Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060"

Transkript

1 Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet og indsende det så hurtigt som muligt. Husk at udfylde samtykkeerklæringen på side 2. Der kan være spørgsmål, som du synes er overflødige, eller spørgsmål der mangler. Dette skyldes, at det samme spørgeskema skal bruges til mange forskellige patienter. Det håber vi, at du har forståelse for. Alle besvarelser og undersøgelsesresultater bliver behandlet strengt fortroligt efter reglerne om lægelig tavshedspligt. Hvis der er spørgsmål i spørgeskemaet, du er i tvivl om, hvordan du skal besvare, er du velkommen til at ringe til os på tlf Telefonnr. Hjemme Arbejde Mobil Nuværende eller seneste arbejdssted _ Postnummer By Egen læge Postnummer By Angiv evt. fagforening Postnummer By

2 Samtykkeerklæring vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger Patientlabel 1: Der er ofte brug for, at hospitalet indhenter oplysninger om tidligere behandling eller videregiver oplysninger til andre. Det kræver dit samtykke. Jeg giver samtykke til, at hospitalet må udveksle helbredsoplysninger med følgende: Egen læge (udover udskrivningsbrev) Speciallæge (udover udskrivningsbrev) Sociale myndigheder Andre hospitaler Akter og afgørelser fra Arbejdsskadestyrelsen, Ankestyrelsen, Arbejdstilsynet og ATP Psykolog Den instans der har henvist mig (skriv hvilken) 2: Når din behandling er afsluttet, sender hospitalet automatisk et udskrivningsbrev til din egen praktiserende læge eller henvisende speciallæge. Du kan dog frabede dig, at hospitaler sender disse oplysninger. Jeg frabeder mig, at hospitalet sender udskrivningsbrev eller oplysninger om min ambulante behandling til min praktiserende læge eller speciallæge 3. Jeg giver samtykke til, at følgende personer må informeres om mine helbredsforhold og aktuelle behandling/undersøgelse på Arbejdsmedicinsk Afdeling: Ægtefælle/samlever Børn Forældre Søskende Andre (navn) 4. Dato Underskrift Samtykkeerklæringen gælder 1 år fra dags dato. Du kan altid helt eller delvist tilbagekalde dit samtykke, hvis ikke oplysningerne allerede er givet videre. Et samtykke til at udveksle oplysninger er knyttet til den aktuelle undersøgelse.

3 Hvis du ønsker tolk, kryds venligst af nedenfor Tyrkisk Kurdisk Urdu Punjabi Serbokroatisk Arabisk Andet, evt. dialekt Tolken vil blive bestilt af Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling. Du skal derfor ikke selv foretage dig yderligere. Afdelingen bruger fortrinsvis videotolk. 1. Skolegang, uddannelse og beskæftigelse Hvilket år gik du ud af skolen? Hvilken klasse afsluttede du skolen med: 7. klasse 8. klasse 9. klasse 10. klasse/realeksamen Studentereksamen, HF, HTX eller lignende Uddannelse efter skolen: til afsluttet år (angiv nøjagtigt, f.eks. møbelsnedker, ikke blot snedker) Nuværende stillingsbetegnelse: Er du for tiden: I dit sædvanlige arbejde Overgået til andet arbejde fra dato Sygemeldt fra dato Arbejdsløs fra dato I fleksjob fra dato Efterlønsmodtager fra dato Pensionist fra dato Andet, hvad

4 2. Ansættelser Skriv alle de ansættelser du har haft, siden du gik ud af skolen. Skriv også, hvis der har været længere sygeperioder eller arbejdsløshed. Hvis du ikke kan huske årstallene, kan du evt. nøjes med at skrive ansættelserne i rækkefølge og i stedet angive, hvor mange år du har arbejdet hos hver arbejdsgiver. Eksempel: Årstal fra-til Antal år ialt år Virksomhed Klaver- og Møbeltransport A/S Rentemestervej Kbh. NV Stilling/arbejdsopgaver Flyttemand Løft af flygler og pengeskabe Årstal fra-til Antal år ialt Virksomhed Stilling/arbejdsopgaver Fortsæt evt. på et ekstra ark papir

5 3. Indlæggelser Skriv nedenfor de gange du har været indlagt på hospital. Skriv både hvornår, hvor og hvorfor du var indlagt. Vi vil så vidt muligt indhente papirerne, inden du kommer til undersøgelsen. Årstal Sygehus/afdeling Årsag til indlæggelsen 4. Ambulante undersøgelser, også røntgenundersøgelser Skriv nedenfor de gange du har været ambulant undersøgt af speciallæge, f.eks. reumatolog, neurolog og lignende. Husk også evt. røntgenundersøgelse, skanning, lungefunktionsundersøgelse og allergitest. Undersøgelser hos din praktiserende læge skal ikke medtages. Skriv både hvornår og hvorfor. Skriv gerne både lægens navn og speciale, hvis du kan huske det. Årstal Lægens navn, speciale og adresse Årsag til undersøgelsen 5. Har du tidligere været undersøgt på en arbejdsmedicinsk afdeling? Nej Ja år Hvor

6 6. Spørgsmål om sygdomme Har du eller har du haft én eller flere af nedenstående sygdomme? Nej Har haft Har nu Forhøjet blodtryk Åreforkalkning/blodprop i hjertet Hjerneblødning/blodprop i hjernen Psykisk lidelse Sukkersyge Bronchitis/for store lunger Astma/høfeber Sygdomme i led og muskler Kræft Andre sygdomme 7. Medicin Hvis du tager medicin, bedes du udfylde skemaet nedenfor. Skriv hvad medicinen hedder, hvor meget du tager, og hvorfor du tager den. Eksempler: Medicinens navn Styrke Mængde Årsag Panodil 500 mg 3 tabl. dagligt Smerter i ryggen Spirocort spray 200 mikg/dosis 2 pust dagligt Astma Medicinens navn Styrke Mængde Årsag

7 8. Tobak Hvis du aldrig har røget, skal du sætte kryds her ellers bedes du besvare følgende: Hvor mange år har du røget regelmæssigt? Ryger du nu? Ja: Hvor meget ryger du om dagen? Nej: Hvornår holdt du op? År 9. Alkohol Hvor mange genstande drikker du på en hverdag? på en dag i weekenden? Har du nogensinde haft problemer med et for højt alkoholforbrug? Ja Nej 10. Socialt Er du gift/samboende Ja Nej Hvor mange hjemmeboende børn har du 11. Allergi Har du nogen form for overfølsomhed (allergi)? Ja Nej Hvis ja, hvilken 12. Andet Din vægt kg Din højde cm Er du højrehåndet? Er du venstrehåndet?

8 13. Motion/sport i fritiden Anfør nedenfor hvilken motion/sport du dyrker, herunder cykling til og fra arbejde antal timer pr. uge antal timer pr. uge antal timer pr. uge 14. Hvilke forventninger har du til undersøgelsen på Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling? at få at vide, om arbejdet kan være årsag til min sygdom at få forbedret arbejdsmiljøforholdene på min arbejdsplads at få hjælp i arbejdsskadesag at finde ud af, hvad jeg kan arbejde med fremover andet

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk

Læs mere

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse

Læs mere

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

Patientoplysningsskema

Patientoplysningsskema Patientoplysningsskema Smerteklinik Patientoplysninger (Udfyldes med blokbogstaver og husk navn + cpr. på alle sider - på forhånd tak) Efternavn: Telefon privat: Telefon arbejde: Egen læge: Pårørendes

Læs mere

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner Helbredskontrol af natarbejdere Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner 2003 1 Helbredskontrol af natarbejdere Formålet med spørgeskemaet Natarbejde kan være forbundet med helbredsproblemer. De

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? 5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

Velkomstpjece til Arbejdsmedicinsk Afdeling. Patientinformation

Velkomstpjece til Arbejdsmedicinsk Afdeling. Patientinformation Velkomstpjece til Arbejdsmedicinsk Afdeling Patientinformation Arbejdsmedicinsk Afdeling Esbjerg Velkommen til Arbejdsmedicinsk Afdeling. I denne folder svarer vi på de spørgsmål, vores patienter ofte

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt

Læs mere

Oplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på?

Oplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på? Oplysningsskema Oplysninger om kvinden: Navn: CPR.nummer: Din stilling: Adresse: Telefon (privat): Telefon (Arbejde): Mobiltelefon: E-mail adresse: Din vægt (i kg) Din højde (i cm) Dit BMI: Hvilket telefonnummer

Læs mere

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt

Læs mere

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By

Læs mere

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning

Læs mere

Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken

Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken Indstilling af 1-6 årige børn kan foretages af en PPR psykolog/ sagsansvarlig. En indstilling skal indeholde: Begrundelse for indstilling fra PPR

Læs mere

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Vi har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at blive bedømt egnet til at

Læs mere

HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS

HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS 2007 Patienternes svar HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS Patientspørgeskemaundersøgelsen I forbindelse med audit om Hypertension i almen praksis fik alle patienter, der indgik

Læs mere

SPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet

SPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet SPØRGESKEMA til dig der netop er begyndt på Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Sådan udfyldes skemaet Vi håber, at du vil besvare nedenstående

Læs mere

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 2 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Støtteskema ved etablering af kontakt med vægtstopperen Dette skema har dels til formål at indhente oplysninger

Læs mere

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse

Læs mere

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle

Læs mere

ASK 020 Generel funktionsattest

ASK 020 Generel funktionsattest afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens

Læs mere

Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN

Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN 1. PERSONLIGE OPLYSNINGER Navn Personnummer Adresse Postnummer By Kommune Mobil Telefon E-mail Er du dansk statsborger? Ja Nej Hvis nej, har du arbejds-

Læs mere

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os.

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os. Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Tlf.: 7841 3981 Til patienter med prostatakræft Prostatakræft

Læs mere

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Fulde navn: Adresse: Forbeholdt VPLSEK Oprettet/Genoprettet Init.: VPM omrapporteret SESSIONSTERMIN Postnr.: E-mail: By: Jeg søger om (sæt x) o Forsvarets

Læs mere

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Ansøgningsskema PÆDAGOGISK ASSISTENT- UDDANNELSE

Ansøgningsskema PÆDAGOGISK ASSISTENT- UDDANNELSE Ansøgningsskema PÆDAGOGISK ASSISTENT- UDDANNELSE 1. PERSONLIGE OPLYSNINGER Navn Personnummer Adresse Postnummer By Kommune Mobil Telefon E-mail Er du dansk statsborger? Ja Nej Hvis nej, har du arbejds-

Læs mere

PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A)

PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) Barnets/den unges fulde navn Cpr-nr. Fødested Er der behov for tolk Nej: Ja: Hvis ja, hvilket sprog Hvem har forældremyndigheden Fælles: Mor: Far: Mors fulde navn Cpr-nr.

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet: 4. Aktuelle Erhverv: 5. Har du været sygemeldt pga. svimmelhed? Hvis ja Hvor lang tid? Beskrivelse

Læs mere

Ansøgningsskema. Grundforløbet 2. del

Ansøgningsskema. Grundforløbet 2. del Ansøgningsskema Grundforløbet 2. del Uddannelsesstart: 10. august 2015 Ansøgningsfrist: 20. maj 2015 Selv om ansøgningsfristen er udløbet, er du velkommen til at sende en ansøgning alligevel. Der vil i

Læs mere

Anders Andersen Andebyvej Andeby Id: 010. Velkommen til denne undersøgelse og tak fordi du tager dig tid til den.

Anders Andersen Andebyvej Andeby Id: 010. Velkommen til denne undersøgelse og tak fordi du tager dig tid til den. K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T ET Anders Andersen Andebyvej 5 5500 Andeby Id: 010 Velkommen til denne undersøgelse og tak fordi du tager dig tid til den. Undersøgelsen er en del af et større forskningsprojekt,

Læs mere

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20_ Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

SPØRGESKEMA ALLERGI og LUNGEKLINIKKEN HELSINGØR

SPØRGESKEMA ALLERGI og LUNGEKLINIKKEN HELSINGØR SPØRGESKEMA ALLERGI og LUNGEKLINIKKEN HELSINGØR Hvorfor udfylde et spørgeskema? De bedste resultater af undersøgelse og behandling i Allergi og Lungeklinikken opnås ved, at helbredsoplysningerne er så

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20 Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN

Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN Uddannelsesstart: 27. juli 2015 Ansøgningsfrist: 30. april 2015 Uddannelsesstarten er flyttet frem til 27. juli 2015 Selv om ansøgningsfristen er udløbet,

Læs mere

Funktionsattest ASK 350 Fingre

Funktionsattest ASK 350 Fingre Funktionsattest ASK 350 Fingre Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens journalnr.: Skadedato:.

Læs mere

Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSASSISTENTUDDANNELSEN

Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSASSISTENTUDDANNELSEN Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSASSISTENTUDDANNELSEN Uddannelsesstart Ansøgningsfrist 2. november 2015 6. august 2015 Ansøgninger, der modtages efter ansøgningsfristens udløb, vil som udgangspunkt ikke

Læs mere

FERIEBARN I SYDSLESVIG 2017 TILMELDING

FERIEBARN I SYDSLESVIG 2017 TILMELDING FB i SSL 2017 Rejsekontoret Südergraben 36 24937 Flensburg Postboks 389 6330 Padborg Tlf. +49 (0) 461 5047 400/401 FERIEBARN I SYDSLESVIG 2017 TILMELDING info@feriebarn.dk For børn i Danmark mellem ca.

Læs mere

Funktionsattest ASK 330 Underarm

Funktionsattest ASK 330 Underarm Funktionsattest ASK 330 Underarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Internettet. Resumé

Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Internettet. Resumé Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Side 1 af 2 Hvad er kræft? Kroppens celler kan udvikle sig til kræftceller, hvis der opstår skade i dem. Så vokser de uhæmmet og ødelægger det normale væv,

Læs mere

hvis du kommer til skade på jobbet

hvis du kommer til skade på jobbet hvis du kommer til skade på jobbet Hvis du kommer til skade på jobbet Hvis du kommer til skade i forbindelse med dit arbejde, har du mulighed for at få erstatning. Men der er mange regler, der skal tages

Læs mere

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING)

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 11 25 25 Gruppeordning gennem Arbejdsgiver CVR-nr. Medarbejders navn

Læs mere

Funktionsattest ASK 440 Fodled

Funktionsattest ASK 440 Fodled Funktionsattest ASK 440 Fodled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr

Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr Side 1 af 1 februar 2008 Navn Alder udfyldes af koordinator Skemaet sendes til: Line Præstgaard Hanebred 10, st - 2 2720 Vanløse Tlf.: 321072 05 / 28146877 Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens

Læs mere

Den arbejdsmedicinske Journal

Den arbejdsmedicinske Journal Lovgivning og formål Den arbejdsmedicinske journal Sundhedsstyrelsen har for bl.a. læger, fastsat regler, der nærmere beskriver kravene til journalføringspligtens indhold og omfang. Patientjournalen er

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR

Læs mere

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse 1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.

Læs mere

Tilbage til fysisk krævende arbejde med ondt i ryggen. Et prospektivt kontrolleret interventionsprojekt GoBack.

Tilbage til fysisk krævende arbejde med ondt i ryggen. Et prospektivt kontrolleret interventionsprojekt GoBack. Tilbage til fysisk krævende arbejde med ondt i ryggen. Et prospektivt kontrolleret interventionsprojekt GoBack. Vi vil spørge om du vil deltage i en videnskabelig undersøgelse. Det er frivilligt at deltage

Læs mere

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20 Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:

Læs mere

Ansøgning om en stilling som politibetjent på prøve i Grønland

Ansøgning om en stilling som politibetjent på prøve i Grønland Ansøgning om en stilling som politibetjent på prøve i Grønland Politimesteren i Grønland Journalnr. 55PM-00114- BEMÆRK! Ansøgningen skal udfyldes af ansøgeren selv og afleveres personligt til den lokale

Læs mere

KRIMINALFORSORGEN. ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen

KRIMINALFORSORGEN. ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen KRIMINALFORSORGEN ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen ALLE SPØRGSMÅL SKAL BESVARES SÅ PRÆCIST SOM MULIGT DE NÆVNTE KOPIER SAMT 3 PASFOTO SKAL VEDLÆGGES

Læs mere

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Tager du lægeordineret medicin Hvis Ja, anfør venligst navn,

Læs mere

CPR-nr.: Virksomhedens navn:

CPR-nr.: Virksomhedens navn: LANG HELBREDSERKLÆRING inkl. Kritisk Sygdom og Lifeline Agenturnummer: Mægler: LHE Blanketten sendes til: Skandia Dokumenthåndtering, R 201 Postboks 702 2500 Valby Telefon +45 70 12 47 47 Aftalenummer(udfyldes

Læs mere

SOMMERFERIEREJSERNE 2016 NYE FERIEBØRN. TILMELDING (skriv venligst tydeligt, helst med blokbogstaver) Rejselærer:

SOMMERFERIEREJSERNE 2016 NYE FERIEBØRN. TILMELDING (skriv venligst tydeligt, helst med blokbogstaver) Rejselærer: Rejsekontoret Südergraben 36 24937 Flensburg Postboks 389 6330 Padborg Tlf. +49 (0) 461 5047 400/401 info@feriebarn.dk SOMMERFERIEREJSERNE 2016 NYE FERIEBØRN Navn: Født: Klasse: TILMELDING (skriv venligst

Læs mere

Information om operation for grå stær.

Information om operation for grå stær. Dr. med Ken Ninn-Pedersen, Speciallægeklinikken CENTRALEN, Roskildevej 296, 2610 Rødovre. (Hjemmeside: www.ninn-pedersen.dk) Information om operation for grå stær. (informationsvejledningen er udviklet

Læs mere

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Hvad er din civilstand? (1) Gift / samlevende (2) Enke / enkemand

Læs mere

Funktionsattest ASK 430 Underben

Funktionsattest ASK 430 Underben Funktionsattest ASK 430 Underben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Oplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78

Oplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78 Oplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78 Giv jer god tid til at udfylde dette skema sammen. Jeres oplysninger behandles selvfølgelig fortroligt

Læs mere

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen i forbindelse med PeTraH-studiet Deltager id nr (udfyldes af projektansvarlig) Kære Forsøgsdeltager Vi vil bede dig om at udfylde dette spørgeskema

Læs mere

ANMELDELSE AF ULYKKE

ANMELDELSE AF ULYKKE ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post

Læs mere

Ansøgningsskema GRUNDFORLØB

Ansøgningsskema GRUNDFORLØB Ansøgningsskema GRUNDFORLØB 1. PERSONLIGE OPLYSNINGER Navn Personnummer Adresse Postnummer By Kommune Mobil Telefon E-mail Er du dansk statsborger? Ja Nej Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse?

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Dine rettigheder som patient Rettigheder og muligheder I Region Sjælland lægger vi vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt sprog. Hvis du har spørgsmål,

Læs mere

Ansøgningsskema. Grundforløb 2 PÆDAGOGISK ASSISTENTUDDANNELSE

Ansøgningsskema. Grundforløb 2 PÆDAGOGISK ASSISTENTUDDANNELSE Ansøgningsskema Grundforløb 2 PÆDAGOGISK ASSISTENTUDDANNELSE 1. PERSONLIGE OPLYSNINGER Navn Personnummer Adresse Postnummer By Kommune Mobil Telefon E-mail Er du dansk statsborger? Ja Nej Hvis nej, har

Læs mere

TILMELDING TIL FERIEVÆRTER I DK

TILMELDING TIL FERIEVÆRTER I DK Rejsekontoret TILMELDING TIL FERIEVÆRTER I DK Sommerferierejserne 2017 Nye feriebørn Navn: Südergraben 36 24937 Flensburg Postboks 389 6330 Padborg Tlf. +49 (0) 461 5047 400/401 info@feriebarn.dk Født:

Læs mere

Kvalitetsjusterede leveår (QALY) v/ Lars Ehlers, Professor, Danish Center for Healthcare Improvements, Aalborg Universitet

Kvalitetsjusterede leveår (QALY) v/ Lars Ehlers, Professor, Danish Center for Healthcare Improvements, Aalborg Universitet Kvalitetsjusterede leveår (QALY) v/ Lars Ehlers, Professor, Danish Center for Healthcare Improvements, Aalborg Universitet Spørgsmål Hvordan kan regioner og kommuner tænkes at bruge QALY scorer som prioriterings-,

Læs mere

Vejledning til udfyldelse af Børneklinikens indstillingsskema.

Vejledning til udfyldelse af Børneklinikens indstillingsskema. Vejledning til udfyldelse af Børneklinikens indstillingsskema. For at sikre hurtigst mulig sagsbehandling og bedst mulig kommunikation må I gerne være opmærksomme på: 1. HUSK alle underskrifter! Der skal

Læs mere

Spørgeskema til tandlæger i privat praksis

Spørgeskema til tandlæger i privat praksis Spørgeskema til tandlæger i privat praksis I disse år ændres samfundets krav og patienternes forventninger til sundhedsprofessionerne. Formålet med denne undersøgelse er at belyse, hvordan vi som privatpraktiserende

Læs mere

Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed

Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Definition: Hvad forstår vi ved social ulighed i sundhed? Årsager: Hvorfor er der social ulighed

Læs mere

f. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin?

f. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin? Ansøgning om udbetaling og/eller præmiefritagelse ved nedsat erhvervsevne. Side 1 af 6 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Adresse Postnr. By Stilling Telefon nr. Arbejdsgiver Mailadresse 1 a. Hvilken sygdom/ulykkestilfælde

Læs mere

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Du har fået dette spørgeskema, fordi din arbejdsplads deltager i projektet "Nye tider i ældreplejen". Derfor har vi brug for endnu flere oplysninger fra dig

Læs mere

Sundhedsprofil 9. klasse i Herlev kommune

Sundhedsprofil 9. klasse i Herlev kommune Sundhedsprofil 9. klasse i Herlev kommune 2012-13 Udarbejdet af kommunallægerne Eva Bøcher Herner, Lene Christiansen og sygeplejerske Sille Abazi, juli 2013. Beskrivelse af elever i 9. klasse i Herlev

Læs mere

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Lær at tackle angst og depression

Lær at tackle angst og depression Lær at tackle angst og depression Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler på kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde

Læs mere

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget?

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? Køn og alder 1. Er du: 2. Hvornår er du født? Mand Kvinde Dato Måned År Helbred og trivsel 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. De følgende

Læs mere

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en

Læs mere

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Løbenummer: Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet. Skemaet kan benyttes til at kortlægge

Læs mere

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.

Læs mere

Lær at tackle angst og depression

Lær at tackle angst og depression Lær at tackle angst og depression Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler på kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål

Læs mere

Ansøgning til Den pædagogiske assistentuddannelse (PAU)

Ansøgning til Den pædagogiske assistentuddannelse (PAU) Ansøgning til Den pædagogiske assistentuddannelse (PAU) 1: Personlige data *Navn: *Personnummer: Adresse: Er du dansk statsborger? Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse? Ja Nej Ja Nej Postnummer:

Læs mere

For børn og unge på Sjælland, der gerne vil deltage i et forskningsprojekt, der hedder Den Danske Biobank for overvægtige børn og unge.

For børn og unge på Sjælland, der gerne vil deltage i et forskningsprojekt, der hedder Den Danske Biobank for overvægtige børn og unge. TILMELDINGSBLANKET For børn og unge på Sjælland, der gerne vil deltage i et forskningsprojekt, der hedder Den Danske Biobank for overvægtige børn og unge. Barnets / den unges navn: Klasse: Skole: Hjemme

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Sundhedslovens Kapitel 9

Sundhedslovens Kapitel 9 Sundhedslovens Kapitel 9 Kapitel 9 Tavshedspligt, videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v. 40. En patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen

Læs mere

Fødselsdato: Skole: Klasse: Rejselærer: Vi tilmelder vores barn (kun 1 kryds):

Fødselsdato: Skole: Klasse: Rejselærer: Vi tilmelder vores barn (kun 1 kryds): 2014 ny tilmelding Feriekontoret Stuhrsallee 22, 24937 Flensborg Postboks 388 6330 Padborg Union Bank Flensborg IBAN: DE94215201000000012599 BIC: NBNDE21XXX Navn: Fødselsdato: Klasse: Tilmelding:. Vi tilmelder

Læs mere

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg

Læs mere

Men bare rolig - det er kun dig selv, din læge og sygehusene, som kan få et indblik i dine skavanker.

Men bare rolig - det er kun dig selv, din læge og sygehusene, som kan få et indblik i dine skavanker. Elektronisk journal Undervisningsbilag 3 til temaet: Loven, dine rettigheder og din e-journal Din helbreds-journal ligger på nettet Men bare rolig - det er kun dig selv, din læge og sygehusene, som kan

Læs mere

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere