Notat. Handleplan for oprustning af ernæringsindsatsen på ældreområdet

Transkript

1 BALLERUP KOMMUNE Dato: 17. marts 2016 Sagsid: P Notat Handleplan for oprustning af ernæringsindsatsen på ældreområdet Baggrund Center for Social & Sundhed har en målsætning om at mindske antallet af forebyggelige (gen)indlæggelser med 10 %, hvilket skal understøttes af en række indsatser, heriblandt en oprustning af ernæringsindsatsen på ældreområdet. Ballerup Kommunes Sundhedsplan anbefaler, at ernæringsindsatsen på ældreområdet oprustes, særligt med fokus på underernærede ældre. Denne indsats har Sundhedsstrategisk afsnit valgt at understøtte med ansættelsen af en klinisk diætist pr. juni 2015, hvis opgave er at planlægge og implementere et tværgående løft af ernæringsindsatsen på ældreområdet. Køkken Ballerup har i samme periode udvidet deres faggruppe med ansættelsen af en klinisk diætist, som bl.a. skal understøtte ernæringsarbejdet i Køkken Ballerups handleplan, og samtidig yde individuel diætbehandling og faglig sparring på de kommunale plejecentre. Sundhedsplanen anbefaler konkret, at en indsats omkring systematisk og tidlig opsporing af ældre i ernæringsmæssig risiko iværksættes, samt at den kommunale praksis omkring mad og måltider til ældre i henholdsvis hjemmepleje, på plejecentre og korttidspladser styrkes gennem et tæt tværfagligt samarbejde på tværs af alle faggrupper. Ernæringsindsatsen har fagligt afsæt i Den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient , som består af 11 konkrete initiativer, der skal føre til: at reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser at styrke sammenhængen i og koordinationen af patientforløbet Tidlig opsporing af den ældre medicinske patient i risiko er centralt i arbejdet med at reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser, hvilket bliver understreget i initiativ 7: Værktøjer til identifikation af nedsat funktionsniveau, underernæring og sygdomstegn i kommuner og almen praksis 2. 1 Regeringen, 2012: Regeringens Nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient ( ) 2 Sundhedsstyrelsen, 2013: Værktøjer til tidlig opsporing af sygdomstegn, nedsat fysisk funktionsniveau og underernæring - sammenfatning af anbefalinger. Side 1

2 Den planlagte indsats inden for ældreernæring sker med fagligt afsæt i Initiativ 7 samt den nationale handlingsplan Måltider og ernæring til ældre i hjemmeplejen og plejeboligen 3. Den nationale handlingsplan Måltider og ernæring til ældre i hjemmeplejen og plejeboligen hviler på den aktuelt bedste praksis- og forskningsbaserede viden inden for mad, måltider og ernæring. Den aktuelle viden viser, at den rette ernæring er medvirkende til at bevare og øge ældres livskvalitet, opretholde et godt helbred samt bevare evnen til at kunne udføre dagligdags gøremål og dermed være selvhjulpen i eget hjem længst muligt. Derudover er det påvist gennem et costeffectiveness studie udført i Frederiksberg kommune, at en målrettet tværfaglig ernæringsindsats er økonomisk rentabel 4. Personer i dårlig ernæringstilstand er kendetegnet ved følgende 5 : Hyppigere (gen)indlæggelsesfrekvens Længere indlæggelsestid Øget risiko for nedsat livskvalitet Øget risiko for forværring i sygdom og for tidlig død Nedsat immunforsvar og dermed øget modtagelighed for blandt andet infektioner, liggesår og dårlig sårheling Større risiko for depression Nedsat fysisk funktionsevne Langvarig rehabilitering Øgede udgifter til pleje pga. et øget behov for hjemmehjælp og hjemmesygeplejerske I Socialstyrelsens nyeste anbefalinger fremgår det, at tilstedeværelse af uplanlagt vægttab og derefter ernæringsscreening med screeningsredskabet Ernæringsvurderingsskema (bilag 1) skal anvendes i den kommunale praksis til tidlig opsporing af ældre i ernæringsmæssig risiko på plejecentre og i hjemmepleje 6. Ernæringsvurderingsskemaet har dermed afløst BMI (Body Mass Index, dvs. forholdet mellem højde og vægt), som en indikator for dårlig ernæringstilstand. Dette skyldes, at ældres kropssammensætning ændrer sig betragteligt med alderen i form af bl.a. tab af muskelmasse og tilsvarende øget fedtmasse, uden at dette nødvendigvis kan aflæses i en ændring af den ældres BMI. Uplanlagt vægttab er forbundet med alvorlige konsekvenser for fysisk, psykisk og social funktionsevne for både raske og skrøbelige ældre, uanset om den ældre er normal- eller overvægtig. Særligt udsatte er ældre i plejebolig, i hjemmepleje og indlagte på sygehus, hvor ethvert uplanlagt vægttab, uanset størrelse, nedsætter de ældres trivsel og øger plejebehovet 7. En dansk undersøgelse og lignende udenlandske sammenlignelige studier viser, at 42 % af ældre i plejebolig og ca. 27 % af ældre i hjemmepleje har oplevet et uplanlagt vægttab i løbet af en 6 måneders periode 8. 3 Socialstyrelsen, Faglige anbefalinger og beskrivelser af god praksis for ernæringsindsats til ældre med uplanlagt vægttab. 4 Beck, Anne Marie, et al Cost-effectiveness studie af tværfaglig ernæringsintervention blandt skrøbelige underernærede ældre. Socialstyrelsen, Københavns Universitet og Madkulturen, 2015: Smag Skønne Måltider til Alle Gamle Hvidbog om nærende måltider med kulinarisk kvalitet til ældre. 6 Socialstyrelsen, Faglige anbefalinger og beskrivelser af god praksis for ernæringsindsats til ældre med uplanlagt vægttab. 7 Beck, Anne Marie, et al Værktøjer til systematisk identifikation af ernæringstilstand (underernæring). s.l. : Sundhedsstyrelsen, Socialstyrelsen, Faglige anbefalinger og beskrivelser af god praksis for ernæringsindsats til ældre Side 2

3 Ovenstående tal har foranlediget, at Sundhedsstrategisk afsnit i august 2015 tog initiativ til at igangsætte en kortlægning af ernæringstilstanden på de kommunale plejecentre. Kortlægningen havde til formål at indsamle lokale data på omfanget af ernæringsmæssige udfordringer på plejecentrene, så den fremadrettede ernæringsindsats kan tilpasses de aktuelle behov. Kortlægning af ernæringstilstanden på plejehjemsbeboere i Ballerup kommune Sundhedsstrategisk afsnit har i samarbejde med Køkken Ballerup og kommunens plejecentre gennemført en kortlægning af ernæringstilstanden blandt plejehjemsbeboere i Ballerup Kommune i perioden september til november Denne kortlægning er udført med Sundhedsstyrelsens Ernæringsvurderingsskema. Ernæringsscreeningerne er gennemført på 321 faste beboere fra alle Ballerup kommunes syv plejecentre 9. Udgangspunktet for ernæringsscreeningerne har været at identificere beboere, der er i ernæringsmæssig risiko, og som vil have gavn af en målrettet ernæringsindsats. Der blev i forbindelse med kortlægningen udelukkende indsamlet data på ernæringstilstanden blandt beboerne, og således ikke på den generelle ernæringsindsats på plejecentrene. Når Ernæringsvurderingsskemaet anvendes resulterer det i, at beboerne bliver tildelt enten 0, 1 eller 2 point, som har følgende betydning: 0 point = beboeren er uden for ernæringsmæssig risiko 1 point = beboeren er i risiko for dårlig ernæringstilstand 2 point = beboeren har gavn af en målrettet ernæringsindsats Resultater fra kortlægningen De overordnede resultater fra screeningerne af 321 faste beboere på Ballerup Kommunes plejecentre viser følgende: 0 point = 1 % af de screenede beboere 1 point = 18 % af de screenede beboere 2 point = 82 % af de screenede beboere 27 % (87) af disse beboere fik udelukkende 1 ekstra point, da der ikke var kendskab til, om beboeren havde haft et uplanlagt vægttab den seneste måned, hvilket er en risikofaktor for dårlig ernæringstilstand. Dette skyldtes hovedsageligt, at arbejdsgangene vedrørende vejning af beboere på plejecentrene aktuelt varierer fra 1 x månedligt til 1 x årligt plejecentrene imellem. Ernæringsscreeningerne har derudover vist følgende: 62 % af beboerne har tygge-/synkebesvær (baseret på udtalelser fra plejepersonale og dokumentation i KMD CARE) 65 % af beboerne har behov for hjælp til at spise (dette tal varierer fra 44 % på ét plejecenter til 85 % på et andet plejecenter) To helt centrale konklusioner på ovenstående kortlægning er følgende: med uplanlagt vægttab. 9 Se evt. rapport fra Sundhedsstrategisk afsnit Ernæringsvurdering af borgere på plejecentre i Ballerup kommune 2015 for uddybning Side 3

4 1. De kommunale plejecentre har hver især udviklet lokale instrukser for vejning og ernæringsscreening, som ikke alle steder er opdateret efter de nationale retningslinjer. a. Herunder ses flere variationer i tydeligheden af ansvarsfordeling, viden om hvor ernæringsrelateret information dokumenteres, hvor hyppigt beboere vejes, tilgængelighed af relevant udstyr (flere typer vægte) samt procedurer for handling ved ernæringsmæssige komplikationer (vægttab, ændringer i tygge-/synkefunktion mv.). b. Plejepersonalet ønsker ensartede og tværgående instrukser for ernæringsindsatsen, og er generelt positivt stemte for en oprustet ernæringsindsats. Der er bl.a. et generelt ønske om kompetenceudvikling og mulighed for tværfagligt samarbejde med bl.a. klinisk diætist, ergoterapeut, fysioterapeut, tandlæge, egen læge og demenskoordinator. 2. Beboerne på de lokale plejecentre har ofte komplicerede ernæringsmæssige problematikker, som kræver en tværfaglig ernæringsindsats. a. F.eks. har 65 % af beboerne behov for hjælp til at spise, hvilket stiller store krav til plejepersonalet i en travl hverdag, særligt i aftenvagterne. Målgruppe Den planlagte oprustning af ernæringsindsatsen er målrettet beboere på plejecentre, korttids- og genoptræningspladser samt hjemmeboende borgere tilknyttet hjemmeplejen. Ernæringsindsatsen vil til dels være forebyggende, som et led i tidlig opsporing, og har derfor til formål at identificere borgere, som er i ernæringsmæssig risiko, og som vil have gavn af en målrettet ernæringsindsats. Derudover er ernæringsindsatsen behandlende i form af målrettede ernæringsindsatser hos de borgere, som screenes til at have gavn af en sådan indsats. Forventningen er, at antallet af ældre borgere i ernæringsmæssig risiko i Ballerup Kommune på sigt vil reduceres med positive konsekvenser for borgerne, såsom øget selvhjulpenhed i hverdagen, øget livskvalitet og færre (gen)indlæggelser. Derudover forventes det, at et øget fokus på ernæringsindsatsen på tværs af sektorer vil kunne skabe et større flow i hjemtagelsen af borgere fra hospitalet, idet de kommunale genoptrænings- og rehabiliteringsforløb optimeres. Ernæringsindsatsen fremadrettet Den fremadrettede ernæringsindsats tager fagligt afsæt i de nationale anbefalinger fra Socialstyrelsen samt resultaterne fra kortlægningen, og er blevet godkendt i efteråret 2015 af de kommunale plejecenterledere, hjemmeplejeledere, køkkenleder i Køkken Ballerup og Pleje & Omsorgschefen 10. Nedenfor beskrives de planlagte ernæringsindsatser for henholdsvis korttidspladser, plejecentre og hjemmeplejen samt tværgående indsatser. 10 Socialstyrelsen, Faglige anbefalinger og beskrivelser af god praksis for ernæringsindsats til ældre med uplanlagt vægttab. Side 4

5 Tværgående tiltag Indsats Udarbejde tværgående instrukser for ernæringsscreening og ernæringsindsatsen, bl.a. som led i arbejdet med Den Danske Kvalitets Model Optimering af dokumentationspraksis af ernæringsindsatsen i KMD CARE, bl.a. af hensyn til gennemsigtighed i ernæringsarbejdet og muligheden for at effektmåle Etablering af et tværfagligt samarbejde på tværs af alle relevante personalegrupper omkring borgeren med en tydelig ansvarsfordeling og retningslinjer for indsatsen Etablering af et tværsektorielt samarbejde vedrørende den kommunale opfølgning på ernæringsplaner, når borgere udskrives fra hospitalet Sikre at temaet Mad og det gode måltid fra Ballerup Kommunes Værdighedspolitik 2016 løbende understøttes gennem ernæringsindsatsen Evt. udarbejdelse af en mad- og måltidspolitik for tydeliggørelse af Ballerup kommunes vision, mål og rammer for måltider på kommunale institutioner og gennem madservice Tidsperspektiv Deadline 1. maj 2016 Deadline 1. maj 2016 Proces er opstartet på korttidspladser og plejecentre Afventer indkaldelse til opstartsmøde fra Herlev Hospital Proces er i gang Afventer Plejecentre og korttidspladser Oprustningen af ernæringsindsatsen på plejecentre og korttidspladser afvikles som et kompetenceudviklingsforløb, som alle fastansatte sygeplejersker, sosuassistenter samt sosu-hjælpere skal gennemgå. Kompetenceudviklingsforløbet vil foregå over 1 undervisningsgang, og består af tre sammenhængende moduler, som afvikles over 3 timer. Modul 1 Grundlæggende ernæringslære og kostanbefalinger Indhold Undervisning i underernæring og konsekvenser ved uplanlagt vægttab og tab af funktionsevne Underernæring blandt ældre, nationalt og lokalt (herunder resultater fra kortlægning af ernæringstilstanden på plejecentrene i Ballerup 2015) Undervisning i kostanbefalinger til småtspisende ældre, overvægtige ældre og småtspisende ældre med komorbiditeter (f.eks. diabetes, nyresygdom) Modul 2 Ernæringsindsatsen i praksis Undervisning i instruks for ernæringsvurdering Undervisning i udførsel af Side 5

6 Modul 3: Gennemgang af cases og tid til spørgsmål ernæringsvurdering Undervisning i lommefolder fra Køkken Ballerup Undervisning i igangsætning og monitorering af en ernæringsindsats Brug af tværfaglige samarbejdspartnere (Hvornår og hvordan kan der henvises til klinisk diætist) Brug af grøn recept, hvornår og hvordan? Gruppearbejde med fokus på cases Tid til spørgsmål, f.eks. cases fra aktuelle praksis I nedenstående tabel beskrives tidsplanen for den planlagte ernæringsindsats på plejecentre og korttidspladser. Indsatser Kortlægning af ernæringstilstanden hos beboere på de kommunale plejecentre Kompetenceudviklingsforløb for alle faste medarbejdere på plejecentre og korttidspladser Klinisk diætist deltager på tværfaglige personalekonferencer på korttidspladserne med visitator, plejepersonale samt ergo- og fysioterapeuter. Mulighed for henvisning til klinisk diætist for individuel diætvejledning Fokus på mellemmåltider, herunder udbud og næringsindhold (Køkken Ballerup) Optimering af kostformer til beboere med tygge-/synkebesvær på plejecentre (Køkken Ballerup) Tidsperspektiv Afsluttet december 2015 Kompetenceudviklingsforløb afvikles fra maj-oktober 2016 Påbegyndt september 2015 Påbegyndt juli 2015 Proces er i gang Proces er i gang Hjemmepleje I Hjemmeplejen forventes en lignende model for oprustning af ernæringsindsatsen, som den planlagte på plejecentre og korttidspladser. Der vil være behov for tilpasninger af modellen til hjemmeplejen, hvilket skal afdækkes til et opstartsmøde med ledere i Hjemmeplejen, Visitationen og Sundhedsstrategisk afsnit, som afholdes i maj Her er formålet at afklare prioriteringer, arbejdsgange, tidsplan og muligheder for oprustning af ernæringsindsatsen. Indsats Kompetenceudviklingsforløb med fokus på implementering af ernæringsscreening. Herunder at øge personalets kompetencer til at kunne identificere en borger i ernæringsmæssig risiko, at kunne igangsætte en målrettet ernæringsindsats og at kunne monitorere Tidsperspektiv Opstartsmøde med ledere i Hjemmeplejen, Visitationen og Sundhedsstrategisk afsnit afholdes i maj 2016 Side 6

7 på ernæringsindsatsen Mulighed for henvisning til klinisk diætist i Sundhedsstrategisk afsnit for individuel diætvejledning af borgere i eget hjem Etablering af samarbejde med ernæringssygeplejerske i Hjemmeplejen Påbegyndt pr. juli 2015 Påbegyndt pr. juli 2015 Side 7

8 Bilag 1: Ernæringsvurderingsskema Navn: Cpr. nr. - Udfyldt af: Dato: / / Nuværende vægt: kg Tidligere vægt: kg Dato: / / Vægt og ernæring 1. Uplanlagt vægttab (over 1 kg) den seneste måned?? = Ved ikke = OBS 2. Hvor mange hovedmåltider spiser du dagligt? (>2) Mere end 2 hovedmåltider ( 2) 2 hovedmåltider eller mindre = OBS OBS Nej Ja? > Hvor mange skiver brød spiser du dagligt? (1 skive = ½ skive rugbrød, ½ bolle, 1 skive franskbrød) (>4) Mere end 4 skiver (2-4) Mellem 2 og 4 skiver ( 2) 2 skiver eller mindre = OBS 3b. Hvor mange kartofler spiser du til den varme mad? (eller kartoffelmos, ris og pasta i tilsvarende mængde) (>2) Mere end 2 kartofler ( 2) 2 kartofler eller mindre = OBS 4. Hvor mange glas mælk drikker du dagligt? (inkl. kakaomælk og kærnemælk) (>1) Mere end 1 glas gå til spørgsmål 5 ( 1) 1 glas eller mindre 4b. Hvor mange portioner syrnede mælkeprodukter og/eller skiver ost spiser du dagligt? ( 2) 2 portioner/skiver eller mere (<2) Mindre end 2 portioner/skiver = OBS 5. Har du levnet mad på tallerkenen den sidste uge? >4 Gå til spørgsmål 4 >1 Gå til spørgsmål > <2 Nej Ja Er der ét eller flere OBS i spørgsmål 1-5? (Er der krydser i den røde boks?) Hvis ja = 1 point Hvis nej = 0 point Point: Risikofaktorer 6. Har borgeren tygge- eller synkebesvær? (dårlige tænder, tyggeproblemer, våd stemme, hosten/træthed/uopmærksomhed ved måltidet) 7. Har borgeren behov for hjælp til at spise? (tilberedning, anretning, guidning, hjælp til udskæring/spisning) 8. Er borgeren akut syg eller har forværring i sin kroniske sygdom? Er der ét eller flere OBS i spørgsmål 6-8? (Er der krydser i den blå boks?) Hvis ja = 1 point, hvis Nej = 0 point Point: OBS Nej Ja Nej Ja Nej Ja Samlet score (point rød boks + point blå boks) max 2 point Point: Side 8