HVERDAGSREHABILITERING STINE BØGH PEDERSEN, LINETTE HEMMINGSEN WERGE OG METTE BECK REHABILITERINGSTEAM ÆLDRE, VORDINGBORG KOMMUNE

Transkript

1 HVERDAGSREHABILITERING STINE BØGH PEDERSEN, LINETTE HEMMINGSEN WERGE OG METTE BECK REHABILITERINGSTEAM ÆLDRE, VORDINGBORG KOMMUNE

2 HVERDAGSREHABILITERING Fysioterapeutens rolle i hverdagsrehabilitering: Hvordan understøtter vi bedst muligt borgeren i at opnå sin målsætning og fastholde en fysisk aktiv hverdag.

3 HVERDAGSREHABILITERING Hvis vi spørger mennesker, om de grundlæggende har behov for at være afhængig af hjælp til egenomsorg er svaret nej! Men når et menneske er i en sårbar og afhængig situation, skal der ikke mange timers omsorgsfuld pleje til, før vi har skabt et behov for hjælp, pleje og tryg omsorg. Tina Solveig Koch, Rudersdal Kommune

4 Vordingborg Kommunes målsætning At ældre med få eller ingen behov for pleje og omsorg har mulighed for at være aktive borgere med et socialt og sundt liv At ældre med behov for rehabilitering og socialt netværk bevarer et godt og værdigt liv uden afhængighed af andre At alle borgere med behov for sygepleje, pleje og omsorg modtager behandling og hjælp ved langsomt fremadskridende sygdom, og ved helbredstruende eller livstruende sygdom modtager lindring, støtte og nærhed på en værdig måde. At borgerne modtager en helhedsorienteret, venlig og fagligt kompetent hjælp.

5 Rehabiliteringsteam ældre Hverdagsrehabilitering har været en del af Vordingborg Kommune siden I 2011 blev der opstartet et projekt for at se, om der var mulighed for at strikke et tilbud sammen til borgere med behov for et rehabiliterende forløb i hjemmet. Projektet løb fra Projektet var inspireret fra projektet i Fredericia: Længst muligt i eget liv. Vordingborg Kommunes model med en integreret og fælles indsats i et tæt samarbejde med samarbejdspartnere er udviklet løbende de sidste 4 år og har bragt Vordingborg Kommune i front som en kommune, der er værd at følge på feltet. Da projektet startede var der kun ansat 3 ergoterapeuter i teamet, og opgaverne var primært ADL-baseret. Allerede 7 måneder inde i projektet, blev det anbefalet at udvide teamet. I dag er der ansat 3 fysioterapeuter og 6 ergoterapeuter. Vi forventer, at der bliver ansat 1 fysioterapeut mere i 2017.

6 Rehabiliteringsforløb 83A Da vi startede ud med at arbejde med hverdagsrehabilitering, var forløbene baseret på frivillighed. Pr kom der en lovændring, der betyder at alle borgere, der søger hjemmehjælp/hvor hjælpen øges skal tilbydes et rehabiliteringsforløb. Dette betyder, at alle nye borgere, skal vurderes ift., om der er potentiale for at gøre dem helt eller delvist selvhjulpne og dermed udsætte behovet for hjælp. Når borgeren har gennemgået et rehabiliteringsforløb, vil visitator i samarbejde med plejen og rehabiliteringsteamet vurdere, om borgeren fortsat har behov for hjælpen. Borgeren har dog stadig lov til at sige fra over for at deltage, men så er det op til visitationen at vurdere, om hjælpen skal tildeles eller ej. Hvis visitationen vurderer, at borgeren selv vil kunne varetaget fx rengøring efter et rehabiliteringsforløb, er der mulighed for at afslå ansøgningen om hjælp. Hvis borger oplever et funktionstab uden at der øges i hjælpen, er der også mulighed for at søge om et forløb i teamet.

7 Rehabiliteringsforløb 83A Det er vigtigt, at det er borgeren selv, der kommer frem med ønsker til, hvad der skal arbejdes med. Det er vigtigt, at fagpersonen og borgeren i fællesskab vurderer, hvor indsatsen skal starte. Det er vigtigt for borgerens aktive deltagelse at finde borgerens motivation; at arbejde med motivation handler om at tage udgangspunkt i, hvilke forandringer i dagligdagen borgeren selv ønsker at arbejde med.

8 Rehabiliteringsforløb 83A Målorienterede og tidsafgrænsede forløb efter SMART-modellen S specifik M målbart A attraktivt/ambitiøst R realistisk T tidsbegrænset Er rehabiliteringsforløb sigter mod at forbedre borgerens samlede funktionsevne. Forløbet kan være rettet mod både fysiske, psykiske og sociale forhold, der har indflydelse på funktionsevnen.

9 Rehabiliteringsforløb 83A Indsatsen i hjemmet skal i princippet startes op af plejen, når de har første kontakt med borgeren. Dog bliver de egentlige mål for indsatsen som regel først lavet, når vi kommer ind over sagen. Indsatsen i hjemmet er individuelt og fleksibelt tilrettelagt efter hvilke mål der arbejdes med, og hvordan plejen eller vi kommer i hjemmet. Derfor kan længden af rehabiliteringsforløbet variere

10 Samfundsøkonomisk gevinst Forebyggende, aktiverende og rehabiliterende indsatser er implementeret og visiteres og leveres som beskrevet i de politisk vedtagne kvalitetsstandarder. Hertil kommer den fortsatte udvikling, der finansieres i af Værdighedsmilliarden og giver en fremdrift, der medvirker til at styrke områdets image og bidrager til aktiviteter i nærområdet finder sted og fortsat kan udvikles og optimeres. Det nytter at forebygge og rehabilitere, og investeringen i personale har tjent sig selv ind. Det er samtidig lykkedes kun at have en begrænset stigning i visiterede ydelser og omfang af visiterede timer trods en voksende målgruppe af borgere. Derfor har det været muligt at reducere næstfølgende års budget med 2,6 mio. kr. i hvert af årene siden Effekt fastholdes også i 2017 set ift. borgerne kendt fra 2013 og budgettet kan derfor reduceres med yderligere 0,6 mio. kr. i 2017.

11 Samfundsøkonomisk gevinst var med fra starten, ved revurderingen 1 år efter var der 80, dvs 27 døde eller fraflyttede , ved revurderingen 1 år efter var der 99 dvs 37 døde eller fraflyttede ved revurderingen 1 år efter var der 187 dvs 33 døde eller fraflyttede 2016 indtil videre har vi haft 406 borgere igennem teamet.

12 Samfundsøkonomisk gevinst Det samlede gennemsnitlige antal visiterede timer efter serviceloven ( 83) er faldet siden 2014.

13 Samfundsøkonomisk gevinst Ydelsesfald i sundhedslovsydelserne ( 138). For sundhedslovsydelserne på Fritvalgsområdet er følgende udvikling gældende: Fritvalgsområdet/Eget hjem: Visiterede sundhedslovsydelser pr. uge Antal borgere Timer Gennemsnit pr. borger 1,34 1,44 1,0 Kilde: Omsorgssystemet Vitae. Antal timer opgjort for uge 11. Note: Sundhedslovsydelser leveres både af sosu-personale og sygeplejersker. Som det fremgår er der sket et markant fald i 2016 i det gennemsnitlige antal visiterede timer til sundhedslovsydelser på Fritvalgsområdet. For Fritvalgsområdet er der samlet set tale om en ønskelig og nødvendig udvikling for at afdelingen for Pleje og Omsorg kan overholde sit samlede budget, der konstant er udfordret.

14 Arbejdsgange Vi dækker hele kommunen (625 km2/45806 borgere), så vi arbejder ikke inden for et bestemt distrikt. Vi forsøger selvfølgelig at fordele opgaverne inden for en overskuelig afstand, så vi ikke skal bruge alt for meget tid på vejen. Vi varetager desuden træningen af 8 borgere med 140 på et enkelt plejecenter i kommunen. De 8 pladser er aflastningspladser til borgere, der har brug for et kortere rehabiliterende ophold eller et afklaringsophold i forbindelse med en erhvervet hjerneskade

15 Arbejdsgange Da vi har et meget bredt tværfagligt samarbejde, hvor der ofte er flere instanser involveret, er det tit os, der har den koordinerende rolle. I mange sager er der behov for at holde den røde tråd ift. kommunikationen fx mellem visitator, plejen, hjælpemiddelteamet og Træning- og Rehabilitering. Da vi også varetager en del af neurorehabiliteringen i kommunen, har vi også samarbejde med fx Vejlefjord, Kurhus og Kildebo i Faxe.

16 Arbejdsgange Alle borgere i kommune kan tilbydes en indsats. Dvs. der er ikke forskel på, om de bor i eget hjem, på aflastningsplads eller i plejebolig. Vi arbejder meget på tværs af faggrænser, og vi arbejder kun monofagligt, hvis det er specialiserede opgaver (FOTT, komplicerede brud/diagnoser mm). Ved nogle opgaver vælger vi både at være en fysioterapeut og en ergoterapeut, hvis det er det, der giver mest mening. Vi er selvtilrettelæggende, så vi placerer selv vores opgaver i kalenderen. Vi vurderer selv, hvor lang tid der behov for til de enkelte besøg. Som ofte arbejder vi kun i dagtimerne, men indimellem er der behov for at møde ind hos borgeren sammen med fx aftenvagten.

17 Forløbet hos borgeren Vi får henvendelser fra visitationen, hjælpemiddelterapeuterne, plejen, pårørende, personalet i aktivitetscentrene, borgeren selv, det forebyggende team, 85-støttepersoner og terapeuter ansat i Træning- og Rehabilitering. Efter at borgeren er blevet vurderet, søger vi visitatoren om ekstra tid til plejen til træning af borgeren. Vi vejleder og instruerer borgeren og plejen omkring indsatsen i hjemmet. Det er plejen, der som hovedregel udfører den daglige træning. Vi kommer ud og revurderer borgeren efter behov. På de 8 rehabiliteringspladser på Plejecenter Skovbo, mødes terapeuter, plejen og sygeplejersken 1 gang om ugen. Desuden afholdes der opstarts og afsluttende møde med visitator, borger, pårørende, plejen og terapeuter.

18 Arbejdsopgaver Generel styrketræning Generel mobilisering Balancetræning Forflytninger Neurorehabilitering Koordinering af forløb Energibesparende teknikker i forbindelse med fx rengøring ADL-opgaver Små hjælpemidler Strømpe på-aftager Instruktion i brug af hjælpemidler FOTT (ergo) Struktur i hverdagen Studiekreds (lifestyle redesign) Undervisning

19 Den gode historie Vi mødes 1-2 gange om året med plejen, visitatorer og private leverandører for at evaluere på arbejdsgange, de gode/dårlige historier mm. Indtil videre er det både vores og plejens erfaringer, at det er de forløb, hvor Rehabiliteringsteamet har været med fra starten, der har fungeret bedst. Primært fordi, at der kommer en faglig vurdering omkring træningen på fra starten, og fordi vi påtager os den koordinerende rolle. Klinisk ræsonnering og refleksion er stor den af den fysioterapeutiske rolle, hvilket giver os en fordel ift. andre faggrupper.

20 De gode historier fra det virkelige liv Kort forløb med borger i Vordingborg by. Langt forløb hos borger i Præstø. Forløb på rehabiliteringspladserne.

21 Udfordringer Der kommer mange forskellige hjælpere hos borgeren. Den visiterede tid til træning hos borgeren, er det der bliver nedprioriteret af plejen i en travl hverdag og ved sygemeldinger. De aftaler, som vi laver med plejen om fælles besøg, bliver ikke overholdt. Ofte fordi det er en anden (disponenten), der modtager beskeden omkring besøget, end den der kommer i hjemmet. Manglende dokumentation i omsorgssystemet (fokusområder). På plejecentrene får borgeren visiteret plejepakker i stedet for enkelt ydelser og derved kan den enkelte plejepersonale ikke fysisk blive de 10 min ekstra hos borgeren som er visiteret, som de kan i eget hjem. Pårørende

22 Efter rehabiliteringsforløbet 86 eller 140 træning i afdeling for Træning og Rehabilitering. Deltage i fysiske aktiviteter i aktivitetscentrene. Deltage i sociale aktiviteter fx kortspil, banko og ældreklubber. De frivillige: Gå-tur venner, besøgsvenner, lokale foreninger(gymnastik, petanque mm). Vederlagsfri fysioterapi.