Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2014 # 1

Transkript

1 Dato: 25. september 20 Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 20 # 1 Faktaoplysninger Leders navn: Bodil Fanini Kontaktpersons navn og uddannelse: Social- og sundhedsassistent Beboers navn: 1 Tilsynskonsulenter: Maria Rathmann og Kirsten Thode Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen): ja Interview af: Social- og sundhedshjælper Mødt beboer: ja Set beboers bolig: ja 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe 1 Dateringsdato Tilstede Stamdata: Stamdata forside Stamdata bagside (sygeplejestatus ved indflytning) x 4/12-13 x 2 Aktuelle notater Daglige notater og/ eller udskrift af advis er x 20/8- x Med navn, CPR nr., dato og år Rambøll Care journal Aktuelle advis er fra Care og/ 3 eller udskrifter fra Carejournal x 25/9- x Findes i beboermappe 4 Livshistorie udfyldt 5 Mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Evt. ugeplan x 3/7- X Findes i beboermappe Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Side 1 af

2 Dato: 25. september 20 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe Evt. plejeplaner Fx aktivitets-, ernærings- og demenshandlingsplaner Medicin- og behandlingsskemaer Medicinskemaer fra Care, Evt. Øjen/øre drypnings- og hudplejebehandlingsskemaer Tilstede nej Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer mm. x 15/8- x Observations- og hjælpeskemaer Fx væske- og afføringsskemaer x På nuværende tidspunkt ikke 9 BMI skemaer X 2/9- Der er vægt men ikke udregnet BMI 10 Norton skemaer X 11 Årlig sygeplejestatus x 19/3-12 Hjælpemidler x 7/8- x 13 Evt. oversigt over bilag Fx laboratoriesvar, vurderinger fra speciallæger, breve fra pårørende X 12/5- Findes i beboermappe Evt. indberetninger om magtanvendelse + opfølgning på anvendelse af magtmidler X Side 2 af

3 Dato: 25. september 20 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato 1 Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke 3/7- x 2 Personlig hygiejne - At bade øvre toilette nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 3/7- x 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i 3/7- x Delvist Side 3 af

4 Dato: 25. september 20 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter 3/7- x At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne 3/7- x Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for Delvist træning 22/8- X Der forefindes træningsplan Afvigelser og opfølgning på afvigelser Side 4 af

5 Dato: 25. september 20 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje Måltider, mad og drikke - At spise 1 - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke 2 Personlig hygiejne - At bade øvre toilette nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig Stemmer fint overens med plan for plejen Stemmer fint overens med plan for plejen Stemmer fint overens med plan for plejen Side 5 af

6 Dato: 25. september 20 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser Stemmer fint overens med plan for plejen Stemmer fint overens med plan for plejen Stemmer fint overens med plan for plejen 8 Samlet indtryk af plejen Tilfreds Delvist Forklaring X Side 6 af

7 Dato: 25. september 20 4) Afsluttende konklusion (samlet konklusion på baggrund af indtrykket af plejen for alle de udvalgte beboer) med evt. anbefalinger eller bemærkninger til ledelsen og/ eller plejepersonalet Adelaides fællesarealer fremstår rene og lyse. Al dokumentation opbevares i beboermappen og medicinskema samt helhedsvurdering forefindes i KMD Care. Beboermappen fremstår overskuelig og ajourført. Faktaoplysninger Leders navn: Bodil Fanini Kontaktpersons navn og uddannelse: Social- og sundhedshjælper Beboers navn: 2 Tilsynskonsulenter: Kirsten Thode og Maria Rathmann Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen): ja Interview af: Social- og sundhedshjælper Mødt beboer: ja Set beboers bolig: ja Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 20 # 2 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe Dateringsdato Tilstede 1 Stamdata: Stamdata forside x 1-7- ja Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Side 7 af

8 Dato: 25. september 20 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe Tilstede Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Stamdata bagside (sygeplejestatus ved indflytning) 2 Aktuelle notater Daglige notater og/ eller udskrift af advis er x ja I beboermappe Rambøll Care journal Aktuelle advis er fra Care og/ 3 eller udskrifter fra Carejournal Findes i beboermappe 4 Livshistorie udfyldt 5 Mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Evt. ugeplan x ja Evt. plejeplaner 6 Fx aktivitets-, ernærings- og demenshandlingsplaner nej Medicin- og behandlingsskemaer 7 Medicinskemaer fra Care, Evt. Øjen/øre drypnings- og hudplejebehandlingsskemaer mm. x ja Observations- og 8 hjælpeskemaer Fx væske- og afføringsskemaer 9 BMI skemaer x ja 10 Norton skemaer x 11 Årlig sygeplejestatus Nej 12 Hjælpemidler x Udarbejdet træningsplan 22/8-. Side 8 af

9 Dato: 25. september 20 1) Gennemgang af dokumentation i beboermappe 13 Tilstede Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år Evt. oversigt over bilag Fx laboratoriesvar, vurderinger fra speciallæger, breve fra pårørende x 26/8- Findes i beboermappe Evt. indberetninger om magtanvendelse + opfølgning på anvendelse af magtmidler Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Side 9 af

10 Dato: 25. september 20 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato 1 Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke 15/7- x 2 Personlig hygiejne - At bade øvre toilette nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 15/7- x 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i 15/7- x Delvist Side 10 af

11 Dato: 25. september 20 2) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i Delvist aktiviteter 1/7- x Fremgår i hverdagens notater At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne 15/7- X Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning 22/8- X Fremgår af træningsplan Afvigelser og opfølgning på afvigelser Side 11 af

12 Dato: 25. september 20 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje Måltider, mad og drikke - At spise 1 - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke 2 Personlig hygiejne - At bade øvre toilette nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig Stemmer fint overens med plejen Stemmer fint overens med plejen Stemmer fint overens med plejen Side 12 af

13 Dato: 25. september 20 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i beboermappen og den leverede pleje At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser Stemmer fint overens med plejen Stemmer fint overens med plejen Stemmer fint overens med plejen Stemmer fint overens med plejen 8 Samlet indtryk af plejen Tilfreds Delvist Forklaring X Side 13 af

14 Dato: 25. september 20 4) Afsluttende konklusion (samlet konklusion på baggrund af indtrykket af plejen for alle de udvalgte beboer) med evt. anbefalinger eller bemærkninger til ledelsen og/ eller plejepersonalet Adelaides fællesarealer fremstår rene og lyse. Al dokumentation opbevares i beboermappen og medicinskema forefindes i KMD Care. Beboermappen fremstår overskuelig og ajourført. Beboeren er indflyttet 1/7-, og der er endnu ikke udarbejdet årlig sygeplejestatus. Dette er påpeget overfor forstanderen, som snarest vil følge op på dette. Plan for aften og nat manglede at blive udfyldt i beboermappen. Dette er påpeget overfor forstanderen, som snarest vil følge op på dette. Side af