Hvad kan sundhedsøkonomi bruges til ved opdyrkning og indtrænging på markeder?

Transkript

1 Hvad kan sundhedsøkonomi bruges til ved opdyrkning og indtrænging på markeder? Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet Aalborg Universitet

2 Hovedpunkter 1. Den danske sundhedsøkonomi : Statistisk belysning og (delvist) om regulering Budgetternes tilblivelse 2. Hvad er sundhedsøkonomi? 3. Sundhedsøkonomiens skelet : Tre-part-modellen 4. Nogle sundhedsøkonomiske emner

3 Den danske sundhedsøkonomi Statistisk belysning af det danske sundhedsvæsen En forudsætning for markedsforståelse

4 Den makroøkonomiske jernring Vigelandsparken, Oslo Overskrift: Fra overproportional vækst til lav- eller nulvækst frem mod 2020

5 Har den danske økonomi det dårligt (så) har sundhedsøkonomien det også dårligt Kilde: Statistikbanken, Danmarks Statistik Sundhedsudgifter per indbygger Bruttonationalindkomst per indbygger/10 Simpel korrelation: 0,97 men der er forsinkelseseffekter Årlig vækstpct ,1 Årlig vækstpct ,3 Årlig vækstpct ,3 Årlig vækstpct ,1 Årlig vækstpct , Energikrisen Genopretningen af dansk økonomi Den økonomiske krise

6 Udviklingen og under krisen: Løbende priser Faste priser % Sygehuse 23,2 3,3-1,7 Almen lægehjælp 21,5 4,9-0,1 Speciallægehjælp 28,4 1,4-3,5 Medicin -16,8-13,6-17,7 Tandlægebehandl ing 16,0 3,9-1,0 Fysiurgisk behandling 6,8 15,7 10,2 Beregnet ud fra tabel REGR31, Statistikbanken Deflateret med forbrugerprisindekset

7 Lynhurtig tilpasning til den økonomiske krise Kilde: Morgan & Astolfi (2013), Health Spending Growth at Zero: Which Countries, Which Sectors Are Most Affected?, OECD Health Working Papers, No. 60

8 I alt 143 mia. kr. i PATIENTER Brugerbetaling: 24 mia. kr. - = 17,6% de samlede sundhedsudgifter 24 mia. kr 3. FINANSIERENDE TREDJEPART: De 5 regioner 109 mia. kr = 77,2% af de samlede sundhedsudgifter. indtægter Statslige bloktilskud 2. SUNDHEDSVÆSENET Apoteker Fysioterp. & kiropraktorer Alment prak. læger Praktiserende speciallæger Sygehuse 7% Tandlæge 1% Centrale adm.- udgifter 1% 8% 3% 77% 2% * Excl. andel af plejehjems- og hjemmehjælpsudgifter Plejehjem* Kommunale sundhedstjenester Genoptræning Vederlagsfri fysioterapi Kommunal tandpleje Forebyggelse & sundhedsfremme Hjemmesygepl 10 mia kr* 3. Finansierende tredjepart: 98 kommuner 10 mia. Kr* = 6,9% af de samledede sundhedsudgifter indtægter Kommuneskat & statslige bloktilskud 9% 20% 8 % 21% 6% 29%

9 Samlet medicinomsætning, årets priser, AUP for primærsektoren hospitals-afregningspriser incl. moms Primær i alt Receptpligtig Hospitaler I alt Mio. kr Samlede regionale sundhedsudgifter i 2012: ca. 110 mia. kr: Medicinandel ca. 18,6% Kilde: SSI: Samlet salg af lægemidler i Danmark, tidligere

10 100% Medicin som %-del af samlet brugerbetaling 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 29,9 28,5 31,1 35,4 36,1 38,7 Fysioter/kirop Tandlæg læger/hospt Briller mm Medicin 20% 10% 35,9 36,4 33,8 30,0 29,3 28,6 0% 1994: : : : : :2012 Kr. brugerbetaling: Kilde: Danmarks Statistik Forbrugerundersøgelser

11 Medicin - udbud hospitalsmedicin (Amgros) anbefalede præparater (RADS, KRIS) tilskud (tilskudsnævn) RADS & KRIS Tilskudsnævnet

12

13 Regulering af markedet for medical devices vil gradvist komme til at ligne medicin-området

14 Sygehusbyggerier I perioden investeres ca. 50 mia. i nye/renoverede sygehuse Historisk investeringsomfang og kæmpeprojekter: fra 1 mia til 6,4 mia. kr (Storebæltsbroen kostede 21 mia. kr. (1988-kr), alt incl. Øresundsbroen kostede 30 mia. kr (2000) incl. motorvejs/jernbanetilslutning)

15 21 nye akutsygehuse x Rigshops

16 Fordeling af 42,5 milliarder Ålborg: Nyt Nyt universitets - sygehus, 4,1 mia. kr. Århus: Nyt universitets - sygehus, 6,4 mia. kr. Viborg: Renoveret akutsygehus, 1,2 mia. kr. Herning: Nyt akutsygehus, 3,2 mia. kr. Kolding: Renoveret akutsygehus, 0,9 mia. kr. Aabenraa: Nyt akutsygehus, 1,3 mia. kr. 2,3 mia psyk. nybyg. Slagelse, 1,1 mia 0,3 mia. Odense: Nyt universitets - sygehus, 6,3 mia. kr. x Rigshops 3 mia. Rigshospitaler 1,9 mia 1,5 mia. Hillerød, Nyt akut 3,8 mia Skt. Hans 0,6 mia. Køge: Nyt akutsygehus, 4 mia.

17 Og her skal regionerne selv afholde investeringer til akutsygehuse x Rigshops 5 10 mia. kr

18 For øvrige nybyggerier og tilbygninger vurderes et niveau på maksimalt kr./m² (totalpris inkl. apparatur mv.) heraf kr./m² til apparatur, IT og løst inventar, svarende til 20 pct. af byggeudgift på kr./m², at være tilstrækkeligt til realiseringen. Normer etableret ved første uddeling af investeringsmidler (p. 12) Byggepriser:. Samlet vurderes i forhold til nybyggeri, at et prisniveau på samlet maksimalt kr./m² (totalpris inkl. apparatur mv.), heraf kr./m² til apparatur, IT og løst inventar, svarende til 25 pct. af byggeudgift på kr./m², kan begrundes for universitetssygehusbyggerier på bar mark/barmarkslignende forhold...

19 Produktivitetsvækst på de somatiske sygehuse 7 P r o c e n t v i s ,4 1,8 1,9 1,4 4,2 5,6 5,3 v æ k s t ,2

20 Mindst 90% af befolkningen er i kontakt med sundhedsvæsenet mindst 1 gang om året 1. > 40 mio. kontakter til almen praksis 2. 1,3 mio. indlæggelser (> personer) 3. 7 mio. ambulante besøg på sygehusene (> 1,6 mio personer)

21 heltidsansatte på sygehusene, alm prak.læger Ca ansatte i alm. praksis Øvrigt personale (psyk., adm, rengør, køkken m.m.); 30% Læger; 14 % Sygeplejersker; 33% Andet sundhedspersonale; 13% SOSUassistenter; 10%

22 Sundhedsudgifterne i nationalt og internationalt perspektiv

23 Sundhedsudgifternes procentvise andel af de samlede udgifter til offentlige tjenester. 18,0 17,0 16,0 Procent 15,0 14,0 13,0 12,0 11,0 10,0 Kilde: Danmarks Statistik, Statistikbanken tabel off23

24 Sundhedsudgifterne som % of BNP, 2010, OECD countr % GDP Public Private ,6 11,6 11, ,7 10,5 10,2 9,6 9,6 9,6 9,3 9, ,9 8,6 7,9 7,8 7,5 7,4 7, ,8 6,3 6 11,4 10,4 9,4 9,3 9,1 7,8 7,1 6, Netherlands 1 France Germany 0 Denmark Austria Portugal Belgium 2 Greece Spain Sweden United Kingdom Italy Ireland Slovak Republic Slovenia EU-27 Finland Malta Luxembourg 3 Hungary Czech Republic Cyprus Bulgaria Poland Lithuania Latvia Estonia Romania Switzerland Serbia Norway Iceland Montenegro Croatia FYR of Macedonia Turkey Source: OECD, Health at a Glance, Europe 2012

25 Fremtidens økonomi: Samlet vækst i den off. sektor: 0-0,4%

26 Budgetternes tilblivelse...

27 Økonomiske konjunkturer Politiske præferencer Behov hovsa Osv. Den præcise proces delvist ukendt Det årlige beløb til sundhedsvæsenet Fordeles efter en fordelingsnøgle Aftale mellem regeringen og Danske Regioner (og KL) i juni måned året forud (dvs er aftalt i juni 2013) Sjælland s til sygehuse og øvrige sundhedsvæsen Hovedstaden Syd- Danmark til sygehuse og øvrige sundhedsvæsen Midt- Jylland til sygehuse og øvrige sundhedsvæsen Nord- Jylland til sygehuse og øvrige sundhedsvæsen til sygehuse og øvrige sundhedsvæsen Budgetforhandlinger -Måske den vigtigste prioriteringsproces = årets budgetramme med tilhørende aktivitetskrav/forventninger

28 Det centrale dokument. Findes på Finansministeriets hjemmeside, De regionale budgetter: De resterende 0,8 (80%) baseres på den alderesmæssige sammensætning af befolkningen i regionerne

29 Hvad er sundhedsøkonomi? Studiet af de økonomiske mekanismer og forhold i sundhedsvæsnet

30 Genstandsfelt: sundhed; sundhedsydelser: markedet for sundhedsydelser, sundhedsindustrien Sundhedsydelser Sundhed Arbejdsmiljø Levekår Livsstil Produktion af og efterspørgsel efter sundhedsydelser Sundhedsindustrien: medicinalindustrien; medicotekniske industri; relevante dele af socialsektoren: plejehjem, hjemme-og sundhedspleje

31 Jerntrekanten - en simpel forståelsesramme eller Sundhedsvæsenets grundlæggende opbygning Og hvorfor marked er vanskelig at indføre...

32 Sådan foregår det normalt betaling Kunder/ forbrugere Fx detailhandel Varer/ydelser Fordeler ressourcer ved hjælp af prismekanismen - Og given indkomstfordeling

33 Sådan foregår det normalt Kunder/ forbrugere betaling Varer/ydelser Fx detailhandel MEN SÅ (fri) og lige adgang Patient Sundhedsvæsenet Behandling/ diagnostik Hvorfor fri og lige adgang med hvilke konsekvenser?

34 1. Patienter Tandlæger. 2 Sundhedsvæsenet Befolkning Non-profit, fx. sygekasser, eller offentlige ordninger forsikringsmarked 3. Finansiel trediepart Aktuarisk forsikring skat eller kontingent a p o t e k e r Praktiserende Læger henvisning Sygehuse Hvorfor en trediepart? usikkerhed (om at blive ramt af sygdom) aktuarisk forsikring men mange kan i realiteten ikke forsikre sig, fx. AIDS, blødere, kronikere derfor behov for (et betydeligt omfang af) kollektiv finansiering (værdidom) om omfordeling af den økonomiske byrde ved sygdom f y s i o t e r.

35 Hvordan finansierer man sundhedsvæsenet? social forsikring er misvisende: Der er tale om obligatorisk medlemskab af fx sygekasser Procent 90,0 Offentlig Social forsikring 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

36 3 parter (1-3) & 3 økonomiske mekanismer (A-C) 1. Patienter Befolkning 3. indkomstskatter- ejendoms- skatter A. finansieringssystem Finansieringssystem Offentligt Non-profit Sygekasser For-profit forsikring præmier B. C. 2. Sundhedsvæsenet a p o t e k e r Tandlæger Praktiserende Læger Sygehuse a-giver/ tager bidrag egenbetaling f ys i o t e r. budget eller kontrakt aktivitets-baseret afregning, fx. per sengedag og DRG ydelses-baseret afregning per capita afregning

37 2. Sundhedsvæsenet 1. Patienter Tandlæger Befolkning 3. Finansiel trediepart Aktuarisk forsikring Forsikrings-. præmie Non-profit, fx. sygekasser, eller offentlige ordninger skat eller kontingent a p o t e k e r Praktiserende Læger henvisning Sygehuse Hvorfor offentligt eller privat ejede og drevne sygehuse historie og sædvane, især for sygehuses vedkommende (kirken/klostre) overvågning af kvalitet og styring i almindelighed er alt andet lige lettere, hvis man selv ejer især hvis produktionen er kompleks kan der laves klare kontrakter mellem betaler (3.-parten) og producenten? varighed/investeringer (aktiv specificitet) f y s i o t e r.

38 Har allerede udviklet delspecialiseringer: fx. lægemiddeløkonomi/farmakoøkonomi 1. (økonomiske) konsekvenser af generisk substitution, parallel import 2. Virkningen af (øget) priskonkurrence 3. Virkning af (ændrede) medicintilskud 4. Økonomisk evaluering (omkostning-effekt, omkostning-nytte-analyse) 5. Virkningen af ændringer i patentlove, fx patenters løbetid 6. Licitationer Policy Brug af analyser ved politisk eller administrativ beslutningstagen tilskud til lægemidler ændringer af regler for generisk substitution, parallel import m.m.

39 Hvor offentligt er det offentlige sundhedsvæsen?

40 Finansiering Offenligt (skatter eller obligatorisk social forsikring) 100% ( gratis for bruger) Ledelse & ejerskab 100% privat 100% offentligt 100% Privat (forsikring og/eller brugerbetaling)

41 Almen praksis foreningsejede hospitaler, udliciterede funktioner (fx rengøring, vaskeri, mad) Ledelse & ejerskab Falck/taxa Liggende/siddende Pt. transport Apoteker 100% privat Voksen tandpleje Kommercielle privathospitaler Finansiering Offenligt (skatter eller obligatorisk social forsikring) Privat-off. virksomheder. Bl.a. catering, vaskeri Ca. 85 % ca. 50% Ca % 100% ( gratis for bruger) ca. 70% Hospitaler Børnetandpl. Kom. brand/- ambulancevæs. Tandpleje, Psykisk handikappede & ældre 100% offentligt Ca.. 80% 100% Privat (forsikring og/eller brugerbetaling)

42 Tre prototyper på sundhedsvæsner Skelner ofte ud fra finansiering: Bismarck-systemer (social insurance), typisk sygekassebaseret Beveridge-systemer (skattefinancieret) Markeds-orienterede systemer (m. betydeligt islæt af privat forsi Indebærer dog ofte to/tre ting ikke bare finansiering: finansierings-mekanisme ejerskab til hele/dele af sundhedsvæsenet (hospitaler, lægehuse/klinikker osv.) drift (offentlig, privat, non-profit). Beveridge-systemer er derfor også kendt som integrerede systemer (ejerskab, drift og finansiering er integreret), fx. Danmark/Skandinavien Bismarck-systemer omtales også som kontrakt-baserede (kontrakter mellem fx. sygekasser, sygehuse og læger), fx. Tyskland

43 Ledelse & ejerskab Bismarck 100% privat Det rent kontraktbaserede sundhedvæsen Finansiering Offenligt (skatter eller obligatorisk social forsikring) Det mere markedsorientered sundhedsvæsen 100% ( gratis for bruger) Det rent integrerede sundhedsvæsen Beveridge 100% offentligt 100% Privat (forsikring og/eller brugerbetaling)

44 Nogle eksempler på sundhedsøkonomiske problemstillinger

45 1. Hvad har vi råd til hvad vil vi betale? Hvor stor en andel af bruttonationalproduktet kan man bruge på sundhedsvæsenet? - Især hvis det er offentligt finansieret?

46 1A. Hvordan finansierer man bedst sundhedsvæsenet? Procent 90,0 Offentlig Social forsikring 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Hvilken finansieringsform er bedst?

47 2. Brugerbetaling 1. Har brugerbetaling i betydeligt omfang: ca. 18% af de samlede sundhedsudgifter 2. Har vi det de rigtige steder? 3. Forventede virkninger: Efterspurgt mængde (fald vis øget brugerbetaling) Fordelingsmæssige forhold (rammer hvem og hvor hårdt) Sundhedsmæssig virkning Provenue

48 3. Betaling/afregning med producenter 1. Sygehuse: Aktivitetsbaseret afregning (DRG) vs. rammebudgetter eller kombination Effekter på kvalitet, produktivitet, cream skimming m.m. Grundproblem: Hvordan flyttes pengene bedst fra bevilgende myndighed til sygehusene? efterspørgselen Bevilgende myndighed Rammebudget Kontrakter afregningssystem Aktivitets-baseret Blandings-modeller Sygehus Afdelinger s k a t t e r Bedst i forhold til hvad: budgetsikkerhed? politisk prioritering? volumen? produktivitet? kvalitet? dynamik og udvikling på sygehusene? 2. Praktiserende læger: fast løn, per capita (tilmeldt), per ydelse eller kombination Effekter på kvalitet, produktivitet, volumen

49

50 3A. Afregning: Et ældgammelt problem Hammurabis Lov (ca f. Kr. DK Ca Mange steder fulgte man den honoreringsform, som var almindelig over for private patienter. Man aftalte en gang om året et fast huslægehonorar i forhold til familiens størrelse og formuenhed. For dette honorar kunne man så søge eller tilkalde læge, når man følte trang til det. Lægen var dermed sikret faste indtægter og familien kendte på forhånd udgifterne til lægebehandling,, p. 125.

51 4. Værdisætning af liv, lemmer og helbredseffekter 1. Uvurderligt umuligt uetisk!!! 2. MEN det sker dagligt Trafiksikkerhed Arbejdsmiljø I vores adfærd i øvrigt Med andre ord som minimum en indirekte værdisætning 3. Hvad koster det at ændre på sandsynligheden for en begivenhed? Hvad vil man betale?

52 Grundide i cost-effectiveness og cost-utility analyser To typer af analyser: baseret på original-data model-baseret, fx matematiske modeller, med brug af sammenstykkede data Cost-effectiveness brøken, fx kr per QALY, jo lavere jo bedre OG HELST NEGATIV = nettobesparelser omkostninger Effekter OMKOSTNINGER Behandlings/pleje/rehab.. omkostninger (direkte ressourceforbrug) uanset, hvor de afholdes Sparede ressourcer uanset, hvor det finder sted (normalt) ikke ændringer i indirekte omkostninger, fx. tilbagevenden til arbejde/mindre sygefravær m.m. EFFEKTER Kvalitetsjusterede leveår, QALY Fx ændring i BMI, blodtryk (eller andre naturlige enheder) Baseret på kontrollerede studier eller meta-analyser

53

54

55