6. møde i Nationalt Udvalg for nationale kliniske retningslinjer

Transkript

1 R E F E R A T Emne 6. møde i Nationalt Udvalg for nationale kliniske retningslinjer Mødedato Torsdag den 10. april 2014, kl Sted Deltagere Sundhedsstyrelsen, mødelokale Hypercium, Axel Heides Gade 1 Søren Brostrøm, Sundhedsstyrelsen (formand) Tine Curtis, KL Marie Rønde, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Henning Langberg, Danske Fysioterapeuter Christian Boel, Region Midtjylland Thomas Drivsholm, DSAM Benn Duus, LVS Ole Gøtzsche, LVS Helen Bernt Andersen, DASYS /20 kla@sst.dk Tlf: Sekretariat: Sigrid Paulsen, Sundhedsstyrelsen Ane Bonnerup Vind, Sundhedsstyrelsen Lisbeth Høeg-Jensen, Sundhedsstyrelsen Kristoffer Lande Andersen, Sundhedsstyrelsen Britta Tendal, Sundhedsstyrelsen Karsten Junker, Sundhedsstyrelsen Afbud Torben I. Jensen, Danske Regioner Andrea Grandelag, Danske Regioner Inge Madsen, DASYS Christian Worm, Region Hovedstaden Gorm B. Jensen, Danske Patienter 1. Godkendelse af dagsorden Dagsorden godkendt uden kommentarer. 2. Orientering fra NKR sekretariatet NKR sekretariatet orienterede om, at projektet generelt forløber planmæssigt. Tidsrammen for udarbejdelse af retningslinjerne er dog meget stram. Tidsplanen for det samlede projekt blev runddelt og seneste version udsendes sammen med referatet. Der er lige nu seks retningslinjer under udarbejdelse, som forventes udgivet efteråret De er: Dystoci Sekretariatet for Nationale Kliniske Retningslinjer Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade København S T

2 Behandling af (isoleret) alkolmisbrug Anal inkontinens (behandling og udredning) Behandling af håndledsnære brud Generaliserede smerter i bevægeapparatet (udredning) ADHD voksne. Herudover igangsættes 11 nye nationale kliniske retningslinjer i sommeren ud af de 11 emner er allerede fundet. De er: Sekretorisk otitis media og øredræn Cervikalt rodtryk (nakkesmerter) Hysterektomi på benign indikation Svær bulimi hos unge Kompliceret skizofreni Allergisk rhinoconjunctivitis (høfeber) Personlighedsforstyrrelser (borderline) Diagnostik og behandling af astma hos børn Rehabiliterende sundhedsindsatser over diabetes 2 patienter De sidste 2 af de 11 emner skal findes i forbindelse med drøftelsen under punkt 4. Metodemæssigt følger udarbejdelsen et fast koncept. Den primære udfordring er p.t. at afgrænse fokus og håndtere emner, hvor der ikke foreligger evidens, hvilket særligt gør sig gældende for ikke-farmakologiske og sociale indsatser. Sekretariatet er meget opmærksom på formuleringerne af svage anbefalinger og formidling af hvilke implikationer det har, når der ikke er evidens eller evidensen er lav. NKR sekretariatet orienterede om, at det er svært for nogle af de udpegede arbejdsgruppemedlemmer fra regionerne at få fri til at deltage i arbejdsgruppemøderne. En anden udfordring gælder afholdelsen af rejserefusion til referencegruppemedlemmer fra kommunerne. Disse forhold vil NKR sekretariatet tage op med parterne i Styregruppen for nationale kliniske retningslinjer. 3. Forelæggelse af nationale kliniske retningslinjer inkl. høringsnotater Der var en længere principiel diskussion om anbefalingerne og anbefalingsterminologien i de nationale kliniske retningslinjer. Der er i de seks forelagte retningslinjer mange svage og gode praksis anbefalinger, som enten bunder i manglende evidens eller evidens af lav kvalitet. Spørgsmålet er hvilken gennemslagskraft disse svage anbefalinger har i den kliniske praksis, og om man, når man kun finder sparsom evidens, overhovedet skal fremsætte anbefalingerne eller alternativt støtte sig til førende eksperters udsagn. Der var flere aspekter af diskussionen. Et aspekt omhandlede, at den evidensbaserede tilgang gør op med tidligere tiders brug af ekspertudsagn. Eksempelvis er en af de mest brugte kilder til klinisk 2

3 beslutningsstøtte i almen praksis i dag Lægehåndbogen. Den er skrevet af lægefaglige eksperter, men er ikke evidensbaseret. De lægefaglige eksperter kan således potentielt mangle kendskab til den mest opdaterede viden på området. Det får man med en evidensbaseret tilgang. Her bliver risikoen til gengæld, at man kun har ressourcer til at se på en mindre del af det samlede patientforløb, samt at man bliver for akademisk i sin tilgang og dermed fjerner sig for meget fra praksis. Et andet aspekt omhandlede, hvorvidt man skal vælge emner, hvor man på forhånd ved der er sparsom evidens, og deraf følgende vanskeligheder ved at formulere stærke anbefalinger. Hertil anførtes, at man ikke altid på forhånd ved, hvilke emner, der er solid evidens indenfor. Det kan desuden opfattes som en vigtig sideeffekt at få afdækket, hvilke emner, der evidensmæssigt er underbelyst, da der så kan igangsættes forskning på disse områder. Dertil kommer, at NKR emnerne bl.a. er udvalgt ud fra, at de skal have kant og være genstand for en vis usikkerhed eller faglig uenighed om evidensen. Der skal således ikke kun vælges sikre emner med klar og solid evidens. Et tredje aspekt omhandlede, hvorvidt NKR sekretariatet i sin anvendelse af GRADE metoden har været for hård ved evidensen. NKR sekretariatet har været stringent i sin anvendelse af GRADE værktøjet, hvilket generelt har ledt til en nedgraduering af evidensen og deraf følgende svage anbefalinger. Gevinsten er en øget troværdighed, gennemsigtighed og reproducerbarhed. Det blev dog bemærket, at det ikke må ske på bekostning af at give klinikerne klare handlingsanvisninger. Der var et generelt ønske om at arbejdsgrupperne fik lov til at træde mere i karakter og give klare handlingsanvisninger, hvor evidensen er svag. Et fjerde aspekt omhandlede selve formuleringen af anbefalingerne og særligt de svage anbefalinger som påbegyndes med: overvej. Dette kan opfattes som svagere end en god praksis anbefaling, og blive tolket som om, at klinikerne fuldstændig frit kan vælge om de vil følge anbefalingen. Heroverfor anførtes, at retningslinjerne skal tjene som beslutningsstøtte og ikke kan erstatte den enkelte klinikers vurdering. Konklusionen på den principielle diskussion blev, at NKR sekretariatet fremover bør være endnu mere skarpe i valget af emner, så der undgås alt for mange retningslinjer med sparsom evidens og udelukkende gode praksis anbefalinger. Desuden skal NKR sekretariatet være klar i kommunikationen af anbefalingerne. Eksempelvis ved at uddybe de forhold, der indvirker på overvejelserne i de svage anbefalinger. Endelig skal NKR sekretariatet have et fortsat fokus på formidlingen af den anvendte metode. Herefter gik det nationale udvalg over til at drøfte de seks forelagte NKR, som alle blev godkendt med enkelte kommentarer. Der var fra udvalget et ønske om, at de centrale budskaber blev ensartede på tværs af retningslinjerne. Gerne med NKR om hjernemetastaser som eksempel. Der opfordredes også til, at NKR arbejdet koordineredes med arbejdet i RADS, således at anbefalinger om medicin i NKR følges op af en RADS vurdering. 3

4 4. Emnevalg Det nationale udvalg drøftede de seks emner, der er blevet yderligere kvalificeret af NKR sekretariatet siden sidste møde. Udvalget indstilling blev som følger: Basal udredning og behandling af urininkontinens hos kvinder (godkendt) Ernæring ved svær erhvervet hjerneskad (afvist pga. sparsom evidens) Epilepsi hos børn og voksne (godkendt) Antibiotika ved odontologisk behandling (godkendt) Postoperative senfølger ved brystkræft (godkendt) Dysfagi (godkendt) Det nationale udvalg tilsluttede sig således fem af de seks emner. NKR sekretariatet vil snarligt melde ud, hvilke to af de fem godkendte emner, der påbegyndes sommeren Sekretariatet har efter mødet besluttet, at de to emner er epilepsi hos børn og voksne samt postoperative senfølger ved brystkræft. 5. Implementering af NKR NKR sekretariatet præsenterede de igangværende indsatser vedrørende implementeringen af NKR. De er: Udgivelsesformer Der arbejdes videre med at udvikle udgivelsesformen således, at den tilpasses brugernes behov. Den lange version og quick guiden fastholdes, mens der arbejdes på at udvikle en app. Værktøjskasse til lokal implementering NKR sekretariatet lægger snarligt en værktøjskasse til lokal implementering på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Står man som leder eller udviklingsmedarbejder på et sygehus eller en kommune vil man i værktøjskassen finde inspiration til, hvordan man bedst muligt implementerer anbefalingerne i den nye retningslinje. Værktøjskassen kan desuden anvendes ved implementering af andre kvalitetsudviklingstiltag. Anvendelse og IT-integration lokalt NKR sekretariatet har bedt Implement Consulting Group om at undersøge anvendelsen af de nationale kliniske retningslinjer ude i den kliniske praksis. Herunder give et bud på, hvordan NKR kan leveres i et elektronisk format, der kan understøtte integrationen i kommunernes og regionernes lokale IT systemer. Afrapportering herpå forventes maj Resultatet af Implements analyse vil blive præsenteret på næste møde i det nationale udvalg. Monitorering Sundhedsstyrelsen har desuden bedt Implement gennemføre en undersøgelse omhandlende monitoreringen af NKR, hvori der afdækkes egnede indikatorer 4

5 til at monitorere på retningslinjernes implementeringsgrad såvel som effekt. Tre allerede publicerede NKR anvendes som cases i analysen. Afrapportering herpå forventes ligeledes maj 2014 og vil blive præsenteret på næste møde i det nationale udvalg. Kommunikationsstrategi NKR sekretariatet arbejder på en kommunikationsstrategi for NKR. Der er nedsat en intern følgegruppe til Implements undersøgelser bestående af repræsentanter fra SST, SSI, Danske Regioner og KL. Den formelle afrapportering fra Implements arbejde vil være til nationalt udvalg og styregruppen for NKR. Implement bruger desuden platformen MagicApp som case i deres analyser, da NKR sekretariatet i øjeblikket tester dette redskab til at udarbejde og formidle de nationale kliniske retningslinjer. MagicApp er et online forfatterværktøj, der bygger på GRADE-metoden og kan formidle de udarbejdede NKR som strukturerede data. Det aftaltes, at MagicApp præsenteres på næste udvalgsmøde. 6. Næste møde i nationalt udvalg Næste møde i nationalt udvalg afholdes torsdag den 18. september 2014, kl i Sundhedsstyrelsens mødelokale Eventuelt Alle blev opfordret til at deltage i det første GIN (Guideline International Network) Nordic møde, som afholdes som et heldags-arrangement i Sundhedsstyrelsen den 12. maj, NKR sekretariatet planlægger at sætte en ny emnerunde i gang i efteråret Sekretariatet skriver ud til parterne herom i god tid i forvejen. 5