Styrkelse af kommunesamarbejdet på sundhedsområdet forslag til indsatsområder

Transkript

1 Dato: 18. januar 2012 Brevid: Styrkelse af kommunesamarbejdet på sundhedsområdet forslag til indsatsområder Uddybende beskrivelser af forslag til indsatsområder: 1. Implementering af evidensbaserede metoder i Region Sjælland til at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser med fokus på den ældre medicinske patient 2. Udkantssjælland a. Samarbejde omkring rygestop i Region Sjælland b. Udviklingsindsats vedr. sundhed på Lolland-Falster c. Samarbejde vedr. behandling af overvægt 3. IT-samarbejde på tværs af sektorer 4. Patientuddannelser i Region Sjælland 5. Kampagne til forebyggelse af apopleksi 6. Ph.d.-stipendier a. Dokumentation og kommunikation b. Organisatoriske, økonomiske og patientoplevede perspektiver på hjerterehabilitering 7. Psykiatri a. LEAN på forløbsprogram for skizofreni (1.fase) b. Vanskelige anbringelser best practice 8. Lean på KOL-forløbsprogram 9. Opfølgning på evaluering af Sundhedsaftalen mv. Desuden en beskrivelse af konsulentbistand til understøttelse af igangsatte aktiviteter. Side 1

2 1. Implementering af evidensbaserede metoder i Region Sjælland til at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser - med fokus på den ældre medicinske patient Sårbare, ældre medicinske patienter der udskrives fra sygehus er i særlig risiko for at blive genindlagt og har behov for koordinering af en række tværsektorielle tilbud, fra hjemmepleje over medicin til ambulant opfølgning. En lang række nationale projekter har inden for de sidste ca. 25 år dokumenteret 1, at systematiske initiativer opfølgende hjemmebesøg og følge hjem-ordninger - til opfølgning på indlæggelser over for denne patientgruppe skal skabe bedre forløb samt reducere genindlæggelsesfrekvens og omkostninger i begge sektorer. Målet med indsatsen er konkret implementering af evidensbaserede metoder, der understøtter forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser. De konkrete metoder, der er opnået erfaringer med, er beskrevet i det følgende. Opfølgende hjemmebesøg Ordningen betyder, at en ældre medicinsk patient modtager et hjemmebesøg ved sundhedsfagligt personale fra region og kommuner kort efter sin udskrivelse. Besøget indeholder fx opfølgning på epikrise, medicingennemgang samt opmærksomhed på, hvordan patientens hverdag hænger sammen (i forhold til sygepleje, hjemmehjælp, hjælpemidler mv.). Der følges op med yderligere kontakter. Følge hjem-ordning Følge hjem-ordninger foregår ved, at fx et udgående team fra sygehuset følger udvalgte patientgrupper hjem ved udskrivelse med henblik på at gennemgå bl.a. medicin, fysiske funktioner, hjælpemidler samt evt. andre behov sammen med patienten og i kommunikation med kommunen. Ofte følges der op igen i de følgende dage over for disse patienter. Geriatrisk team I Region Sjælland har vi gennem en årrække skabt gode resultater i Roskilde, hvor et samfinansieret geriatrisk team både tilser patienter under indlæggelse og foretager hjemmebesøg. Geriatrisk team - som er opsøgende, kan handle hurtigt i forhold til den enkelte patients behov og har en rådgivende funktion - er en tværfaglig gruppe fra både sygehus og kommune. Denne samarbejdsmodel bør indtænkes i forbindelse med implementering af følge hjem- og følge op-initiativerne. National handlingsplan for den ældre medicinske patient Lige inden jul 2011 udsendte regeringen en national handlingsplan for den ældre medicinske patient for perioden med fokus på at reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser og styrke sammenhængen i og koordinationen af patientforløbet. Der er afsat 200 mio. kr. over en 4-årig periode til planen, der rummer 11 initiativer, heriblandt etablering af fælles regionale-kommunale forløbskoordinatorfunktioner men også bl.a. opfølgende hjemmebesøg efter udskrivning. Timingen af det nationale initiativ og den medfølgende finansiering som tilskud til etablering af ordningen vil give regionen mulighed for som en del af implementeringsprojektet at tilknytte en udviklingsaktivitet med fokus på fælles kompetenceudvikling og tilsynsmulighed (se nedenfor). 1 Forebyggelse af indlæggelser oversigtsnotat om metoder, koncepter, evalueringer og effekter udarbejdet af Dansk Sundhedsinstitut (DSI), december Side 2

3 Fælles kompetenceudvikling og tilsynsmulighed Forebyggelse af genindlæggelser er afgrænset til særlige risikogrupper og kan selvsagt målrettes tidligere indlagte patienter. Primær forebyggelse af indlæggelse har et bredere sigte og kræver tidlig og systematisk opsporing af ændringer i hverdagssymptomer hos fx ældre borgere, men i høj grad også tidlig og effektiv handling på de identificerede ændringer. I tilknytning til implementering af følge-op- og følge-hjem-ordningerne bør der derfor være fokus på i højere grad at udnytte kompetencerne i begge sektorer gennem fælles kompetenceudvikling samt udvikling af nye samarbejdsformer, hvor der skabes mulighed for i primærsektoren at trække på geriatrisk ekspertbistand (tilsyn) med henblik på vurdering af patienter. Der er tale om en samlet implementeringsindsats i hele regionen. De deltagende parter bør kunne vælge mellem eller lade de to initiativer følge hjem og følge op supplere hinanden, så de kan målrettes forskellige patientgrupper ud fra faglige kriterier. Da initiativerne kræver samarbejde mellem mange aktører i begge sektorer, er det desuden vigtigt, at der skabes mulighed for at tilpasse dem til lokale behov, også for at sikre lokal forankring. Den lokale fleksibilitet skal gøre det muligt for alle kommuner at deltage i projektet i et samarbejde med det lokale sygehus. Det skal samtidig sikres, at der skabes enkle samarbejdsmodeller baseret på standardiserede processer omkring fx visitation, dokumentation, kommunikation, kvalitetssikring mm. Der afsættes kr. i 2012, i 2013 samt kr. i 2014, hvorefter ordningerne overgår til ordinær drift finansieret i de respektive sektorer. 2. Udkantssjælland a. Samarbejde omkring rygestop i Region Sjælland Region Sjælland er ifølge Sundhedsprofil 2010 den region, der har den højeste andel af dagligrygere og storrygere. Der er 22,7 procent dagligrygere, hvilket svarer til borgere. Heraf er der , der ønsker at holde op med at ryge. 12,6 procent af borgerne er storrygere, svarende til borgere. Rygefrekvensen er faldet i Region Sjælland, ligesom den er faldet på landsplan. Rygning er det område, som rummer - både for det enkelte menneske og for samfundet - det største potentiale, hvis borgeren holder op med at ryge. Det handler om flere leveår, men også om flere gode leveår. For samfundet betyder det færre udgifter til bl.a. behandling af kræft i bl.a. lunger og blære og færre tilfælde af hjerte-karsygdomme. Visionen for samarbejdet er, at rygefrekvensen skal nedbringes i Region Sjælland gennem et styrket tværsektorielt samarbejde på flere planer og gennem flere målrettede indsatser. Målet er, At styrke det tværsektorielle samarbejde om rygestop ved sektorovergange At foretage kompetenceudvikling blandt frontmedarbejdere med henblik på at motivere patienter/borgere til rygestop samt på at øge kapaciteten på rygestopområdet At foretage metodeudvikling i forhold til rygestop for borgere med lav socioøkonomisk status samt for sårbare grupper For at nå målene er der behov for, at der bliver udarbejdet en flerårig handle- og tidsplan, der skal sikre, at ovenstående mål nås. Samtidig med udarbejdelse af handleplanen, foreslås det, at der i 2012 satses på at styrke det tværsektorielle samarbejde ved sektorovergange, så det sikres, at relevante parter i primærsektoren opnår viden om, hvilken information patienten Side 3

4 har modtaget i forbindelse med rygestop på sygehuset, så praktiserende læge kan følge op på den aftale/samtale, der har været med patienten. Samtidig skal det sikres, at der er rygestoptilbud i primærsektoren, som patienterne/borgerne kan benytte sig af, når patienten er motiveret for rygestop. Desuden igangsættes og gennemføres en indledende indsats i et afgrænset geografisk område med henblik på at øge rygestop-frekvensen, og der satses her på en indsats, der når ud til mange forskellige målgrupper (unge, udsatte, på arbejdspladser, i foreninger osv.) Hensigten er at udvikle en model til efterfølgende udbredelse andre steder i regionen. Kommunerne, almen praksis, Kræftens Bekæmpelse og sygehusene vil være deltagende parter i aktiviteten for at opnå en fælles indsats for at sænke rygefrekvensen i Region Sjælland. Der afsættes i kr. til igangsættelse og gennemførelse af den indledende indsats, herunder ansættelse af projektleder samt til informationsindsats på sygehusene med henblik på at opbygge en kultur, der sikrer, at der er fokus på rygestop på sygehusene og for at sikre, at der sker en overlevering af information om rygning og eventuel aftale om rygestop til primærsektoren. b. Udviklingsindsats vedr. sundhed på Lolland-Falster I 2011 har Kvalitet og Udvikling udarbejdet en rapport 'Sundhed på tværs - oplæg til et udviklingsprojekt på Lolland-Falster'. Hensigten er at iværksætte en større udviklingsindsats med henblik på at forbedre befolkningens sundhedstilstand i områder, hvor ulighed i sundhed påvirker den lokale udvikling. Lolland og Guldborgsund Kommune udgør et sådant område, hvorfor indsatsen tager udgangspunkt her. Udgangspunkt er befolkningen på Lolland-Falster, men perspektivet er langt større regionalt, nationalt eller internationalt. Rapporten har været forelagt de relevante politiske udvalg, og der har været opbakning til at gå videre med aktiviteten. Det samme gælder de lokale sundhedsaktører. Formålet med indsatsen er at reducere ulighed i sundhed gennem: Bedre folkesundhed Bedre patientbehandling (bl.a. kvalitet og adgang) Bæredygtig udvikling af sundhedsomkostninger. Tidsperspektivet strækker sig over flere år, og succesfuld implementering kræver derfor en vedvarende indsats, der går på tværs af interessenter og traditionelle skel mellem forvaltningsområder og sektorer. Lokal forankring er derfor essentiel. Rapporten beskriver en lang række socioøkonomiske og sundhedsmæssige problemstillinger for området, en gennemgang af de største udfordringer for de lokale sundhedsaktører samt en opgørelse over aktivitet og økonomi i det lokale sundhedsvæsen. Herudover beskriver rapporten et større løsningskatalog. Det konkluderes, at de største udfordringer er: - En haltende folkesundhed kombineret med en uhensigtsmæssig sundhedsadfærd, der vil medføre en fortsat social og sundhedsmæssig skævvridning med flere kronisk syge og borgere med sygdom relateret til livsstil - Stigende udgifter til sundhedsområdet med tendens til øget forbrug af akutydelser. Fravær af relevante styringsværktøjer vanskeliggør målrettet intervention Side 4

5 - Kvalitetsudvikling - herunder metoder til brug af data til sundhedspolitisk prioritering og evidensbaserede interventioner - Rekruttering af kvalificeret sundhedspersonale - herunder særligt læger til praksis, psykiatri og sygehus - Koordination af forløb og integration af eksisterende tilbud på tværs af aktører - herunder kommunikation på tværs. Aktiviteten vil foregå i et samarbejde med lokale sundhedsaktører og øvrige lokale interessenter kr. i Ekstern finansiering er en afgørende forudsætning for gennemførelse af denne meget store indsats. Region Sjælland har klare indicier på, at der kan opnås støtte via EU, diverse fonde etc. Umiddelbart er der dog behov for økonomi til at understøtte den mere detaljerede beskrivelse, planlægning og igangsættelse af indsatsen. c. Samarbejde vedr. behandling af overvægt Region Sjælland har opnået gode resultater med forebyggelse og behandling af overvægt i regi af Enheden for overvægtige børn og unge på Holbæk Sygehus (herefter Enheden). Der vil blive trukket på disse erfaringer i en indsats mellem Enheden og en eller flere kommuner med fokus på samarbejde omkring behandling af overvægtige og svært overvægtige borgere og dermed forbedre livskvalitet og mindske risikoen for livsstilssygdomme, som på sigt truer befolkningen med betydelig sygelighed og dødelighed. Indsatsen har til formål at afprøve og udvikle en metode til behandling af overvægt med henblik på en efterfølgende udbredelse af metoden. Der planlægges etableret et kommunalt behandlingsnetværk, som opbygges og udvikles fra Enheden med nødvendig sparring fra børnelæger, diætister og sygeplejersker. Behandlingen af borgere i de deltagende kommuner registreres i et ph.d.-forløb, hvor overvægten analyseres. Alle data registreres i Enhedens database, hvorefter det er muligt at analysere diverse ændringer i outcomes over tid med komplicerede longitudinelle statistiske modeller. Det forventes, at interventionsstudiet løber fra til med evaluering i Det forventes, at en kommunal lægekonsulent løbende vurderer blodprøvesvar med bistand fra Enheden samt stiller lokal drift til rådighed. Det forventes, at Enheden iværksætter, udvikler og arrangerer det kommuale behandlingsteam samt i regi af et ph.d.-projekt varetager den overordnede databehandling og evaluering kr. til drift over 2 år, som foreslås at rammesættes som et ph.d.-projekt med fokus på at implementere samarbejde mellem primær og sekundær sektor (ph.d.-stipendiat finansieres eksternt). Side 5

6 3. IT-samarbejde på tværs af sektorer Der er vedtaget en Handleplan for IT-understøttelse af Sundhedsaftalen i Region Sjælland med nogle overordnede mål og principper for IT-samarbejdet i aftaleperioden og en lang række indsatsområder. Der er behov for en øget hastighed i det tværsektorielle samarbejde med henblik på at sikre hurtigere handling sektorerne imellem. I det følgende beskrives 3 konkrete IT-initiativer: a. Videokonferencer til kommunikation/visitation omkring ind- og udskrivningsforløb Den fælles IT-handlingsplan til understøttelse af Sundhedsaftalen i Region Sjælland indeholder en indsats om anvendelse af videokonferencer i forbindelse med det sundhedsfaglige samarbejde. Denne indsats er designet forholdsvis forsigtigt for kontrollerede afprøvninger og pilotforsøg. En styrket indsats på dette område vil kunne bestå i følgende: - Region Sjælland stiller i en periode sin video-infrastruktur til rådighed for kommunerne, så videokonference-anvendelsen kan sættes i værk og udbredes uafhængigt af,om kommunerne selv har opbygget en tilsvarende videoinfrastruktur. - Region Sjælland stiller i en periode 5 PC-video-licenser og eventuelt 1 stationær storskærmslicens til rådighed for hver kommune. - Region Sjælland stiller 1 virtuelt møderum for større konferencer til rådighed for hver kommune, som dermed vil kunne anvende løsningen til andre interne formål også. - Region Sjælland yder en igangsættende IT-support i form af vejledning og uddannelse omkring videokonferenceteknikken til de involverede enheder - både på sygehusene og i kommunernes pleje- og visitationsenheder. En sådan igangsættende overgangsordning er anvendt i anden K17-sammenhæng om kommunikation/mødevirksomhed mellem regionen, kommunerne og Zeeland Danmark EUkontoret i Bruxelles. Idéen er her at genanvende og udvide modellen målrettet i forhold til det sundhedsfaglige samarbejde omkring patientforløb. Ordningen vil være midlertidig og gælde frem til udgangen af Det forudsættes så, at kommunerne i mellemtiden enten selv anskaffer en videoinfrastruktur eller indgår en sourcing-aftale med en ekstern host-leverandør for håndteringen af videokonferencer. Det skal fremhæves, at indsatsen som udgangspunkt sigter mod det tværsektorielle samarbejde omkring patientforløb, men at løsningen teknisk set kan anvendes til mange andre formål, herunder f.eks. teletolkning. For at sikre udrulningen af videokonference-anvendelsen vil det derudover være nødvendigt, at - Region Sjælland investerer i kapacitetsudvidelse og driftssikring af sin videoinfrastruktur - der etableres en pulje til mulig anskaffelse af nødvendigt hardware på de relevante sygehusenheder, som skal identificeres nærmere, og som ikke i forvejen har det fornødne udstyr. Side 6

7 Denne indsats anslås at kunne gennemføres for kr. til infrastruktur og uddannelse samt kr. til udstyrspulje for sygehusene, i alt kr. Ledelse af indsatsen er her ikke medregnet da dette er udtaget i IT-handleplanen. b. Telesårsbehandling for alle kommuner Den fælles IT-handlingsplan indeholder udbredelse af den telesårsløsning, som har været anvendt i forbindelse med ABT-projektet for diabetessår med udgangspunkt i Sårambulatoriet på Næstved/Nykøbing F. Sygehus. En indsats på dette område vil kunne være, at - Region Sjælland etablerer en samlet telesårsløsning for alle sårtyper og alle relevante specialer/enheder i regionen. - Region Sjælland stiller midlertidigt denne løsning gratis til rådighed for kommunerne mhp., at alle kommuner deltager i dette samarbejde. M.h.t. den rent organisatoriske forberedelse i sygehusvæsenet vil der i foråret 2012 blive planlagt at facilitere en tværgående afklaring og koordination mellem de forskellige sårspecialer i regionen svarende til den koordination, som er gennemført på Demens-området. Dette er rent sundhedsfagligt og omhandler etablering af klare aftaler og arbejdsgange/samarbejdskanaler omkring visitation og behandling af de forskellige sårtyper. Når dette er bragt på plads, vil regionen antagelig fra efteråret 2012 kunne åbne bredt op for telesårs-samarbejde med alle kommuner og ikke kun på diabetesområdet, men på alle sårområder. De samlede udgifter for at lade alle 17 kommuner anvende den elektroniske Sårjournal i en 12 måneders periode anslås at være ca kr. Kommunerne vil derefter skulle forvente at afholde de løbende driftsomkostninger i et tilsvarende omfang. c. Datafangst for kronikere inden for AK 2 -behandling Region Sjælland er ved at gennemføre en udviklingsaktivitet om en borgerrettet selvbetjeningsportal, kaldet Helbredsprofilen. På denne portal kan borgere oprette sig selv og starte forskellige selvregistreringer om fx vægt, blodtryk mv. Visionen for denne borgerportal er at der etableres en række forskellige sundhedsfaglige funktionaliteter til understøttelse af selvmonitorering for forskellige helbredsproblemer. Helbredsprofilen er som udgangspunkt en helt privat og lukket journal for borgerne. Men hvis borgerne ønsker det, kan de give tilladelse til, at deres data overføres til relevante sundhedsfaglige personer. Aktuelt arbejdes der meget snævert om udviklingen af den primære borgerdel. Det ligger i de fremtidige planer at udvide rammerne og også om muligt inddrage praksislæger og kommunale sundhedsaktører i løsningen. En mulig indsats på dette område kan være, at - Der iværksættes en foranalyse for inddragelse af kommunale sygeplejersker i assisteret dataregistrering for kronikere på plejehjem eller i hjemmet til Helbredsprofilen. 2 AK-behandling: Antikoagulationsbehandling Side 7

8 Formålet med foranalysen er at få identificeret behovene og mulighederne mere præcist med udgangspunkt i AK-patienter, som er i behandling af kommunal sygepleje. Der foregår på bl.a. plejehjemmene lokale målinger udført af sygeplejersker af patienternes INR 3 -værdier for blodstørkning. Hvis disse patienter blev oprettet i Helbredsprofilen med mulighed for, at INR-målingerne kunne registreres dér, så kunne der supplerende gives mulighed for overførsel af disse til sygehusets AK-system for videre anvendelse i den ambulante behandling. Formålet skulle i 2012 være at få klarlagt behovene og mulighederne mere præcist i form af en kravspecifikation for en løsning. En foranalyse vil kunne gennemføres med inddragelse af ekstern konsulentbistand for ca kr. Afhængigt af resultatet vil man efterfølgende i 2013 kunne gennemføre den faktiske systemudvikling, aftestning og implementering. Samlet budget for IT-samarbejde på tværs af sektorer Indsats 2012 (kr.) 2013 (kr.) a. Videokonferencer b. Telesårsbehandling c. Datafangst for AK-behandling ? I alt Patientuddannelser i Region Sjælland I dag er tilbuddet om patientuddannelse til patienter og borgere med kronisk sygdom meget forskelligt tilrettelagt. Indhold og tilgængelighed varierer både for de regionale og de kommunale tilbud, der er meget lidt koordination mellem sektorerne, og der samles ikke op på erfaringer med effekter og ressourceindsats. Formålet med indsatsen er at udvikle en samarbejdsmodel mellem region og kommuner, hvor der udvikles og tilbydes fælles patientuddannelser på tværs af sektorerne i Region Sjælland. Der er allerede etableret et samarbejde om dette mellem region og kommuner, og i regi af regionens Kronikerprojekter er der udviklet forløbsprogrammer, modeller for patientuddannelser, uddannelse af sundhedsfagligt personale mv. Visionen for indsatsen er, at borgere i Region Sjælland med en kronisk sygdom inden for diagnosegrupperne KOL 4, diabetes, hjertelidelser, kræft, hjerneskade, ryglidelser, kroniske smerter og flere kroniske sygdomme, der tilhører en nærmere beskrevet målgruppe, på sigt skal have mulighed for at deltage i en patientuddannelse på det tidspunkt, i det omfang og på det sted, som passer borgeren. Formålet med patientuddannelser er at øge borgernes kompetence i at håndtere deres kroniske sygdom, så de undgår en forværring af sygdommen eller pådrager sig flere kroniske sygdomme. Patientuddannelser skal desuden være med til at øge borgernes livskvalitet samtidig med, at det forventes, at de vil have mindre brug for at anvende ydelser i sundhedsvæsenet, f.eks. behov for færre ambulante besøg på sygehusene, færre besøg hos praktiserende læge, mindre behov for indlæggelser og ved indlæggelser have behov for kortere indlæggelser. 3 INR (International Normalised Ratio) er en blodprøve, hvor man undersøger blodets evne til at koagulere. 4 KOL: Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (også kaldet rygerlunger ) Side 8

9 Indsatsen skal understøtte implementering af den fælles model for patientuddannelser. På grundlag af en samarbejdsmodel for region og kommuner, der beskriver finansiering og organisering af patientuddannelserne skal midlerne bruges på koordinering, kvalitetssikring, registrering, monitorering, evaluering og formidling af patientuddannelserne. Herudover skal pengene bruges til at støtte opstart efter den nye samarbejdsmodel. Der vil være tale om deltagende parter på forskellige niveauer i forbindelse med indsatsen. Organisering af patientuddannelser skal ske på et ledelsesmæssigt niveau i region og kommuner. Gennemførelse af patientuddannelser i praksis indebærer inddragelse af sundhedsfaglige medarbejdere i kommunerne og på sygehusene og ved inddragelse af patientforeninger, fritidsorganisationer, frivillige mv. Der vil endvidere være behov for en omfattende formidlingsindsats omkring de nye patientuddannelser. Her skal praktiserende læger, sundhedsfaglige medarbejdere i kommuner og på sygehusene inddrages. Derudover kan der blive tale om en informationsindsats ved brug af forskellige medier, udarbejdelse af informationsmateriale mv. Der afsættes kr. i Indsatsen er flerårig. Opstartsfasen forventes at vare til udgangen af Herefter forventes patientuddannelserne at overgå til ordinær drift. 5. Kampagne til forebyggelse af apopleksi Apopleksi er en sygdom der kan medføre store komplikationer for de ramte patienter. Forebyggelse af alvorlige komplikationer i form af tidlig kontakt til relevante parter (112) er vigtig for såvel borgere, kommuner og regioner. Erfaringer viser, at en del af borgere med apopleksi-symptomer kommer for sent til rette behandling. Formålet med kampagnen er at gøre borgere i målgruppen opmærksom på vigtigheden af at ringe 112 ved symptomer på apopleksi. Budskabet skal være: Ved symptomer (talebesvær, hængende mundvig og lammelse i arme og ben) på apopleksi ring 112. Kampagnen er et vigtigt signal om, at Region Sjælland har fokus på apopleksi-patienter. Data viser, at gennemsnitsalderen for apopleksiramte er 71 år med en lille overvægt af mænd i egen bolig. Afdelingernes erfaringer viser, at de patienter der reagerer for sent med symptomer, oftest bor alene. Både pårørende, men også befolkningen generelt i Region Sjælland er målgruppen. Målgruppen afgrænses til 50+ i hele Region Sjælland. Kampagnen vil gøre brug af storytelling og inddrage lokale cases. De bærende kampagneelementer er en plakat og et huskekort. Kampagnematerialet sendes til praktiserende læger, apoteker, Ældresagens lokalforeninger, relevante patientforeningers lokalafdelinger, Lægevagten, Flextrafik, ambulatorier, speciallæger etc. Kampagnen følges op af en presseindsats med artikler i lokale medier. Der vil ligeledes være synlighed i Region Sjællands egne medier (nyhedsbreve, intranet, internet, magasiner etc.). Kampagnen forventes afviklet i perioden marts-juni 2012 med mulighed for gentagelse. Derudover er det vigtigt at sikre koordinering med relevante patientforeninger (Hjernesagen og Hjerteforeningen) og ikke mindst den regionale vinkling kr. vil primært være til kommercielle indrykninger og trykning af materiale. Side 9

10 6. Ph.d.-stipendier a. Dokumentation og kommunikation (1 stipendium) Et sammenhængende og borgernært sundhedsvæsen forudsætter hurtig præcis kommunikation mellem de forskellige aktører. Den elektroniske kommunikation omfatter alle patientgrupper, men vil især være af afgørende betydning for oplevelsen af sammenhæng i forhold til patienter, hvis forløb er kendetegnet ved gentagne indlæggelser. Det gælder f.eks. mennesker med længerevarende sygdom og ældre patienter. Sygehusene, kommunerne og de praktiserende læger har fælles udfordringer med at skabe en IT-understøttet platform for kommunikation i forbindelse med håndteringen af tværsektorielle patientforløb i Region Sjælland. I 2014 er målet, at kommunikationen helt overvejende foregår elektronisk mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren baseret på fælles standarder. Elektronisk dokumentation er væsentlig for kommunikationen. Hertil kommer et ønske om at kunne følge og udvikle nye tiltag på baggrund af den nødvendige dokumentation. Forskningsprojektet vil have fokus på følgende aspekter af kommunikationen mellem aktørerne. Kortlægge eksisterende kommunikation og dokumentation i samarbejdet og undersøge kvaliteten Vurdere effekter af IT-tiltag Identificere indsatsområder og forbedringspotentiale Der vil indgå både IT-mæssige, kommunikationsmæssige og organisatoriske vinkler. Regionsrådet afsatte allerede i januar ,5 mio. kr. til et ph.d.-stipendium, som også er indskrevet i selve Sundhedsaftalen. Ph.d.-projektet forløber over 3 år og vil blive gennemført i samarbejde med Roskilde Universitets Institut for Kommunikation, Virksomhed og Informationsteknologier. Projektet er ved at blive forhandlet på plads med RUC og forventes at kunne igangsættes medio kr. over 3 år pr. stipendium, dvs kr. pr. år. Ved regional finansiering af ét ph.d.-stipendium, har RUC tilbudt også at finansiere yderligere et stipendium, så der sættes øget fokus på området. b. Organisatoriske, økonomiske og patientoplevede perspektiver på hjerterehabilitering (1 stipendium) Rehabilitering anbefales i dag til en bred gruppe af hjertepatienter. Nationalt mangler der viden om de organisatoriske, økonomiske og patientoplevede perspektiver. Den manglende viden vanskeliggør tilrettelæggelsen og prioritering af ressourcer til indsatsen i hhv. regioner og kommuner. Der laves en kortlægning af de sundhedsøkonomiske omkostninger ved fire hyppigt forekommende hjertesygdomme, henholdsvis før og efter højteknologiske hjerteindgreb (fx implantation af stødbare pacemakere, hjerteklapoperation). Herudover belyses den økonomiske effekt af et rehabiliteringsprogram til de fire patientgrupper i forhold til sædvanlig efterbehandling, som antages at være af svingende kvalitet og ofte ikke-eksisterende. Analyserne vil blive udført på kort sigt og med registeropfølgning over to år. De organisatoriske og patientoplevede aspekter ved hjerterehabilitering undersøges dels ved en national spørgeskemaundersøgelse, der skal belyse, hvilken efterbehandling patienter Side 10

11 modtager i dag, samt hvad der eksisterer af tilbud i primær- og sekundærregi. Spørgeskemaerne sendes til hhv. patienter, kommuner og kardiologiske afdelinger. På denne baggrund udvælges cases i regionalt og kommunalt regi i Region Sjælland. Dybdegående organisatoriske analyser vil klarlægge forudsætningerne for varetagelse af rehabilitering i de forskellige kontekster samt på tværs af sektorer. Projektet vil resultere i anbefalinger for tilrettelæggelse af fremtidig rehabilitering for hjertepatienter. Anbefalingerne vil kunne overføres til andre grupper af kroniske patienter. Ph.d.-projektet forankres på Roskilde Sygehus og afhandlingen udgår fra Institut for Helsetjenesteforskning på Syddansk Universitet (SDU) i samarbejde med Copenhagen Business School (CBS). Ph.d.- projektet forløber over 3 år, med start medio Projektet indgår i det strategiske forskningsprojekt CopenHeart, som udføres i et samarbejde mellem følgende sygehuse: Rigshospitalet, Gentofte Sygehus, Bispebjerg Sygehus, Ålborg Sygehus og Statens Institut for Folkesundhed, SDU, CBS og Dansk Sundhedsinstitut. Copen- Heart afsluttes med en samlet Medicinsk Teknologi Vurdering (MTV) i Undervejs vil delresultater blive offentliggjort løbende kr. over 3 år, dvs kr. pr. år. 7. Psykiatri a. LEAN på forløbsprogram for skizofreni (1.fase) I 2012 vil arbejdet om Sundhedsaftalen have særlig fokus på at implementere det forløbsprogram for skizofreni, der i 2011 blev udarbejdet med tværsektoriel deltagelse. Programmet beskriver tilbuddene på området fra henholdsvis kommuner, almen praksis, speciallæger og sygehusene. Arbejdet med forløbsprogrammet skal strække sig over flere år og løbende skabe en større sammenhæng og koordination mellem tilbuddene, specielt i relation til overgangene mellem sektorerne. En tværsektoriel LEAN-indsats vil være et vigtigt skridt i at gøre forløbsprogrammet operationelt og resultatorienteret. Første fase af en samlet LEAN-indsats består i at beskrive en fælles proces, der koordinerer og optimerer ressourceanvendelsen i sektorerne. Der er i forbindelse med forløbsprogrammet igangsat initiativer omkring blandt andet kompetenceudvikling, og LEAN-aktiviteten vil ligge i naturlig forlængelse af disse. Målet med indsatsen er at skabe gode og hensigtsmæssige arbejdsgange, så vi bruger de tværsektorielle ressourcer bedst muligt. Helt konkret skal indsatsenmedvirke til: at skabe overblik over opgaver og kapacitet, når den daglige planlægning finder sted at klarlægge hvori udfordringerne i de tværsektorielle arbejdsgange består at sikre en fokuseret og målbar indsats for at fjerne udfordringerne at fjerne spildtid i hverdagen, så det tværsektorielle arbejdet udføres lettere. Kvalitet og Udviklings Produktionsenhed leverer LEAN-konsulentbistand, og den endelige indsats udformes i et samarbejde mellem de(n) deltagende kommune(r), Psykiatrien og Produktionsenheden. Det vurderes under udformningen, om det i første fase også skal inkludere lægepraksis. Side 11

12 b. Vanskelige anbringelser best practice Patientsammensætningen er blevet mere ressourcetung over de seneste år, hvilket har givet nye udfordringer og opgaver i kommunerne og Psykiatrien. Blandt andet oplever kommunerne tilfælde, hvor det er nødvendigt med en meget høj skærmningsgrad i de socialpsykiatriske tilbud. Dette kan fx ske, når en person i et botilbud dagligt må omgives af en gruppe af ansatte. Disse løsninger er meget omkostningstunge og skønnes kun at give en ringe behandlingsmæssig effekt. Psykiatrien har således også en interesse i, at der skabes et bedre udgangspunkt for en vellykket behandlingsmæssig indsats. Den permanent høje skærmning skønnes i længden at være til ugunst for borgeren og dennes pårørende. Der kan også opstå visse etiske konflikter i forhold til borgerens rettigheder. En tværsektoriel indsats mellem kommunerne og Psykiatrien skal skabe en fælles, faglig og evidensbaseret forståelse for, hvilke tilbud der er mest gavnlige for netop denne gruppe, så både Psykiatrien og kommunerne arbejder ud fra det samme paradigme. Indsatsen skal resultere i en afklaring af, hvad der er best practice. I en efterfølgende aktivitet kan denne model afprøves i drift. Indsatsen indgår i arbejdet med at implementere det ovenfor beskrevne Forløbsprogram for Skizofreni. Den endelige udformning af indsatsen sker i et samarbejde mellem de(n) deltagende kommune(r) og Psykiatrien, og det aftales mellem parterne, hvorvidt konsulentressourcer skaffes eksternt eller ved frikøb. De ovennævnte psykiatriindsatser (7a og 7b) forventes at kunne afvikles inden for en ramme på kr. 8. LEAN på KOL-forløbsprogram KOL-forløbsprogrammet er på nuværende tidspunkt længst i implementeringsfasen af de 4 vedtagne forløbsprogrammer i Region Sjælland, og derfor tages der udgangspunkt i dette forløbsprogram. Målet med aktiviteten er at skabe gode og hensigtsmæssige arbejdsgange, så vi bruger de tværsektorielle ressourcer bedst muligt, herunder understøtter målrettet forbedring af den patientoplevede kvalitet. Modellen indeholder en analysefase, en designfase og en implementeringsfase. Analysefasen tiltænkes gennemført i 1. halvdel af 2012 og koordineres med den pågående evaluering af Sundhedsaftalen for at kunne drage nytte af eventuelt sammenfaldende konklusioner på relevante områder. 2. halvdel af 2012 dedikeres til design- og implementeringsfaserne. Side 12

13 Analysefasen indeholder to spor, hvoraf det ene omhandler borgertilfredshed. Det vil blive kortlagt, hvilke forbedringer KOL-patienter oplever i forbindelse med implementeringen af KOL-forløbsprogrammet. Desuden belyses den patientoplevede kvalitet - herunder oplevelsen af kontinuitet - med primært fokus på overgange og samarbejde mellem sektorerne. Andet spor af analysefasen vil være koncentreret om en KOL-grundanalyse. Hovedformålet med grundanalysen er at få fastlagt en forløbsprofil, der kortlægger KOL-patienters antal kontakter med almen praksis, kommunerne og sygehusene. Analysefasen vil desuden belyse omkostninger til behandling og pleje af patienter med KOL på tværs af sektorerne med henblik på at vurdere de økonomiske konsekvenser af en gradueret sundhedsfaglig indsats. Dette betyder konkret, at stratificering af en patientpopulation på baggrund af gruppernes forskellige behov for sundhedsfaglige tilbud understøtter realisering af det lavest mulige omkostningsniveau. Efterfølgende opstartes designfasen, hvor det primære formål er design af løsninger samt udarbejdelse af implementeringsplan for de udpegede indsatsområder. Dernæst følger implementeringen, som indeholder en planlægningsdel, testning af løsninger, opfølgning og justering samt en afsluttende opdatering af selve forløbsprogrammet. Relevante parter fra henholdsvis almen praksis, kommunerne og sygehusene inddrages i de faser, hvor det vurderes relevant. Kvalitet og Udvikling/Produktion fungerer som tovholder på LEAN på forløbsprogrammet kr. i 2012 til etablering og opstart af LEAN på KOL-forløbsprogrammet. Dog tages der forbehold for eventuel ekstern bistand, hvilket vil medføre en forøgelse af budgettet. 9. Opfølgning på evaluering af Sundhedsaftalen mv. Der afsættes kr. bl.a. til opfølgning på den evaluering af Sundhedsaftalen , som er igangsat ultimo 2011 og forventes afsluttet i april Side 13

14 Konsulentbistand til understøttelse af igangsatte aktiviteter Ved udmøntning af midlerne afsat til en yderligere indsats i samarbejdet med kommunerne på sundhedsområdet i forbindelse med aftalen 2012 vil der være behov for en fælles sikring af fremdrift, forankring og erfaringsopsamling på de igangsatte aktiviteter. Disse udgør på baggrund af kompleksiteten i den tværsektorielle organisering et væsentligt ressourcetræk, og der vil være behov for at understøtte det tværsektorielle samarbejde yderligere. Konsulentbistanden skal særligt have et koordinerende og faciliterende sigte og understøtte følgende indsatser: Overordnet projektledelse af den store implementeringsindsats med henblik på en koordinering af aktiviteterne Fremdriften i de øvrige tværsektorielle indsatser Statusrapportering samt videreformidling af en samlet statusrapportering til Den Administrative Styregruppe og Sundhedskoordinationsudvalget Vidensspredning med henblik på at udbrede de erfaringer, der indhentes gennem implementerings- og udviklingsindsatserne Side 14

15 oversigt Indsatser (beløb i kr.) Forslag til aktiviteter i alt Implementering af evidensbaserede metoder i Region Sjælland til at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser 2. Udkantssjælland a. Samarbejde omkring rygestop i Region Sjælland b. Udviklingsindsats vedr. sundhed på Lolland- Falster c. Samarbejde vedr. behandling af overvægt 3. IT-samarbejde på tværs af sektorer 4. Patientuddannelser i Region Sjælland 5. Kampagne til forebyggelse af apopleksi 6. Ph.d.-stipendier a. Dokumentation og kommunikation b. Organisatoriske, økonomiske og patientoplevede perspektiver på hjerterehabilitering 7. Psykiatri a. LEAN på forløbsprogram for skizofreni (1.fase) b. Vanskelige anbringelser best practice 8. Lean på KOL-forløbsprogram 9. Opfølgning på evaluering af Sundhedsaftalen mv Konsulentbistand til understøttelse af igangsatte aktiviteter Samlet budget for indsatsen til styrkelse af kommunesamarbejdet på sundhedsområdet Til disposition Side 15