Pakkeforløb for brystkræft

Transkript

1 Pakkeforløb for brystkræft 2016

2 Pakkeforløb for brystkræft Sundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S URL: Emneord: Kræft, pakkeforløb, kræftbehandling, kræftplan III, cancer, brystkræft, mamma Sprog: Dansk Kategori: Faglig rådgivning Version: 3.1 Versionsdato: Format: pdf Udgivet af Sundhedsstyrelsen, september Elektronisk ISBN: For yderligere oplysninger om rapportens indhold henvendelse til: Planlægning, Sundhedsstyrelsen mail: plan@sst.dk PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 1 AF 31

3 Forord De første pakkeforløb på kræftområdet blev lavet på baggrund af en aftale mellem regeringen og regionerne om, at kræftpatienter skulle have forløb uden unødig ventetid med akut handling og klar besked. Pakkeforløbene blev endeligt implementeret i januar Som led i Kræftplan III er alle pakkeforløbene efterfølgende blevet revideret, og der kommet enkelte nye pakkeforløb til. Et pakkeforløb er et patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der som udgangspunkt er planlagt og booket på forhånd. Pakkeforløbene spænder fra den begrundede mistanke om kræft, over udredning, initial behandling og til efterforløbet. Med revisionen blev pakkeforløbsbeskrivelser udvidet til også at omfatte rehabilitering, palliation, den sygeplejefaglige indsats og håndtering af recidiver, ligesom der er kommet øget fokus på kommunikation og inddragelse af patienten samt de pårørende. I 2015 udsendte Sundhedsstyrelsen en række opfølgningsprogrammer for kræft, hvor de tidligere kontrolforløb efter endt kræftbehandling er nytænkt. De 19 opfølgningsprogrammer kan betragtes som en udvidelse og supplement til pakkeforløbsbeskrivelserne. Begrebet opfølgning dækker over en bred vifte af mulige indsatser, herunder opsporing af recidiv og resttumor, behovsvurdering, rehabilitering og palliation, håndtering af senfølger, støtte til egenomsorg m.v. Et væsentligt hensyn med opfølgningsprogrammerne er at imødekomme patientens behov ud fra en faglig vurdering, og med fokus på psykosociale indsatser og senfølger. Opfølgningsprogrammerne vil være endeligt implementeret i løbet af Ved indførelsen af pakkeforløbene var de helt unikke både i dansk og international sammenhæng, fordi fagprofessionelle, ledende klinikere på kræftområdet, administratorer og ledere i regionerne, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Sundhedsstyrelsen gik sammen om at skabe et veltilrettelagt forløb med patienten i centrum. Siden er pakkeforløbstankegangen blevet udbredt til andre områder, ligesom flere lande har hentet inspiration i de danske erfaringer. Sundhedsstyrelsen overvåger forløbstiderne for patienter i kræftpakkeforløb, og følger løbende op på pakkeforløbsbeskrivelserne, herunder vurderer behovet for eventuel opdatering eller udarbejdelse af supplerende pakkeforløb for kræft. Kræftbehandlingen i Danmark har med pakkeforløbene fået et løft. Pakkeforløbene har vist sig effektive og været med til at skabe hurtigere og veltilrettelagte forløb for en række patienter. Men der er samtidig behov for et løbende ledelsesmæssigt fokus, for at sikre sammenhængende og rettidige forløb for mennesker med kræft og mistanke om kræft, og for at sikre hensigtsmæssig prioritering af ressourcerne på området. Søren Brostrøm Direktør Sundhedsstyrelsen PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 2 AF 31

4 Indhold Arbejdsgruppens sammensætning 5 1 Introduktion til pakkeforløb for brystkræft Generelt om pakkeforløb Generelt om brystkræft Landsdækkende kliniske retningslinjer Forløbskoordination Det multidisciplinære team Flowchart 10 2 Indgang til pakkeforløb for brystkræft Risikogrupper Mistanke Screeningsundersøgelse Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb Henvisning til pakkeforløb Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke Kommunikation og inddragelse Ansvarlig for henvisning Registrering Forløbstid 14 3 Udredning Undersøgelsesforløbet Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling Specifik sygepleje og understøttende behandling Kommunikation og inddragelse Beslutning Ansvarlig Registrering Forløbstid 18 4 Initial behandling af brystkræft Hovedgrupper af behandlingsforløb Primær behandling Sekundær/adjuverende behandling De hyppigst opståede komplikationer Specifik sygepleje og understøttende behandling 22 PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 3 AF 31

5 4.4 Specifik rehabilitering Kommunikation og inddragelse Beslutning Ansvarlig Registrering Forløbstid 25 5 Oversigtsskema 27 6 Forløbstider 29 7 Registrering Pakkeforløb start Udredning start Beslutning vedrørende initial behandling Behandling start Pakkeforløb slut 31 PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 4 AF 31

6 Arbejdsgruppens sammensætning Medlemmer af arbejdsgruppen vedrørende pakkeforløb for brystkræft Overlæge, professor, dr.med. Peer Christiansen Formand for arbejdsgruppen Ledende overlæge, ph.d. Henrik Flyger Ledende Overlæge Anne Pedersen Overlæge (specialeansvarlig) Katrine Søe Overlæge Lone Fischer Overlæge, dr.med. Jens Peter Garne Speciallæge Peter Torsten Sørensen Sygeplejerske Lone Jørgensen Sygeplejerske Charlotte Topp Fysioterapeut Lise Kronborg Poulsen Overlæge, screeningschef Ilse Vejborg Overlæge Anne-Vibeke Lænkholm Overlæge, ph.d. Udpeget af Danish Breast Cancer Cooperative Group Sektion for Mamma- og Endokrinkirurgi, Kir. afd. P, Aarhus Universitetshospital, Tage-Hansens Gade Udpeget af Region Hovedstaden Brystkirurgisk afd., Herlev Hospital Udpeget af Region Sjælland Mammakirurgisk afd., Ringsted Sygehus Udpeget af Region Syddanmark Kirurgisk afd., Odense Universitetshospital Udpeget af Region Midtjylland Kirurgisk afd. P, Århus Universitetshospital, Århus sygehus Udpeget af Region Nordjylland Mammakirurgisk Klinik, Aalborg Sygehus Udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin, Direktør i DSAM Udpeget af Dansk Sygepleje Selskab Mammakirurgisk Klinik, Aalborg Sygehus Udpeget af Dansk Sygepleje Selskab Onkologisk Klinik, Rigshospitalet Udpeget af Danske Fysioterapeuter Onkologisk Klinik, Rigshospitalet Udpeget af Dansk Radiologisk Selskab + Danish Breast Cancer Cooperative Group Radiologisk afd., Rigshospitalet Udpeget af Dansk Selskab for patologisk Anatomi og Cytologi Patologiafdelingen, Slagelse Sygehus Udpeget af Danish Breast Cancer Cooperative Group PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 5 AF 31

7 Mette Møller Nielsen Onkologisk afdeling, Odense Universitetshospital Overlæge, dr.med. Birgitte Bruun Rasmussen Professor, dr.med. Marianne Ewertz Overlæge, ph.d. Anders Bonde Jensen Professor, dr.med. Henning T. Mouridsen Udpeget af Danish Breast Cancer Cooperative Group Patologisk afdeling, Herlev Hospital Udpeget af Danish Breast Cancer Cooperative Group Onkologisk afdeling, Odense Universitetshospital Udpeget af Danish Breast Cancer Cooperative Group Onkologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus Udpeget af Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG sekretariat PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 6 AF 31

8 1 Introduktion til pakkeforløb for brystkræft 1.1 Generelt om pakkeforløb Formålet med pakkeforløb for kræftområdet er, at patienter skal opleve et veltilrettelagt, helhedsorienteret fagligt forløb uden unødig ventetid i forbindelse med udredning, initial behandling og efterforløbet, rehabilitering og palliation, med det formål at forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne. Et pakkeforløb er et standardpatientforløb, som beskriver organisation og sundhedsfagligt indhold, kommunikation med patient og pårørende, samt angiver entydig ansvarsplacering og forløbstider. Hvis du vil vide mere om baggrunden og opbygning af pakkeforløb findes der på Sundhedsstyrelsens hjemmeside en læsevejledning Efterforløbet for kræftpatienter efter den initiale behandling er beskrevet i opfølgningsprogrammet. Det tidligere kapitel vedr. efterforløbet i pakkeforløbene er slettet, da opfølgningsprogrammet erstatter dette kapitel. Det sygdomsspecifikke opfølgningsprogram er udgivet som en selvstændig publikation, men er en del af det respektive pakkeforløb. 1.2 Generelt om brystkræft Incidensen af brystkræft har gennem de seneste ca. 50 år været støt stigende til ca nye tilfælde pr. år. I slutningen af sidste årti er incidensen stagneret, men med introduktionen af landsdækkende screening fra er der igen set en midlertidig stigning på op til nye tilfælde i 2009 med et begyndende fald i 2010 til tilfælde. Ca. 15 % af tilfældene ses hos kvinder under 50 år (heraf 1 % hos kvinder under 35 år), 25 % ses i aldersgruppen år, 35 % i aldersgruppen år og 25 % ses hos kvinder 70 år. Der skønnes at være ca prævalente tilfælde i Danmark. Prognosen er støt forbedret gennem de seneste 30 år, hvor 5 års dødeligheden er faldet fra ca. 40 % til ca. 20 %. Denne beskrivelse af de sundhedsfaglige elementer til pakkeforløb for brystkræft omfatter alle patienter, hvor der på baggrund af symptomer eller fund ved screeningsmammografi er rejst mistanke om brystkræft. Nedenstående beskrivelse af patientforløb forudsætter, at patienten gennemgår et standard udrednings- og behandlingsforløb. Specifikke krav til behandlingen, som for eksempel at indgrebet skal udføres med plastikkirurgisk assistance, kan medføre, at forløbstiderne ændres. PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 7 AF 31

9 1.3 Landsdækkende kliniske retningslinjer Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG) har på deres hjemmeside ( et sæt kliniske retningslinjer, der omfatter diagnostik, behandling og opfølgning af primær invasiv brystkræft og in situ carcinom og behandling af lokalt recidiv og fjernmetastaser. Disse evidensbaserede retningslinjer bliver løbende opdateret efter en fast skabelon, der også er tilgængelig på hjemmesiden. I det følgende vil referencer til DBCG s retningslinjer blive markeret med kapitelhenvisning i en parentes. Den specifikke fysioterapi til patienter med brystkræft er nærmere beskrevet i dokumentet: Forløbsbeskrivelse for fysioterapi under brystkirurgisk patientforløb, der netop er blevet inkluderet i DBCG s retningslinier. Den specifikke sygepleje i forhold til patienter med brystkræft er nøjere beskrevet i dokumentet: Specifik sygepleje og understøttende behandling ved cancer mammae, der er tilgængelig på DBCG s hjemmeside. Dette dokument, der indeholder en relevant referenceliste, har været i høring på afdelinger, der behandler brystkræft patienter. 1.4 Forløbskoordination Den specialeansvarlige kirurg fungerer som teamleder i det diagnostiske team. Hver af de samarbejdende afdelinger (radiologisk, kirurgisk og patologisk) udpeger en speciallæge, der er ansvarlig for afdelingens involvering i teamet. I hvert team udpeges en sekretær som officiel kontaktperson til teamet. Dette vil som regel være en sekretær, der er knyttet til det brystkirurgiske ambulatorium. Tilsvarende er der i den mammaradiologiske enhed en sekretær, der fungerer som primær kontaktperson og bookingansvarlig vedrørende forløbene forud for den første billeddiagnostiske undersøgelse og for de tilfælde, hvor mistanken om brystkræft kan afkræftes ved den billeddiagnostiske undersøgelse. Den sygeplejeansvarlige kontaktperson skal i samarbejde med andre sundhedsfaglige sikre, at relevante informationer på tværs af behandlende enheder samt primær sektor overdrages, således at patient og pårørende oplever meningsfuld sammenhæng på tværs i forløbet. 1.5 Det multidisciplinære team Det multidiciplinære team i den diagnostiske udredning ved mistanke om brystkræft er organiseret efter de retningslinjer, der er udstukket i Sundhedsstyrelsens redegørelser fra 1994 og 1999 for Det integrerede diagnostiske system. Det er kendetegnet ved et tværfagligt samarbejde mellem primærsektor (almen praksis og speciallægepraksis) på den ene side og radiologisk og kirurgisk afdeling, samt patologiafdelingen på den anden side. Dette er også udførligt beskrevet i DBCG s retningslinjer (kap. 2.1). Det multidiciplinære team inkluderer også de lægefaglige områder klinisk fysiologi og nuklearmedicin, samt plastikkirurgi og klinisk genetik. Den initiale behandling og efterforløbet konfereres i det multidiciplinære team ved MDTkonference med deltagelse af repræsentanter fra hhv. brystkirurgisk afdeling, evt. plastikkirurgisk afdeling, radiologisk afdeling, patologisk afdeling og onkologisk afdeling, samt evt. andre relevante fagprofessionelle. PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 8 AF 31

10 Det primære formål med MDT-konferencerne er kvalitetskontrol af udredning og kirurgisk behandling og planlægning af den efterfølgende behandlingsstrategi. Samtidig fungerer konferencerne som en meget vigtig brik i uddannelsen indenfor de relevante fagområder. MDTkonference afholdes mindst to gange ugentligt. PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 9 AF 31

11 1.6 Flowchart PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 10 AF 31

12 2 Indgang til pakkeforløb for brystkræft 2.1 Risikogrupper Risikoen for udvikling af brystkræft afhænger af en række faktorer, som kan deles i to hovedgrupper, de arvelige og de ikke-arvelige. Arvelige faktorer skønnes at være årsag til omkring ¼ af alle brystkræfttilfælde, mens de resterende ¾ skyldes ikke-arvelige faktorer. Arvelig brystkræft mistænkes ved: Brystkræft før 40 års alderen. Både bryst- og æggestokkræft. To førstegradsslægtninge med brystkræft før 50 år eller æggestokkræft. Tre førstegradsslægtninge med brystkræft helst over mindst to generationer (mindst én før 50 år). Brystkræft hos mænd. Påvist mutation i familien. I disse tilfælde kan almen praksis henvise til genetisk rådgivning iht. DBCG s retningslinjer. Hvis mistanken om arvelige anlæg til brystkræft bekræftes, kan kvinden tilbydes et specielt kontrolprogram (se afsnit 4.2.1). De ikke-arvelige faktorer, der øger risikoen for udvikling af brystkræft, omfatter blandt andet: tidlig alder for første menstruation, ingen eller sene børnefødsler, overvægt, sen overgangsalder, hormonbehandling i overgangsalderen, og et alkoholforbrug på 3 genstande eller mere dagligt. Tilstedeværelse af én eller flere af disse faktorer udløser ikke specielle kontrolforanstaltninger eller tilbud om ekstra undersøgelser som fx mammografi. Fysisk aktivitet ser ud til at nedsætte risikoen. 2.2 Mistanke Ethvert nyopstået symptom eller føleligt fund i et bryst kan være en manifestation af brystkræft og bør lede til en undersøgelse i almen praksis. Her foretages en klinisk vurdering, og der træffes beslutning om, hvorvidt der er grund til yderligere udredning med billeddiagnostik. Er det tilfældet, foretages henvisning hertil med specifik angivelse på henvisningen af, om der henvises til udredning i pakkeforløb dvs. om der er begrundet mistanke, se afsnit 4.3. PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 11 AF 31

13 Patienter i DBCGs prioriteringsgruppe 2 med palpatorisk benign tumor, hævede aksillymfeknuder uden kendt årsag eller blodig/serøs sekretion vil ikke blive tilbudt udredning i pakkeforløb, men udredes i overensstemmelse med behandlingsgarantien på 1 måned. Brystkræft hos unge kvinder under 30 år og hos mænd er en sjælden diagnose, og størsteparten af de henviste vil kunne afsluttes uden billeddiagnostik i kirurgisk regi Screeningsundersøgelse Organiseret, populationsbaseret mammografiscreening er et landsdækkende tilbud til kvinder uden symptomer fra mammae i aldersgruppen år. Der er omkring kvinder i målgruppen. Screeningsundersøgelsen omfatter alene en standardiseret røntgenundersøgelse af hvert bryst. Mammografiscreening er ikke en diagnostisk undersøgelse og kan ikke erstatte en klinisk mammografi hos kvinder med symptomer fra brysterne, men har en sekundær forebyggende funktion, idet den kan fremskynde diagnosetidspunktet og derved medvirke til at forebygge udvikling af fremskreden sygdom. Gråzonescreening af kvinder i målgruppen uden symptomer fra mammae bør undgås udenfor det kvalitetssikrede, organiserede nationale mammografiscreeningsprogram. Kvinder genindkaldt fra screeningsprogrammerne på baggrund af mammografisk suspekte forandringer udredes med klinisk mammografi i pakkeforløb, jf. afsnit 4.3. Overvågning af risikogrupper Mammografi anbefales som screeningsmetode til kvinder med en forøget livstidsrisiko for brystkræft på mere end 20 %. Kvinder i moderat- og højrisikofamilier anbefales klinisk mammografi fra hhv. 40-års og 30-års alderen, indtil de fylder 50 år, hvorefter de kan følge mammografiscreeningsprogrammet med en screeningsmammografi hvert 2. år indtil de fylder 70 år. Kvinder i familier med påvist risikogivende BRCA 1/2-genmutationer anbefales årlig klinisk mammografi fra 30 år 70 år; herefter screeningsmammografi hvert andet år. 2.3 Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb I nedenstående beskrives symptomer, der leder til begrundet mistanke om brystkræft. Såfremt et eller flere af disse symptomer er til stede, skal patienten henvises til udredning og behandling i pakkeforløb: Palpatorisk suspekt tumor*. Nytilkommen papilretraktion. Nytilkommen hudindtrækning. Papil-areolaeksem/ulceration (obs. Mb. Paget). Klinisk suspekte aksillære lymfeknuder. Billeddiagnostisk suspekt forandring eksempelvis fundet ved mammografiscreening eller ved undersøgelse hos privat praktiserende radiolog. Søgen efter ukendt primær tumor (bioptisk verificerede aksilmetastaser). PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 12 AF 31

14 *En palpatorisk suspekt tumor er typisk hård, irregulært afgrænset og fikseret til omgivende væv, hud eller fascie. Enhver nyopdaget tumor hos en kvinde over 50 år må imidlertid opfattes som suspekt for malignitet. Undtagelser herfra er nye tumorer hos kvinder med kendt forekomst af multiple cyster, ligesom tumorer hos yngre kvinder, der klinisk vurderes at være et fibroadenom, skal opfattes som benigne. Et fibroadenom er typisk velafgrænset og mobilt i forhold til omgivende væv. Ved opsporing af subklinisk kræft hos kvinder over 75 år skal der tages hensyn til patientens forventede middellevetid og patientens almen tilstand (kliniske retningslinjer, kap. 15). For kvinder uden betydende komorbiditet udføres udredning efter samme principper, som gælder for yngre kvinder. 2.4 Henvisning til pakkeforløb En forudsætning for et hurtigt forløb er, at henvisningen fra almen praksis eller anden henvisende instans indeholder oplysninger om tilstedeværelse af et eller flere af ovenstående fund og symptomer, hvor der er begrundet mistanke om brystkræft. Ved mistanke om brystkræft henvises patienten til udredning jævnfør retningslinjerne for Det integrerede diagnostiske system. På alle kirurgiske afdelinger med regions- (eller hovedfunktionsniveau) indenfor brystkirurgi er der en central bookingsansvarlig funktion i den radiologiske eller kirurgiske afdeling, som henvendelse skal rettes til. Den bookingansvarlige skal ved den telefoniske eller elektroniske henvendelse umiddelbart booke patienten til primær billeddiagnostik eller klinisk vurdering hos kirurg afhængig af lokale aftaler. 2.5 Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke Henvisning til udredning og eventuel behandling i pakkeforløbet kan foretages, hvis et af ovennævnte syv symptomer er til stede. 2.6 Kommunikation og inddragelse Patienten skal af almen praksis være orienteret om mistanken om brystkræft forud for påbegyndelsen af pakkeforløb. 2.7 Ansvarlig for henvisning Almen praksis eller anden henvisende instans. PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 13 AF 31

15 2.8 Registrering AFB01A Brystkræft: henvisning til pakkeforløb start Koden for henvisning til start af pakkeforløb for brystkræft skal registreres, når henvisning til pakkeforløb for brystkræft modtages i afdelingen, eller når det klinisk vurderes, at beskrivelsen på henvisningen svarer til målgruppebeskrivelsen jævnfør pakkeforløbsbeskrivelsen uanset henvisningsmåde. Koden skal registreres uanset type af henvisning; fra ekstern part, eget sygehus eller fra egen afdeling med eller uden fysisk henvisningsblanket. 2.9 Forløbstid Se også afsnit Forløbstid er 6 kalenderdage. Patienten henvises med begrundet mistanke om brystkræft umiddelbart til radiologisk afdeling. Derefter må der gå 6 kalenderdage fra afdelingen modtager henvisningen, som bruges til at håndtere henvisningen, booke relevante undersøgelser og samtaler. Patienten skal påbegynde udredning i pakkeforløb senest på 7. kalenderdag. Denne dag for første fremmøde indregnes ikke i henvisningsperioden, men er den første dag i udredningsperioden. PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 14 AF 31

16 3 Udredning 3.1 Undersøgelsesforløbet Det bærende princip i den diagnostiske udredning ved mistanke om brystkræft er tripletesten, der består af: Klinisk brystundersøgelse. Mammografi og/eller ultralydsscanning af brystet. Nålebiopsi (finnåls- og/eller grovnålsbiopsi). Evt. røntgen af thorax. Udredningen foretages/superviseres af speciallæger med fagområdekompetence indenfor diagnostik og behandling af brystkræft. Undersøgelsesprogrammet omfatter (kap. 2.2 i kliniske retningslinjer): Billeddiagnostik o Hos kvinder over 35 år: mammografi og ultralydsscanning af bryst og armhule. o Hos kvinder i aldersgruppen 30-35år: mammografi og ultralydsscanning af bryst og armhule; eventuelt alene ultralydsskanning, afhængigt af vurdering af speciallæge i radiologi. o Hos kvinder op til 30 år: ultralydsscanning af bryst. Mammografi udføres ikke rutinemæssigt. Biopsi: finnål og/eller grovnål. Udføres ultralyd- eller stereotaktisk vejledt eller i forbindelse med palpation. Røntgen af thorax. På baggrund heraf evt. opfølgende undersøgelse med CT thorax. Klinisk brystundersøgelse inklusiv problemorienteret sygehistorie Blodprøver inkl. levertal. I hovedparten af tilfælde, hvor den primære undersøgelse af patienten foretages i radiologisk regi, udføres billeddiagnostik og biopsitagning i samme seance, og den kliniske undersøgelse foretages af radiologen forud for en eventuel biopsitagning. I de tilfælde hvor billeddiagnostik ikke definitivt afkræfter mistanken om ondartet tumor, følges undersøgelsen op med vurdering i det brystkirurgiske ambulatorium. 3.2 Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling Det diagnostiske team afholder dagligt konsensuskonferencer med henblik på endelig tolkning af udfaldet af tripletesten og behov for eventuelle supplerende undersøgelser. Der udformes et kort journalnotat med konsensusbeslutningen. PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 15 AF 31

17 3.3 Specifik sygepleje og understøttende behandling Det første møde med en sygeplejerske vil for de fleste patienter være ved statussamtalen efter operationen, når der foreligger endeligt svar på mikroskopien. Den specifikke sygepleje vil være som beskrevet i afsnit Kommunikation og inddragelse Information til patienten om den endelige diagnose og mulige behandlingsforslag gives i det brystkirurgiske ambulatorium af kirurg og sygeplejerske. Patienten opfordres til at have en ledsager med ved samtalen. Såfremt der findes behov for indgreb, der kræver plastikkirurgisk assistance, henvises til plastikkirurgisk forundersøgelse eller til fælles vurdering ved plastikkirurg og kirurg. Ved samtalen afklares endvidere patientens forventninger til forløbet, og endvidere afdækkes patientens livssituation, frygt, ressourcer, behov og ønsker. Der indhentes informeret samtykke til behandlingen. Patienter, der uden biopsitagning eller efter konsensusbeslutning om benignt fund kan afsluttes i radiologisk regi, og informeres om diagnosen i radiologisk afdeling. 3.5 Beslutning Patienter, hvor der efter den billeddiagnostiske udredning fortsat er begrundet mistanke om brystkræft, henvises efter informeret samtykke fra patienten til en brystkirurgisk afdeling. Såfremt der er konsensus i det diagnostiske team om, at tripletesten viser malignitet, er der i de fleste tilfælde det fornødne grundlag for at træffe beslutning om valg af behandlingstype, og patienten kan derfor umiddelbart informeres. Ved konsensus om, at tripletesten viser en godartet forandring, kan patienten (for eksempel fra screeningspopulationen) eventuelt afsluttes i radiologisk regi. 3.6 Ansvarlig Forløbsansvaret ligger hos radiologisk afdeling, indtil kvinden er udredt på radiologisk afdeling. Såfremt det ved den billeddiagnostiske udredning er klart, at der er tale om godartede forandringer, kan kvinden afsluttes i radiologisk regi. Forløbsansvaret for patienter med fortsat begrundet mistanke om malignitet efter billeddiagnostik overgår herefter til brystkirurgisk afdeling. Det vil ofte være hensigtsmæssigt, at kvinder, der som led i tripletesten har fået foretaget biopsi i radiologisk regi, også overgår til brystkirurgisk afdeling, selvom mistanken om ondartet tumor er beskeden efter den foretagne udredning. PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 16 AF 31

18 3.7 Registrering AFB01B Brystkræft: udredning start, første fremmøde Registreres ved patientens første fremmøde til udredning i pakkeforløb for brystkræft. Første fremmøde omfatter besøg på parakliniske afdelinger i henvisningsperioden som assistance eller ved direkte henvisning til undersøgelse med begrundet mistanke om kræft eller besøg / indlæggelse i stamafdelingen. Det er stamafdelingens ansvar, at der indberettes til Landspatientregisteret, hvis den assisterende afdeling ikke har systemmæssig mulighed for at registrere start af udredning, første fremmøde. Ved henvisning fra almen praktiserende læge og speciallæge direkte til paraklinisk afdeling til udredning i pakkeforløb for organspecifik kræfttype skal paraklinisk afdeling, som værende stamafdeling, registrere første fremmøde. Når udredningen er afsluttet, og der tages klinisk beslutning vedrørende tilbud om initial behandling, registreres en af følgende koder: AFB01C1 Brystkræft: beslutning: tilbud om initial behandling AFB01C1A Brystkræft: beslutning: tilbud om initial behandling i udlandet AFB01C2 Brystkræft: beslutning: initial behandling ikke relevant AFB01C2A Brystkræft: beslutning: initial behandling ikke relevant, overvågning uden behandling Klinisk beslutning vedrørende den initiale behandling vil for de fleste forløb ske ved den multidisciplinære konference. Beslutningen kan dog også tages, og dermed registreres, ved beslutning om initial behandling uden multidisciplinær konference. Når der tages klinisk beslutning om, at pakkeforløbet for kræftområdet slutter, registreres en af følgende koder: Hvis det klinisk vurderes, at diagnosen kan afkræftes, registreres AFB01X1 Brystkræft: pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Hvis patienten ønsker at ophøre udredning eller behandling, registreres AFB01X2 Brystkræft: slut, pakkeforløb patientens ønske Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet, når dette er relevant. PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 17 AF 31

19 3.8 Forløbstid Se også afsnit Forløbstiden er 8 kalenderdage. Tiden består af: Patientens første fremmøde med klinisk brystundersøgelse, billeddiagnostik mammografi og ultralydsscanning samt finnål- og/eller grovnålsbiopsi Analyse af biopsi Konsensuskonference Information af patienten og indhentning af samtykke til udredningen PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 18 AF 31

20 4 Initial behandling af brystkræft 4.1 Hovedgrupper af behandlingsforløb Primær behandling Efter udredning vil patientpopulationen kunne opdeles i en stor gruppe omfattende % af alle tilfælde, som er tilgængelig for helbredende behandling ved operation. De resterende % af patienterne vil enten have lokal fremskreden eller dissemineret sygdom og vil derfor ikke kunne opereres primært. I disse tilfælde vælges systemisk behandling først, og der skal foretages supplerende udredning, der dog ikke skal have opsættende virkning på behandlings start: Blodprøver: hæmatologi inklusiv diff.tælling, ioniseret calcium, S-kreatinin, elektrolytter, ASAT/ALAT, LDH, basisk fosfatase og bilirubin (ved forhøjet ASAT/ASAT, basisk fosfatase eller bilirubin, foretages ultralyd af abdomen*). Røntgen af thorax*. Knoglescintigrafi* (ved abnorme foci ved knoglescintigrafi skal der røntgenfotograferes, og der bør suppleres med 3-D billeddiagnostik (MR eller CT-scanning), hvis konventionelle røntgenundersøgelser ikke giver en afklaring). *) Thorakoabdominal CT-scanning med knoglevindue eller PET/CT kan erstatte røntgen af thorax, ultralydsscanning af abdomen og røntgen optagelser af det aksiale skelet. Operation for brystkræft omfatter et indgreb i brystet i form af brystbevarende operation som standard (lumpektomi) eller operation med fjernelse af brystet (mastektomi) og operation i aksillen med sentinel node biopsi og/eller aksilrømning (kap. 4 i kliniske retningslinjer). I nogle tilfælde udføres såkaldt onkoplastisk indgreb eller operation med fjernelse af brystet og umiddelbar rekonstruktion. Ved onkoplastisk operation medvirker ofte en plastikkirurg. Umiddelbar (primær) rekonstruktion foretages af plastikkirurg i samme operation som mastektomien, som foretages af brystkirurg. For primært operable patienter er der følgende behandlingsmuligheder: 1) Primær operation efterfulgt af sekundær adjuverende behandling Langt den overvejede del af alle patientforløb indledes med operation. Af disse vil mere end 90 % efterfølgende modtage adjuverende, systemisk behandling med kemoterapi og/eller endokrin behandling. En stor andel modtager også strålebehandling. Det er dog ikke alle patienter, der skal igennem alle behandlingsmodaliteterne. Lavrisikogruppen (kap i de kliniske retningslinjer) der udgøres af de patienter, der ikke har nogen form for spredning og har tumorer 10 mm med favorable tumor karakteristika i øvrigt (hormonreceptor positive, HER-2 negative, TOP2A normal eller ukendt, lav malignitetsgrad [duktalt grad 1, lobulært grad 1-2 eller anden karcinomtype] og som er 50 år eller ældre), tilbydes ikke systemisk behandling og kun strålebehandling, hvis der er foretaget brystbevarende operation. Lavrisikogruppen udgør knapt 10 %. PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 19 AF 31

21 2) Primær systemisk behandling efterfulgt af operation og strålebehandling Der gives i disse tilfælde 2-5 måneders behandling med kemoterapi eller 3-6 måneders antiøstrogenterapi med henblik på at begrænse tumorens udbredning og dermed blandt andet at øge muligheden for brystbevarende behandling. For primært inoperable patienter med lokalavanceret brystkræft behandles sædvanligvis først systemisk med kemoterapi eventuelt antiøstrogen terapi. Bliver patienten under denne behandling operabel, udføres operation efter de sædvanlige principper. Gives primært medicinsk behandling kan dette evt. indledes inden supplerende billeddiagnostik (scintigrafi, CT-scanning) er udført Sekundær/adjuverende behandling Efter primær operation tilbydes patienter i DBCG s højrisikogruppe (kap. 6) adjuverende medicinsk behandling. Som hovedregel gives denne efter operationen, men der er forventning om, at en stigende andel fremover vil blive behandlet primært medicinsk (neoadjuverende). Kemoterapi Kemoterapi tilbydes alle kvinder under 60 år (dog afhængig af tumorstørrelse) og standard behandlingen er 3 serier antracyclin baseret kemoterapi (epirubicin og cyclofosfamid) efterfulgt af 3 serier med et taxan (docetaxel). For patienter i aldersgruppen over 60 år tilbydes kemoterapi kun til den hormonreceptor negative gruppe samt til den HER 2 positive gruppe. Kemoterapien gives intravenøst med tre ugers interval. Endokrin behandling Endokrin behandling tilbydes alle patienter i højrisikogruppen, der har en hormonreceptor positiv tumor, uanset om der også anbefales kemoterapi. For postmenopausale patienter anbefales 5 års behandling med aromatasehæmmer. Hos præmenopausale patienter gives tamoxifen i 5 år. Den antiøstrogene behandling indledes efter operationen hos de patienter, der ikke skal have kemoterapi. Gives der også kemoterapi, indledes den endokrine behandling først 1-2 uger efter afsluttet kemoterapi. Endokrin behandling gives som tabletter. Trastuzumab Trastuzumab anbefales til patienter med HER2 positiv tumor, hvor der som led i den medicinske behandling er givet kemoterapi. Gives intravenøst 17 gange med 3 ugers intervaller. Behandlingen påbegyndes efter afslutning af den antracyklin baserede kemoterapi. Stråleterapi Efter brystbevarende operation gives strålebehandling til alle. Standardbehandlingen er 50 Gy givet i fraktioner af 2 Gy dagligt mod residuale mamma. Hos kvinder yngre end 50 år gives i tillæg boost mod tumorlejet dagligt i 1-2 uger (10-16 Gy). Hos patienter med lymfeknudemetasta- PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 20 AF 31

22 ser (makrometasstaser > 2 mm) gives også behandling mod de regionale lymfeknudestationer som beskrevet nedenfor. Efter operation med fjernelse af brystet (mastektomi) er indikationerne for stråleterapi: tumorstørrelse > 5cm, tilstedeværelse af lymfeknudemetastaser (> 2mm) og ikke-radikal operation. Behandlingen er rettet mod brystvæggen og de regionale lymfeknuder infra- og supraklavikulært (level III og IV) samt parasternalt på højre side. Der gives ikke standardmæssigt behandling mod aksillen i level I og II (kan komme på tale ved massiv lymfeknude involvering/ metastasering). På venstre side bestråles de parasternale lymfeknuder ikke, idet det indebærer en stor risiko for at beskadige hjertet. Dosis er 50 Gy over 25 daglige fraktioner (5 dage per uge). Skal der både gives kemoterapi og stråleterapi, gives kemoterapien først, og stråleterapien gives ikke før 2 uger efter sidste serie. Er indikationen for stråleterapi ikke-radikal operation, gives stråleterapien dog efter 1. eller 2. serie kemoterapi. Operation Hvis der er givet neoadjuverende medicinsk behandling for operabel brystkræft, tilbydes operation efter planmæssig afslutning af den medicinske behandling, evt. tidligere ved tegn på progression af primær tumor. Hvis der er givet primær systemisk behandling for inoperabel brystkræft, tilbydes operation, hvis sygdommen herunder bliver operabel. Ved manglende respons på den medicinske behandling, konfereres i MDT mhp. tumorreducerende operation ( salvage mastectomy ). Patienter, der har fået foretaget mastektomi, kan som regel tilbydes rekonstruktion og skal informeres om denne mulighed. 4.2 De hyppigst opståede komplikationer Operation De umiddelbare komplikationer til det kirurgiske indgreb omfatter: Blødning (1-4 %), som kræver re-operation med mulig forlængelse af forløbet. Infektion (ca. 1-5 %) i et omfang, som potentielt forlænger forløbet. Seromdannelse. Der foreligger ikke data, som tillader nærmere angivelse af, hvor ofte langvarig seromdannelse forårsager forsinkelse af igangsætning af adjuverende terapi. Optræder sådanne komplikationer vil det som regel medføre, at patienten ikke kan følge det standardiserede pakkeforløb. Kemoterapi De væsentligste objektive komplikationer til medicinsk behandling er: PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 21 AF 31

23 Kemoterapi: knoglemarvsdepression med behandlingskrævende febril neutropeni og neuropati (taxaner). Behandling med aromatasehæmmer: knogleafkalkning, hvorfor der anbefales monitorering af knogletæthed (BMD), samt at alle patienter starter behandling med kalk og D- vitamin. Ved tegn på begyndende afkalkning behandles patienten i henhold til de nationale retningslinjer for osteoporose. Behandling med tamoxifen: tromboembolier. Behandling med trastuzumab: kardiel insufficiens, hvorfor der anbefales monitorering af myocardiefunktionen under behandlingen. Strålebehandling De væsentligste objektive komplikationer til strålebehandling er: Akutte hudgener som rødme og smerter i brystet og på sigt (senfølger) i form af arvævsdannelse (fibrose), hævelse (ødem) og pigmentforandringer. 4.3 Specifik sygepleje og understøttende behandling Specifik sygepleje i forbindelse med det kirurgiske behandlingsforløb European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA) anbefaler, at specifik sygepleje varetages på afdelinger med specialindsigt i brystkræft. Hermed sikres, at både patient og en eventuel partner kan opnå forståelse af sygdommen og behandlingens indvirkning i forhold til eventuelt ændret body image og seksualitet, samt sygdomsrelaterede symptomer. Endvidere er det afdelingens ansvar at sikre, at patienten har viden om, hvordan hun skal forholde sig til eksempelvis sårpleje, infektion og seromdannelse, som evt. kan medføre serompunktur. Specifik sygepleje i forbindelse med det medicinske behandlingsforløb, herunder stråleterapi Kendetegnet ved stråleterapiforløbet og den medicinske behandling er, at behandlingen foregår ambulant og dermed også med mange, men korte kontakter undervejs. Det er den behandlende afdelings ansvar at observere behandlingsrelaterede bivirkninger, herunder lymfødem, samt sikre at patienten er særlig bekendt med bivirkninger af livstruende karakter eksempelvis feber og trombocytopeni. Patienten skal vejledes i at kunne injicere knoglemarvstimulerende medicin, således at risikoen for nedsat immunforsvar og infektion forebygges. Den behandlende afdeling skal følge op på behov og ønske om evt. henvisning til brystrekonstruktion, genoptræning og/eller evt. lymfødembehandling jvf. afsnit 7.4. Endvidere skal afdelingen i forbindelse med strålebehandlingen have særligt fokus på hjælp og støtte i forbindelse med tør hoste, træthed, hudgener og påvirket body image. PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 22 AF 31

24 Under og efter behandlingsforløbet gives patienten mulighed for at deltage i forskellige forløb med fokus på patientuddannelse. 4.4 Specifik rehabilitering Det er den behandlende afdelings ansvar, at der sker fysioterapeutisk intervention i forbindelse med initial behandling, med henblik på: Præoperativ vurdering af habituel funktionsevne, instruktion i øvelsesprogram, information om postoperative foranstaltninger i hjemmet/sociale omgivelser postoperative døgn: gennemgang af øvelsesprogrammet - herunder instruktion i venepumpeøvelser, vævsstimulering, udspænding og scapula stabiliserende øvelser. Vejledning i holdningskorrektion, aktivitetsniveau og hensigtsmæssig adfærd efter operation. 2-4 uger postoperativt: ambulant fysioterapeutisk kontrol mhp. vurdering af behandlingsrelaterede postoperative smerter, skulder/arm bevægelighed, scapulahumeral rytme, styrke, neural tension, cikatrice, omfangsvurdering af arm samt udarbejdelse af relevant øvelsesprogram og oplæg til evt. genoptræningsplan (differentiering i forhold til operationstype). Senere i forløbet: genoptræning evt. i form af holdtræning, mulighed for et individuelt forløb, hvor dette er nødvendigt, mulighed for opfølgning efter endt kemo- og strålebehandling, afsluttende vurdering af skulder-armfunktion 4-6 uger efter endt strålebehandling (ca. 6 mdr. postoperativt). Der ydes fysioterapeutisk behandling i henhold til national retningslinje. Genoptræning kan opstartes før, under og efter kemo- og stråleterapi afhængig af patientens eget ønske, behov og evt. tilkomne komplikationer efter den givne kemo- eller stråleterapi. 4.5 Kommunikation og inddragelse Ved afslutning af det kirurgiske forløb, når den endelige vurdering fra patologen foreligger, modtager patienten ved en statussamtale i det brystkirurgiske ambulatorium besked om det samlede resultat. Der opfordres til, at patienten har en ledsager med ved samtalen. Her skitseres den efterfølgende behandling i de tilfælde, hvor det er aktuelt, og hvis ikke, aftales det fremtidige kontrolprogram. Der bookes tid til samtale i onkologisk afdeling. Der indhentes informeret samtykke fra patienten. Ved den første samtale i onkologisk ambulatorium gives en mere udførlig information om detaljerne i behandlingen, og der aftales tidspunkter for første behandling. PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 23 AF 31

25 4.6 Beslutning Beslutning om behandlingstype drøftes ved afslutningen af den diagnostiske udredning i det multidiciplinære diagnostiske team, og fremlægges efterfølgende for patienten. Den endelige beslutning tages efter informeret samtykke fra patienten.. Ved afslutningen af behandlingsforløb, der vedrører patienter, der er primært opereret, gennemgås det samlede resultat ved MDT-konference med deltagelse af specialister med fagområdekompetence indenfor mammaradiologi, mammapatologi, mammakirurgi og mammaonkologi. På baggrund af de histologiske parametre, tumorkarakteristika og de øvrige patientdata kan prognosen estimeres, og afhængig af sygdomsstadium fastlægges, hvilken behandling der skal tilbydes jævnfør de gældende retningslinjer (kap. 8 i kliniske retningslinjer). Dette journalføres med et separat notat. Patienten informeres efterfølgende om dette ved statussamtalen og informeres samtidig om det efterfølgende behandlingsforløb. Baggrunden for beslutning om behandling følger som ovenfor anført de kliniske retningslinjer. Patientens holdning skal dog nødvendigvis også tages med, og derfor kan den endelige beslutning blive modificeret i forbindelse med den første samtale i onkologisk ambulatorium. Endelig beslutning om den onkologiske behandling træffes efter informeret samtykke. Beslutninger om ændringer i behandlingsforløbet foretages løbende på baggrund af respons og komplikationer i forbindelse med de obligatoriske kontakter i behandlingsforløb og som led i kontrolprogrammet. 4.7 Ansvarlig I det kirurgiske behandlingsforløb har den brystkirurgiske afdeling det overordnede ansvar for behandlingsforløbet. I forbindelse med det medicinske behandlingsforløb har den onkologiske afdeling ansvaret. 4.8 Registrering Ved start af initial behandling registreres en af følgende koder, alt efter behandlingsform AFB01F1 Brystkræft: initial behandling start, kirurgisk AFB01F2 Brystkræft: initial behandling start, medicinsk AFB01F3 Brystkræft: initial behandling start, strålebehandling Registreringen skal foretages ved først forekommende behandlingstiltag. Neoadjuverende og anden forberedende behandling regnes ligeledes for start på initial behandling, jævnfør beskrivelserne for de enkelte pakkeforløb for kræftområdet. PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 24 AF 31

26 Kirurgisk behandling defineres som al behandling fraset medicinsk behandling og strålebehandling. Når der tages klinisk beslutning om, at pakkeforløbet for kræftområdet slutter, registreres en af følgende koder: Hvis det klinisk vurderes, at diagnosen kan afkræftes, registreres AFB01X1 Brystkræft: pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Hvis patienten ønsker at ophøre udredning eller behandling, registreres AFB01X2 Brystkræft: slut, pakkeforløb patientens ønske Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet, når dette er relevant. 4.9 Forløbstid Se også afsnit Forløbstiden fra udredningsperioden er afsluttet til patienten modtager behandling er 13 kalenderdage. Gælder også, hvis der gives primær medicinsk behandling. Der skal ikke ventes på supplerende billediagnostik. Tiden består af: Håndtering af henvisningspapirer, booke samtaler og undersøgelser Forundersøgelse med klinisk undersøgelse, patientinformation, indhentning af patientens informerede samtykke, samtale med sygeplejerske, fysioterapeut, anæstesitilsyn, eventuel supplerende billeddiagnostik. Billeddiagnostikken har dog ikke opsættende virkning på behandlingsstart. Desuden er afsat tid til Tid til patientrefleksion. Vurdering og eventuel stabilisering af komorbiditet. Behandling Operation/præoperativ systemisk behandling PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 25 AF 31

27 Når den kirurgiske behandling er afsluttet, og der ved MDT-konference er truffet beslutning om sekundær behandling, skal der gå kalenderdage, inden patienten kan påbegynde stråleterapi eller kemoterapi. Dette er afhængigt af sårheling og patientens tilstand. Mellemperioden bruges udover sårheling til at afklare den histologiske diagnose for at afklare, om patienten skal efterbehandles. De resterende dage bruges til ambulant forundersøgelse, patientsamtykke og planlægning af stråleterapi. Vedrørende svartider på patologiske undersøgelser henvises til de af Dansk Patologiselskab beskrevne anbefalinger om svartider for patienter i pakkeforløb. PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 26 AF 31

28 5 Oversigtsskema Sundhedsfaglig handling Logistisk handling Kommunikation med patienten Ansvarlig instans /speciale Beslutning: Almen praksis eller mammografiscreening finder begrundet mistanke om kræft og henviser til udredningsforløb (Tripletest) Visitation til pakkeforløb: Tripletest Tripletest: Klinisk brystundersøgelse Mammografi og/eller ultralydsscanning Nålebiopsi Evt. røntgen af thorax Beslutning: Operation (A) Systemisk behandling efterfulgt af evt. operation (B) Forundersøgelse i brystkirurgisk ambulatorium (A) Indlæggelse Operation Histologisvar Systemisk behandling efterfulgt af evt. opera- Indgang til pakkeforløb Henvisning sendes Information om mistanke om Eventuelt supplerende kræft, og relevan- Videre forløb te oplysninger til radiologisk afdeling Udredning Henvisning modtaget Indkaldelse: tripletest Booking: tripletest Videre forløb Booking: Indkaldelse: Forundersøgelse i brystkirurgisk ambulatorium Forundersøgelse i brystkirurgisk ambulatorium Initial behandling Booking: Svarsamtale Operation Videre forløb, Evt. plastikkirurgisk vurdering og samtale herunder informeret samtykke Indkaldelse: operation Booking: Indkaldelse Operation Operation Almen praksis/ Mammografiscreening Radiologisk afdeling Radiologisk afdeling Diagnostisk Team konference Brystkirurgisk afdeling Brystkirurgisk afdeling Brystkirurgisk afdeling Patologisk afdeling Onkologisk afdeling PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 27 AF 31

29 Sundhedsfaglig handling Logistisk handling Kommunikation med patienten Ansvarlig instans /speciale tion (B): Endokrin behandling Kemoterapi Indlæggelse Operation Histologisvar Beslutning: Sekundær/adjuverende behandling Stråleterapi Kemoterapi Endokrin behandling Kontrolforløb Kontrolforløb 2 gange årligt i 5 år og herefter 1 gang årligt Mistanke om recidiv MDTkonferencenotat til Almen praksis Henvisning/booking til onkologisk ambulatorium mhp. kontrol Svarsamtale Videre forløb, herunder informeret samtykke Efterforløbet Svarsamtale Videre forløb Booking: konsultation Indkaldelse til konsultation Videre forløb, herunder informeret samtykke Brystkirurgisk afdeling Brystkirurgisk afdeling Patologisk afdeling MDT-konference Onkologisk afdeling/ Brystkirurgisk afdeling/ Almen praksis Onkologisk afdeling/ Brystkirurgisk afdeling PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 28 AF 31

30 6 Forløbstider Tabellen viser de samlede forløbstider i pakkeforløbet. Det bemærkes, at forløbstiderne er en rettesnor, og at det fortsat er bekendtgørelsen om maksimale ventetider for livstruende sygdom, der er gældende (se endvidere kapitel 1.3.1). Fra henvisning modtaget til første fremmøde på udredende afdeling Fra første fremmøde på udredende afdeling til afslutning af udredning Fra afslutning af udredning til start på initial behandling Fra henvisning modtaget til start på initial behandling Operation Stråleterapi Kemoterapi Operation Stråleterapi Kemoterapi 6 kalenderdage 8 kalenderdage 13 kalenderdage 27 kalenderdage PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 29 AF 31

31 7 Registrering Registreringsoversigt - Pakkeforløb for brystkræft 7.1 Pakkeforløb start AFB01A Brystkræft: henvisning til pakkeforløb start Koden for henvisning til start af pakkeforløb for brystkræft skal registreres, når henvisning til pakkeforløb for brystkræft modtages i afdelingen, eller når det klinisk vurderes, at beskrivelsen på henvisningen svarer til målgruppebeskrivelsen jævnfør pakkeforløbsbeskrivelsen uanset henvisningsmåde. Koden skal registreres uanset type af henvisning; fra ekstern part, eget sygehus eller fra egen afdeling med eller uden fysisk henvisningsblanket. 7.2 Udredning start AFB01B Brystkræft: udredning start, første fremmøde Registreres ved patientens første fremmøde til udredning i pakkeforløb for brystkræft. Første fremmøde omfatter besøg på parakliniske afdelinger i henvisningsperioden som assistance eller ved direkte henvisning til undersøgelse med begrundet mistanke om kræft eller besøg / indlæggelse i stamafdelingen. Det er stamafdelingens ansvar, at der indberettes til Landspatientregisteret, hvis den assisterende afdeling ikke har systemmæssig mulighed for at registrere start af udredning, første fremmøde. Ved henvisning fra almen praktiserende læge og speciallæge direkte til paraklinisk afdeling til udredning i pakkeforløb for organspecifik kræfttype skal paraklinisk afdeling, som værende stamafdeling, registrere første fremmøde. 7.3 Beslutning vedrørende initial behandling Når udredningen er afsluttet, og der tages klinisk beslutning vedrørende tilbud om initial behandling, registreres en af følgende koder: AFB01C1 Brystkræft: beslutning: tilbud om initial behandling AFB01C1A Brystkræft: beslutning: tilbud om initial behandling i udlandet AFB01C2 Brystkræft: beslutning: initial behandling ikke relevant AFB01C2A Brystkræft: beslutning: initial behandling ikke relevant, overvågning uden behandling PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 30 AF 31

32 Klinisk beslutning vedrørende den initiale behandling vil for de fleste forløb ske ved den multidisciplinære konference. Beslutningen kan dog også tages, og dermed registreres, ved beslutning om initial behandling uden multidisciplinær konference. 7.4 Behandling start Ved start af initial behandling registreres en af følgende koder, alt efter behandlingsform AFB01F1 Brystkræft: initial behandling start, kirurgisk AFB01F2 Brystkræft: initial behandling start, medicinsk AFB01F3 Brystkræft: initial behandling start, strålebehandling Registreringen skal foretages ved først forekommende behandlingstiltag. Neoadjuverende og anden forberedende behandling regnes ligeledes for start på initial behandling, jævnfør beskrivelserne for de enkelte pakkeforløb for kræftområdet. Kirurgisk behandling defineres som al behandling fraset medicinsk behandling og strålebehandling. 7.5 Pakkeforløb slut Når der tages klinisk beslutning om, at pakkeforløbet for kræftområdet slutter, registreres en af følgende koder: Hvis det klinisk vurderes, at diagnosen kan afkræftes, registreres AFB01X1 Brystkræft: pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Hvis patienten ønsker at ophøre udredning eller behandling, registreres AFB01X2 Brystkræft: slut, pakkeforløb patientens ønske Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet, når dette er relevant. PAKKEFORLØB FOR BRYSTKRÆFT SIDE 31 AF 31