Bodily Distress Syndrome

Transkript

1 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Bodily Distress Syndrome Nils Balle Christensen Overlæge, Speciallæge i psykiatri Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser

2 Kasuistik 1 27-årig gift kvinde med et 4-årigt barn, ufaglært, har arbejdet som pædagogmedhjælper i 5 år. Sagde op mhp. uddannelse som pædagog efter HF. Måtte opgive HF pga. fysiske symptomer. Har ikke arbejdet siden fødslen. Kontanthjælp i 1½ år. Siden 13-års alderen smerter i bevægeapparatet, tiltaget i udbredelse og intensitet gennem årene. På 2 år undersøgt i Neurologisk ambulatorium x 5 (heraf 1 gang på Rigshospitalet), Reumatologisk afdeling indlagt i 12 dage og i ambulatoriet x 14, Privathospital x 1,Gigthospitalet i Gråsten i 4 uger, Medicinsk endokrinologisk afdeling i 4 dage, Center for sjældne sygdomme x 1, Psykiater x 1, Hudafdeling x 1, Øjenafdeling x 1 foruden talrige besøg hos egen læge. Der blev foretaget følgende undersøgelser: Rygmarvsprøve, MR-skanning af hjernen og hele rygsøjlen x 2, CT af rygmarven, Knoglescintigrafi, UL-us. af begge skuldre, arme og ben. Røntgen af hele rygsøjlen, muskelbiopsi, EVP og talrige blodprøver.

3 K a s u i s t i k 1 - fortsat Symptomerne var: stærke smerter i hele bevægeapparatet, følelse af, at alle musklerne rykkede nedad og derefter slaphed af alle muskler. Konstant murren, dundren, snurren, brokken, kulde/varmefornemmelse, løshed i bevægeapparatet, aflukken i benene. Synsforstyrrelser i form af gennemsigtige streger med sølvskær, prikker af sølv, sne i begge ydersider af synsfeltet, dobbeltsyn og kortvarig blindhed. Vægttab på 17 kg. Højdetab på 5 cm. Smerter og brænden i maven, utilpashed, kvalme, oppustethed, løse afføringer. Hyppig vandladning, besvær med at tømme blæren. Influenzafølelse, feber. Kludren i ordene, savlen, tics ved højre øje. Ekstrem trætbarhed, koncentrations- og hukommelsesbesvær, svimmelhed, uoplagthed, tinnitus. Hjertebanken, svedudbrud, rysten og sitren, rødmen og blussen. Hun kom til undersøgelsen med stok og gik foroverbøjet i en vinkel på 90 grader med en vridning af hele overkroppen mod venstre Den objektive undersøgelse afslørede tydeligt funktionelt bevægemønster, kraftnedsættelse og følsomhed. Der fandtes ingen tegn på psykisk lidelse.

4 Kasuistik 1 - fortsat Hendes sygdomsforståelse var, at der var tale om følger efter bid af en skovflåt, dårlig lægebehandling, streptokokinfektion i næsen, cykelstyrt og skæbnen. Efter 6 timers undersøgende samtale og klinisk undersøgelse følte både patienten og hendes mor sig forstået. De havde fået en ny forståelse af sygdommen, kronisk funktionel lidelse = Bodily Distress Syndrome og et positivt syn på fremtiden: du kan blive helt rask. Hun kom i vores kontrolgruppe og fik dermed ikke tilbud om behandling hos os. Det lykkedes i stedet at få patienten indlagt på neurologisk afdeling i 3 uger til genoptræning til naturligt bevægemønster inklusiv psykoedukation om kroppens funktion. Hun forlod afdelingen i oprejst position med stok. I dag er hun helt rask. Hun har gennemført uddannelse til socialrådgiver og er for 1 år siden startet i job på normale vilkår.

5 Funktionelle lidelser Funktionelle lidelser er sygelige tilstande, hvor personen er plaget af kropslige symptomer eller overdreven sygdomsbekymring, og hvor man trods grundige undersøgelser ikke er i stand til at finde en medicinsk eller kirurgisk sygdom, som kan forklare symptomerne på tilfredsstillende vis (Fink 2005)

6 Funktionelle syndromer Kronisk træthedssyndrom (CFS) Fibromyalgi Irriteret tyktarm (Colon irritabile - IBS) Whiplash kronisk piskesmæld Kronisk smertetilstand Bækkenløsning Overfølsomhed fx (MCS) El Dufte Kemisk Sick Building Syndrome Infralyds-hypersensitivitetssyndrom (ex. Wind Turbine Syndrome)

7 Comparison of symptoms in various functional somatic syndromes Symptom MCS Fibromyalgia FMS Sick Building SBS Chronic fatigue CFS Fatigue Impaired memory / concentration Arthralgia or myalgia Headache Sore throat Painful lymph nodes ++ Sleep disturbances Postexertional fatigue Irritated/dry skin Irritated eyes Irritated/dry nose Tender points Functional gastrointestional disorder Muscle weakness Bornschein et al. J Internal Medicine 2001 Recurrent infections

8 Bodily Distress Syndrome 1 Symptomclustre Fundet i en population af 671 patienter med funktionelle lidelser, undersøgt med SCAN-interview Per Fink ) Hukommelsesbesvær 2) Spændingshovedpine 3) Svimmelhed 4) Koncentrationsbesvær 5) Træthed efter fysisk anstrengelse 6) Træthed efter psykiskanstrengelse 1) Varm- eller koldsveden 2) Rysten eller sitren 3) Mundtørhed 4) Hjertebanken eller - uro 5) Sommerfugle" eller køren i maven 6) Rødmen eller blussen 7) Trykken i brystet 8) Forpustethed uden anstrengelse 9) Hyperventilation 1) Løse afføringer 2) Mavesmerter 3) Oppustethed i maven 4) Diarre 5) Opstød 6) Forstoppelse 7) Kvalme 8) Opkastninger 9) Brændende fornemmelse i toppen af maven 1) Smerter i arme eller ben 2) Muskelsmerter 3) Ledsmerter 4) Lammelse eller svaghedsfornemmelse 5) Rygsmerter 6) Smerter, der flytter sig fra sted til sted 7) Dødhedsfornemmelse eller snurren (paræstesier)

9 Bodily Distress Syndrome M-S arousal Symptomclustre tegn på hvad? K-P arousal / Autonome Symptomer 1) Varm- eller koldsveden 2) Rysten eller sitren 3) Mundtørhed 4) Hjertebanken eller - uro 5) Sommerfugle" eller køren i maven 6) Rødmen eller blussen 7) Trykken i brystet 8) Forpustethed uden anstrengelse 9) Hyperventilation G-I arousal 1) Løse afføringer 2) Mavesmerter 3) Oppustethed i maven 4) Diarre 5) Opstød 6) Forstoppelse 7) Kvalme 8) Opkastninger 9) Brændende fornemmelse i toppen af maven Generelle symptomer 1) Hukommelsesbesvær 2) Spændingshovedpine 3) Svimmelhed 4) Koncentrationsbesvær 5) Træthed efter fysisk anstrengelse 6) Træthed efter psykisk anstrengelse M-S arousal 1) Smerter i arme eller ben 2) Muskelsmerter 3) Ledsmerter 4) Lammelse eller svaghedsfornemmelse 5) Rygsmerter 6) Smerter, der flytter sig fra sted til sted 7) Dødhedsfornemmelse eller snurren (paræstesier)

10 Følelsesmæssigt besvær Angst Depression Uspecifik osv. Stress Kognitivt besvær Hukommelse Koncentration osv. Kropslig disstress Autonom arousal & HPA aksen hyperaktivitet? Uspecifik hypersensitivitet overfor kropslige symptomer CP arousal 1) varm- eller koldsveden 2) Rysten eller sitren 3) Mundtørhed 4) Hjertebanken 5) Sommerfugle i maven 6) Rødmen eller blussen 7) Trykken i brystet 8) Forpustethed 9) Lufthunger GI arousal 1) Løse afføringer 2) Mavesmerter 3) Oppustethed 4) Diarre 5) Opstød 6) Forstoppelse 7) Kvalme 8) Opkastninger 9) Brændende fornemmelse Muscoloskeletal arousal 1) Smerter i arme eller ben 2) Muskelsmerter 3) Følelse af lammelse 4) Svaghedsfornemmelse 5) Rygsmerter 6) Smerte der flytter sig fra sted til sted 7) Dødhedsfornemmelse/ Snurren (paræstesier)

11 Ja Diagnose: Bodily distress syndrome, multiorgantype Nej >= 3 Gastro-Intestinale (G-I) symptomer >= 3 Kardio-Pulmonare (C-P) symptomer >= 3 Muskulo-Skeletale/smerte (M-S) symptomer >=3 Generelle Symptomer >= 4 symptomer fra hver af ovennævnte symptomgrupper Svær: 4 eller flere ja-er Moderat: 1-3 ja-er Desuden kræves, at patienten er moderat til svært påvirket af de funktionelle symptomer i sin dagligdag og at disse har stået på i mere end 2 år

12 Hyppigheden af somatoforme lidelser Diagnose Almen (1 praksis % Medicinsk (2 afdeling % Neurologisk (3 afdeling % Mindst et funktionelt symptom Somatoforme tilstande, i alt Somatiseringstilstand Somatoform smertetilstand Kronisk træthed (neurasteni) Hypokondertilstand Dissociativ tilstand ) Fink et al. Psychosomatics 1999., Fink et al Am J Psych Gureje et all. Am J Psych Kirmayer et al J Nerv.Ment.Dis, Barsky et al. Arch.Gen.Psych ) Fink et all. J Psychosom Res, ) Fink et all., Psychosomatics, 2005.

13 Farvel til Descartes og mind-body-dualismen Dualisme: Enten psykisk eller fysisk F. eks. kronisk træthedssyndrom eller neurasteni? infektionsmediciner eller psykiater? Multifaktoriel: Fysiske, psykiske og sociale faktorer biopsykosocial sygdomsmodel Biologisk: arvelighed, sensibilisering, CNSforandringer (funktionel også strukturel?), endokrine forandringer Psykologisk: sygdomsbekymring, sygdomsforståelse, symptomperception og opmærksomhed, personlighed Social: modesygdomme (f. eks. MCS), sygdomsadfærd, sundhedsvæsen / konsultationsprocessen kilde:

14 Perifere, kropslige msignaler NFiltersystem bbi hjernen Perception i hjernebarken Faktorer der øger fysiske signaler: Overanspændthed Bekymring Kronisk stimulation af HPA-aksen Nedbrydning af konditionen Sensibilisering Andre Faktorer der nedsætter filteraktiviteten: Selektiv opmærksomhed Infektioner Helbredsangst Nedsat humør Manglende distraktion Andre Faktorer der øger perceptionen i hjernebarken: Irritabilitet Hukommelse Forventning Traumatisering Neuronal plasticitet Neurotransmission

15 Perifere, kropslige msignaler NmFilter bbsystem Perception i hjernebarken Faktorer der øger fysiske signaler: Overanspændthed Bekymring Kronisk stimulation af HPA-aksen Nedbrydning af konditionen Sensibilisering Andre Faktorer der nedsætter filteraktiviteten: Selektiv opmærksomhed Infektioner Helbredsangst Nedsat humør Manglende distraktion Andre Faktorer der øger perception i hjernebarken: Irritabilitet Hukommelse Forventning Traumatisering Neuronal plasticitet Neurotransmission Langvarig stress og belastning

16 Kropslige msignaler NmFilter bbsystem Perception i hjernebarken Faktorer der øger fysiske signaler: Overanspændthed Bekymring Kronisk stimulation af HPA-aksen Nedbrydning af konditionen Sensibilisering Andre Faktorer der nedsætter filteraktiviteten: Selektiv opmærksomhed Infektioner Helbredsangst Nedsat humør Manglende distraktion Andre Faktorer der øger perception i hjernebarken: Irritabilitet Hukommelse Forventning Traumatisering Neuronal plasticitet Neurotransmission Dysfunktionel adfærd og tænkning

17 Kropslige msignaler NmFilter bbsystem Perception i hjernebarken Faktorer der øger fysiske signaler: Overanspændthed Bekymring Kronisk stimulation af HPA-aksen Nedbrydning af konditionen Sensibilisering Andre Faktorer der nedsætter filteraktiviteten: Selektiv opmærksomhed Infektioner Helbredsangst Nedsat humør Manglende distraktion Andre Faktorer der øger perception i hjernebarken: Irritabilitet Hukommelse Forventning Traumatisering Neuronal plasticitet Neurotransmission Neurobiologiske forandringer

18 Kropslige msignaler NmFilter bbsystem Perception i hjernebarken Faktorer der øger fysiske signaler: Overanspændthed Bekymring Kronisk stimulation af HPA-aksen Nedbrydning af konditionen Sensibilisering Andre Faktorer der nedsætter filteraktiviteten: Selektiv opmærksomhed Infektioner Helbredsangst Nedsat humør Manglende distraktion Andre Langvarig stress og belastning Faktorer der øger perception i hjernebarken: Irritabilitet Hukommelse Forventning Traumatisering Neuronal plasticitet Neurotransmission Dysfunktionel adfærd og tænkning Neurobiologiske forandringer Sociale faktorer

19 Sygdomsopfattelse Sensation/symptom Indre Tidligere erfaringer Familie Andre internaliserede Selektiv opmærksomhed på Specifikke legemsdele/ kropsfunktioner Fortolkning/ Checking Eksterne Læger - iatrogenitet Bøger, aviser, TV Lægman (familie, venner, etc.) Ængstelse/bekymring Beroligelse

20 Sygdomsforståelse (illness perception) Identiteten (dvs. karakteren af sygdommen) Den betegnelse som pt. bruger, og hvilke symptomer han tilskriver hvilken sygdom Årsagen Skyldes tilstanden organisk lidelse, psykosociale faktorer etc. Konsekvenserne Langtidssygemeldt, svære gener, problemer med familielivet Tidsforløbet Kortvarigt / langvarigt Helbredelse / kontrol Tror patienten, at han bliver rask igen, at han kan behandles. Føler patienten, at han har en vis kontrol / indflydelse på sine symptomer / sygdom

21 Sygdomsforståelse - interview Identitet og årsag: Det er vigtigt for mig at vide, hvilke tanker du selv har gjort dig om din sygdom Hvad tror du, at du fejler? Har du tænkt på nogen bestemt sygdom? Hvad tænker du om årsagen til din lidelse? Tidshorisont: Tror du, det er noget langvarigt eller forbigående? Konsekvenser: Hvordan tror du symptomerne vil påvirke dig og dit liv? Kontrol / helbredelse Synes du selv, du har indflydelse på din sygdom / at du kan gøre noget selv?

22 Medicinsk Uforklarede Symptomer et spektrum Normal fysiologisk reaktion Akutte / subakutte funktionelle fysiske symptomer Kronisk somatisering

23 Behandling af medicinsk uforklarede symptomer afhængig af sværhedsgrad og prævalens Kroniske tilstande Principper for håndtering Specifikke behandlingsmetoder f.eks. kognitiv adfærdsterapi Liaison-modeller Moderate tilstande TERM-modellen Lette / akutte tilfælde Beroligelse / normalisering Bio-psyko-social tilgang Rosendal et al. 2007

24 Kommunikation med den funktionelle patient - 1 Klar besked om, at der ikke er fundet tegn på organisk sygdom eller defekter - undgå udtrykket: du fejler ikke noget Kendt fænomen, der har et navn: nemlig Funktionel Lidelse Nøjagtig årsag er ukendt, men vores nuværende viden antyder, at der både er biologiske, psykologiske og sociale faktorer, der kan medvirke Nogle af disse faktorer kan man påvirke gennem behandling f.eks. hos din egen læge Vigtigt at udelukke psykisk lidelse, derfor tilbud om at blive undersøgt af psykiater

25 Kommunikation med den funktionelle patient - 2 Vigtigt, at egen læge, fysioterapeut og evt. andre behandlere ved, at patienten har funktionelle symptomer, fordi behandlingen/genoptræningen vil være en anden Ved ikke, hvor længe symptomerne varer, men fremtiden ser positiv ud, hvis man bærer sig fornuftigt ad og måske får noget hjælp hos sin egen læge Patienten behøver ikke at få mere medicin, som alligevel ikke hjælper

26 Kommunikation med den funktionelle patient - 3 Teknik under samtalen: Empati Undgå konfrontationer Svaj af (Rope-a-dope) Understøt selvhjælp (empowerment)

27 Ugeskema Du bedes på følgende skema noterer for hver dag og tid på dagen, hvor generende dine symptomer er Ingen smerter/ gener/følelser Værst tænkelige smerter/gener/følelser For hvert notat skriver du et stikord om den situation, du var i, da du havde symptomerne. Det kunne f.eks. være: i bussen, på arbejde, hos svigermor el. Dato: dag Dato: dag Dato: dag Dato: dag Dato: dag Dato: dag Dato: dag Formiddag Eftermiddag Aften Nat

28 Grundmodel i kognitiv adfærdsbehandling Tidspunkt: Situation: Fysiske symptomer/fornemmelser Handlinger Tanker Følelser

29 Måltrappe Vejledning: Udfyld selv nedenstående 1. Skriv målet for din deltagelse i behandlingen på øverste trin. 2. På forskellige dele af trinene skriver du dels de delmål, du har nået og dels de næste delmål, der er på vej til målet. Målet for din terapi HUSK, det skal være realistisk! Her står du nu

30 Bodily Distress Syndrome - kasuistik Kvinde 45 år, børnehavepædagog 1989 Whiplash; - håndbold 2003 Kompliceret graviditet Multiple somatiske klager: muskler + led Flere organsystemer: Widespread pain Kæbe & tandsmerter, hovedpine, migræne Smerter, vekslende lokalisation Desuden træthed, søvnforst. koncentrationsproblemer, svimmelhed, synsforstyrrelser Kronisk træthedssyndrom? Fødemiddelallergi? Sclerose? Fibromyalgi? Impairment: Træthed, samlivsproblemer Disability: Langtidsledig, kontanthjælp Rehabilitering, jobtræning, flexjob

31 GET programmet: de 6 trin 6. Øg intensiteten af din træning/fysiske aktivitet (10 20 % uge) 5. Øg varigheden af din træning/fysiske aktivitet (10 20 % uge) 4. Fastsæt et udgangspunkt for din træning/fysiske aktivitet 3. Beslut dig for et mål og vælg din træningsform/fysiske aktivitet 2. Begynd at lave regelmæssige strækøvelser 1. Stabiliser din rutine Graded Excercise Therapy, og

32 Fysioterapeuten... Kerneopgave og rolle i arbejdet med borgeren med funktionelle symptomer: Mødet - den fysiske, kropslige indfaldsvinkel Konkret arbejde i trænings- og handlingsrummet Fokus på funktionsevne bio-psyko-sociale faktorer ressourcer og barrierer Fagperson og formidler af sundhedsfaglig viden Arbejde med motivation, funktionsevne, udvikling og fastholdelse Tværfaglig samarbejdspartner Udfordringer og udviklingsmuligheder - i arbejdet med borgeren med funktionelle tilstande? - i det tværfaglige samarbejde?

33 Ny pjece om funktionelle lidelser Komiteen for Sundhedsoplysning har med støtte fra TrygFonden udgivet en pjece med information om funktionelle lidelser. Pjecen henvender sig til almindelige mennesker, som ønsker en grundlæggende viden om funktionelle lidelser, og det er ikke nødvendigt at have særlige forudsætninger for at forstå indholdet. Pjecen er gratis og kan bestilles hos Komiteen for Sundhedsoplysning: