemerne (Zoffmann og Kirkevold s. 59). Sygeplejersken har fokus på selve sygdommen og behandlingen og hermed et behandlerperspektiv på patientens sygdom og problemer. Behandlerperspektivet kommer til udtryk ved, at hun ikke inddrager patientens oplevelse af egne problemer, samt eget perspektiv på sin sygdom. Endvidere forventes det, at patienten følger behandlingsanvisningerne, som bliver forelagt ham. Her har sygeplejersken den styrende rolle og patienten den passive rolle. Behandlerperspektivet kommer også til udtryk i sygeplejerskens måde at kommunikere med patienten på. Her stiller sygeplejersken spørgsmål, der handler om at tjekke patientens viden om sygdommen, for derefter at give det rigtige svar eller undervise patienten (Ibid. s. 60). I Jeg-du-Sløret Sympati, beskriver Zoffmann og Kirkevold, at denne relationsform er kendetegnet ved, at sygeplejersken søger efter ligheder mellem hende og patienten, hvilket fører til, at sygeplejersken fatter sympati med patienten og dermed sløres grænsen mellem sygeplejersken og patienten (Ibid. s. 58). I denne relationsform identificerer sygeplejersken sig med patienten og dennes problemer og derved bliver spændingen mellem dem opløst. Sygeplejersken har større fokus på at vedligeholde relationen og glider derfor af på de svære emner og problemer. Det bliver vigtigere at dyrke ligheder og enighed, end at håndtere patientens problemer, derfor svækkes forandringspotentialet i denne relationsform (ibid. s ). I Zoffmann og Kirkevolds undersøgelse dannes der også en tredje relationsform, Jeg-Du-Sorteret gensidighed, som kendetegnes ved, at både sygeplejersken og patienten har kontrol over mødet. Denne relation opstår når patienten eller sygeplejersken udtrykker et klart problem i forhold til patientens reaktion på sin sygdom. Patienten er aktiv og opsøgende 17

22 i forhold til sygdom og behandling og sygeplejersken har en støttende og vejledende funktion (ibid. s. 58). Denne relationsform er også kendetegnet ved, at sygeplejersken og patienten tør være åbne og ærlige overfor hinanden, problemer diskuteres ligeværdigt og der lyttes og tages hensyn til patientens egne oplevelser og erfaringer. Det er i denne relationsform, at der er mulighed for forandringspotentiale, hvor sygeplejersken og patienten kan bevæge sig mod en stærkere og tættere relation og det er denne relationsform, patienten oplever som den gode relation, fordi han får ny indsigt i sin egen situation og er med til at træffe beslutninger om sygdomsforløb og behandling (ibid. s ). I forhold til problemformuleringen er det vigtig at inddrage viden om tidens betydning for relationen. Tiden beskriver Dalgaard som værende væsentlig, for at kunne skabe en relation til den uhelbredeligt syge kræftpatient. I Zoffmann og Kirkevolds relationsform Jeg-Du-Sorteret gensidighed, ses der ligheder til Dalgaards beskrivelse af den gode relation set fra både sygeplejerskens og patientens side. Ifølge Dalgaard opstår den gode relation, når sygeplejerskens tid lykkedes. Det vil sige, når der er (klokke)tid nok til rådighed i en professionel omsorgspraksis. Dalgaard beskriver (klokke)tid som værende den tid sygeplejersken har til rådighed til patienterne. I den professionelle omsorgspraksis anvender sygeplejersken særlige tilstedeværelsesaktiviteter. Det vil sige, at sygeplejersken er optaget af at tilpasse sig patientens rytme og sætte sit tempo efter de ting, der skal løses hos patienten (Dalgaard 2007, s ). I den gode relation har patienten retten til at definere virkeligheden, som den ses fra hans synspunkt og sygeplejerskens opgave er, med lydhørhed og åbenhed, at tolke den virkelighed med respekt. På denne måde udvikles der relationer, der sætter sig udover sygeplejerske og patient rollerne (ibid. s ). Dalgaards undersøgelse viser, at det er muligt at bevare den professionelle distance samtidig med, at sygeplejersken giver noget af sig selv i mødet med patienten. Undersøgelsen viser også, at sygeplejersken formår at sætte sine fordomme til side i det første møde med patienten og møde patienten med et åbent sind (Dalgaard 2007, s. 205). Dalgaards undersøgelse viser, at en personlig relation med sygeplejersken er vigtig for den uhelbredeligt syge kræftpatient. En personlig professionel relation vil sige, at sygeplejersken både er sygeplejeske og menneske og patienten er både patient og menneske. Sygeplejersken giver noget af sig selv i mødet med patienten, men hun formår stadig at være i en professionel rolle. Sygeplejersken ser patienten med sygdom og symptomer, men hun ser også mennesket bag patienten (ibid. 18