Sundhedsfaglige elementer som grundlag for pakkeforløb for PRIMÆR LEVERKRÆFT. Udarbejdet for Sundhedsstyrelsen af arbejdsgruppe i 2008

Transkript

1 Sundhedsfaglige elementer som grundlag for pakkeforløb for PRIMÆR LEVERKRÆFT Udarbejdet for Sundhedsstyrelsen af arbejdsgruppe i 2008 Godkendt af Kræftstyregruppen, september 2008 Det faglige grundlag er baseret på kliniske retningslinjer og klaringsrapporter fra Øvre Gastrointestinal Cancer (ØGC)

2 Forord Regeringen og Danske Regioner indgik den 12. oktober 2007 en aftale om gennemførelse af målsætningen om akut handling og klar besked til kræftpatienter. Af aftalen fremgår, at der inden udgangen af 2008 skal beskrives og indføres pakkeforløb for alle kræftformer. De sundhedsfaglige elementer er det faglige grundlag for pakkeforløbne. Målet med pakkeforløb er at tilbyde patienterne hurtig udredning og behandling for at forkorte forløbet og derigennem forbedre prognosen, bedre livskvaliteten og mindske utrygheden ved ventetid. Der skal altid tilrettelægges et forløb, der retter sig mod den individuelle patient - pakkeforløb eller ej. Det vil ikke være alle patienter, der kan gå direkte ind i et pakkeforløb, enten fordi symptomerne ikke peger på en bestemt kræftform, og det derfor ikke er muligt at henvise patienten til et pakkeforløb, eller fordi patienten har andre sygdomme, der skal tages særligt hensyn til. Men kvaliteten af forløbet skal for den individuelle patient være den samme, uanset om patienten kan henvises direkte til et pakkeforløb eller ej. En patient kan henvises til et pakkeforløb gennem flere indgange: Det kan eksempelvis være den praktiserende læge, en praktiserende speciallæge, en afdeling eller andre, der får begrundet mistanke om en bestemt kræftform. Pakkeforløbene baseres på de til enhver tid senest opdaterede landsdækkende kliniske retningslinjer som formuleret af de Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG er). DMCG erne er nationalt fagligt forankrede i de lægevidenskabelige selskaber, forskningsmiljøer/institutioner, organisationer samt andre faglige organiseringer fx sygeplejefaglige, som har tilknytning til den specifikke kræftsygdomsgruppe herunder evt. patientorganisationer. Med udgangspunkt i DMCG ernes kliniske retningslinjer for hver enkelt kræftform har kliniske arbejdsgrupper i regi af Sundhedsstyrelsen og Kræftstyregruppen udarbejdet sundhedsfaglige elementer som grundlag for pakkeforløb. De sundhedsfaglige elementer er på mange måder forskellige, og arbejdsgruppernes udfordringer har også været forskellige. Som med kliniske retningslinjer generelt gælder, at de sundhedsfaglige elementer opdateres med jævnlige mellemrum. De sundhedsfaglige elementer beskriver patientforløbet fra kontakten med egen læge til rehabilitering. Samtidig er der udarbejdet en række papirer, der beskriver generelle forhold i relation til fx rehabilitering, palliation, pleje og omsorg samt patientinformation. De sundhedsfaglige elementer er i videst muligt omfang baseret på klar evidens, men hvor en klar evidens ikke findes, baseres disse på den faglige viden og erfaring hos repræsentanterne i arbejdsgrupperne. Alle kliniske arbejdsgrupper er gået meget positivt ind i opgaven og har klart støttet den. Dertil kommer at arbejdet har givet anledning til meget nyttige og frugtbare diskussioner i de enkelte arbejdsgrupper. Stor tak til alle for den store indsats. Lone de Neergaard Sundhedsplanlægning 2

3 Indholdsfortegnelse 1 Arbejdsgruppens sammensætning 5 2 Introduktion til pakkeforløb Patientkategori Landsdækkende kliniske retningslinjer Det multidisciplinære team 7 3 Præhospitalfase Klinisk indhold Risikogrupper og kriterier for begrundet mistanke Præhospitalsfasen og henvisning til pakkeforløb Information af patienten Beslutning Ansvarlig Fagligt begrundet forløbstid 10 4 Udredning Klinisk indhold Undersøgelsesprocessen i detaljer Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling Information af patienten Beslutning Ansvarlig Fagligt begrundet forløbstid 13 5 Behandling Klinisk indhold Hovedgrupper af kliniske behandlingsforløb De hyppigst opståede komplikationer Information af patienten Beslutning Fagligt begrundet forløbstid 15 6 Efterbehandling Klinisk indhold Behandlings modaliteter De hyppigst opståede komplikationer Information af patienten Beslutning Ansvarlig Fagligt begrundet forløbstid 16 7 Kontrol Klinisk indhold 17 3

4 7.2 Information af patienten Beslutning Ansvarlig Fagligt begrundet forløbstid 17 8 Palliation Klinisk indhold 18 9 Rehabilitering Klinisk indhold 19 4

5 1 Arbejdsgruppens sammensætning Medlemmer af arbejdsgruppen vedrørende pakkeforløb for Kræft i øvre mave og tarm: Repræsentant Kontaktdetaljer Overlæge, ph.d. Michael Bau Mortensen (formand) Overlæge, dr.med. Ole Olsen Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital Region Syddanmark, DMCG-ØGC og DMCG-DPCG Kirurgisk Afdeling, Næstved sygehus Region Sjælland Ledende overlæge, dr.med. Lone S. Jensen Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling L. Århus Universitetshospital Region Midtjylland, DMCG-ØGC og DMCG-DECV Overlæge, dr.med. Carsten Palnæs Hansen Overlæge Michael Seiersen Gastroenterologisk Klinik C-Tx, Rigshospitalet Region Hovedstaden, DMCG-DPCG Kirurgisk Afdeling, Roskilde Sygehus og Køge Sygehus Region Sjælland Overlæge Peter Brøndum Mortensen Kirurgisk Gastroenterologisk Afd. A, Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital Region Nordjylland, DMCG-DECV Sygeplejerske Birgitte Østergaard Overlæge dr.med. Lars Bo Svendsen Praktiserende læge Gerner Fly Overlæge ph.d. Per Pfeiffer Kirurgisk Afdeling, Roskilde og Køge sygehuse DASYS Gastroenterologisk Klinik C-Tx, Rigshospitalet DKS DSAM Onkologisk Afd., Odense Universitetshospital DMCG-ØGC og DMCG-DPCG 5

6 Professor, dr. med. Claus Hovendal Overlæge, ph.d., Marianne Nordsmark Overlæge Mogens Sall Kirurgisk Afd. A, Odense Universitetshospital DMCG-DECV Onkologisk Afd. A, Århus Universitetshospital DMCG-DECV Kirurgisk Gastroenterologisk Afd. A, Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital DMCG-Levergruppen Overlæge, dr. med. Frank Viborg Mortensen Overlæge Klaus Jensen Overlæge, dr. med. Hans Heindorff Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling L. Århus Universitetshospital DMCG-Levergruppen Radiologisk Klinik, Rigshospitalet Dansk Radiologisk Selskab Speciallæge praksis, København. Redaktionen for udarbejdelse af HCC-pakkeforløb. Overlæge Mogens Sall, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Aalborg Sygehus Overlæge Jesper Bach Hansen, Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Aalborg Sygehus Ledende overlæge Jørn M. Møller, Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Aalborg Sygehus Overlæge, Ph. D. Gerda Elisabeth Villadsen, Medicinsk Afdeling V, Århus universitetssygehus Overlæge, Ph. D. Henning Grønbæk, Medicinsk Afdeling V, Århus universitetssygehus Overlæge, Ph. D. Peter Kissmeyer, Kirurgisk Afdeling L, Århus universitetssygehus Overlæge, dr. med. Frank Mortensen, Kirurgisk Afdeling L, Århus universitetssygehus 6

7 2 Introduktion til pakkeforløb 2.1 Patientkategori Der findes to typer af leverkræft patienter: Patienter med metastaser i leveren, hvor primærtumoren findes udenfor leveren og så patienter, der har den primære kræfttumor svarende til leveren. Det er udelukkende den sidste gruppe patienter, der beskrives i dette pakkeforløb. I alt diagnosticeres ca hepatocellulært carcinom (HCC) primær leverkræft tilfælde i Danmark per år, svarende til forventeligt minimum 1000 udredningsforløb. Prognosen for levercancer er afhængig af patienternes grundsygdom, da canceren oftest opstår i en cirrhotisk lever er prognosen generelt dårlig. Hos patienter uden cirrhose og med små tumorer er prognosen overordnet god. Det aktuelle pakkeforløb omfatter udredning og behandling af patienter med begrundet mistanke om hepatocellulært carcinom (se afsnit 3.1.1). 2.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer I Danmark følges guidelines fra The American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) som er tilgængelige på: Det multidisciplinære team I de multidisciplinære teams (MDT) tages endelig beslutning om udredning og behandlingstilbud. I MDT tilstræbes deltagelse fra følgende specialer: medicinsk gastroenterolog med kompentence i hepatologi radiolog/ interventionsradiolog samt nuklearmedicin leverkirurg onkolog (patolog ved behov). For at opretholde et kontinuerligt flow i patientevalueringen, overholdelse af aftalerne i pakkeforløbet og for at sikre at alle patienter for tilbudt et optimalt forløb bør de multidisciplinære teams mødes mindst to gange ugentlig. 7

8 8

9 3 Præhospitalfase 3.1 Klinisk indhold Risikogrupper og kriterier for begrundet mistanke Risikogrupper: Patienter med følgende tilstande er i særlig risiko for at udvikle hepatocellulært carcinom: Kendt levercirrhose Kendt kronisk leversygdom: Kronisk viral-, autoimmun-, metabolisk- eller alkoholisk leversygdom, herunder patienter med forhøjet ferritin (hæmokromatose), positiv HBsAg/anti-HCV Patienter med forhøjet alfafoetoprotein, taget som screeningsmarkør Patienter, der er iv- stofmisbrugere Nogle af disse patienter følges i almen praksis, andre på medicinsk afdeling. Mistanke om leverkræft opstår ved Fund af en ikke-definerbar fokal solid proces (som ikke er fokal nodulær hyperplasi eller hæmangiom) påvist ved scanning (ultralyd/ct/mr) Ved et sådant fund, suppleres med blodprøver: Alfafoetoprotein, samt hos patienter uden kendt levercirrhose: ferritin, HbsAg/anti-HCV. Hvis blodprøverne tillige er positive, er der begrundet mistanke om HCC. Patienter med fokal proces i leveren, men uden de nævnte markører, skal udredes for anden leverlidelse, men uden for dette pakkeforløb. Begrundet mistanke om leverkræft og dermed start på pakkeforløb opstår ved: En ikke-definerbar fokal solid proces (som ikke er fokal nodulær hyperplasi eller hæmangiom) påvist ved scanning (ultralyd/ct/mr) Samtidig med: Forhøjet alfa-føtoprotein > 200 mikrogram/l, eller Progressivt stigende alfa-føtoprotein værdier I Danmark ses HCC altovervejende (>85 90%) hos patienter med levercirrhose. Kun i yderst sjældne tilfælde ses HCC i en ikke-cirrhotisk lever og vil da oftest være associeret med kronisk viral hepatitis. Alle tilfælde med begrundet mistanke for HCC henvises til pakkeforløb med start på medicinsk afdeling for at udelukke at det drejer sig om metastaser i leveren. 9

10 3.1.2 Præhospitalsfasen og henvisning til pakkeforløb Med baggrund i risikogruppens sammensætning vil langt de fleste patienter med begrundet mistanke om hepatocellulært carcinom findes blandt patienter, som følges og overvåges i hospitalsregi. Kun få patienter vil forventes henvist fra primærsektoren under mistanke om hepatocellulært carcinom. Af logistiske og kapacitetsmæssige årsager findes mest hensigtsmæssigt at patienterne med begrundet mistanke om hepatocellulært carcinom, starter pakkeforløb på ikke højt specialiseret afdeling. Der bør etableres fælles, standardiserede protokoller for dynamiske scanninger, så undersøgelserne ikke skal gentages. 3.2 Information af patienten Patienten skal have information om: At der skal udredes for primær leverkræft (hepatocellulært carcinom) At patienten på den baggrund henvises til udredning i et pakkeforløb At første trin i pakkeforløbet er henvisning til Medicinsk Afdeling til videre undersøgelse. At svarene på undersøgelserne og information vedrørende det videre forløb gives af Medicinsk Afdeling 3.3. Beslutning Ved begrundet mistanke skal patienten henvises til start på pakkeforløb for hepatocellulært carcinom på ikke højt specialiseret medicinsk afdeling Ansvarlig Henvisende læge er ansvarlig for kontakten til medicinsk afdeling Fagligt begrundet forløbstid Tid fra henvisning til start på pakkeforløb på medicinsk afdeling ved begrundet mistanke om hepatocellulært carcinom skal ske indenfor maksimal 2 hverdage. 10

11 4 Udredning 4.1 Klinisk indhold Den diagnostiske fase kan inddeles i to faser; udredningsfasen og fasen hvor diagnosen fastlægges og der foretages stadieinddeling. Første del af udredningsfasen foregår på medicinsk afdeling (ikke højt specialiseret enhed) som skal klarlægge, om der er fortsat begrundet mistanke om HCC eller ej. Såfremt HCC diagnosen ikke kan opretholdes fortsætter pt. videre udredning af den fokale proces udenfor pakkeforløb Ved begrundet mistanke for HCC henvises pt. til højt specialiseret enhed. På den højt specialiserede enhed fortsætter videre udredning m. supplerende biokemi i form af leverfunktionsundersøgelse, billeddiagnostik m.h.p. stadieindeling (supplerende CT-scanning/MRscanning) og ved udvalgte patienter evt. leverbiopsi med efterfølgende patologisk undersøgelser m.h.p. endelig klassificering af tumor, stadie samt leverfunktion. På baggrund af patientens tilgrundliggende leversygdom og komorbiditet i øvrigt sammenholdt med sygdomsudbredning (TNM-klassifikation) tages beslutning om levertransplantation, intenderet kurativ lokalbehandling (leverresektion eller Radiofrekvensablation) eller palliativ lokal eller systemisk behandling Undersøgelsesprocessen i detaljer Undersøgelsen på den medicinske, ikke højt specialiseret enhed skal indeholde Anamnesiske oplysninger om ekspositioner (fx alkoholforbrug, stofmisbrug) og dispositioner til kronisk leversygdom Objektiv undersøgelse indeholdende beskrivelse af eventuelle cirrhose stigmata (antal spider naevi, caput medusae og ascites ) Supplerende blodprøver: Immunoglobuliner (IgG, IgM, IgA), glat muskelcelle-, mitochondrie- og antinukleært antistof, ferrooxidase og alfa1-antitrypsin og hvis relevant viral hepatitis prøver. Ved forhøjet ferritin: jernmætning og gentest for hæmokromatose. Dynamisk leverscanning: Efter standardiseret protokol, skal der udføres en dynamisk leverscanning (kontrast forstærket ultralydsscanning, dynamisk MR- eller CT-scanning) med arteriel, portovenøs og sen venøs fase m.h.p. karakterisering af tumorprocessen. Der bør opstilles fælles standardiserede protokoller for dynamisk undersøgelse for at undgå, at undersøgelsen må gentages i forhold til dynamisk MR- eller CT scanning. Såfremt den begrundede mistanke om HCC opretholdes, henvises patienten til forsat pakkeforløb på højt specialiseret enhed: På den højt specialiserede enhed Efter henvisning indkaldes pt. til forundersøgelse m.h.p. vurdering af stadie, stillingtagen til behandling og information om dette. 11

12 Herunder indgår vurdering af ECOG-performance status (ref. Am J Clin Onkol 1982; 5: ), evt. yderligere billeddiagnostisk udredning (CT-scanning/MR-scanning eller kontrast ultralydsscanning), leverfunktionsundersøgelse, såfremt leverresektion overvejes, og i visse tilfælde biopsi forud for kemoterapi eller stråleterapi. Den endelige diagnose af HCC hviler på kombinationen af tumors størrelse og niveauet af alfafoetoprotein Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling Ud fra de foreliggende billeddiagnostiske undersøgelser, performancestatus og leverfunktion stadieinddeles patientens sygdom mhp valg af terapi. Betydende faktorer er: Patientens performance status mhp. om patienten kan tåle et operativt indgreb samt patientens leverfunktion Tumors størrelse, om den er single eller multifokal samt om der er portal indvækst På baggrund af fundene grupperes patienterne efter Kurative behandlinger: Lokal destruktion ved ethanol injektion, lever-resektion eller levertransplantation Andre behandlinger: Kemoembolisation, kemoterapi Symptomatisk/ palliativ behandling 4.2 Information af patienten På medicinsk afdeling, ikke højt specialiseret enhed: Ved første kontakt med en patient i pakkeforløb informeres patienten om det planlagte udredningsprogram og herunder evt. ubehag og risici Patienten informeres løbende om undersøgelsesresultater Hvis den begrundede mistanke bekræftes efter første del af pakkeforløbet informeres patienten om videre henvisning til et levercenter til yderligere udredning med henblik på behandling Hvis mistanken om HCC afkræftes afbrydes pakkeforløbet og patienten informeres om videre udredning/behandling foregår i et andet regi (se ovenfor). På højt specialiseret enhed: Pt. informeres om det videre planlagte udredningsforløb og herunder evt. ubehag og risici Pt. informeres løbende om undersøgelsesresultater og om at disse resultater skal diskuteres på MDT konference inden endelig stillingtagen til behandlingsstrategi. 12

13 4.3 Beslutning På medicinsk afdeling tages beslutning om, hvorvidt patienten skal fortsætte i pakkeforløb for HCC og henvises til højt specialiseret enhed eller udredes for anden sygdom. På højt specialiseret enhed tages beslutning om det videre forløb tages af multidisciplinær teamkonference (MDT). 4.4 Ansvarlig Behandlende læge på medicinsk afdeling er ansvarlig for at patienten henvises til højt specialiseret enhed. På højt specialiseret enhed, kan ansvaret uddelegeres mellem MDT s relevante kliniske specialer afhængigt af, hvilken behandlingsmodalitet, patienten tilbydes. 4.5 Fagligt begrundet forløbstid På medicinsk afdeling: Tid fra modtaget henvisning til visitation og besked til pt. om indkaldelsestidspunkt 1 hverdag. Tid til første konsultation fra modtaget henvisning: Maksimalt 2 hverdage. 7 hverdage til evt. supplerende radiologi og biokemi Henvisning til fortsat forløb på højt specialiseret enhed sker umiddelbart efter svar på undersøgelser samt information af patienten, 1 hverdag Fra start i pakkeforløb til henvisning til højt specialiseret enhed: Tid fra modtaget henvisning på højt specialiseret enhed til visitation og besked til patient om indkaldelsestidspunkt: 1 hverdag. Tid til første konsultation fra modtaget henvisning: Maksimalt 2 hverdage. Foreligger der tilstrækkelige oplysninger til at fastlægge diagnose og stadie ud fra de undersøgelser, der er foretaget på ikke højt specialiseret enhed suppleres evt. med leverfunktionsundersøgelse og evt. biopsi vil den forventede svartid være maksimalt 5 hverdage. Er der behov for supplerende udredning m.h.t. diagnose og stadie i form af supplerende billeddiagnostik, biokemi, biopsi og efterfølgende udredning med leverfunktionsundersøgelse, vil den forventede svartid være yderligere 3 hverdage. Dermed er maksimal forløbstid fra modtaget henvisning på højt specialiseret enhed til MDT minimum 8 hverdage og maksimalt 11 hverdage. 13

14 5 Behandling 5.1 Klinisk indhold Hovedgrupper af kliniske behandlingsforløb De mulige behandlingsmodaliteter er: Kirurgi: Radiofrekvensablation (RFA), leverresektion og sjældent levertransplantation. Onkologi: Systemisk væksthæmningsbehandling eller regional kemoterapi. Stereotaktisk strålebehandling. Kemoembolisering. Højtspecialiseret gastroenterologisk og hepatologisk afdeling: Information og pallierende/symptomatisk behandling, f.eks. aflastende anlæggelse af stents eller ascitespunktur af patienter, som ikke kan tilbydes kirurgisk eller onkologisk behandling De hyppigst opståede komplikationer Kirurgi: Med baggrund i populationens forskellige grader af grundlæggende ikke malign leversygdom varierer den individuelle operative risiko betydeligt. Komplikationerne består af de sædvanlige til kirurgiske indgreb, blødning, absces, galdelækage/fistel, samt komplikationer som flg. af leverinsufficiens Tidlig diagnostik er vigtig for at kunne behandle komplikationerne så minimalt invasivt som muligt. Blødning kan kræve re-operation, men interventionel radiologisk behandling kan forsøges. Hovedparten af galdelækagerne kan behandles med perkutan drænage og aflastning af dybe galdeveje med stent anlagt ved ERC eller PTC RFA: smerter, feber, infektion, absces og i sjældne tilfælde skade på omliggende strukurer og organer. Onkologi: Sædvanlige til kemo- eller stråleterapi dvs. træthed, kvalme, infektion, blødning, sensibilitetsforstyrrelser, diaré og slimhindeaffektion. Ved behandling med angiogenesehæmmer ses en generel forringelse af performancestatus. Opståede bivirkninger håndteres lokalt af behandlende afdeling efter gængse retningslinier. 5.2 Information af patienten Pt. skal informeres om hvilken behandling der kan tilbydes og hvilken forventet effekt der vil være af en sådan behandling, samt om komplikationer og bivirkninger til behandlingen. 14

15 5.3 Beslutning MDT tager beslutning om behandlingstilbud. Afhængigt af hvilket behandlingstilbud der etableres vil den ansvarlige være den repræsentant for det speciale hvorunder behandlingstilbuddet ligger. 5.4 Fagligt begrundet forløbstid Fra informeret samtykke til iværksættelse af behandling: 5 hverdage, idet der er en høj morbiditet og mortalitet ved de operative indgreb. Patienten må derfor have mulighed for nøje overvejelse af behandlingstilbuddet. 15

16 6 Efterbehandling 6.1 Klinisk indhold Behandlings modaliteter Der eksisterer ikke formaliserede efterbehandlingsforløb for patientgruppen. Efterbehandlingen afhænger af primære behandlingsmodalitet og behandlingsrespons De hyppigst opståede komplikationer Med baggrund i at der ikke eksisterer formaliserede efterbehandlingsforløb, samt med baggrund i populationens forskellige grader af tilgrundliggende ikke malign leversygdom varierer den individuelle risiko betydeligt. 6.2 Information af patienten Pt. informeres løbende om effekt af behandlingen af relevant speciale. 6.3 Beslutning Efterbehandling er ikke standard, men vil kunne gives i eksperimentelt regi, efter beslutning ved MDT. 6.4 Ansvarlig Behandlende speciale har ansvaret for efterbehandlingen af patienten indtil sygdomsprogression medfører opfølgning i andet regi som ovenfor skitseret. 6.5 Fagligt begrundet forløbstid Afhænger af behandlingseffekt, ved recidiv tager MDT stilling til ny behandling med samme tidsfrister som ved ovenfor skitserede forløb. 16

17 7 Kontrol 7.1 Klinisk indhold Patienter som levertransplanteres følges på Rigshospitalet eller relevant lokal højt specialiseret enhed, hvor opfølgning af levertransplanterede patienter foregår. Patienter som tilbydes lokal intenderet kurativ behandling vil blive fulgt i kirurgisk eller medicinsk regi med kontrol CT-scanning 4-6 uger efter primær behandling. Ved tegn til radial behandling følges de med CT-scanning/dynamisk ultralydsscanning med primært 3 måneders intervaller. Ved tegn til recidiv tages der på MDT stilling til videre behandling. Ved tegn til avanceret sygdomsudbredning henvises patienten fra medicinsk/hepatologisk eller kirurgisk afdeling via MDT til systemisk væksthæmningsbehandling i onkologisk afdeling. Patienter som tilbydes systemisk behandling med angiogenesehæmmer følges i onkologisk regi m.h.p. sygdomsprogression. Ved progredierende sygdom vil pt. som oftest afsluttes til terminal behandling på lokal ikke højt specialiseret afdeling. Pt. som ikke kan tilbydes behandling afsluttes fra MDT til lokal ikke højt specialiseret afdeling til palliativ behandling. 7.2 Information af patienten Patienten informeres om formålet med kontrollen og dennes indhold og varighed. 7.3 Beslutning Der tages beslutning om evt. afslutning af kontrollen. 7.4 Ansvarlig Behandlende specialafdeling: Højt specialiseret enhed, medicinsk afdeling, onkologisk afdeling. 7.5 Fagligt begrundet forløbstid Patienter med behandlet HCC vil blive fulgt livslangt uanset behandlingsmodalitet. Dels med baggrund i den maligne sygdom og dels med baggrund i den tilgrundliggende leverlidelse. 17

18 8 Palliation 8.1 Klinisk indhold Der henvises til notat om psykosocial omsorg, pleje og symptomlindring, rehabilitering og palliation for kræftpatienter. 18

19 9 Rehabilitering 9.1 Klinisk indhold Der henvises til notat om psykosocial omsorg, pleje og symptomlindring, rehabilitering og palliation for kræftpatienter. 19

20 Oversigtsskema for tilrettelæggelsen af primær leverkræft Klinisk handling Logistisk handling Information til patienten Speciale Registrering/Monitorering Præhospital Beslutning: Praktiserende læge eller anden sygehusafdeling finder begrundet mistanke om kræft Henvisning sendes til medicinsk afdeling (ikke højt specialiseret) Udelukkelse af kræft Videre forløb Praktiserende læge/speciallæge Udredning Visitation til pakkeforløb Henvisning modtaget på medicinsk afdeling (ikke højt specialiseret) Booking: undersøgelsesprogram Indkaldelse: undersøgelsesprogram Speciallæge i intern medicin A: Henvisning modtaget Undersøgelsesprogram på medicinsk afdeling (ikke højt specialiseret): Anamnese Klinisk undersøgelse Blodprøver Dynamisk CT/MR-scanning/ kontrast ultralydsscanning Svarafgivelse Videre forløb Speciallæge i intern medicin Radiolog B: Udredning start (første fremmøde) Beslutning: Ikke højtspecialiseret medicinsk afdeling finder forsat begrundet mistanke om leverkræft Henvisning sendes til højtspecialiseret afdeling Svarafgivelse Videre forløb Speciallæge i intern medicin Visitation fra/på højtspecialiseret afdeling Henvisning modtaget Booking: konsultation Indkaldelse: Konsultation Speciallæge Konsultation Booking: undersøgelsesprogram Videre forløb Speciallæge 20

21 Undersøgelsesprogram på højt specialiseret afdeling: Klinisk undersøgelse ECOG performance status Leverfunktionsundersøgelse Dynamisk CT/MR-scanning/kontrast ultralydsscanning Evt. biopsi Evt. forsendelse af materiale til patolog Udredning Speciallæge Radiolog Evt. histologisvar Svar sendes til rekvirerende afdeling Patolog Beslutning: Kirurgisk behandling - Radiofrekvensablation (RFA) - Leverresektion - Levertransplantation (sjældent) Onkologisk behandling - Kemoterapi - Medicinsk behandling - Stråleterapi Symptomatisk behandling (på højt specialiseret afdeling) Kontrol Booking: konsultation Indkaldelse: konsultation Multidisciplinære team C1: Diagnose be- eller afkræftet C2: Udredning slut (klinisk beslutning om behandling foreligger) Konsultation Booking: Forundersøgelse, kirurgisk/onkologisk behandling Epikrise til: Praktiserende læge Svarafgivelse Videre forløb Informeret samtykke Indkaldelse: Forundersøgelse, kirurgisk/ onkologisk behandling Speciallæge D: Informeret samtykke Behandling 21

22 Forundersøgelse Videre forløb Informeret samtykke Onkolog/ Leverkirurg E1: Behandling start, organisatorisk (første fremmøde) Kemo-/stråleterapi/medicinsk behandling Onkolog E2: Behandling start, klinisk Indlæggelse Leverkirurg Operation (Radiofrekvensablation (RFA) eller leverresektion) Operationsmateriale fremsendes Leverkirurg Histologisvar Svar sendes til rekvirerende afdeling Patolog Beslutning: Kontrol Booking: kontrol Epikrise til: Praktiserende læge Indkaldelse: kontrol Multidisciplinære team Kommende registrering: Primær behandling slut Kontrol Ved operation: CT-scanning 4-6 uger efter primær behandling Ved levertransplantation Opfølgning på højtspecialiseret afdeling Ved onkologisk behandling: Følges i onkologisk regi Videre forløb Speciallæge/ Onkolog Kommende registrering: Kontrol start Beslutning: Kontrol afsluttes Epikrise til: Praktiserende læge Speciallæge/ Onkolog Kommende registrering: Kontrol slut 22