CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

Transkript

1 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats Titel Indeksering Frfattergruppe Klinisk retningslinje fr lindring af dødsrallen hs vksne uafvendelige døende kræftpatienter ver 18 år. Hvedsøgerd: Respiratin g cirkulatin Indeks søgerd: Terminal Cancer Dødsrallen Jacb Thellesen, Afdelingslæge, Palliativt Team i Vejle g Sct. Maria Hspice Center i Vejle. Lene Uhrenhlt sygeplejerske Hspice Limfjrd Skive. Lena Balle, sygeplejerske, Palliativ Enhed, Hillerød Hspital. Pia Steinaa, sygeplejerske, Diaknissestiftelsens Hspice, Cnny Sønderby, sygeplejerske, Anker Fjrd Hspice, Brita Jørgensen, sygeplejerske, Det Palliative Team, Århus Universitetshspital. Kntaktpersn: Jacb Thellesen, Afdelingslæge, Palliativt Team i Vejle g Sct. Maria Hspice Center i Vejle, jacb@thellesen.dk, tlf Gdkendelse Dat Knsulenter: Maiken Bang Hansen, cand.scient.san.publ., akademisk medarbejder, DMCG-PAL. Har frtaget den systematiske litteratursøgning i 2013 samt metdevurderet retningslinjen. Marianne Espenhain Nielsen, biblitekar, Palliativt Videnscenter. Har fretaget den systematiske litteratursøgning i Gdkendt af Rådet fr Center fr Kliniske Retningslinjer, efter intern g ekstern bedømmelse. Den kliniske retningslinje er kvalitetsvurderet i henhld til retningslinjer fastlagt af centrets Videnskabelige Råd g vedtaget af Rådet fr Center fr Kliniske Retningslinjer. ( Gdkendt dat: Revisins dat: Ophørs dat: Side 1

2 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats Bedømmelse Målgruppe Baggrund Den kliniske retningslinje lever p til kvalitetsniveauet fr kliniske retningslinjer, sm er beskrevet af Center fr Kliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er fretaget både internt g eksternt g ved en ffentlig høring. Bedømmelsesprcessen er beskrevet på: Sygeplejersker, scial- g sundhedsassistenter, fysiterapeuter, læger g andre faggrupper, der behandler uafvendeligt døende kræftpatienter > 18 år med dødsrallen. Den uafvendeligt døende kræftpatient plever mange frskellige symptmer i de sidste levedøgn (1). Klassiske symptmer sm øget træthed, mindsket indtagelse af mad g væske, ændret respiratinsmønster, svækket bevidsthedsniveau g dødsrallen (2). Hyppighed: Dødsrallen er et hyppigt frekmmende symptm ved livets afslutning. Hyppigheden angives varierende fra % i de sidste 48 timer af patienternes liv (3,4,5,6,7). I et studie fandt man således, at median restlevetid var 23 timer fra dødsrallens start, hvilket viser, at dødsrallen er et bjektivt symptm på nært frstående død (5). Begrebsafklaring: Dødsrallen er den lyd, sm pstår, når luft passerer ver eller igennem phbet sekret i svælget eller brnchierne (8). Der findes t typer dødsrallen (7,8): 1) Type 1 invlverer spytsekretinen, sm akkumulerer i patientens sidste timer pga. phørt hste g synkerefleks. Type 1 er prgnstisk tegn på at døden indtræder indenfr 1-3 døgn. 2) Type 2 invlverer de nedre luftveje g er karakteriseret ved phbning af brnchial sekret (pseudraslen). Patienten er fr svag til at få hstet sekret p. Dette ptræder fra dage til uger før patientens død. Denne kliniske retningslinje mhandler type 1 dødsrallen, Side 2

3 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats idet vi fkuserer på patientens sidste 48 timer. Årsag: Dødsrallen kan pstå på baggrund af dysfunktin af det mucciliære transprtsystem. Det mucciliære transprtsystem består af små cilier, sm er placeret i trachea. Disse er nrmalt i knstant bevægelse g sikrer, at slim g fremmedpartikler fjernes fra lunger g luftveje. Dødsrallen kan yderligere frværres af, at patienten har svag eller ingen hsterefleks på grund af vigende bevidsthedsniveau. Den døende patient ligger desuden fte i fladt sengeleje, hvilket besværliggør brtskaffelse af sekret (9). En anden årsag til dødsrallen er, at mange af patienterne ikke er i stand til at synke (dysphagi) på grund af fatigue eller svækket bevidsthed (3,9,10). Patfysilgi ved dødsrallen: Den nrmale respiratin er (vervejende) styret af det parasympatiske g derudver af det sympatiske nervesystem. Hs den døende patient er den nrmale kntrl af nervesystemerne reduceret bl.a. pga. hypxi (3). I en artikel fremgår det, at patienter med lungetumr, lungeinfektin, lungeødem, hjernetumrer eller hjernemetastaser har øget risik fr at udvikle dødsrallen i de sidste døgn (8). Lungefunktin ved sengeleje: Ved sengeleje ændres frdelingen mellem perfusin (bldgennemstrømning af lungevævet) g ventilatin (udånding g indånding). Ventilatinen vil frtsat være bedst i de højest liggende mråder af lungerne, ved rygleje svarende til hele frfladen af brystkassen, mens perfusinen vil være bedst i de lavest liggende mråder, dvs. hele bagfladen af lungerne. Dårlig funktin af luftvejenes cilier eller manglende cilier, ledsages af øget sekretphbning i de nederstliggende mråder af lungerne. Disse mråder er samtidig dårligst ventileret, hvrfr iltptagelsen frringes yderligere. Sengeleje g sekretphbning ledsages derfr at et øget ventilatins/perfusins-mismatch med risik fr nedsat iltptagelse (11). Side 3

4 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats Knsekvenser af dødsrallen fr patient, pårørende, persnale g samfundet: Den hørbare rallende respiratin, sm kaldes dødsrallen, kan være en meget ubehagelig plevelse, primært fr de pårørende, sm sidder ved sengekanten (3,5,12). Det frmdes, at døende patienter ikke er generede af dødsrallen. Når patienterne er bevidsthedssvækkede g ikke længere har hste- eller synkerefleks, er det ikke sandsynligt, at de er generede af de scillerende bevægelser af sekret i de øvre luftveje (3,7,13). Der freligger ingen dkumentatin m patientens plevelse af prblemstillingen. Efterladte kan dg stå tilbage med en ubehagelig erindring m patientens sidste levedøgn, hvr der pstd dødsrallen. De kan have fået pfattelsen af, at patienten led meget, samt en plevelse af, at patienten druknede eller blev kvalt (7,13). Et studie, hvr pårørende blev interviewet m deres plevelse af bl.a. dødsrallen viste, at halvdelen af de pårørende følte ubehag derved. De resterende havde enten ikke følt sig generet af det eller følt, at det var en naturlig udvikling, sm blt indikerede dødens snarlige kmme (13). Et andet studie har vist, at pårørende tlker selve lyden af dødsrallen frskelligt. Deres frtlkning af lyden var påvirket af den døendes udseende/fysiske fremtning. De pårørende var mindre bekymrede, hvis patienten ikke åbenlyst var generet af tilstanden. Udver en bekymring fr at patienten blev kvalt eller druknede i sekretet, pfattede ngle pårørende lyden af dødsrallen sm en hjælpsm advarsel m, at døden var nært frestående (14). Dødsrallen kan gså udfrdre sygeplejersker g læger på deres faglighed i deres frsøg på at give patienten en fredfyldt g værdig død. I et studie frtalte 8 læger g 7 sygeplejersker, at frskellige faktrer, såsm de pårørendes følelser g reaktiner, persnalets følelser, patientens nnverbale udtryk, samt tilgængelighed af en medicinsk behandling, havde betydning fr m behandling af dødsrallen blev iværksat eller ej (12). I dette g andre studier (13,14) kmmer frfattere med anbefalinger til Side 4

5 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats plejepersnale i frhld til kmmunikatin med pårørende til patienter med dødsrallen (se bilag 1). Der er str frskel på, hvrdan man behandler dødsrallen, både farmaklgisk g nnfarmaklgisk. I den fundne litteratur er interventinsmuligheder sm sugning (5,6) g lejring (11) nævnt meget spradisk. Sugning vil frmentlig udløse stress hs såvel den døende sm hs de pårørende. T artikler beskriver, at man kan frsøge stillingsskift med henblik på mbilisatin af sekretet g derved reduktin af den generende lyd (11,4) (se bilag 2). Når der gives antimuscarine farmaka udsættes patienten samtidig fr bivirkninger. Her tænkes på cerebrale påvirkninger i frm af smnlens g knfusin, sm kan reducere eller hindre kntakt mellem patient g pårørende i den allersidste tid. Set fra et samfundsøknmisk synspunkt betyder brugen af antimuscarine farmaka ydermere stre medicinudgifter, sm måske er unødvendige (5,6,7,15). Prblemstilling: Hidtil har der manglet standarder fr behandling af dødsrallen. Lindring af dødsrallen baseres i øjeblikket på gd klinisk praksis, såsm lejringsskift af patienten, sugning i mundhule g svælg samt anvendelse af frskellige medicinske præparater med henblik på at dæmpe sekretphbning. Patienter kan således pleve at få tilbudt vidt frskellige interventiner til lindring af dødsrallen, alt efter hvr de befinder sig i sundhedsvæsenet g alt efter persnalets hldninger. Det er derfr vigtigt, at undersøge, hvrvidt frskellige interventiner farmaklgisk såvel sm nnfarmaklgisk har en effekt på dødsrallen. Patientgruppen: Patientgruppen i denne retningslinje er uafvendeligt døende kræftpatienter ver 18 år med dødsrallen sm symptm. Præparater: I retningslinjen mtales følgende typer Side 5

6 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats anticlinergika/antimuscarine: Hyscine Hydrbrmide gså kaldet Hyscine, Scplamin Hydrbrmicum (16-19) g Scplamin. Markedsføres i Danmark sm Scpderm (deptplaster) Hyscine Butylbrmide gså kaldet Scplamin g markedsføres i Danmark under navnet Buscpan (16, 20-22) Glycpyrrnium gså kaldet Glycpyrrniumbrmid g Glycpyrrlat. Markedsføres i Danmark under navnet Rbinul (16, 23) Octretide. Markedsføres i Danmark under navnet Sandstatin (16, 24) Atrpine markedsføres i Danmark under navnet Atrpin SAD (16, 25-26) (se bilag 3 fr yderligere infrmatin m medikamenterne). Frmål Metde Frmålet med den kliniske retningslinje er at pstille evidensbaserede kliniske anbefalinger fr behandling g pleje af uafvendeligt døende kræftpatienter > 18 år med dødsrallen således, at symptmet lindres. Fkuserede spørgsmål: Hvilken evidens er der fr, at antiklinergika (henhldsvis Hyscine Hydrbrmide, Hyscine Butylbrmide, Glycpyrnium, Octretide g Atrpine)) har større effekt på dødsrallen hs uafvendeligt døende kræftpatienter >18 år end ingen antiklinergika? Hvilken evidens er der fr, at ét antiklinergika har større effekt på dødsrallen sammenlignet med andre antiklinergika hs uafvendelige døende kræftpatienter >18 år? Hvilken evidens er der fr, at nn-farmaklgisk interventin (lejringsskift, sugning) har større effekt på dødsrallen hs uafvendeligt døende kræftpatienter > 18 år end ingen nn-farmaklgisk behandling? Litteratursøgning: Udarbejdelse af denne kliniske retningslinje er påbegyndt i maj 2011 med udarbejdning af det fkuserede spørgsmål. Til at besvare de fkuserede spørgsmål er der fretaget en Side 6

7 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats struktureret litteratursøgning, sm beskrevet nedenfr. En detaljerede søgeprtkl kan ses i bilag 4. Litteratursøgning blev fretaget i maj juni I litteratursøgningen blev en række søgerd kmbineret g der blev sat ngle limits på søgningerne. Søgerd: Death rattle, respiratry sunds, secretin, drug effects, drug therapy, respiratin disrders, bdily secretin, suctin, patients psitin, terminal care, palliative care, hspice care, terminal ill, Chlinergic Antagnists, Glycpyrrlate, Ocetretide Acetate, Scplamine- Hydrbrmide, Glycpyrnium Brmid, Hyscine Hydrbrmide, Hyscine Butylbrmide, Atrpine and nnfarmaclgic. Se deltaljeret søgestrategi, bilag 4. Limits: Tidsbegrænsning Sprg: Dansk, nrsk, svensk, engelsk g tysk Litteraturen blev søgt i en række databaser med frskelligt antal hits g antal relevante publikatiner: CINAHL (65 hits, 0 relevante) PubMed (31 hits, 4 relevante) EMBASE (55 hits, 0 relevant) PsycInf (55 hits, 0 relevant) Cchrane Library (25 hits, 0 relevante) NHS evidence (43 hits, 0 relevante) Desuden fandtes via håndsøgning 8 artikler, hvraf et Cchrane review, var relevant (se Flwchart, Bilag 5). På baggrund af, at der blev fundet sparsm litteratur m lejring (nn-farmaklgisk interventin), valgte gruppen desuden, at spørge palliative fysiterapeuter, m de havde frslag til lejring med henblik på at reducere dødsrallen. Dette gjrde vi, da vi ikke fandt kvantitative studier der undersøgte m lejring havde en effekt på dødsrallen (se bilag 2 mhandlende sugning g lejring). Til udvælgelse af litteratur blev der pstillet en række inklusins g eksklusinskriterier. Side 7

8 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats Inklusinskriterier: Uafvendelige døende kræftpatienter ver 18 år med uhelbredelig kræftsygdm g dødsrallen sm symptm. Studier på engelsk, tysk, dansk, nrsk eller svensk Studier udgivet i Eksklusinskriterier: Patienter med lungestase g pneumni Studier på andre sprg end engelsk, tysk, dansk, nrsk eller svensk Studier udgivet før 2000 Studietyper: I søgestrategien er primært søgt litteratur med den højeste grad af videnskabelig evidens. Der er derfr inkluderet metaanalyser, systematiske versigtsartikler g randmiserede kliniske kntrllerede undersøgelser i det mfang det har været muligt. Med hensyn til den nnfarmaklgiske del er der fundet kvalitative frskningsartikler, sm anvendes i baggrundsafsnittet. Der indgår udelukkende studier, der er inkluderet i et Cchrane review fra 2010 (27). Vurdering af litteratur: Alle i gruppen har læst alle abstracts g været med til udvælgelse af artikler. Derefter er artiklerne delt mellem undergrupper (2 i hver), hvr de endnu engang blev læst g kvalitets scret i henhld til sekretariatet fr referenceprgrammers checklister (SfR). Ved uenighed blev tredjepart inddraget indtil der var diskuteret frem til knsensus. På baggrund af studiernes design blev de udvalgte artiklers evidensniveau g styrke vurderet. Der var enighed m at udvælge fem artikler. De er derefter registret i Center fr kliniske retningslinjers Evidenstabel, se bilag 6. Opdateret søgning: I 2013 er der fretaget en pdateret søgning, der dækkede periden (se bilag 4). Søgningerne gav 353 hits, men ingen af disse var relevante i frhld til at besvare de fkuserede spørgsmål g indgår derfr ikke i Side 8

9 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats retningslinjen. Kildekritik: Studier m farmaklgisk interventin: De anvendte studier repræsenter undersøgelser af varierende kvalitet g med lille patientgrundlag, hvilket er en svaghed. Der er et Review (27) der inkluderer fire randmiserede studier (5,6,7,15), hvraf ét er kendetegnet ved at være et placebkntrlleret studie med deltagelse af 31 patienter (7). Et har deltagelse af 333 patienter (5) g i de t øvrige deltager henhldsvis 10 (15) g 13 patienter (6). En anden svaghed i studierne er, at intensiteten af dødsrallen blev vurderet subjektivt af det persnale, der screde patienten. Der er ikke i ngen af undersøgelserne anvendt en bjektiv målemetde (27) g der er brugt frskellige måder at måle intensiteten af dødsrallen på i de enkelte studier, hvilket gør bedømmelsen af, hvrvidt interventinen har haft en effekt mere usikker, da denne baseres på subjektive vurderinger. En tredje svaghed er, at kun ét af studierne i reviewet (5) plyser m sugning anvendes sm supplement til medicinsk behandling. Det kan derfr være vanskeligt at vurdere, m dette medfører divergens i frhld til effekt af den givne medicinske behandling. Samme studie tillader endvidere behandling ved tegn på pseudraslen (5). Ingen af studierne nævner specifikt nget mkring vending g lejring (5,6,7,15). Da venderegime kan have effekt på intensiteten af dødsrallen, kan det sløre effekten af farmaklgisk behandling (4). En fjerde svaghed i studierne kan være, at tiden fra dødsrallen pstår til patienten dør, fte er relativ krt g den givne medicin derfr ikke pnår dens fulde effekt. Desuden nævnes det i en artikel (5), at der er mulighed fr, at dødsrallen aftager spntant, når døden nærmer sig. Hvis der ikke er en placebgruppe, kan det være vanskeligt at skelne mellem, hvrvidt det er medicinen eller tiden, der frårsager effekt. Der er kun et placebkntrlleret studie i reviewet (7). Etiske vervejelser: Side 9

10 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats Der er en række etiske prblemstillinger, man skal verveje, når man laver studier fr at undersøge m frskellige pleje- g behandlingstiltag, vil gavne en patient med terminal dødsrallen. Det kan bl.a. være svært at udfrske prblematikker mkring dødsrallen, da man kan verveje m det er, g ngensinde vil blive etisk acceptabelt at udføre placebkntrllerede studier på døende patienter. Dette nævnes eksempelvis i reference 4, sm rejser spørgsmålet; m der skulle have været medtaget en placebarm. I studiet af Likar (7), sm netp medtg en placebarm, var hldningen gså, at det var diskutabelt at udføre en placebkntrlleret undersøgelse. Manglende infrmeret samtykke fra patienten har gså givet anledning til vervejelser fr frskerne, da det i mange tilfælde ikke har været muligt at få infrmeret samtykke fra patienten. I stedet har de pårørende, på vegne af patienterne, givet tilsagn m deltagelse i frskningsprjektet (12,27). En tredje etisk vervejelse er, at patienter i den terminale fase er udsat fr mange farmaklgiske interventiner med tilhørende risici g bivirkninger. Mulige bivirkninger skal derfr nøje vervejes i frhld til mulig effekt, inden en ny medicintype afprøves(15). Likar spørger i frlængelse heraf, m det er etisk frsvarligt at give medicin/lave frsøg, der har bivirkninger i frm af ur g smerter til døende patienter (7). Når dødsrallen pstår, iværksættes fte interventiner, ud fra antagelsen m, at det er et ønske fra patientens pårørende. En af interventinerne, nemlig lejringsskift, skader ikke patienten, men antichlinerg medicin eller sugning kan være ubehagelig fr patienten (8,15) g da patienten fte er bevidsthedssvækket, kan de ikke give udtryk fr behag eller ubehag. Når patienten er ude af stand til selv at udtrykke sig, er det vigtigt at afklare, hvilken indvirkning dødsrallen har på de pårørende, der er hs patienten. En fjerde vervejelse kan være; fr hvis skyld behandler vi med antimuscarine farmaka, da man kan stille sig selv spørgsmålet - kan en bevidsthedssvækket patient have gavn af en behandling fr et symptm, han måske ikke er Side 10

11 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats bevidst m (12). Litteratur gennemgang Farmaklgisk behandling med antimuscarine farmaka Sammenligning af effekten af Hyscine Hydrbrmide med placeb: I et Cchrane review fra 2010 søgtes på randmiserede kvantitative studier mhandlende dødsrallen (27) (Ia). Èt randmiseret, dbbeltblindet placebkntrlleret studie med 31 terminale cancerpatienter pfyldte alle inklusinskriterierne (7)(Ib). Patienterne var rekrutteret fra lungemedicinske g gynæklgiske afdelinger på Klagenfurt landsdelshspital i Østrig. I studiet blev effekten af Hyscine Hydrbrmides effekt på dødsrallen sammenlignet med placeb. Plejepersnale var uddannet til registreringen af dødsrallen. I studiet mdtg 15 patienter i gruppe A Hyscine Hydrbrmide hver 4. time. 16 patienter i gruppe B mdtg placeb i frm af NaCl hver 4. time. Efter 12 timer fik patienter i begge grupper Scplamine Hydrbrmide 0,5 mg. intravenøst eller subcutant hver 4. time. Dødsrallen blev registreret hver 2. time ud fra en 1-5 punkt skala, hvr 1 betød hørbare respiratinslyde g 5 var ensbetydende med meget svære sekretrasle lyde. Smerter g ur blev registreret på en skala fra 1 til 3, defineret sm følger 1: milde smerter, 2: mderate g 3: svære smerter. Nødvendige sedativa g analgetica blev administreret individuelt på vanlig vis. Der fandtes ingen signifikant frskel på dødsrallen i de t grupper. Der fandtes en signifikant større andel med smerter i medicinarmen (88 % vs. 12 %, p=0,04) g en ikke-signifikant højere andel med ur i medicinarmen (61 % vs. 29 %, p-værdi ikke angivet) (27)(Ia) (7) (Ib). Sammenligning af effekten af frskellige farmaka: I vennævnte Cchrane review (27) (Ia) blev 3 studier, der sammenlignede effekten af frskellige farmaka, inkluderet (5) (Ib) (6) (Ib) (15) (Ib). Side 11

12 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats Det første studie var et prspektivt randmiseret multicenterstudie fra 2009, hvr man undersøgte frskellen på effekten af 3 antimuscarine midler (Atrpine, Hyscine Hydrbrmide, g Hyscine Butylbrmide) md dødsrallen (5)(Ib). I studiet indgik 333 patienter frdelt på 6 palliative afsnit i Belgien. Patienterne blev randmiseret til behandling med enten Atrpine (0,5 mg sm blus efterfulgt af 3 mg ver 24 timer), Hyscine Butylbrmide (20 mg sm blus efterfulgt af 60 mg ver 24 timer) eller Hyscine Hydrbrmide (0,25 mg sm blus subcutant efterfulgt af 1,5 mg ver 24 timer) (5) (Ib). Dødsrallen blev vurderet af plejepersnalet, der fretg en subjektiv scring af patienterne. Der blev anvendt en rattle-scre på 0 til 3, hvr dødsrallen blev defineret sm følger: 0: ikke hørbar, 1: hørbar tæt på patienten, 2: tydelig hørbar fr enden af patientens seng g 3: tydelig hørbar på en afstand af 9,5 meter fra patienten (5)(Ib). Dødsrallen blev reduceret til et ikke frstyrrende niveau eller frsvandt efter én time hs henhldsvis 42 % (Atrpine), 42 % (Hyscine Butylbrmide) g 37 % (Hyscine Hydrbrmide) af patienterne. Op til 48 timer efter pstart af administratin af de tre præparater øgedes effekten (dg uden signifikant frskel mellem præparaterne). Efter 48 timer var det ikke muligt at knkludere yderligere i frhld til effekt grundet strt frafald i alle grupper sm følge af dødsfald. Det blev således anbefalet, at frtsætte behandlingen indtil døden indtræf. Studiet fandt, at den medicinske behandling, der blev iværksat var mest effektiv hs dem med mindst dødsrallen (rattle scre 0 eller 1) (5)(Ib). Der fandtes ingen signifikant frskel i effekt på dødsrallen eller restlevetid ved sammenligning mellem de tre præparater ved behandling af dødsrallen (27) (Ia) (5)(Ib). Der blev ikke fundet betydelige frskelle i frhld til bivirkninger afhængigt af præparat (Atrpine, Hyscine Butylbrmide, Hyscine Hydrbrmide), men dg blev det registreret, at patienterne blev mere bevidsthedssvækkede af Hyscine Hydrbrmide end af Hyscine butylbrmide g Atrpine (5) (Ib). Atrpine g Hyscine Hydrbrmide krydser desuden bld-hjerne barrieren, hvilket kan give cerebrale bivirkninger (16-18, 25-26). Side 12

13 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats Det andet studie i Cchrane reviewet (27) (Ia) var et randmiseret, crss-ver, duble-blinded, fase 2 pilt studie fra 2008 blev effekten af Octretide g Hyscine Hydrbrmide sammenlignet (15)(Ib). Studiet udgik fra en palliativ enhed i Australien g mfattede 10 patienter med en vurderet restlevetid på max. 3 døgn. Et effektmål var en subjektiv vurdering af reduktin af hørbar dødsrallen fra før til efter medicinsk behandling. Hørbarheden af dødsrallen blev kategriseret ud fra en 5 pint skala (ingen, mild, mderat, svær eller meget svær dødsrallen). Ved studiets start blev der givet injektin med enten præparat A eller B. Plejepersnalet (sygeplejersker) fretg scring af patienterne inden injektinen. Ved manglende effekt efter indgift af primærpræparat blev der givet injektin med det andet præparat. Efterfølgende blev patienten bserveret ver sammenlagt 6 timer. I piltstudiet var der ikke en signifikant frskel på effekten på dødsrallen ved de 2 behandlinger (27) (Ia). Studiet knkluderede, at det ikke kunne anbefales at anvende Octretide til behandling af dødsrallen pga. manglende dkumenteret effekt samt højt prisniveau (15)(Ib). Det tredje studie i Cchrane reviewet (27) (Ia) var et randmiseret dbbeltblindet piltstudie fra 2008 (6)(Ib). Her blev effekten af Glycpyrrniumbrmide g Hyscine Hydrbrmide sammenlignet. I studiet indgik 13 terminale cancerpatienter. Patienter fra en gynæklgisk g lungemedicinsk afdeling blev rekrutteret via Smerteklinikken, Anæstesi g Intensivafdelingen ved landsdelshspitalet Klagenfurt i Østrig. Plejepersnale var uddannet til registrering af dødsrallen. I Gruppe A mdtg 7 patienter Hyscine Hydrbrmide 0,5 mg intravenøst eller subcutant hver 6. time. I Gruppe B mdtg 6 patienter Glycpyrrniumbrmide 0,4 mg intravenøst eller subcutant hver 6. time. Studiet frløb ver 12 timer. Dødsrallen blev registreret hver 2. time ud fra en skala gående fra 1 til 5, hvr 1 betød hørbar respiratin g 5 betød meget svære sekretrasle lyde. Smerter g ur blev registreret efter en skala gående fra 1-3 skala, ensbetydende med 1: milde smerter, 2: Side 13

14 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats mderate smerter g 3: svære smerter. Nødvendige sedativa g analgetica blev administreret individuelt på vanlig vis. Glycpyrrniumbrmide 0,4 mg intravenøst eller subcutant hver 6. time gav en signifikant større reduktin i dødsrallen (p= 0,029 efter 2 timer g p=0,030 efter 12 timer) sammenlignet med Hyscine Hydrbrmide. Der fandtes ingen frskel i registreringen af smerter g ur mellem grupperne (27) (Ia) (6) (Ib). Opsummering af de farmaklgiske artikler: Hyscine Hydrbrmide (Scpderm ) vs. Placeb: Hyscine Hydrbrmide har ikke en signifikant større effekt på dødsrallen end placeb (7)(Ib). Der er ikke fundet studier der sammenligner effekten af de andre farmaka med placeb. Sammenligning af farmaka: Hyscine Hydrbrmide vs. Hyscine Butylbrmide vs. Atrpine: Der er ikke signifikant frskel på effekten af Hyscine Hydrbrmide, Hyscine Butylbrmide g Atrpine på dødsrallen. De tre medikamenter kan alle anvendes til at reducere dødsrallen, men det vides ikke m reduktinen ville kmme spntant, da der i studiet ikke var en placebgruppe (5) (Ib). Hyscine Hydrbrmide g Octretide: Der er ikke en frskel på lindring af dødsrallen ved Scplamine (suppleret med Octretide ved manglende effekt) g Octretide (suppleret med Scplamine ved manglende effekt) (15)(Ib). Octretide kan pga. udkumenteret effekt g høj pris ikke anbefales (15) (Ib). Glycpyrrniumbrmide vs. Hyscine Hydrbrmide: Glycpyrrniumbrmide gav signifikant større reduktin i dødsrallen end Hyscine Hydrbrmicum (6)(Ib). Nnfarmaklgisk behandling: Der kan ikke pstilles anbefalinger m nn-farmaklgiske interventiner målrettet dødsrallen pga. manglende evidens. Frmulering af anbefalinger Den kliniske retningslinjes anbefalinger er baseret på Side 14

15 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats venstående evidens. Der var i gruppen enighed m frmulering af anbefalingerne. Afprøvning af retningslinjens anbefalinger Da dette er første versin af retningslinjen, er retningslinjens anbefalinger ikke afprøvet på målgruppen udver det, der er beskrevet i litteraturgennemgangen. Organisatriske hindringer ved at følge retningslinjens anbefalinger Det har ingen betydning, m det er det ene eller andet antimuscarine middel, der anvendes. Øknmiske hindringer ved at følge retningslinjens anbefalinger Glycpyrrniumbrmide (Rbinul ) g Hyscine Butylbrmide (Buscpan ) anvendes allerede i Danmark til behandling af dødsrallen, så der er ingen øknmiske hindringer. Ved brug af Hyscine Butylbrmide (Buscpan ) gives der 20 mg. ved behandling af dødsrallen af gangen (svarende til 1 ml. = 1 ampul). Ved brug af Glycpyrrniumbrmide (Rbinul ) gives der 0,2 mg. ved behandling af dødsrallen af gangen (svarende til 1 ml. = 1 ampul) (21, 23). Prisen på Hyscine Butylbrmide (Buscpan ): 5 ampuller kster 46,5 kr. (21) Prisen på Glycpyrrniumbrmide (Rbinul ): 5 ampuller kster 92 kr. (23) Man kan således ud fra et prissynspunkt vælge at bruge Hyscine Butylbrmide (Buscpan ) frem fr Glycpyrrniumbrmide (Rbinul ). Fremtidig frskning Grundet den begrænsede mængde frskning på mrådet er det yderst relevant at fretage frskning i fremtiden på de frskellige anticlinergikas/antimuscarines effekt på dødsrallen i frhld til placeb samt i frhld til hinanden. Der mangler desuden frskning, der undersøger m lejringsskift g sugning har en effekt på dødsrallen. Side 15

16 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats Anbefalinger Antichlinergisk / antimuscarin behandling af dødsrallen Nedenstående anbefalinger kan psummeres med, at dødsrallen bør behandles med Hyscine Butylbrmide (Buscpan ) eller Glycpyrrniumbrmide (Rbinul ): 1. Hyscine Hydrbrmide (Scpderm ), Hyscine Butylbrmide (Buscpan ) g Atrpine (Atrpin DAK ) har samme reducerende effekt på dødsrallen (5) (Ib) A., men Hyscine Butylbrmide (Buscpan ) bør anvendes til at behandle dødsrallen frem fr Atrpine g Hyscine Hydrbrmide, da Atrpine kan have alvrlige bivirkninger (25) g da der i et andet studie er fundet evidens fr, at Hyscine Hydrbrmide ikke har en effekt på dødsrallen (7) (Ib) A. 2. Glycpyrrniumbrmide (Rbinul ) bør anvendes til at behandle dødsrallen frem fr Hyscine Hydrbrmide (Scpderm ) (6) (Ib) A. Fr dsisanbefalinger fr Hyscine Butylbrmide (Buscpan ) g Glycpyrrniumbrmide (Rbinul ) se bilag 3. Nnfarmaklgisk behandling: Der kan ikke pstilles anbefalinger m nn-farmaklgiske interventiner (lejringsskift, sugning) målrettet dødsrallen pga. manglende evidens. Mnitrering Standard 1: 90 % af læger g sygeplejersker i palliative enheder/hspices skal undervises i anbefalingerne m anticlinergika/antimuscarine til behandling af dødsrallen indenfr 3 måneder fra ansættelse. Indikatr 1: Andel af læger g sygeplejersker i palliative enheder/hspices, der er infrmeret indenfr 3 måneder fra ansættelse igennem intrduktins eller uddannelsesprgrammer m anticlinergika/antimuscarine. Side 16

17 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats Mnitrering 1: Det nteres når læger g sygeplejersker i palliative enheder/hspices har været på intrduktins eller uddannelsesprgrammer, hvr der er infrmeret m farmaklgisk behandling af dødsrallen. Referencer 1. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger fr den palliative indsats [ ] Lkaliseret på: liativeindsats_anbef.pdf 2. Ellershaw J, Ward C (2003). Care f the dying patient: the last hurs r days f life. British Medical Jurnal Vl Jan p Hipp B, Letizia M J. Understanding and respnding t The Death Rattle in Dying Patients. Medsurg Nursing. 2009, Jan/feb. Vl. 18/N.1 4. Ferris F, Emanuel L et al. Cmpetency in End f Life Care: Last Hurs f Life. 2003:s Wildiers H, Dhaenekint C et al. (2009) Atrpine, Hyscine Butylbrmide, r Scplamine are equally effective fr the treatment f death rattle in terminal care. Jurnal f Pain Symptm Management Jul; 38 (1): Epub 2009 Apr Likar R, Rupacher E et al. Die Wirknung vn Glycpyrrniumbrmid im Vergleich mit Scplamin-Hydrbrmicum beim terminalen Rasseln. Wiener Kliniche Wchenschrift, The Middle Eurpean Jurnal f Medicine (21-22): Likar R, Mlnar M, Rupacher E et al. (2002). Side 17

18 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats Klinische untersuchung über de Wirkung vn Scplamin-Hydrbrmicum beim terminalen Rasseln (randmisierte, dppelblind, plazebkntrllierte Studie) Palliativ medicine 2002; 3: Mrita I, Hydr I et al. Incidence and Underlying Etilgies f Brnchial Secretin in Terminally cancer Patients: A Multicenter, Prspective, Observatinal Study. Jurnal f Pain and Symptm Management, 2004, Vl. 27, Ferrel BR, Cyle N. Textbk f Palliative Nursing. Oxfrd University Press, Secnd Editin, 2006: Lrenzen I, Bendixen GH g Hansen NE. Medicinsk Kmpendium Bind 1, 15. udgave, Nyt Nrdisk Frlag Arnld Busck, København 1999: Beyer N, Pulsen I. Inaktivitet g immbilitet- i et tværfagligt perspektiv udgave: Bradley K, Wee B & Samar A (2010). Management f death tattle: What influences the decisin making f palliative medicine dctrs and clinical nurse specialists? Prgress in Palliative Care, 2010, Vl.18(5): Research article 13. Wee BL, Cleman PG et al. (2006). The sund f death rattle I: Are relatives distressed by hearing this sund? Palliativ Medicnine. 2006; 20 (3): Wee BL, Cleman PG, Hillier R, Hlgate SH (2006). Side 18

19 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats The sund f death rattle II: Hw d relative interpret the sund? Palliativ Medicine 20 (3): Clark K, Currw D et al. (2008). A pilt phase II Randmized, Crss-Over, Duble-Blinded, Cntrlled Efficacy Study f Octretide versus Hyscine Hydrbrmide fr Cntrl f Nisy Breathing at the End-Of-Life. Jurnal f Pain & Palliative Care Pharmactherapy. 2008;22(2): Rbert Twycrss, Andrew Wilcck (red.) 3. udgave. Palliative Care Frmulary. Palliativedrugs.cm Ltd; Dawsn HR.The use f transdermal Scplamine in cntrlling death rattle.j Palliat Care 1989; 5: Scpderm. Dansk Lægemiddel Infrmatin A/S [ ] Lkaliseret på: Wisegeek. what is Hyscine Hydrbrmide? Wisegeek; [ ] Lkaliseret på: Hydrbrmide.htmm 20. Wisegeek. what is Hyscine Butylbrmide? Wisegeek; [ ] Lkaliseret på: Butylbrmide.htmm 21. Buscpan. Dansk Lægemiddel Infrmatin A/S [ ] Lkaliseret på: Side 19

20 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe fr Palliativ Indsats 22. New Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authrity. New Zealand Datasheet. Manukau City: New Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authrity; [ ] Lkaliseret på: scpantabinj.pdf 23. Rbinul. Dansk Lægemiddel Infrmatin A/S [ ] Lkaliseret på: Sandstatin. Dansk Lægemiddel Infrmatin A/S [ ] Lkaliseret på: Heath AJ, McKewn R. Antidtes fr pisning by rganphsphrus pesticides; Mngraph n Atrpine. Internatinal Prgramme n Chemical Safety Evaluatin (INCHEM); [ ] Lkaliseret på: te/atrpine.htm 26. Atrpin DAK. Dansk Lægemiddel Infrmatin A/S [ ] Lkaliseret på: Wee B, Hillier R. (2010). Interventins fr nisy breathing in patients near t death. Cchrane Database (review) Jan 23;(1):CD Side 20