Oplysningsskema 2015 til brug for Blå Kors Danmarks sommerlejre

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Oplysningsskema 2015 til brug for Blå Kors Danmarks sommerlejre"

Transkript

1 Oplysningsskema til kontaktpersonen Navn på deltager: Cpr.nr. Skal deltage på (sæt kryds) Sommerlejr 1, Sydjylland, Sundeved Centret, Sønderborg Sommerlejr 2, Nordjylland, Onsild Efterskole, Hobro Sommerlejr 3, Sjælland, Faxehus Efterskole, Faxeladeplads Sommerlejr 4, Teenlejr, Klank Efterskole, Galten Sommerlejr 5, Bornholm, Bornholms Efterskole, Rønne Ungdomslejr Jylland, Hestlund Efterskole, Bording Ungdomslejr Sjælland, Skovbo Efterskole, Ringsted Friluftstur, Nationalparken Thy, Thy Ridelejr, Meldgaard Heste, Farsø Skemaet sendes til: Rikke Lykke Blå Kors Danmark Suensonsvej Silkeborg Eller via mail: Oplysningsskema 2015 til brug for Blå Kors Danmarks sommerlejre Skemaet bedes udfyldt omhyggeligt, evt. i samarbejde med familiens socialrådgiver, hjemmets læge, skolepsykolog eller anden person med indgående kendskab til deltageren. Skemaet bør indeholde oplysninger om deltagerens sociale situation samt eventuelle handicap. Dette er vigtigt for, at lejrlederne kan gøre sommerlejren til den bedst mulige oplevelse for alle deltagere. Undlad ikke at skrive vigtige oplysninger af frygt for, at vi afviser barnets deltagelse i lejren. Giv os trygt alle nødvendige oplysninger. Dette er i sidste ende til gavn for alle parter. Alle oplysninger behandles fortroligt og destrueres umiddelbart efter lejren. Eventuelle spørgsmål vedrørende dette skema bedes rettet til Rikke Lykke. Via mail: eller på mobil: mandag torsdag kl Skemaet skal returneres hurtigst muligt. Med venlig hilsen Vivi Ravnskjær Terp Sommerlejrkoordinator

2 Bedes udfyldt med blokbogstaver eller på maskine. Deltagerens navn: Adresse (evt. c/o navn anføres): Forældremyndighed Værge Plejefamilie Udfyldes ikke hvis du er over 18 år (Sæt kryds) Navn: Adresse: Tlf.nr.: Navn på familiens sagsbehandler eller kontaktperson i kommunen: Kommune: Adresse: Direkte tlf. nr.: Nedenstående spørgsmål skal besvares, og svarerne skal uddybes i den udstrækning du vurderer, det er nødvendigt. Er deltageren vådligger? Får deltageren medicin? Hvis "ja" Hvad Hvor meget

3 Er deltageren på diæt? Hvis "ja" vedlæg diætvejledning. Lider deltageren af allergi? Hvis "ja", overfor hvad? (f.eks. overfor bestemte madtyper, medicin mm.) Er der bestemte madvarer deltageren IKKE spiser af kulturelle hensyn? Hvis "ja", Hvilke madvarer? Lider deltageren af astma? Hvis deltageren har en psykisk diagnose (ADHD, Tourette, Skizofreni el. lign.) eller andre problemer, beskriv her hvilken type samt, hvordan de påvirker deltageren. Hvis deltageren har et handicap eller en sygdom (f.eks. epilepsi eller sukkersyge), bedes du beskrive dem her (eventuelt medicinsk diagnose)

4 Er der andre forhold, vi bør være opmærksomme på, og som kan påvirke deltagerens trivsel på ferielejren. Må deltageren bade under ledernes opsyn på Blå Kors sommerlejren Må deltageren rappelle under udlært opsyn på Blå Kors sommerlejren Må deltageren køre på mountainbike under opsyn på Blå Kors sommerlejren Må deltageren transporteres i privat bil, forsvarligt fastspændt og af person med gyldigt kørekort såfremt det er nødvendigt, på Blå Kors sommerlejren Må der tages billeder af deltageren til næste års sommerlejrkatalog, hjemmeside, etc.?

5 Tilladelse til: Foto og medvirken ved presseomtale: Regler for pressebesøg ved sommerlejre: 1. Pressen er velkommen til at besøge lejrene efter aftale. 2. Pressen skal overholde de rammer, Blå Kors sætter for at beskytte børnene. 3. Kun børn, hvor forældrene på forhånd har givet deres tilladelse, kan medvirke i medieomtale på en måde, hvor børnene er genkendelige. 4. Når denne tilladelse er givet, kan børn medvirke med foto, fornavn, alder, og kan give en kort udtalelse. 5. Brug af fulde navn og et egentligt interview med barnet kræver en særlig tilladelse fra den eller de forældre med forældremyndighed. Jeg giver hermed tilladelse til, at mit barn må medvirke med foto, fornavn og et kort citat, hvis medierne besøger lejren og ønsker at fotografere eller tale med mit barn. Mit barn må under ingen omstændigheder medvirke på fotos eller med citat, hvis medierne besøger lejren. Dette skema er udfyldt af: Stilling / relation til deltageren: Dato:

Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr

Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr Side 1 af 1 februar 2008 Navn Alder udfyldes af koordinator Skemaet sendes til: Line Præstgaard Hanebred 10, st - 2 2720 Vanløse Tlf.: 321072 05 / 28146877 Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens

Læs mere

Fødselsdato: Skole: Klasse: Rejselærer: Vi tilmelder vores barn (kun 1 kryds):

Fødselsdato: Skole: Klasse: Rejselærer: Vi tilmelder vores barn (kun 1 kryds): 2014 ny tilmelding Feriekontoret Stuhrsallee 22, 24937 Flensborg Postboks 388 6330 Padborg Union Bank Flensborg IBAN: DE94215201000000012599 BIC: NBNDE21XXX Navn: Fødselsdato: Klasse: Tilmelding:. Vi tilmelder

Læs mere

SOMMERLEJRE for børn og unge 2006

SOMMERLEJRE for børn og unge 2006 blå kors tillid til forandring SOMMERLEJRE for børn og unge 2006 blå kors danmark Sommer, sjov og gode oplevelser Fri fra skole. Masser af tid. Lunt i vejret og længe lyst. Børnenes sommerferie er som

Læs mere

Vi tilmelder vores barn til Sommerlejr for årige på Rejsby Efterskole

Vi tilmelder vores barn til Sommerlejr for årige på Rejsby Efterskole Rejsekontoret TILMELDING TIL SOMMERLEJR 2017 PÅ REJSBY EFTERSKOLE FOR 13-16 ÅRIGE nye feriebørn Südergraben 36 24937 Flensburg Postboks 389 6330 Padborg Tlf. +49 (0) 461 5047 400/401 info@feriebarn.dk

Læs mere

SOMMERFERIEREJSERNE 2016 NYE FERIEBØRN. TILMELDING (skriv venligst tydeligt, helst med blokbogstaver) Rejselærer:

SOMMERFERIEREJSERNE 2016 NYE FERIEBØRN. TILMELDING (skriv venligst tydeligt, helst med blokbogstaver) Rejselærer: Rejsekontoret Südergraben 36 24937 Flensburg Postboks 389 6330 Padborg Tlf. +49 (0) 461 5047 400/401 info@feriebarn.dk SOMMERFERIEREJSERNE 2016 NYE FERIEBØRN Navn: Født: Klasse: TILMELDING (skriv venligst

Læs mere

PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A)

PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) Barnets/den unges fulde navn Cpr-nr. Fødested Er der behov for tolk Nej: Ja: Hvis ja, hvilket sprog Hvem har forældremyndigheden Fælles: Mor: Far: Mors fulde navn Cpr-nr.

Læs mere

TILMELDING TIL FERIEVÆRTER I DK

TILMELDING TIL FERIEVÆRTER I DK Rejsekontoret TILMELDING TIL FERIEVÆRTER I DK Sommerferierejserne 2017 Nye feriebørn Navn: Südergraben 36 24937 Flensburg Postboks 389 6330 Padborg Tlf. +49 (0) 461 5047 400/401 info@feriebarn.dk Født:

Læs mere

SU3_da_151014 Ansøgning om godkendelse af sociale foranstaltninger. Ja, sagen haster fordi:

SU3_da_151014 Ansøgning om godkendelse af sociale foranstaltninger. Ja, sagen haster fordi: Ansøgningsskema SU3_da_151014 Ansøgning om godkendelse af sociale foranstaltninger Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema kan bruges til at søge om godkendelse af sociale foranstaltninger. Sådan

Læs mere

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk

Læs mere

Registrering og indberetning af magtanvendelse over for børn og unge anbragt uden for hjemmet - jf. Bekendtgørelse nr af 21/09/2010.

Registrering og indberetning af magtanvendelse over for børn og unge anbragt uden for hjemmet - jf. Bekendtgørelse nr af 21/09/2010. Registrering og indberetning af magtanvendelse over for børn og unge anbragt uden for hjemmet - jf. Bekendtgørelse nr. 1093 af 21/09/2010. Registrering og indberetning af magtanvendelser til Børne- og

Læs mere

VELKOMMEN TIL KLINTEBJERG EFTERSKOLE

VELKOMMEN TIL KLINTEBJERG EFTERSKOLE VELKOMMEN TIL KLINTEBJERG EFTERSKOLE Indhold: - Efterskolens værdigrundlag - Efterskolens formål - Efterskolens historie - Ansøgning om optagelse - Anmodning om skoleudtalelse - Oplysningsseddel ang. medbragt

Læs mere

Ansøgning om optagelse som KOSTELEV på Herlufsholm Kostskole.

Ansøgning om optagelse som KOSTELEV på Herlufsholm Kostskole. Ansøgning om optagelse som KOSTELEV på Herlufsholm Kostskole. Der ansøges om optagelse i klasse: til august 20 Elev Cpr.nr. Antal søskende Kommunenavn Fødested Nr. i rækken Ud over korrekt navn for eleven

Læs mere

Trekløveret. Pædagogisk Handleplan

Trekløveret. Pædagogisk Handleplan 1 Trekløveret Pædagogisk Handleplan Vejledning... 2 Indbydelse til handleplansmøde.... 4 Samtykkeerklæring... 5 Faktuelle Oplysninger... 6 Pædagogisk udredning... 8 Økonomiske oplysninger... 13 Brugerinddragelse....

Læs mere

Familieforhold, adresser & telefon nr. m.m.

Familieforhold, adresser & telefon nr. m.m. Familieforhold, adresser & telefon nr. m.m. Navn: Evt. kælenavn: Cpr. nr.: Mors navn: Arbejdssted: Tlf.nr./mobil: E-mail: Fars navn: Arbejdssted: Tlf.nr./mobil: E-mail: Søskende: Kommune: Sagsbehandler:

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse

Læs mere

Oplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78

Oplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78 Oplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78 Giv jer god tid til at udfylde dette skema sammen. Jeres oplysninger behandles selvfølgelig fortroligt

Læs mere

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning

Læs mere

Tilmelding til sommerkoloni med FUK 2014

Tilmelding til sommerkoloni med FUK 2014 Tilmelding til sommerkoloni med FUK 2014 Ridelejr i uge 27 På Nordjysk Ride-Center tilbydes en ridelejr hos Liza, hvor der veksles mellem undervisning, rideture på mark og skov. Om aftenen bliver der hygget

Læs mere

Vedrørende tilsyn med behandling af personoplysninger

Vedrørende tilsyn med behandling af personoplysninger Att.: Kommunaldirektøren Sendt med Digital Post Dat0 Datatilsynet Borgergade 28, 5. 1300 København K CVR-nr. 11-88-37-29 Telefon 3319 3200 Fax 3319 3218 E-mail dt@datatilsynet.dk www.datatilsynet.dk J.nr.

Læs mere

GAMIAN-EUROPE S PANEUROPÆISKE SPØRGEUNDERSØGELSE OM FYSISK OG PSYKISK HELBRED

GAMIAN-EUROPE S PANEUROPÆISKE SPØRGEUNDERSØGELSE OM FYSISK OG PSYKISK HELBRED GAMIAN-EUROPE S PANEUROPÆISKE SPØRGEUNDERSØGELSE OM FYSISK OG PSYKISK HELBRED Vi vil gerne opfordre dig til at deltage i dette originale forskningsprojekt. Du skal kun deltage, hvis du selv har lyst, og

Læs mere

Familieforhold, adresser & telefon nr. Navn: Evt. kælenavn: Adresse: Cpr. nr.: Mors navn: Adresse: Arbejdssted: Tlf. nr.: Email: Tlf. nr.

Familieforhold, adresser & telefon nr. Navn: Evt. kælenavn: Adresse: Cpr. nr.: Mors navn: Adresse: Arbejdssted: Tlf. nr.: Email: Tlf. nr. Familieforhold, adresser & telefon nr. Navn: Evt. kælenavn: Adresse: Mors navn: Adresse: Arbejdssted: Fars navn: Adresse: Arbejdssted: Cpr. nr.: Email: Email: Søskende: Kommune: Sagsbehandler: Egen læge:

Læs mere

Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse

Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse Ungdommens Uddannelsesvejledning Job&Uddannelse Værkmestergade 3, 1. sal, 8000 Aarhus C Telefon 8940 5975 stu@msb.aarhus.dk www.stu-aarhus.dk Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse

Læs mere

Audit i Region hovedstadens Psykiatri 2014-2015

Audit i Region hovedstadens Psykiatri 2014-2015 Audit i Region hovedstadens Psykiatri 2014-2015 Henvisninger og epikriser er essentielle i almen praksis. De er centrale for sammenhængende patientforløb. I den tidligere PKO ordning i Region Hovedstaden

Læs mere

SKOVSHOVED UNDERSØISKE GRUPPE

SKOVSHOVED UNDERSØISKE GRUPPE SUG s juniorafdeling Juniorafdelingens primære opgave er at stå for træningen af snorkeldykkere i 12 til 18 års alderen. Vores juniortræner, Henning Rasmussen, står for denne træning. Træning Vi træner

Læs mere

TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt)

TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt) TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt) ANSØGNINGEN SENDES TIL: Personelforvaltende myndighedsstempel Ansøger nr.: (påføres af personelforvaltende myndighed) ANSØGNING OM OPTAGELSE SOM FRIVILLIG I HJEMMEVÆRNET

Læs mere

Indstilling til pædagogisk - psykologisk vurdering af et SMÅBARN Januar 2015

Indstilling til pædagogisk - psykologisk vurdering af et SMÅBARN Januar 2015 Indstilling til pædagogisk - psykologisk vurdering af et SMÅBARN Januar 2015 Pædagogisk Psykologisk Rådgivning Rådhusparken 2 2600 Glostrup Tlf. 43 23 65 50 ppr@glostrup.dk Følgende spørgsmål bedes besvaret,

Læs mere

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen i forbindelse med PeTraH-studiet Deltager id nr (udfyldes af projektansvarlig) Kære Forsøgsdeltager Vi vil bede dig om at udfylde dette spørgeskema

Læs mere

Mit nydiagnosticerede barn med ADHD

Mit nydiagnosticerede barn med ADHD Mit nydiagnosticerede barn med ADHD Forældrekursus for forældre, der har fået diagnosen på deres barn inden for det sidste år 21. 23. september 2007 Hotel Scandic Hvidkærvej 25 5250 Odense SV Program Fredag

Læs mere

Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark

Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA Ansøgning om tidsbegrænset humanitær

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Psykiatri. VELKOMMEN til ADHD klinikken information til forældre

Psykiatri. VELKOMMEN til ADHD klinikken information til forældre Psykiatri VELKOMMEN til ADHD klinikken information til forældre 2Billederne i pjecen viser patienter og medarbejdere i situationer fra hverdagen i Region Hovedstadens Psykiatri. Navn: Behandlingsansvarlig

Læs mere

De nye vejledninger i Region Sjælland

De nye vejledninger i Region Sjælland De nye vejledninger i Region Sjælland Ved Praksiskonsulent Børne- Ungdomspsykiatrien Kitt Larsen De nye vejledninger Vejledningerne Den gode henvisning samarbejde ADHD kontrol i almen praksis - Gir det

Læs mere

Tilmelding Århus Privatskole

Tilmelding Århus Privatskole Tilmelding Århus Privatskole Barnet skal tilmeldes klasse i skoleåret 20 / 20. Barn Mor Far Anden kontaktperson (stedforælder, bedsteforældre m.v.) Relation Specielle hensyn. Såfremt barnet lider af en

Læs mere

FERIEBARN I SYDSLESVIG 2017 TILMELDING

FERIEBARN I SYDSLESVIG 2017 TILMELDING FB i SSL 2017 Rejsekontoret Südergraben 36 24937 Flensburg Postboks 389 6330 Padborg Tlf. +49 (0) 461 5047 400/401 FERIEBARN I SYDSLESVIG 2017 TILMELDING info@feriebarn.dk For børn i Danmark mellem ca.

Læs mere

Du/I har bestilt tid til en kostvejledning den, kl..

Du/I har bestilt tid til en kostvejledning den, kl.. Du/I har bestilt tid til en kostvejledning den, kl.. Vedlagt spørgeskema samt 7 dages maddagbog bedes udfyldt og returneres til mig senest 3 dage før, vi skal mødes. Udfyld spørgeskemaet så godt du kan

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

"50+ i Europa" Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa

50+ i Europa Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa Agency Logo Husstands-ID 1 2 0 0 Person-ID Dato for interview: Interviewer nr: Interviewpersons FORnavn "50+ i Europa" Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa 2006 Spørgeskema som De selv udfylder

Læs mere

Kirkeskolens. Håndbog for Klasseforældreråd. Kære forældre på Kirkeskolen!

Kirkeskolens. Håndbog for Klasseforældreråd. Kære forældre på Kirkeskolen! s Håndbog for Klasseforældreråd Kære forældre på! I skolebestyrelsen lægger vi stor vægt på, at der i hver klasse vælges et Klasseforældreråd. Jeres vigtigste opgave som klasseforældreråd er at sikre klassens

Læs mere

Undersøgelsen vil tage ca. 15 minutter at besvare.

Undersøgelsen vil tage ca. 15 minutter at besvare. Velkommen til undersøgelsen Velkommen til medarbejderundersøgelse af Skanderborg Kommune. Formålet med denne undersøgelse er at give Skanderborg Kommune et indblik i samspillet mellem IT som værktøj og

Læs mere

Huskeliste inden kursus/lejrstart

Huskeliste inden kursus/lejrstart Huskeliste inden kursus/lejrstart Kalenderoversigt for kursus- og lejrledere Hvad skal jeg som kursus- eller lejrleder huske inden aktiviteten begynder? Det kan være svært at holde overblik over vigtige

Læs mere

PPR SKEMA KONTAKTOPLYSNINGER

PPR SKEMA KONTAKTOPLYSNINGER PPR SKEMA SAMTLIGE FELTER ER OBLIGATORISKE Dette skema udfyldes af barnet/den unge, forældre/hjem og pågældende dagtilbud/skole. Formålet med skemaet er, at de involverede personer bidrager med deres syn

Læs mere

Undertegnede forælder/værge tilkendegiver hermed opbakning til ansøgers deltagelse i sportsklasser

Undertegnede forælder/værge tilkendegiver hermed opbakning til ansøgers deltagelse i sportsklasser Navn: Adresse: Post nr.: Cpr-nr.: Mobil: E-mail: Forældres/værges navn: Forældres/værges tlf.nr.: Forældres/værges e-mail: Jeg ønsker optagelse på klassetrin 7. klasse Min primære sportsgren: Klub: Hold:

Læs mere

Validerede instrumenter til 15M

Validerede instrumenter til 15M Validerede instrumenter til 15M Instrument A: Mental Health Recovery Measure (MHRM ) Målet med dette spørgeskema er at finde ud af, hvordan du ser din egen nuværende recovery-proces. Recovery handler om

Læs mere

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet

Læs mere

Vedrørende tilsyn med behandling af personoplysninger

Vedrørende tilsyn med behandling af personoplysninger Att.: Kommunaldirektøren Sendt med Digital Post Dato Datatilsynet Borgergade 28, 5. 1300 København K CVR-nr. 11-88-37-29 Telefon 3319 3200 Fax 3319 3218 E-mail dt@datatilsynet.dk www.datatilsynet.dk J.nr.

Læs mere

Ansøgningsskema. Grundforløbet 2. del

Ansøgningsskema. Grundforløbet 2. del Ansøgningsskema Grundforløbet 2. del Uddannelsesstart: 10. august 2015 Ansøgningsfrist: 20. maj 2015 Selv om ansøgningsfristen er udløbet, er du velkommen til at sende en ansøgning alligevel. Der vil i

Læs mere

Anmeldelse af dødsfald

Anmeldelse af dødsfald Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

BEMÆRK: DETTE ER ANSØGNINGSSKEMA FOR 1. RUNDE i 2016 OG KAN KUN BENYTTES HER. En Håndsrækning

BEMÆRK: DETTE ER ANSØGNINGSSKEMA FOR 1. RUNDE i 2016 OG KAN KUN BENYTTES HER. En Håndsrækning En Håndsrækning Egmont Fondens økonomiske støtte til familier, der deltager i Røde Kors aktiviteter Hvis du er en del af Røde Kors familierettede aktiviteter, har du mulighed for at søge om økonomisk tilskud

Læs mere

Er du bange for at blive sendt til udlandet og ikke komme tilbage til Danmark?

Er du bange for at blive sendt til udlandet og ikke komme tilbage til Danmark? 1 Er du bange for at blive sendt til udlandet og ikke komme tilbage til Danmark? Blanketten her er en hjælp til dig, der ved eller tror, at du snart skal rejse til udlandet og er bange for ikke at få lov

Læs mere

Anmeldelse af ansvarsskade

Anmeldelse af ansvarsskade Anmeldelse af ansvarsskade Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN

Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN Uddannelsesstart: 27. juli 2015 Ansøgningsfrist: 30. april 2015 Uddannelsesstarten er flyttet frem til 27. juli 2015 Selv om ansøgningsfristen er udløbet,

Læs mere

Du har bestilt tid til en konsultation d., kl..

Du har bestilt tid til en konsultation d., kl.. Du har bestilt tid til en konsultation d., kl.. Vedlagt spørgeskema samt 7 dages maddagbog bedes udfyldt og returneres til nedenstående adr. inden vi mødes første gang. Returneres ca. 3 dage inden aftalen.

Læs mere

Projekt B. Efterfødselssamtaler med kvinder niveau 3 og 4. Afsluttende evaluering. Center for Sårbare Gravide, obstetrisk klinik, Rigshospitalet.

Projekt B. Efterfødselssamtaler med kvinder niveau 3 og 4. Afsluttende evaluering. Center for Sårbare Gravide, obstetrisk klinik, Rigshospitalet. Projekt B Efterfødselssamtaler med kvinder niveau 3 og 4. Afsluttende evaluering Center for Sårbare Gravide, obstetrisk klinik, Rigshospitalet. Januar 2015 Afsluttende statusrapport Region Hovedstaden

Læs mere

STAMKORT FOR FRITIDSKLUBBEN Hellekisten 241 9230 Svenstrup J Telefon 99 82 34 70

STAMKORT FOR FRITIDSKLUBBEN Hellekisten 241 9230 Svenstrup J Telefon 99 82 34 70 FOTO BARNETS NAVN BARNETS NR UDFYLDES AF KLUBBEN BARNETS HJEMME(er) MOBIL MÅ VISES PÅ KLASSELISTER? JA / NEJ MORS NAVN PRIVAT & ARBEJDE TIL INFORMATION MV VIGTIGT! FARS NAVN PRIVAT & ARBEJDE TIL INFORMATION

Læs mere

Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning

Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning Via dette skema kan du som borger ansøge om et rehabiliteringsophold eller forløb ved kommunens rehabiliteringscenter (jf. bestemmelserne i Serviceloven

Læs mere

Ansøgning til Social- og sundhedsuddannelserne GRUNDFORLØBET

Ansøgning til Social- og sundhedsuddannelserne GRUNDFORLØBET Ansøgning til Social- og sundhedsuddannelserne GRUNDFORLØBET 1. Ansøger Navn: Personnummer: Alder: E-mail: Adresse: Postnummer: Bopælskommune: Telefon / Mobil : Statsborgerskab: Dansk Andet Land:. Vedlæg

Læs mere

STAMKORT FOR FRITIDSKLUBBEN

STAMKORT FOR FRITIDSKLUBBEN VEJLEDNING TIL STAMKORT Alle oplysninger er selvfølgelig fortrolige. Vi ved at god trivsel er vigtig for barnets udvikling. Med god trivsel mener vi feks., det er vigtigt at barnet har/får skabt gode venskaber,

Læs mere

INDSTILLING TIL BØRNE- OG UNGERÅDGIVNINGEN

INDSTILLING TIL BØRNE- OG UNGERÅDGIVNINGEN INDSTILLING TIL BØRNE- OG UNGERÅDGIVNINGEN Modtaget i BUR: Dato, stempel Skemaet anvendes som visitationsgrundlag, når der ønskes: Pædagogisk, psykologisk rådgivning, jf. Folkeskoleloven Rådgivning, vejledning

Læs mere

Velkommen i Dagplejen

Velkommen i Dagplejen Velkommen i Dagplejen Kære Forældre Det sætter mange tanker i gang, når man afleverer sit barn i dagplejen for første gang. Det er vigtigt, at I føler jer trygge og får et godt indblik i, hvad det vil

Læs mere

Bøgevangskolens Undervisningsmiljøvurdering:

Bøgevangskolens Undervisningsmiljøvurdering: Bøgevangskolens Undervisningsmiljøvurdering: Udarbejdet foråret 2013 Ifølge lov om elevers undervisningsmiljø skal uddannelsesstedets ledelse sørge for, at der udarbejdes en skriftlig vurdering af det

Læs mere

Qasigiannguit. Elevens fulde navn: Adresse: Sted: Postnummer: Cpr-nummer: Udskrives fra: skole, Efter klassi År: Navn: Cpr-nr.: Adresse: Post nr.

Qasigiannguit. Elevens fulde navn: Adresse: Sted: Postnummer: Cpr-nummer: Udskrives fra: skole, Efter klassi År: Navn: Cpr-nr.: Adresse: Post nr. s fulde navn: Adresse: Sted: Postnummer: By: Cpr-nummer: Udskrives fra: skole, Efter klassi År: Navn: Cpr-nr.: Adresse: Post nr.: By: Telefon privat: Mobiltelefon: Telefon arbejde: E-mail: Moder / Værge

Læs mere

Spørgeskema til torticollis-patienter

Spørgeskema til torticollis-patienter Spørgeskema til torticollis-patienter Denne undersøgelse er lavet til alle, der har diagnosen torticollis. Så har du torticollis og lyst til at deltage kan du udfylde skemaet på de følgende sider. Formål

Læs mere

ANMODNING OM OPTAGELSE

ANMODNING OM OPTAGELSE VIGTIGE INDLEDENDE OPLYSNINGER Regler i forbindelse med prøveoptag: Daginstitutions-/skolepapirer fra afgivende institution, samt evt. papirer fra PPR/andre, der har haft kontakt til det barn, der søges

Læs mere

Samtaleskema til forældre med børn i privat børnepasning.

Samtaleskema til forældre med børn i privat børnepasning. Samtaleskema til forældre med børn i privat børnepasning. Samtaleskemaet drøftes mellem forældre og børnepasser med udgangspunkt i den private børnepassers virksomhedsplan. Skemaet underskrives af begge

Læs mere

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På

Læs mere

ANSØGNING OM TILSKUD TIL REKREATIONSOPHOLD

ANSØGNING OM TILSKUD TIL REKREATIONSOPHOLD FORENINGEN TIL STØTTE AF SYGDOMSRAMTE ERHVERVSAKTIVE BORGERE Postboks 846, Brøndbyøster 2605 Brøndby Tlf.: 2094 1832 - Tlf.Tid: Tirsdag & Torsdag ml. kl. 10,00 12,00. E-Mail: mail@sygdomsramte-borgere.dk

Læs mere

Q1 Har du, eller har du haft, en psykisk sygdom?

Q1 Har du, eller har du haft, en psykisk sygdom? Q1 Har du, eller har du haft, en psykisk sygdom? Besvaret: 932 Sprunget over: 0 Ja Nej Ved ikke 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Ja Nej Ved ikke 98,18% 915 1,07% 10 0,75% 7 I alt 932 1 / 12

Læs mere

Funktionsevnevurderingsredskab

Funktionsevnevurderingsredskab Funktionsevnevurderingsredskab Om funktionsevnevurderingsredskabet (FEVS) FEVS anvendes af sagsbehandlere til at vurdere borgernes funktionsniveau, og benyttes ved vurderinger efter 85, 107 og 108. Sagsbehandleren

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

August 2014. Tilbud og ydelser. blaakors.dk

August 2014. Tilbud og ydelser. blaakors.dk August 2014 Tilbud og ydelser blaakors.dk Se og læs mere på blaakors.dk Blå Kors og godt Denne lille oversigt og præsentation af Blå Kors Danmarks aktiviteter giver dig et hurtigt overblik over vores mange

Læs mere

SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i

SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer

Læs mere

DSB Basis Rejsetidsgaranti

DSB Basis Rejsetidsgaranti DSB Basis Rejsetidsgaranti Gyldig fra 17. januar 2016 DSB Basis Rejsetidsgaranti Rejser du med billet, klippekort, årskort eller rejsekort og bliver forsinket 30 minutter eller mere på din rejse med DSB

Læs mere

Spørgeskema til OneTouch Verio Pro blodsukkerapparat

Spørgeskema til OneTouch Verio Pro blodsukkerapparat Spørgeskema til OneTouch Verio Pro blodsukkerapparat Vi skriver til dig efter aftale med Frank Gottlieb fra Diabetesnetværket. Tak fordi du vil prøve OneTouch Verio Pro apparatet og deltage i vores undersøgelse.

Læs mere

Ansøgning til PAU Den pædagogiske assistentuddannelse

Ansøgning til PAU Den pædagogiske assistentuddannelse Ansøgning til PAU Den pædagogiske assistentuddannelse Personlige data Navn Personnummer Er du dansk statsborger? Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse? Ja Nej Ja Nej Adresse Du skal vedlægge dokumentation

Læs mere

Information og samtykkeerklæring

Information og samtykkeerklæring Information og samtykkeerklæring Vedrørende undersøgelse af psykiatribrugeres vurdering af deres psykiatriske behandling Du er hermed inviteret til at deltage i en spørgeundersøgelse omhandlende psykiatribrugeres

Læs mere

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Tværsektoriel samarbejdsmodel med henblik på et for barnet/den unge sammenhængende forløb. Samarbejdsmodel

Tværsektoriel samarbejdsmodel med henblik på et for barnet/den unge sammenhængende forløb. Samarbejdsmodel Tværsektoriel samarbejdsmodel med henblik på et for barnet/den unge sammenhængende forløb Samarbejdsmodel Maj 2006 Indholdsfortegnelse Baggrund og indledning... 2 Baggrund... 2 Hvorfor en samarbejdsmodel?...

Læs mere

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik

Læs mere

Kallehavegaard Rideklub inviterer til ridelejer 2015.

Kallehavegaard Rideklub inviterer til ridelejer 2015. Kallehavegaard Rideklub inviterer til ridelejer 2015. Ridelejren er en oplevelsesrig uge i samvær med heste og gode kammerater, hvor vi glæder os til at se elev og privat ryttere. Vi starter op søndag

Læs mere

Sådan bliver du medlem af Nota

Sådan bliver du medlem af Nota Sådan bliver du medlem af Nota Hvad er Nota? Nota er et landsdækkende bibliotek under Kulturministeriet, der producerer lydbøger, e-bøger og bøger på punktskrift til mennesker, der ikke læser almindelig

Læs mere

JØRGEN ESMERS MINDELEGAT

JØRGEN ESMERS MINDELEGAT ANSØGNING TIL JØRGEN ESMERS MINDELEGAT LÆS DEN GRØNNE VEJLEDNING OMHYGGELIGT FØR DE UDFYLDER ANSØGNINGEN ARKIV KUPON Ansøgningens dato / År: Hvilken gruppe søger De støtte under? (A, B, C?) SKRIV TYDELIGT

Læs mere

Sådan bliver du medlem af Nota

Sådan bliver du medlem af Nota Sådan bliver du medlem af Nota Hvad er Nota? Nota er et landsdækkende bibliotek under Kulturministeriet, der producerer lydbøger, e-bøger og bøger på punktskrift til mennesker, der ikke læser almindelig

Læs mere

Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse

Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse Ungdommens Uddannelsesvejledning Job&Uddannelse Værkmestergade 13, A. 8000 Aarhus C Telefon 8940 5975 stu@msb.aarhus.dk www.stu-aarhus.dk Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse

Læs mere

Indstilling til Ballerup Kommunes visitationsudvalg for voksne

Indstilling til Ballerup Kommunes visitationsudvalg for voksne Cpr.nr.: Indstilling til Ballerup Kommunes visitationsudvalg for voksne Indstilling om Lovområde og Tilbudseksempel Pris på tilbudseksempel Alternativ til indstilling (Hvis ingen alternativ skal det begrundes

Læs mere

INDSTILLING TIL BOTILBUD FOR VOKSNE EFTER LOV OM SOCIAL SERVICE 107, 108. Anmodning om visitation til følgende botilbud: Postnr:..

INDSTILLING TIL BOTILBUD FOR VOKSNE EFTER LOV OM SOCIAL SERVICE 107, 108. Anmodning om visitation til følgende botilbud: Postnr:.. INDSTILLING TIL BOTILBUD FOR VOKSNE EFTER LOV OM SOCIAL SERVICE 107, 108 Anmodning om visitation til følgende botilbud: Navn: Adresse: Postnr:.. Ansøgerens personlige data: Navn Personnummer Civilstand

Læs mere

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg

Læs mere

Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSASSISTENTUDDANNELSEN

Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSASSISTENTUDDANNELSEN Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSASSISTENTUDDANNELSEN Uddannelsesstart Ansøgningsfrist 2. november 2015 6. august 2015 Ansøgninger, der modtages efter ansøgningsfristens udløb, vil som udgangspunkt ikke

Læs mere

I forbindelse med din forældreansvarssag er dit barn indkaldt til en børnesamtale. Samtalen er et tilbud til dit barn om at sige sin mening.

I forbindelse med din forældreansvarssag er dit barn indkaldt til en børnesamtale. Samtalen er et tilbud til dit barn om at sige sin mening. I forbindelse med din forældreansvarssag er dit barn indkaldt til en børnesamtale. Samtalen er et tilbud til dit barn om at sige sin mening. Formålet med børnesamtalen I forældreansvarssager er det vigtigste

Læs mere

spørgeskema om din epilepsi

spørgeskema om din epilepsi AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI

Læs mere

BØRNETOFTEN Grønlandsvej 24. 9900 FREDERIKSHAVN TLF. 98 45 73 55 E-mail: bornehavenbornetoften@frederikshavn.dk www.boernetoften.frederikshavn.

BØRNETOFTEN Grønlandsvej 24. 9900 FREDERIKSHAVN TLF. 98 45 73 55 E-mail: bornehavenbornetoften@frederikshavn.dk www.boernetoften.frederikshavn. Vi vil gerne byde jer som kommende forældre velkommen til Børnetoften. Vi håber på et nært samarbejde om lige netop jeres barns hverdag. Gennem et godt kendskab til hinanden, ser vi dette som vores fornemste

Læs mere

Kan forældre bruge penge tilhørende det umyndige barn, når pengene hidrører fra gaver fra bedsteforældrene?

Kan forældre bruge penge tilhørende det umyndige barn, når pengene hidrører fra gaver fra bedsteforældrene? - 1 Kan forældre bruge penge tilhørende det umyndige barn, når pengene hidrører fra gaver fra bedsteforældrene? Af advokat (L) og advokat (H), cand. merc. (R) Jeg læser med stor interesse artiklerne i

Læs mere

Trivselsundersøgelse blandt Peqqissaasut Kattuffiats medlemmer i forbindelse med strukturreformen af det grønlandske sundhedsvæsen.

Trivselsundersøgelse blandt Peqqissaasut Kattuffiats medlemmer i forbindelse med strukturreformen af det grønlandske sundhedsvæsen. Kære medlem Peqqissaasut Kattuffiat fremsender hermed det samme spørgeskema, som blev afsendt november 2011 samt januar 2013, som et led i at afdække det enkelte medlems trivsel i arbejdet, efter at strukturreformen

Læs mere

Udkast til Sygedagpengeanalyse.

Udkast til Sygedagpengeanalyse. Dato: 8. oktober Sagsnr.: -8-3 Udkast til Sygedagpengeanalyse. Indledning Analysen er blevet til på baggrund af et ønske om at opnå en bedre forståelse af den gruppe af borgere, der er sygemeldte i Middelfart

Læs mere

Q1 Har I på sygehuset skriftlige retningslinjer for hvem posten vedrørende et barns indkaldelse til sygehuset stiles til?

Q1 Har I på sygehuset skriftlige retningslinjer for hvem posten vedrørende et barns indkaldelse til sygehuset stiles til? Q1 Har I på sygehuset skriftlige retningslinjer for hvem posten vedrørende et barns indkaldelse til sygehuset stiles til? 31,25% 5 50,00% 8 18,75% 3 1 / 23 Q2 Hvem stiles posten som udgangspunkt til vedrørende

Læs mere

Før Forsvarets Dag 09.1

Før Forsvarets Dag 09.1 Før Forsvarets Dag 09.1 2 Indholdsfortegnelse 3 Hvorfor Forsvarets Dag? 4 Helbredsspørgeskema 4 Hvornår og hvor skal jeg møde? 5 Hvad sker der på Forsvarets Dag? 6 Kan jeg komme tidligere til Forsvarets

Læs mere

Information og samtykkeerklæring

Information og samtykkeerklæring Information og samtykkeerklæring Vedrørende undersøgelse af psykiatribrugeres vurdering af deres psykiatriske behandling Du er hermed inviteret til at deltage i en spørgeundersøgelse omhandlende psykiatribrugeres

Læs mere

Deltagerbrev. Kære Roland 2- deltager

Deltagerbrev. Kære Roland 2- deltager Kære Roland 2- deltager Vi er rigtig glade for at kunne byde dig velkommen til Det Skabende Roland 2 2014. Vi glæder os rigtig mega meget til at se dig og de 41 andre deltagere til en uforglemmelig uge.

Læs mere

Anmeldelse af ansvarsskade

Anmeldelse af ansvarsskade Anmeldelse af ansvarsskade Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE

ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE Dette skema skal bruges fra skoleåret 2012/2013 Anvendes ved ansøgning om statslig elevstøtte til deltagelse i kursus på en efterskole Udfyldes af skolen på forhånd Rønde

Læs mere