Sundhedsvæsen. DSS 100 år. vi stopper op og ser fremad TIDSSKRIFT FOR DANSK. 88. årgang / Nr. 4 / Maj 2012

Transkript

1 TIDSSKRIFT FOR DANSK Sundhedsvæsen 88. årgang / Nr. 4 / Maj 2012 DSS 100 år vi stopper op og ser fremad Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet TEMA: Prioritering og etik DSS årsberetning 2011/2012 Tværsektoriel audit skaber samarbejde

2 Tværsektoriel audit skaber samarbejde om svingdørspatienter og klarhed over, hvem der gør hvad i forhold til patienten Af Pernille Bjørnholt Nielsen Hver femte ældre medicinske patient endte i 2009 som svingdørspatient. De blev nemlig genindlagt akut kort efter de var blevet udskrevet fra hospitalet, viser en rapport fra Sundhedsstyrelsen (Sundhedsstyrelsen 2009). Et pilotprojekt med audit i Silkeborg, Favrskov og Skanderborg Kommune under CFK, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling sætter imidlertid spot på nogle væsentlige faldgruber og effektiviserer arbejdsgangene. Selvom Sundhedsstyrelsens rapport hverken udpegede hos pitalerne, kommunerne eller den private praksis som syndere, så var den alligevel genstand for ivrig debat og kritik af de mange svingdørspatienter i medierne. Auditten har ikke specifikt fokus på ældre. Den giver heller ikke anledning til at udpege syndebukke. Derimod sætter den fokus på hullerne i patientforløbet og effektive arbejdsgange på hospitalerne, i den private praksis og i kommunerne, og den er dermed med til at forhindre genindlæggelser og få patienter med kroniske lidelser hurtigt og mere smertefrit tilbage til en selvhjulpen hverdag. Højt medicinsk niveau men hvem håndterer patienten? Udover sundhedskonsulenter fra Silkeborg, Favrskov og Skanderborg Kommune deltog koordinatorer for de praktiserende læger i Region Midtjylland samt forskelligt personale fra Regionshospitalet Silkeborg, blandt andet afdelingssygeplejerske, overlæge, diætist og fysioterapeut. Gruppen så på sagsforløbet for patienter med diagnosen AKS (Akut Koronart Syndrom) KOL (Kronisk obstruktiv lungesygdom) og diabetes type 2 Pernille Bjørnholt Nielsen, Cand.scient. soc. Konsulent for CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling i Region Midtjylland. pernille.bjornholt@stab.rm.dk og fik derefter sat samtalen i system gennem den såkaldte audit. De tre sygdomskategorier blev gennemgået på hver sit møde. Det særlige ved en audit er, at alle fagfolk på forhånd læser patienternes sagsforløb igennem baseret på de kontakter patienten har haft i alle tre sektorer. De udfylder et vurderingsskema og samles herefter til et struktureret møde, hvor de med udgangspunkt i de konkrete sager drøfter sammenhænge, ansvarsfordeling og hvilke ændringsønsker der kan være i forhold til forløbsprogrammerne. Det sætter spot på problemerne i overgangene: - Vi kan så meget rent medicinsk nu, så der hvor vi skal rykke nu, for at komme videre, er håndtering af, hvem tager sig af hvad i forhold til pa- SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TIDSSKRIFT FOR DANSK SUNDHEDSVÆSEN maj / 4 /

3 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU Tværsektoriel audit vs. journalaudit Ordet audit betyder direkte oversat revision eller høring. I hospitalsregi anvendes journalaudit i udpræget grad som en systematisk faglig vurdering og evaluering af sundhedsvæsenets ydelser baseret på kvalitetsmål (Ammentorp, Blomhøj og Mainz 2011). Kort fortalt adskiller den tværsektorielle audit sig fra journalaudit ved først og fremmest at tage udgangspunkt i sagsmateriale fra både hospital, praktiserende læge og kommunen. Den enkelte patients forløb kan derved spores gennem tre sektorer. Fagpanelet i den tværsektorielle audit sammensættes endvidere med repræsentanter fra alle tre sektorer, som læser sagsmaterialet fra hinandens systemer. De vurderer ud fra et vurderingsskema en række spørgsmål omhandlende kvaliteten af sundhedsydelserne og afgiver ved afkrydsning, hvorvidt kvaliteten har været tilfredsstillende eller ej. Indhentning af sagsmateriale er en mere tidskrævende proces end i en journalaudit, fordi den involverer flere personer samt en ansvarlig tovholder med kontakt til alle tre sektorer. Interview af patienten kan også indgå som en del af sagsmaterialet, og interviewudskrifter kan indgå i et større eller mindre omfang. Antallet af sager er typisk væsentlig lavere end ved journalaudit, da den tværsektorielle audit har til formål at komme i dybden i samarbejdet på tværs af sektorerne. Begrundelserne for placering af krydser har derfor klart forrang. Til et fire times audit møde er tre sagsforløb ofte rigeligt. Den tværsektorielle audit har samtidig til formål at se på samarbejdsflader. Den tværsektorielle audit indeholder fx drøftelser af hvorledes begreber i forløbsprogrammerne skal opfattes, og hvilke konsekvenser det får for den enkelte fagperson i den enkelte sektor. Sagerne er ikke tilfældigt udvalgte stikprøver. De opfylder i stedet definerede kriterier. tienten. Når vi diskuterer konkrete sager, giver det anledning til andre snakke, og det bliver mere tydeligt, hvor problematikkerne ligger, fortæller overlæge Frank Dyekjær Andersen, Regionshospitalet Silkeborg, i en ny evalueringsrapport om auditten. Faldgruberne Men er der ikke sket så mange forbedringer siden Sundhedsstyrelsens rapport fra 2009, at det er uaktuelt at tale om svingdørspatienter i dag? Afprøvningen af audit viser, at der stadig er kvalitetsudfordringer i overgangene mellem fagpersoner. I undersøgelsen kommer der eksempler frem på at patientnotater fra hospitalets hjerterehabilitering bliver sendt til kommunen, men ikke til den praktiserende læge, der ellers er tiltænkt en tovholderfunktion. Et andet eksempel er, at sundhedspersonalet på sygehusene oplever det besværligt, at skulle henvise til kommunernes tilbud: Hvilke telefonnumre skal borgerne fx bruge? Hvilke blanketter bør udfyldes? Og hvilke tilbud er der? Overblik over og kendskab til kommunale tilbud er endvidere noget de praktiserende læger efterspørger. Hvis forløbsprogrammerne skal efterleves, kan det være et af de områder, som skal have særlig bevågenhed, fordi borgerne ofte risikerer, at blive placeret mellem to stole. Auditten rejser en række spørgsmål, som sætter fokus på behovet for en mere enkel måde at henvise patienterne på. Af samme grund giver praktiserende læge Jens Gram-Hansen forsøget med auditten følgende ord med på vejen: - Det har været super godt. Vi har jo haft en heftig diskussion om grænseflader, hvilke overgange der er problematiske og hvilke der ikke er det. Metoden kaster lys over, hvad der er vores udfordringer, og hvordan vi kan samarbejde om at løse det det giver et helt andet perspektiv at diskutere egne patienter med fagfolk fra andre sektorer. Effektive arbejdsgange Kvalitetsforbedringer kommer via auditten i fokus, og det er ikke blot til gavn for patienterne, men også fagpersonerne og på sigt forhåbentligt også de kommunale/regionale budgetter. Alle parter er opmærksomme på potentialet i at effektivisere arbejdsgangene og forhindre genindlæggelser, men det kræver, at den enkelte sektor overleverer ansvaret for patienten på det rigtige tidspunkt. Sundhedsstyrelsen vurderer, at op imod 80 % af de samlede udgifter i sundhedsvæsenet går til borgere med kroniske lidelser. Pilotprojektet med audit har af den grund også haft fokus på tre af de helt store grupper, som har ramt danskere med hjertekarsygdom, mindst med KOL og med diabetes type 2. Det kræver også en øget bevidsthed om hvornår, der er risiko for dobbelte eller parallelle forløb. Når den praktiserende læge, hospitalslægen og sundhedskonsulenten drøfter journalmaterialet om en patient, så får de indblik i hinandens arbejdsgange. Det sætter spot på hullerne i overgangene og kan forkorte patientens vej tilbage til en selvstændig hverdag. Audtiforløbet viser, at det til tider er uklart, hvem der gør hvad, hvornår og hvorfor. Eksempelvis er det ikke tydeligt beskrevet, hvem der følger op i forbindelse med at få målt 32 TIDSSKRIFT FOR DANSK SUNDHEDSVÆSEN maj / 4 / 2012

4 puls, blodtryk og kolesteroltal for en patient, der har været indlagt med blodprop i hjertet. Informering eller medinddragelse Samtidig sætter mødet mellem repræsentanter fra de tre sektorer nye perspektiver i spil. Auditforløbene viste, at der er forskellige opfattelser af patientbegrebet. Lægerne fra hospitalerne og den private praksis taler eksempelvis om patienterne som nogle, der skal informeres om behandlingsplaner og dernæst selv må tage ansvar. Vægten er her mere på en envejskommunikation og initiativet fra patientens side. Den kommunale sundhedskonsulent ser derimod patienten som den proaktive medspiller. De har fokus på inddragelse: Har borgeren forstået informationerne, og hvorvidt kan den sundhedsprofessionelle støtte patienten i at mestre egen hverdag med sygdommen? De forsøger at sikre en velinformeret og aktiv patient. De to skitserede patientopfattelser kan der ikke nødvendigvis generaliseres ud fra, men det væsentlige er, at det gennem auditten bliver tydeligt, at de forskellige perspektiver har stor betydning for, hvilke informationer der videregives til næste sektor, og i Fakta om audit sidste ende den behandling borgeren får. Derfor er det vigtigt, at få de forskellige synsvinkler sat i spil og skabt større klarhed over rollefordelingen. Kommune ønsker fælles ansvar Sundhedskonsulenterne i Silkeborg, Favrskov og Skanderborg Kommune ser også store Auditmetoden er velkendt i hospitalsregi, og er også set anvendt i almen praksis eksempelvis gennem Audit Projekt Odense samt mellem hospital og praktiserende læger i projektet TAP i Glostrup (Lars Rytter og Torben Sejr). Det utraditionelle ved den beskrevne audit tilgang er, at alle tre sektorer er sat i scene som et samarbejdsværktøj, mellem hospital, almen praksis og kommunerne på samme tid. Auditmetoden sætter spot på ansvarsfordelingen mellem fagfolk og sektorer, og understøtter derved regionernes forløbsprogrammer, der skitserer de nødvendige indsatser i længerevarende sygdomsforløb. Auditmetoden inkluderer et forberedende arbejde og et eller flere fælles strukturerede møder, hvor paneldeltagerne har læst sagsmaterialet om patienterne og besvaret et vurderingsskema. Besvarelserne er dernæst omdrejningspunkt for et auditmøde. Antallet af patientsager kan varieres fra forløb til forløb. I pilotprojektet blev auditmøderne afholdt på fire timer med 2-3 sager på pr. gang. SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TIDSSKRIFT FOR DANSK SUNDHEDSVÆSEN maj / 4 /

5 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU perspektiver i samarbejdet. Specialkonsulent Tove Tranæs Voss fra Skanderborg Kommune siger: - Det er interessant, at vi har mødtes nogle gange i arbejdsgruppen [for forløbsprogrammerne], men i det forum [audit] med en konkret sag giver det anledning til andre snakke og det bliver mere tydeligt, hvor problematikkerne ligger. Direktør for Social og Sundhed, Jacob Stengaaard Madsen fra Favrskov Kommune tilføjer: - Det er vigtigt, at de forskellige fagpersoner ser sig som en del af et samlet sundhedsvæsen uanset hvor de er ansat, og at de har et fælles ansvar for at få taget hånd om ting, der ikke fungerer. Auditprojektet viser netop, at det kan lade sig gøre, hvis man skaber rammerne for det. Audit i praksis Typiske indvendinger mod metoden er, at det er forholdsvis få sager, der drøftes på auditmøderne. Kan resultaterne så overhovedet bruges til kvalitetsudvikling af forløbsprogrammerne? Og vil resultaterne kunne bruges i andre tilfælde end de inkluderede sager? Kan sagerne være udvalgt således, at de repræsenterer meget sjældne tilfælde? Det er essentielt at præcisere kriterierne for udvælgelsen af sagerne og for valg af paneldeltagere. Helt atypiske sagsforløb vil eksempelvis ikke være egnede, når formålet er at se på den overordnede implementering af forløbsprogrammerne. Ligeledes er det vigtigt at sikre, at de relevante fagpersoner udvælges til paneldeltagere. Erfaringen fra projektet er, at paneldeltagerne hver især har mange patienter, som på forskellig vis matcher de drøftede sager. Paneldeltagerne bidrager til drøftelserne og vur- Referencer deringerne med deres særlige viden, faglige indsigt og erfaringer fra såvel de udvalgte som øvrige sager. På den baggrund giver diskussionerne med afsæt i de enkelte sager og i vurderingsskemaerne mening i forhold til samarbejdet om forløbsprogrammerne generelt. At kunne gå i dybden med få sager, vurderer paneldeltagerne som en styrke ved metoden, fordi det giver et godt afsæt, når de efterfølgende skal drøfte, hvad der så kan gøres konkret. På det overordnede plan er det nemlig let at blive enige, men det er først, når de specifikke sager kommer under luppen, at problemerne i praksis bliver udfoldet. Den direkte dialog fordrer kortere implementeringsproces og kortere vej til adfærdsændring. Ledelsesmæssig opfølgning på baggrund af audittens resultater er dog en forudsætning for udbredelse i større skala. Ressourceforbruget er forholdsvist lavt i forhold til andre undersøgelser og deltagerne vurderer, at det er givet godt ud set i forhold til udbyttet. De konkrete udviklingsmuligheder og løsningsforslag, som drøftelserne giver anledning til, har derfor en generel relevans for kvalitetssikring/- udvikling af forløbsprogrammerne. Projektet er finansieret af Folkesundhed i Midten, der yder økonomisk støtte til forsknings- og udviklingsaktiviteter. Bag Folkesundhed i Midten står Region Midtjylland samt Favrskov, Hedensted, Randers, Syddjurs, Skanderborg, Silkeborg, Holstebro, Ikast-Brande, Lemvig, Norddjurs, Herning, Ringkøbing- Skjern, Horsens, Skive, Struer, Odder, Viborg, Aarhus og Samsø Kommune. Yderligere information jekter/kvalitetsudvikling+- +social/evaluering/audit/ tv%c3%a6rsektorielt+audit Tallene, der er anvendt om hjertekarsygdomme, stammer fra: regionmidtjylland.dk/files/sundhed/sundhedsstaben/regionalt%20sundhedssamarbejde/kronisk%20sygdom/kronikeromr%c3%a5det/hjertekar/forl%c3%b8bsprogram%20-%20hjertekar%20godkendt.pdf s. 10 Tallene, der er anvendt om KOL, stammer fra:: dk/da/topics/statistik,-priser-og-tilskud/statistik-og-analyser/nyheder-omstatistik-og-analyser/kol-dag i-danmark-behandlet-for-kol Tallene, der er anvendt om diabetes, stammer fra:: I Sundhedsstyrelsens rapport: Genindlæggelser af ældre i Danmark i 2008 fra 2009 fremgik det, at eksempelvis hver femte ældre medicinske patient genindlægges akut. Se: Genindlaeggelser2008_final_uden_bilag.pdf Region Midtjyllands forløbsprogrammer: Ammentorp, Jette, Gerda Blomhøj og Jan Mainz (2011):»Audit«i Kvalitetsudvikling i praksis. Munksgaard Danmark. Rytter, Lars og Torben Sejr (2002):»Tværfaglig Audit af Patientforløb TAP. Hvordan? En metodebeskrivelse og erfaringsopsamling« TIDSSKRIFT FOR DANSK SUNDHEDSVÆSEN maj / 4 / 2012