Social ulighed i forekomsten og overlevelsen efter kræft i Danmark

Transkript

1 CANCER 653 Social ulighed i forekomsten og overlevelsen efter kræft i Danmark Susanne Oksbjerg Dalton, J. Schüz, C. Johansen, G. Engholm, S.K. Kjær, M. Steding-Jessen, H.H. Storm & J.H. Olsen Hovedresultater fra CANULI-undersøgelsen I denne veldokumenterede artikel, der hviler på en stor dansk videnskabelig undersøgelse, påvises det, at der fortsat er stor ulighed i risikoen for at få cancer og i overlevelseschancer. Artiklen afsluttes med meget praksisrelevante kommentarer om muligheder for at bevare lighed i sundhed og om lighed i forebyggelse. BIOGRAFI: Forfatterne er videnskabelige medarbejdere ved Institut for Epidemiologisk Kræftforskning, Kræftens Bekæmpelse. SUSANNE OKSBJERG DALTONS ADRESSE: Institut for Epidemiologisk Kræftforskning, Kræftens Bekæmpelse, Strandboulevarden 49, 2100 København Ø. sanne@cancer.dk I et særnummer af det europæiske tidsskrift European Journal of Cancer har videnskabelige medarbejdere ved Institut for Epidemiologisk Kræftforskning og Afdelingen for Forebyggelse og Dokumentation i Kræftens Bekæmpelse beskrevet en registerkobling, der viser, hvordan social position både har betydning for forekomsten af visse kræftformer og i særdeleshed bredt henover alle kræftformer påvirker den enkelte borgers overlevelse. Social position er et ofte benyttet begreb i helbredsforskning. I en oversigtsartikel fra slutningen af 1990 erne blev der fremlagt klar evidens for, at både forekomst og overlevelse efter kræft er relateret til social position, således at lav social position hænger sammen med højere forekomst af kræft og dårligere overlevelse (1). Social position kan forklares og defineres på mange måder, men her har vi valgt at betragte og anvende det som en samlebetegnelse for sociale og økonomiske indikatorer, der har betydning for den position, individet indtager i en samfundsstruktur. Formålet med undersøgelsen var at beskrive variationen i kræftrisiko og overlevelse. Vi ønskede svar på følgende spørgsmål: Hvad betyder social position for kræftforekomsten?

2 654 CANCER Mænd Kvinder Danmark studiepopulation Danmark studiepopulation Kræftform (ICD 10) n n % af total n n % af total Mund og svælg (C03 06, C46.2, C09 14) Strube (C32) Spiserør (C15) Mave (C16) Bugspytkirtel (C25) Tyktarm (C18) Endetarm (C19 21) Lunge (C33 34) Bryst (C50) Livmoderhals C53) Livmoder (C54) Æggestok (C56, C57.0 4) Prostata (C61) Testikel (C62) Nyre (C64) Urinblære (C65 68, D09, D41.4) Malignt melanom (C43) Hjerne/CNS (C70 72, D32 33, D42 43) Non-Hodgkin-lymfom (C82 85, C96) I hvilken grad påvirker social position overlevelse efter en kræftsygdom? Er der indikatorer for social position, som i særlig grad er markør for lav risiko for kræft og giver gode chancer for overlevelse? Er der på den anden side indikatorer for social position, som er markør for Hodgkin-lymfom (C81) Leukæmi (C91 95) Alle andre kræftformer a b Alle kræftformer a) Undtagen non-melanom-hudkræft; b) Inklusive brystkræft hos mænd. Tabel 1. Kræfttilfælde diagnosticeret i studiepopulationen af danskere født og totale antal kræfttilfælde diagnosticeret i Danmark høj risiko for kræft og risiko for en dårligere prognose? I denne artikel præsenterer vi blot få af de væsentligste resultater i form af den relative risiko for visse kræftformer og den relative overlevelse efter et år og fem år som funktion af to stærke indikatorer for

3 CANCER 655 Fig. 1. Definition af undersøgelsesperiode efter alder og kalendertid for analyser af kræftincidens ( ) og overlevelse efter kræft ( ) blandt danskere født Alder, år Undersøgelsespopulation Opfølgning, incidens Opfølgning, overlevelse social position: uddannelseslængde og disponibel årsindkomst. For en præsentation af incidens og overlevelsesresultater for det fulde sæt af indikatorer, herunder tilknytning til arbejdsmarkedet, eje/leje af bolig, boligstørrelse, sambostatus, urbanitetsgrad, kronisk somatisk sygdom og psykisk sygdom som fx depression og skizofreni henviser vi til selve originalpublikationen, der er tilgængelig på alle større universitetsbiblioteker eller i begrænset omfang ved henvendelse direkte til førsteforfatteren (2). Undersøgelsens materiale og metoder I undersøgelsen inkluderedes alle 3,2 millioner danskere i den erhvervsaktive alder, dvs. personer, som er født mellem 1925 og 1973, og som havde opnået en alder på 30 år eller mere i undersøgelsesperioden (Fig. 1) (3). For hver person er der gennemført en omfattende registerkobling med indhentning af informationer fra Det Centrale Personregister, udvalgte registre fra Danmarks Statistik, Landspatientregisteret, Psykiatrisk Centralregister og Cancerregisteret for hvert år i undersøgelsesperioden (3). Knap personer fik konstateret kræft i perioden (Tabel 1). STATISTISK METODE For 21 udvalgte kræftformer beregnede vi såvel summariske som aldersspecifikke og aldersstandardiserede incidensrater stratificeret på køn. De tilhørende incidensrateratioer (IRR), som blev beregnet i Poisson-regressionsmodeller, benyttede vi som mål for den relative risiko, idet vi justerede for periode (femårsintervaller), alder (kontinuert i år, alder og alder 2 ),

4 656 CANCER Almindelig skolegang eller ungdomsuddannelse uddannelse og disponibel indkomst (3). Undersøgelsesgruppen blev fulgt op for død til udgangen af For personer af hvert køn med nydiagnosticeret kræft i undersøgelsesperioden beregnede vi for hvert niveau af indikatoren et- og femårs Lav indkomst RR RR Kræftform mænd kvinder mænd kvinder Overordnet sammenhæng med lav social position Mund og svælg 1,43* 1,25 1,74* 1,25* Strube 1,67* 3,23* 1,23* 1,18* Spiserør 1,30* 0,87 1,16* 1,14 Mavesæk 1,37* 1,23* 1,20* 1,03 Bugspytkirtel 1,20* 1,22* 0,98 0,94 / Tyktarm 0,93 1,02 0,99 0,95 Endetarm 1,02 1,12 1,04 1,04 Lunge 1,53* 1,85* 1,21* 1,06* Bryst 0,80* 0,95* Livmoderhals 1,33* 1,13* Livmoder 0,98 0,94 Æggestok 0,97 0,98 Prostata 0,81* 0,92* Testikel 1,00 0,91 Nyre 1,22* 1,54* 1,13* 1,10 Urinblære 1,15* 1,37* 0,97 0,95 / Malignt melanom 0,65* 0,69* 0,88* 0,96 Hjerne/CNS 1,04 0,92 1,02 1,05 Non-Hodgkin-lymfom 1,10 1,14 1,01 0,98 Hodgkin-lymfom 1,05 1,16 1,24 0,92 Leukæmi 0,96 1,10 1,04 1,01 Alle kræftformer 1,10* 1,02 1,07* 1,00 RR = relativ risiko, beregnet som en incidensrateratio justeret for alder, periode, uddannelse og disponibel indkomst; almindelig skolegang eller ungdomsuddannelse sammenlignet med videregående uddannelse og lav indkomst (0 25%) sammenlignet med mellemindkomst (25 75%); *) 95%-konfidensinterval ekskluderer 1; indikerer øget incidensrateratio; indikerer reduceret incidensrateratio; indikerer ingen ændring i incidensrateratio; / indikerer om uddannelse og indkomst har forskellige mønstre. Tabel 2. Relativ risiko for kræft blandt danskere med kort uddannelse og lav indkomst sammenlignet med danskere med videregående uddannelse og mellemindkomstgruppen. relativ overlevelse. Den niveauspecifikke relative overlevelse er den observerede overlevelse for kræftpatienterne divideret med den forventede overlevelse, hvis patienterne havde haft samme alders-, periode- og niveauspecifikke dødelighed

5 CANCER 657 øget med længere uddannelse og højere indkomst. For andre kræftformer, såsom tyk- og endetarmskræft, kræft i livmoder og æggestok, testikelkræft, hjernekræft og lymfomer/leukæmi havde den sociale position ikke betydning for den enkeltes risiko (Tabel 2). Det havde også stor betydning for kræftrisikoen, hvilken tilknytning man havde til arbejdsmarkedet (f.eks. om man var førtidspensionist), om man boede til leje eller ejede sin bolig, boede i en stor eller lille bolig, eller om man f.eks. var fraskilt, selv når der i analysen blev justeret for betydningen af uddannelse og indkomst (4) (Tabel 3). Til gengæld var der ingen markante forskelle på kræftforekomsten i udkantskommuner og forekomsten i hovedstadsområdet (4). Ende- Førtidspensionister Bor i lejebolig Bolig < 50 m 2 Fraskilt Udkantskommune mænd kvinder mænd kvinder mænd kvinder mænd kvinder mænd kvinder Kræftform RR RR RR RR RR RR RR RR RR RR Mundhule 4,52* 3,50* 2,83* 2,19* 4,08* 2,76* 3,13* 2,14* 0,52* 0,48* Spiserør 2,43* 2,62* 1,90* 1,54* 2,26* 1,97* 1,95* 1,39* 0,59* 0,53* Lunge 8,56* 4,52* 1,67* 1,57* 2,12* 2,95* 1,72* 1,79* 1,05 1,02 Bryst 1,03* 1,04* 1,02 1,04 0,89* Livmoderhals 1,31* 1,51* 1,55* 1,90* 0,75* Prostata 0,87* 0,98 0,88 0,97 0,86* Modermærke 0,60* 0,67* 0,88* 0,85* 0,68* 0,75 0,82* 0,84* 0,95 1,03 Overordnet mønster /? RR = relativ risiko er beregnet som en incidens-rate-ratio, justeret for alder, kalenderperiode, uddannelsesniveau og indkomst. *) 95%-konfidensinterval ekskluderer 1,0; førtidspensionister er sammenlignet med personer i arbejde; personer der bor i lejebolig er sammenlignet med personer i ejebolig; bolig < 50 m 2 er sammenlignet med bolig m 2 ; fraskilte er sammenlignet med gifte; udkantskommuner er sammenlignet med hovedstadsområdet; indikerer øget relativ risiko; indikerer reduceret relativ risiko; indikerer ingen ændring i relativ risiko. Tabel 3. Relativ risiko for udvalgte kræftformer hos personer med lav social position og socialt udsatte grupper. som befolkningen. Det er beregnet i tiårsaldersgrupper, som bagefter er aldersstandardiseret med aldersfordelingen for patientgruppen (3). Resultater SOCIAL ULIGHED I KRÆFTINCIDENSEN For et antal kræftsygdomme, såsom kræft i mundhule, strube, spiserør, mave, lunge, bugspytkirtel, nyre, blære og livmoderhals, var der en tydelig social ulighed i forekomsten, idet risikoen steg i takt med kortere uddannelse og lavere indkomst (Tabel 2). For flere af disse kræftformer ved vi, at livsstil, især rygning, spiller en fremtrædende rolle. Til gengæld fandt vi en omvendt social gradient for brystkræft, prostatakræft og modermærkekræft, hvor risikoen blev

6 658 CANCER Charlson 2 Depression Skizofreni mænd kvinder mænd kvinder mænd kvinder Kræftform RR RR RR RR RR RR Mundhule 2,17* 2,75* 1,64* 1,55* 1,09 0,87 Spiserør 1,53* 2,03* 1,09 2,06* 1,50 1,41 Lunge 2,01* 2,69* 2,15* 2,01* 3,03* 2,51* Bryst 1,01 1,10* 1,18* Livmoderhals 1,08 1,00 1,35* Prostata 1,03 0,93 0,59* Modermærke 0,92 0,87 1,01 0,95 0,86 0,81 Overordnet mønster ( ) ( ) ( ) ( ) RR = relativ risiko er beregnet som en incidens rate ratio, justeret for alder, kalenderperiode, uddannelsesniveau og indkomst. *) 95%-konfidensinterval ekskluderer 1,0; Charlson score 2 sammenlignet med Charlson score 0; depression sammenlignet med ingen depression; skizofreni sammenlignet med ingen skizofreni; indikerer øget relativ risiko; indikerer reduceret relative risiko; indikerer ingen ændring i relativ risiko; ( ) indikerer tendens til øget relativ risiko for de største kræftformer. Tabel 4. Relativ risiko for udvalgte kræftformer hos personer med betydende somatisk og psykiatrisk komorbiditet. lig spillede både psykisk og somatisk sygdom en rolle for kræftmønsteret, men næsten udelukkende for de kræftformer, som sås i et øget antal hos de socioøkonomisk dårligst stillede grupper i samfundet (4) (Tabel 4). SOCIAL ULIGHED I OVERLEVELSEN EFTER KRÆFT Næsten uden undtagelser var overlevelsen bedre hos de bedrestillede kræftpatienter end hos de dårligere stillede, selvom styrken af effekten til en vis grad varierede med både køn og kræftform. Ser man på alle kræftformer samlet, gjaldt det, at chancen for at overleve i fem år var 48% blandt højtuddannede mænd og 37% blandt mænd med kort uddannelse. For kvindelige kræftpatienter var femårs relativ overlevelse henholdsvis 62% og 50% (Tabel 5). Forskellen på omkring 10%, som er større end for de fleste individuelle kræftformer, afspejler, at den negative sociale effekt på overlevelsen forstærkes af, at andelen af kræftformer med dårlig prognose er størst hos de dårligst stillede grupper. Meget tyder på, at de sociale forskelle i overlevelsen var stærkest kort tid efter diagnosen. For nogle kræftformer, fortrinsvis dem med en dårlig prognose, såsom kræft i bugspytkirtel eller lunge, men også for f. eks. kræft i æggestok eller nyre, så vi efter allerede et år markante sociale forskelle i relativ overlevelse, som kun delvist eller slet ikke kunne genfindes efter fem år (Tabel 5). For andre kræftformer, såsom modermærkekræft, non-hodgkin lymfom, kræft i tyktarm, bryst, livmoderhals, prostata og blære var den sociale gradi-

7 CANCER 659 Uddannelse Disponibel indkomst almindelig skolegang eller ungdomsuddannelse/videregående uddannelse lav indkomst/høj indkomst mænd kvinder mænd kvinder Kræftform 1-års RO 5-års RO 1-års RO 5-års RO 1-års RO 5-års RO 1-års RO 5-års RO Mund og Svælg 66/78* 30/39 76/73 44/47 66/80* 25/46* 68/73 42/43 Strube 85/89 52/59 81/76 54/65 81/94* 45/63* 77/90 50/71 Spiserør 27/36* 5/7 30/52* 6/16 25/34 4/7 31/29 5/8 Mavesæk 39/41 13/10 38/38 16/15 37/41 12/13 37/42 15/18 Bugspytkirtel 14/16 2/3 16/15 2/2 17/20 3/3 15/16 1/3 Tyktarm 69/75* 42/46 73/77 46/49 67/77* 40/46* 73/79* 45/55* Endetarm 77/84* 44/50 81/88* 51/57 75/84* 41/51* 82/87 49/58 Lunge 28/34* 7/10* 33/34 9/10 27/33* 7/8* 32/36 9/10 Bryst 95/98* 77/84* 95/97* 75/83* Livmoderhals 88/94* 68/78* 87/92* 68/73 Livmoder 93/95 79/81 92/96* 77/83* Æggestok 74/81* 37/36 73/82* 36/39 Prostata 88/92* 47/59* 88/93* 47/56* Testikel 98/99 93/97 97/99 93/97 Nyre 62/68 38/41 61/74* 42/49 62/68 37/44 60/70 38/50 Urinblære 86/93* 68/75* 81/89* 62/70 85/93* 65/74* 81/86 60/66 Malignt melanom 93/97* 75/81* 97/98 86/92* 91/96* 73/82* 97/98* 87/92* Hjerne/CNS 60/69* 39/47* 72/79* 58/66* 60/67 42/43 72/76 58/65 Non-Hodgkinlymfom 73/79 48/58 80/85 58/65 72/79 46/56* 83/83 59/68 Hodgkinlymphom 90/93 82/76 90/97 78/90 91/91 78/78 93/94 81/87 Leukæmi 72/80* 46/54 71/78 46/52 72/78 45/56* 73/79 49/57 Alle kræftformer 62/73* 37/48* 72/82* 50/62* 60/73* 34/48* 72/82* 49/62* RO, kumuleret niveauspecifik overlevelse i %; almindelig skolegang eller ungdomsuddannelser sammenlignet med videregående uddannelse og lav indkomst sammenlignet med høj indkomst; *) 95%- konfidensinterval ej overlappende mellem niveauer af indikator. Tabel 5. Indikatorer for social position og relative 1-års- og 5-års-overlevelse (i %) efter kræft. ent i overlevelsen tydelig både på kort (efter et år) og på langt sigt (efter fem år) (Tabel 5). Uanset hvordan social position blev målt, var mønsteret i overlevelse det samme. KOMMENTAR Som praktiserende læge må man stille sig selv spørgsmålene: Hvordan skal de sparsomme ressourcer fordeles? Hvilke patienter har mest brug for intervention, og

8 660 CANCER Hvis de grupper, der har de korteste uddannelser og laveste indkomster, havde samme rygeadfærd som de bedst stillede, kunne 25 50% af tilfældene af de rygerelaterede kræftformer i disse grupper forebygges. Som det er nu, er der en stor social slagside for rygerelaterede sygdomme. Foto: Scanpix. hvor vil min indsats have den største betydning? Undersøgelsen af den sociale uligheds betydning for at få kræft og for at overleve peger på, at der er et meget stort forebyggelsespotentiale i at sætte ind over for borgere med eksempelvis kort uddannelse. Men det er også vigtigt at holde sig for øje, at kræftpatienter, der tilhører den nederste del af vores samfund, kan have brug for en ekstra indsats, når behandlingen er afsluttet. I forbindelse med rygning indikerer resultaterne af undersøgelsen et særligt stort forebyggelsespotentiale. Hvert år rammes over danskere af kræft i lunge og mundhule. Dertil kommer dem, der rammes af andre rygerelaterede kræftformer såsom kræft i mund og svælg, næse- og bihuler, strube, spiserør, mavesæk, bugspytkirtel, blære, nyre og livmoderhals samt myeloid leukæmi (5). Hvis de grupper, der har de korteste uddannelser og laveste indkomster, havde samme rygeadfærd som de bedst stillede, kunne 25 50% af tilfældene af de rygerelaterede kræftformer i disse grupper forebygges (6 9). Som det er nu, er der en stor social slagside for rygerelaterede sygdomme, og den slagside bliver kun værre, hvis de lavtuddannedes rygeadfærd forbliver den samme. Rygerelateret kræft vil i høj grad blive en socialt betinget sygdom i fremtiden. I undersøgelsen havde vi ikke adgang til information om sygdomsstadiet på diagnosetidspunktet eller behandlingsoplysninger, og vi er derfor afskåret fra en yderligere analyse af de underliggende årsager til de sociale forskelle i overlevelse; men vi kan dog pege på, at den

9 CANCER 661 største sociale forskel for mange kræftformer ses i det første år efter diagnosen. Dette kan indikere, at uligheden allerede sætter ind tidligt i et kræftforløb i forbindelse med udredning og adgang til bedst mulig behandling. Den praktiserende læge spiller en nøglerolle både for patienten, som skal udredes for mulig kræftsygdom, og for sikring af, at alle trods store forskelle i faktorer som f.eks. komorbiditet, der kan sløre symptombilledet, kommer videre i sundhedsvæsenet på bedst mulig vis. Ydermere er patienternes egen familielæge også personen, der kan sikre en sammenhæng i hele kræftudrednings-, behandlings- og rehabiliteringsforløbet og dermed spiller en central rolle for forebyggelse af social ulighed ikke kun i overlevelse, men også i forhold til andre konsekvenser, såsom patientens tilbagevenden til arbejde efter en kræftsygdom. For en række kræftformer ligger den danske femårsoverlevelse under det europæiske gennemsnit, men det er bemærkelsesværdigt, at overlevelsen for kræftformer som f.eks. kræft i lunge, tyk- og endetarm, prostata og livmoderhals hos de bedst stillede grupper i Danmark er på højde med eller endda bedre end den overlevelse, som ses i andre nordeuropæiske lande (12). Det illustrerer, at muligheden for at sikre forbedringer i overlevelsen til gavn for alle grupper i samfundet, er til stede. Vores undersøgelse peger på et stort potentiale for at øge overlevelsen efter kræftsygdom ligeligt for alle grupper i samfundet ved hjælp af tiltag inden for tidlig opsporing og diagnose, lige adgang til behandling og kontrol samt optimeret komplians med behandling og kontrol af anden kronisk sygdom. Undersøgelsen tager udgangspunkt i hele den danske erhvervsaktive befolkning i et land, der stræber mod at give borgerne ens tilbud om sundhed, uanset deres sociale placering i samfundet. Lighedstanken og idealet om, at ingen skal behandles ulige i kraft af sin position, har dybe kulturelle og historiske rødder i Danmark. Det er derfor særlig interessant, at danskerne, trods de kollektive bestræbelser på at skabe et sundhedssystem, der er karakteriseret ved lige adgang til sundhedsydelserne, ikke har været i stand til fuldstændig at fjerne uligheden i helbred, her med særligt fokus på forekomsten af og overlevelsen efter kræft. Vore resultater har betydning i alle samfund, der stræber efter den samme lighed i adgangen til sundhedssystemet. Hovedfundene peger på, at vi må begynde at overveje, hvordan samfundet bredt set kan håndtere denne ulighed i den offentlige intervention og i særdeleshed i behovet for forskning i de mekanismer, der ligger bag de sammenhænge, der her er gjort rede for. De kommende års sundhedsforskning bør have denne ulighed som et af sine højt prioriterede emner, da det har så store konsekvenser, for både forebyggelse og behandling. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Kogevinas M, Porta M. Socioeconomic differences in cancer survival: a review of the evidence. I: Kogevinas M, Pearce N, Susser M et al, red. Social inequalities and cancer. Lyon: Internation Agency for Research on Cancer, 1998: Dalton SO, Schüz J, Johansen C et al. CANULI social inequality in cancer incidence and

10 662 survival in Denmark. Eur J Cancer 2008;44: Dalton SO, Steding-Jessen M, Gislum M et al. Social inequality and incidence of and survival from cancer in a population-based study in Denmark, : Background, aims, material and methods. Eur J Cancer 2008;44: Dalton SO, Schuz J, Engholm G et al. Social inequality in incidence of and survival from cancer in a population-based study in Denmark, : summary of findings. Eur J Cancer 2008;44: IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Tobacco smoke and involuntary smoking. Lyon: IARC Press, Andersen ZJ, Lassen CF, Clemmensen IH. Social inequality and incidence of and survival from cancers of the mouth, pharynx and larynx in a population-based study in Denmark, Eur J Cancer 2008;44: Baastrup R, Sørensen M, Hansen J et al. Social inequality and incidence of and survival from cancers of the oesophagus, stomach and pancreas in a population-based study in Denmark, Eur J Cancer 2008;44: Dalton SO, Steding-Jessen M, Engholm G et al. Social inequality and incidence of and survival from lung cancer in a population-based study in Denmark, Eur J Cancer 2008;44: Eriksen KT, Petersen A, Poulsen AH et al. Social inequality and incidence of and survival from cancers of the kidney and urinary bladder in a population-based study in Denmark, Eur J Cancer 2008;44: Jensen KE, Hannibal CG, Nielsen A et al. Social inequality and incidence of and survival from cancer of the female genital organs in a population-based study in Denmark, Eur J Cancer 2008;44: Carlsen K, Hoybye MT, Dalton SO et al. Social inequality and incidence of and survival from breast cancer in a population-based study in Denmark, Eur J Cancer 2008;44: Sant M, Aareleid T, Berrino F et al. EURO- CARE-3: survival of cancer patients diagnosed results and commentary. Ann Oncol 2003;14(suppl 5):v