DANSK APOPLEKSIREGISTER (DAP)

Transkript

1 DANSK APOPLEKSIREGISTER (DAP) FREQENTLY ASKED QUISTIONS SPØRGSMÅL SVAR Inklusion af patienter med akut apopleksi Hvilke afdelinger skal indberette til Dansk Apopleksiregister? Skal de almen medicinske afdelinger f.eks.? De kirurgiske afdelinger? Hvor er der skrevet noget om dette? Som udgangspunkt bør (jvf. datadefinitionerne for apopleksi,) alle patienter som opfylder diagnose - og inklusionskriterierne uanset indlæggelsesafdeling (neurologisk, neurokirurgisk, intern medicinsk etc.), indberettes til Dansk Apopleksiregister. Det er lagt ud til de enkelte amter/sygehuse at sikre en organisation, så alle relevante patienter bliver indberettet. Som oftest er det de sygehusafdelinger, der primært varetager diagnosticering, behandling og pleje af patienter med apopleksi, der er registeret som dataindberettende enheder. Hvis det vurderes, at I på nuværende tidspunkt ikke får indberettet alle relevante patienter til DAP, bør I rette henvendelse til den regionale kontaktperson mhp. evt. oprettelse af yderligere data-indberettende enheder. I datadefinitionerne, som kan hentes på projektets hjemmeside ( under den kliniske database DAP. Inklusion af patienter fra tilsyn : En patient på kirurgisk afdeling får neurologisk tilsyn, der konkluderer (en lille) apopleksi. Patienten forbliver indlagt på den kirurgisk afdeling, og der er ikke behov for genoptræning. Patienten opfylder inklusionskriterierne: diagnose, sygehusindlæggelse (om end for noget andet), og symptomvarighed > 24 timer. Den neurolog, der går tilsyn, Patienten skal inkluderes. At patienten ikke dukker op i forbindelse med PAS-udtrækket må hænge sammen med at vedkommende ikke har fået hæftet apopleksidiagnosen på ved udskrivelsen fra den kirurgiske afdeling. Under alle omstændigheder bør evt. logistiske problemer vedr. opgørelse af komplethedsgrad ikke have betydning for, hvorvidt patienten skal registreres eller ej.

2 udfylder side 1 af registreringsskemaet. Men i datakomplethedsanalysen kommer denne patient ikke ud på PASlisten og puster derfor vores datakomplethed kunstigt op. Vi har valgt at inkludere patienten, men hvad er korrekt procedure? 2. indlæggelsesdøgn: Vi har ikke kunnet finde en definition på 2. indlæggelsesdøgn hvorledes afgrænses dette? Ved 2. indlæggelsesdøgn forstås datoen efter, at patienten er blevet indlagt. Tidsrammen senest 2. indlæggelsesdøgn kan således teoretisk variere mellem lige over 24 timer til lige under 48 timer efter indlæggelse. Der er dog ingen grund til at tro, at denne variation vil være systematisk forskellig mellem forskellige afdelinger eller sygehuse. Ansvarlig for dataindberetning: En patient indlægges akut med apopleksi på sygehus udenfor eget amt og overføres efter 3 dage til apopleksiafsnittet på hjemsygehuset. Hvem er ansvarlig for dataregistrering og indberetning? I tilfælde af at patientforløbet afviger fra det standardiserede patientforløb, anbefales, at der i de konkrete tilfælde laves en aftale lokalt mellem afdelingerne om, hvem der skal være dataindberettende enhed. Da alle indikatorer for NIP-apopleksi, på nær AK-behandling, relaterer sig til de første indlæggelsesdøgn, vil det i det skitserede tilfælde være relevant, at det er første indlæggelsessted, der er dataindberettende enhed. Inklusion af patienter: Vi har af og til en patient, der indlægges for obs. apopleksi. Efterfølgende CTskanning er normal, hvorefter patienten får en obs. diagnose, som jo ikke skal NIP-registreres, idet man er i tvivl om patienten har en apopleksi eller ej. Patienten bliver så fulgt i daghospitalet efterfølgende, hvor der udføres MRskanning. Denne MR-skanning viser infarkt, et infarkt man så bare ikke kan Apopleksi er en klinisk diagnose jf. definitionen. Infarkt på MR-skanning giver ikke i sig selv diagnosen. Har patienten fokal neurologiske symptomer, og er der infarkt på MR er diagnosen klar. Er der ikke fokal neurologiske symptomer har patienten ikke apopleksi - selvom MRskanning viser infarkt. Vi finder af og til stumme infarkter, og de indgår ikke i NIP.

3 se på CT-skanningen. Skal denne pt. NIP-registreres eller ej? I praksis udfyldes apopleksiskemaerne for patienter med en obs diagnose men skemaerne kasseres, hvis diagnosen frafaldes, og indtastning og registrering til NIP foretages kun, hvis diagnosen fastholdes. Inklusion: Skal følgende patient inkluderes i NIPapopleksi: patienten indlægges med akut apopleksi, men der tilstøder anden sygdom (fx. AMI), der overskygger apopleksidiagnosen, således at apopleksi registreres som bi-diagnose og den anden sygdom som hoved(aktions)diagnose? Ja, denne patient bør registreres. Udgangspunktet er, at alle patienter med akut apopleksi bør registreres for, at vi kan have et dækkende billede af kvaliteten af behandlingen og plejen i DK. Registrering af dagpatienter: Vi har på vores afdeling af og til nogle patienter, der tilknyttes dagafsnittet med henblik på verificering af apopleksi. Nogle af disse patienter får verificeret apopleksien men har ikke været indlagt skal disse dagpatienter registreres til NIP? Disse patienter skal ikke indberettes til NIP, da de angiveligt ikke opfylder inklusionskriterierne. De patienter, der skal indberettes til NIP, er patienter der har en akut apopleksi, og som har haft et indlæggelsesforløb i afdelingen af kortere eller længere varighed. Se endvidere diagnose- og inklusionskriterierne under datadefinitionerne. Registrering af patient overflyttet til ortopædki-rurgisk afdeling: Hvordan skal følgende patient registreres: patienten indlægges med obs. apopleksi, og ved ankomsten finder man, at patienten også har dobbelt benbrud, hvorfor man overflytter vedkommende til ortopædkirurgisk afdeling til operation nogle timer senere, da man finder, at dette er vigtigere end apopleksien. På ortopædkirurgisk afdeling foretages CTscanning, hvor man konstaterer et hjerneinfarkt. Patienten overflyttes ikke Udgangspunktet er, at alle patienter - opfyldende inklusionskriterierne skal registreres; men i dette tilfælde, hvor I på jeres afdeling (apopleksiafsnittet) ikke varetager udredningen/behandlingen af patienten, skal I heller ikke registrere data på patienten. Hvis I havde haft patienten liggende nogle dage og var påbegyndt udredning/behandling, og patienten efterfølgende blev overflyttet til ortopædkirurgisk afdeling til videre behandling, da skulle I have registreret data indtil overflytningstidspunktet og

4 til apopleksiafsnittet men forbliver indlagt på ortopædkirurgisk afdeling. indberettet disse til NIP. Det vil derfor være en ekstra overvejelse, når disse særlige tilfælde opstår, hvorvidt I skal indberette eller ej. Kontakt endelig Det Koordinerende Sekretariat, hvis I er i tvivl. Registrering af patient med blødning i en hjerne-metastase: Skal en patient med blødning i en hjernemetastase også NIP-registreres? Nej, denne patient skal ikke registreres. Ifølge diagnose- og inklusionskriterierne fremgår det, at : I NIP omfatter definitionen af apopleksi patienter med intracerebral hæmorrhagi, iskæmisk apopleksi og apopleksi uden specifikation af type. Registreringen omfatter således følgende ICD-10 koder: I 61 Hjerneblødning I 63 Hjerneinfarkt I 64 Slagtilfælde uden oplysning om blødning eller infarkt Patienter med subdural hæmatom, epidural blødning, retinainfarkt og infarkt forårsaget af traume, infektion eller en intracerebral malign proces er således ikke omfattet af ovennævnte definition. Ligeledes omfatter definitionen ikke patienter med udelukkende diffuse symptomer, f.eks. isoleret svimmelhed eller hovedpine, eller asymptomatiske patienter med infarkt påvist ved CT eller MR skanning. Overflytning fra skadestue til andet sygehus: Skal patienter der kun ses i skadestuen for derefter at blive overflyttet til et universitetshospital til videre behandling også registreres hos os (apopleksiafsnittet)? Nej, disse patienter skal I ikke registrere, da de ikke bliver indlagt på jeres afdeling. Det vil være universitetshospitalet, som skal varetage registrering og indberetning. Neurokirurgisk intervention: Skal en patient med apopleksi (diagnosekode I61), der under forløbet behandles med neurokirurgisk intervention, registreres i NIP. Ja, når patienten opfylder diagnose- og inklusionskriterierne for NIP-apopleksi,

5 skal patienten inkluderes uanset neurokirurgisk intervention eller ej, og sædvanlig dataindberetning foretages. I dette tilfælde skal der derfor sættes kryds i Ja ud for spørgsmålet Har patienten pga. komplikationer været indlagt på andre afdelinger under det aktuelle forløb. Inklusionsdiagnoser: Er der alene tale om aktions-diagnoser eller tæller bi-diagnoser også med? Patienter med ICD-10 apopleksikoderne DI61, DI63, og DI64 som aktionsdiagnose eller aktionsdiagnosen DZ501 Rehabilitering, anden i kombination med bidiagnose DI61, DI63, og DI64skla inkluderes i Dansk Apopleksregister. Indlæggelse: Hvorledes skal feltet Akut indlagt udfyldes for patienter, der indlægges via skadeskuemodtagelse, herefter evt. overflyttet til almen medicinsk afdeling og igen efterfølgende overflyttet til apopleksiafsnit? Under Akut indlagt registreres den første indlæggelse på skadestuemodtagelse og i rubrikken Overflyttet til registreres indlæggelsen på selve apopleksiafsnittet. Dermed registreres den mellemliggende indlæggelse ikke, men det drejer sig heller ikke i NIP-apopleksi om at skildre det detaljerede patientforløb. Patient overflyttet fra udlandet: Hvorledes udfyldes registreringsskemaet med hensyn til sygehus- og afdelingskoder, hvis en patient overflyttes fra udlandet? For patienter, der overflyttes fra udlandet, benyttes Sundhedsstyrelsens Sygehusklassifikations koder for udlandet. Det vil sige, at der for: - sygehuskode registreres: afdelingskode registreres: 999 (ukendt afdeling) Patienten frabeder sig undersøgelse / behandling: Hvorledes skal registreringen foretages, Der afkrydses i feltet Ikke relevant

6 hvis en patient frabeder sig f.eks. en CT-scanning? Trombolyse og trombektomi Trombolyse og trombektomi ) Hvis en patient får trombolyse i Ålborg og derefter straks overflyttes til Århus, der foretages trombektomi, skal der så udfyldes 2 trombolyseskemaer: 1 for trombolysen og 1 for trombektomien? 2) Ved udfyldelse at 1 fælles trombolyseskema: a) Er NIHSS så 2 og 24 timer efter trombolysen eller trombektomien? b) Er det scanningerne i forhold til trombolysen? 1) Nej, der skal kun indleveres et skema for hvert patientforløb. 2a) NIHSS 2 og 24 timer er efter trombolysen 2b) Scanning er i forhold til trombolysen Beslutning om trombektomi (juli 2012): Er det beslutningen om at trombektomien muligvis kan udføres (såfremt pt. ikke har kontraindikerende årsager) eller er det tidspunktet hvor man tager stilling til endelig udførelse. I fald det er det sidste skal ankomst til neuroradiologisk afdeling stå først, da beslutningen først tages når pt. er på neuroradiologisk enhed. Variablen skal afspejle det tidspunkt, hvor man tager stilling til endelig udførelse, således at vi har mulighed for at se, hvor lang tids forsinkelse der er i systemet fra det tidspunkt, man mener, at patienten bør sendes til trombektomi til det tidspunkt, hvor proceduren foretages. Dette tidsrum er umiddelbart mere interessant end det korte tidsrum, der udspiller sig internt på den neuroradiologiske afdeling fra endelig stilling af indikation til behandling. EVT-skemaet for trombektomi (juli 2012): Der spørges om, hvilket sygehus, pt. er indlagt på. Det viser sig, at vi her i huset svarer lidt forskelligt. Hvad er korrekt: 1) skal vi skrive vores eget og tidspunkt for ankomst hertil 2) eller skal vi skrive fx det sygehus, hvorfra pt. eventuelt er henvist? Med sygehus menes i denne kontekst det sygehus, hvor trombektomien foretages, dvs I bør skrive jeres eget sygehus.

7 Trombektomi (150811): Hvis man forsøger at lave trombektomi, men det ikke kan lade sig gøre pga. snørklede kar, skal der så svares "ja" og diverse skemaer udfyldes? Ja, vi bør registrere alle behandlingsforsøg uanset om de lykkedes eller ej. Således registreres trombolysebehandling også selvom behandlingen ikke gennemføres som planlagt, f.eks. når hele den planlagte dosis ikke kan gives pga. komplikationer under behandlingen. Måling af BT og trombektomi (150811): Oplysning: Såfremt en patient kun får foretaget trombektomi uden forudgående trombolyse angives blodtrykket målt henholdsvis før trombektomien, 2 timer efter trombektomien og 24 timer efter trombektomien. Trombektomi (090611): Oplysning: Patienter som udelukkende trombolyseres, men ikke får trombolyse, skal også have udfyldt de CT/MR scanningsoplysninger, som er på trombolyseskemaet. Trombolyse (150811): På trombolyseskemaet står der: "Ved udskrivelse/på 7. dagen efter apopleksiens opståen". Når patienten overflyttes til andet apopleksiafsnit på dag 2, skal svarene så være fra trombolyseafsnittet dag 2 eller fra dag 7, hvor patienten er på et almindeligt apopleksiafsnit? Når patienten f.eks. er udskrevet til Tyskland og man derfor ikke ved om denne er død, hvordan skal der så i givet fald svares på 3-mdrs opfølgning efter trombolyse ved spørgsmålene "dato for død", "årsag" og "kan dødsårsag henføres til Actilyse"? Der bør være tale om sidstnævnte. Ved udskrivelse skal forstås afslutning af det samlede (akutte) indlæggelsesforløb og ikke kun opholdet på trombolyseafsnittet. I det eksisterende skema vil det være tilstrækkeligt blot at undlade at udfylde de pågældende felter. I forbindelse med kobling til CPR-registeret vil det automatisk blive registreret at patienten ikke er bosiddende i Danmark og derfor ikke kan følges op med 3 måneders kontrol. Trombektomi (090611): Oplysning: Patienter som udelukkende trombolyseres, men ikke får trombolyse, skal også have udfyldt de CT/MR scanningsoplysninger, som er på trombolyseskemaet. Ernæringsrisiko og dysfagiscreening

8 Indikator vedr. dysfagiscreening/direkte synketest (090611): Vi har forståelses-/folkningsproblemer med den nye indikator "Direkte synketest" da vi jo har patienter, hvor vi vurderer i flere omgange om tiden er moden til at én fra plejen eller en ergoterapeut kan udføre testen. Skal vi indberette fra den første gang vi tager stilling til om vi vil udføre den eller ej, eller fra en af de senere gange? Det er det tidspunkt, hvor vurderingen finder sted den første gang, som skal registreres. Men det er rigtigt, at der kan være variationer af hvornår i forhold til indlæggelsesforløbet vurderingen finder sted på de enkelte afdelinger da vi som tidsrammen har "på indlæggelsesdagen" således vil der kunne opstå situationer, hvor det efter en klinisk vurdering af en meget dårlig patient i den initiale fase angives som ikke relevant at foretage en direkte synketest, men hvor patienten senere i indlæggelsesforløbet kommer sig så meget, at en vurdering alligevel gennemføres. Da NIP-apopleksi primært er fokuseret mod indikatorer som udspiller sig i den tidlige fase af indlæggelsesforløbet, vil det i sådanne tilfælde være mest rimeligt at fastholde den tidlige kliniske vurdering på registreringsskemaet, skønt patienten sent i sit forløb mod forventning alligevel er fundet egnet til direkte synketest. Det der er vigtigt er, at der blive taget stilling til om patienten kan spise per os eller ej. Første vurdering bør selvfølgelig følges om med en plan for hvornår næste vurdering bør finde sted. Det er ikke muligt at måle på alt hvad vi gør, men vi bør kunne stole på at fagligheden er styrende for det videre forløb og vil kunne leve op til afdelingens kvalitetskrav i øvrigt. Vurdering af ernæringsrisiko: Hvorledes registreres en oppegående, sufficienternæret patient, som ud fra en standardplejeplan er vurderet til ikke at have behov for en plejeplan? Såfremt der som led i plejen af apopleksipatienten anvendes en standardplejeplan, hvor der særskilt er opmærksomhed på, hvorvidt patienten er mobil, og fremtræder sufficient ernæret, forekommer det rimeligt, at der svares ja til spørgsmålet om, hvorvidt der er foretaget vurdering af ernæringsrisiko. Det vigtige i

9 denne sammenhæng er, hvorvidt der er taget stilling til patientens risiko og behov for en særlig ernæringsmæssig indsats. I denne vurdering bør indgå patientens aktuelle ernæringsmæssige tilstand ud fra BMI, nyligt vægttab, sygdommens sværhedsgrad og andre risikofaktorer som dysfagi, nedsat evne til selv at kunne spise, kvalme og lignende. Så hvis alle risikofaktorerne er vurderet, og det her er skønnet, at patienten ikke er i risiko, og det er denne vurdering, der ligger til grund for, at patienten ikke har behov for plejeplan, kan der afkrydses i rubrikken ja. Tidlig mobilisering og vurdering ved fysioterapeut/ergoterapeut Tidlig mobilisering (090611): Hvad menes der med "assisteret" i forbindelse med tidlig mobilisering af apopleksi patienter? Assisteret i forhold til tidlig mobilisering i NIP-apopleksi, betyder at patienten ikke selvstændigt kommer UD af sengen. Dvs. patienten hjælpes/assisteres af enten personer eller hjælpemidler: Patienten må derfor gerne liftes ud af sengen. Det der er vigtigt er, at patienten forlader sengen, således er siddende på sengekanten IKKE tidlig mobilisering. Dokumentation for første fysio- /ergoterapeutiske undersøgelse (081010): Hvilken dokumentation skal til for at indikatorerne vedr. vurdering af fysioog ergoterapeut er opfyldt? I Det Nationale Indikatorprojekt, skal vurderingen foreligge på skrift i patientjournalen senest andet indlæggelsesdøgn således, at der kan handles på den i det tværfaglige team. De hovedområder, der skal vurderes og dokumenteres, for at indikatoren er opfyldt fremgår af "Vejledning til første fysioterapeutiske/ergoterapeutiske vejledning". Der vil naturligvis være områder fra vejledningen, som det ikke er muligt at vurdere så tidligt i forløbet, men der kan skrives, at det bør vurderes nærmere. F.eks. vil man måske ikke kunne nå at have opsat mål, men vil gøre dette næste dag.

10 Indikator V og VI: Vurdering ved fysioterapeut og ergoterapeut (300508): Betyder ændringen i indikatorskemaet pr. 1. maj 2008 i forhold til ergo-fysvurderingen, at der skal aftales tidspunkt for start af genoptræningen? Og skal dette tidspunkt dokumenteres i journalen? Og vil det sige, at vurderingen kun kan anføres udført, hvis der er aftalt en startdato? Det er korrekt, at der er sket en ændring i forhold til ergo-fys-vurderingen således, at det sikres, at en terapeutisk vurdering også altid omfatter en plan for den efterfølgende ergo/fysioterapeutiske indsats. Herunder også, at der i planen indgår et tidspunkt for start af genoptræningen, samt at dette dokumenteres. Baggrunden for denne ændring er, at der er evidens for, at tidlig mobilisering og rehabilitering fremmer patientens prognose. Problemet i NIP-apopleksi har jo bl.a. været, at der kun er begrænset evidens for en direkte sammenhæng mellem tidlig vurdering ved fysioterapeut/ergoterapeut og forbedret prognose for patienterne, og det er tidligere blevet drøftet, at det er et generelt problem i NIP, at flere af de anvendte procesindikatorer vedr. pleje og rehabilitering faktisk er proxymål for processer, der vurderes at have en betydning for resultatet for patienten (mortalitetsraten) F.eks. kan en tidlig vurdering af ernæringsrisiko eller vurdering ved fys-ergoterapuet ikke per se reducere dødeligheden, men en tidlig vurdering kan muligvis fremme andre faktorer som tidlig mobilisering og rehabilitering. I datadefinitionerne for NIP apopleksi står allerede, at "Ved en vurdering forstås, at der ved første ergo/fysioterapeutiske undersøgelse tages stilling til patientens behandlingsbehov. Denne vurdering er forudsætning for stillingtagen til patientens videre behandlingsplan på en tværfaglig konference samt iværksættelse af behandling hurtigst muligt" samt at "Vurderingen skal være dokumenteret i patientjournalen". Den aktuelle ændring er således blot en specifikation af det allerede eksisterende krav om at en vurdering skal ledsages af en konkret plan.

11 Vurdering ved fysioterapeut, når patienten trombolysebehandles (020507): Hvornår starter det første indlæggelsesdøgn for trombolysebehandlede patienter? Hvis det er ved ankomst til sygehuset, hvor trombolysen finder sted (aktuelt ikke på vores sygehuse), bliver vores reg. 'nej' i forhold til vurdering senest 2. indlæggelses døgn. Men bør det ikke være 'ikke faglig relevant', fordi anden behandling prioriteres? Det første indlæggelsesdøgn starter ved ankomst til sygehuset, hvor trombolysen finder sted. Svarkategorien 'ikke faglig relevant' skal anvendes fordi anden behandling prioriteres. Vurdering ved ergo- eller fysioterapeut (200306): Hvis ergo- eller fysioterapeuten anvender svarkategorien ja og udfylder datoen, som i nogle tilfælde vil være senere end 2. indlæggelsesdøgn vil disse data så udgå og henlægges under uoplyste? Nej, disse data bliver anvendt til opgørelsen under indlæggelsen mens opfyldelses af standarden er beregnet ud fra det antal patienter, der er set senest 2. indlæggelsesdøgn. I datadefinitionen for indikatoren står: Vurdering ved ergoterapeut/fysioterapeut: "Angiver hvorvidt patienten er vurderet af en ergoterapeut/fysioterapeut under indlæggelsesforløbet." Det er kun "uoplyst" og "ikke faglig relevant", samt "missing data" der helt ekskluderes af analyserne. Vurdering ved ergo- eller fysioterapeut: "Svarkategorien "Ikke faglig relevant" anvendes i situationer, hvor det var åbenlyst formålsløst at foretage en vurdering, f.eks. fordi patienten var moribund eller symptomfri indenfor kort tid" Spørgsmål er så: Hvad dækker "f.eks." mere over? Datadefinitionerne dækker over de kliniske situationer, hvor vi umiddelbart kan vurdere, at det er åbenlyst 'ikke relevant' inkl. en somnolent patient. Da patienter med apopleksi er en meget heterogen patientgruppe, og diagnosen er en klinisk diagnose med stor variation imellem de 'typiske' patienter, kan der måske være andre særlige situationer som også kunne tænkes at indgå under kategorien 'ikke relevant'. Disse må bero på

12 en konkret vurdering i den specielle situation. Som udgangspunkt skal alle patienterne vurderes senest 2. indlæggelsesdøgn. Vurdering ved ergo- eller fysioterapeut: I de tilfælde, hvor vi kommer op på afdelingen, og patienten er tungtsovende, og derefter beskriver i journalen, at patienten er tungsovende dags dato, og at planen er at patienten revurderes i morgen. Spørgsmålet er så: Skal der da sættes krydset i ja eller ikke relevant? Der skal i denne situation sættes kryds i 'ja', og samtidig anføres tidspunktet for den dag hvor vurderingen foretages - dvs. ikke den dag, hvor patienten sover, men den dag, hvor patienten reelt bliver vurderet. For at være helt klar over hvad der forstås ved "tungtsovende antages, at der er tale om en sovende patient - ikke om en somnolent patient - dvs. patienten kan vækkes, men I vælger at lade vedkommende sove. Vurdering ved ergoterapeut: I de tilfælde, hvor vi har sat tid af til at se patienten og så kommer op på afdelingen, er patienten ikke tilstede pga. andre undersøgelser m.v. Altså et besøg, hvor vi reelt ikke ser patienten men har afsat tid til det. Spørgsmålet er så: Er den ergoterapeutiske ydelse startet eller ej? Vi har en del patienter, hvor dette er gældende, og det har betydning for opfyldelse af standarden. I den situation som her beskrives, bør der sættes kryds i "Nej" på registreringsskemaet. Af datadefinitionen fremgår det bl.a., at "ved en vurdering forstås, at der ved første ergoterapeutiske undersøgelse tages stilling til..."...og "vurderingen skal være dokumenteret i journalen". Svarkategorien "Nej" anvendes i situationer, hvor der ikke er foretaget vurdering ved en ergoterapeut, selvom dette kunne være relevant, f.eks. hvis der ikke er personalemæssige ressourcer til at gennemføre en vurdering". Vurdering ved ergo- eller fysioterapeut: Undertiden er det ikke relevant, at patienten vurderes af terapeut de første 2 døgn, idet patienten måske er for dårlig. Der krydses derfor af i " Ikke relevant". Senere i forløbet bliver patienten bedre og bliver derfor vurderet og behandlet af terapeut. Den beskrevne situation er et godt eksempel på, at ikke alle aspekter af de individuelle patientforløb kan afspejles i et generelt registreringsskema. Med henblik på at sikre at NIP-resultaterne på bedst mulig vis afspejler kvaliteten af den givne behandling og pleje, vil det i den beskrevne situation være mest rimeligt, at vurdering ved fys-/ergoterapeut fortsat

13 Skal man da fjerne "Ikke relevant - krydset" og skrive datoen for vurderingen? angives som "ikke relevant", selv om patienten skulle blive bedre senere i forløbet. Den valgte kvalitetsindikator for dette område reflekterer nytten af en hurtig terapeutindsats hos de patienter, som må formodes at kunne opnå en gevinst i den tidlige fase af sygdomsforløbet. Såfremt patienten omklassificeres senere i forløbet, vil det i dataanalysen komme til at fremstå som om, afdelingen for sent har iværksat en vurdering af patienten, hvilket ikke afspejler det reelle forløb. Resultatindikator: 30 dages dødelighed Mortalitet (090611): Hvilke beregninger ligger bag den justerede mortalitetsanalyse. Der er behov for en afklaring af hvordan en korrektion for risikofaktorer kan give højere oddsratio for død på de mere perifere sygehusenheder, når vi ved, at befolkningen i de mere perifere dele af regionen har en højere forekomst af risikofaktorer. Hvordan foretages justeringen ift. co-morbiditet i den justerede mortalitetsanalyse? Er der taget højde for geografisk comorbiditet? Ved sammenligningen af 30 dages mortalitet på tværs af afdelingerne analyseres data ved hjælp af multivariabel logistisk regression. Teknikken muliggør at der i sammenligningerne kan kontrolleres for en række forskelle i patientsammensætningen mellem afdelingerne. I analyserne i årets rapport er der kontrolleret for forskelle i alder, køn, civilstatus, tidligere apopleksi, diabetes, atrieflimren, hypertension, rygning, alkoholindtag, Scandinavian Stroke Scale score og type af apopleksi. Evt. forskelle i 30 dages mortalitet i de justerede analyser kan derfor ikke forklares ud fra forskelle mellem afdelingerne i fordelingen af disse karakteristika. Generelt udgør alder, sværhedsgrad af apopleksi og komorbiditet de vigtigste prognostiske faktorer i forhold til mortalitet. Der er med ovennævnte analyse taget højde for forskelle i alder, sværhedsgrad og en række vigtig komorbide tilstande. Det kan dog ikke udelukkes at der stadig resterer forskelle i fordelingen af komorbiditet mellem afdelingerne, f.eks. i form af KOL, cancer, nyre- og leversygdomme. Med henblik på

14 Nogle af de data der kontrolleres for, er meget afhængige datakompletheden i NIP databasen. Variable som køn og alder er givet, men alkohol, social status, rygning, og co-morbiditet som atrieflimmer, tidl. apopleksi samt SSSscore ved indlæggelsen, ved vi erfaringsmæssigt kan være inkomplet udfyldt. Sekundær medikamentiel profylakse Indikator III: Andel af patienter med akut apopleksi og atrieflimren, der sættes i antikoagulationsbehandling (051108): Hvad der skal svares til spørgsmålet om AK-behandling, når en patient får konstateret få sekunders AFLI lige ved indlæggelsen, og lægen vurderer, at det ikke er fagligt relevant at give AK- fremadrettet yderligere at forbedre de statistiske analyser og øge mulighederne for at sikre sammenlignelige tal vedr. mortalitet vil der i analyserne fremover indgå det såkaldte Charlsons komorbiditets index. Dette index omfatter 19 tilstande, bl.a. ovennævnte sygdomme som der ikke i dag kontrolleres for. Indexet kan konstrueres ud fra patienternes indlæggelseshistorie i Landspatientregisteret og har vist sig at være pålideligt hos patienter med apopleksi (Goldstein LB, Samsa GP, Matchar DB, Horner RD: Charlson Index comorbidity adjustment for ischemic stroke outcome studies. Stroke. 2004;35: ). Patienter, hvor der mangler oplysninger om en eller flere prognostiske faktorer kan rigtig nok udgøre et potentielt problem. Men denne problemstilling kan dog i mange sammenhænge håndteres i de statistiske analyser ved hjælp af imputation. Med denne fremgangsmåde kan den mest sandsynlige værdi for en given prognostisk faktor beregnes baseret på viden fra de data som er til rådighed i datasættet som helhed og for den enkelte patient. Fremgangsmåden er også anvendt i den aktuelle rapport, hvor den har særlig værdi i forhold til de prognostiske faktorer, hvor der mangler oplysninger fra en substantiel del af patienterne (d.v.s. rygning, alkoholindtag og Scandinavian Stroke Scale score). I den konkrete situation bør svares "Nej" vedr. atrieflimren, forudsat at der er tale om en enkeltstående episode af kort varighed. Selv intermitterende atrieflimren er forbundet med en øget apopleksirisiko, men rent mekanistisk vil det kræve mere end få sekunders varighed at få dannet en trombose i venstre ventrikel, som kan være

15 behandling. Da vi snart skal til at telemetri-overvåge deres patienter, så vil det formentlig blive et hyppigere problem. kilde til cerebrale embolier af klinisk betydningsfuld størrelse. I NIP-apopleksi er vi kun interesseret i at få registreret atrieflimren, som har en varighed/hyppighed, der vurderes at være af klinisk betydning. Registrering af medikamentel behandling: Det er i visse tilfælde umuligt at afkrydse helt korrekt på registreringsskemaet, da svarkategorierne ikke relevant er blevet erstattet med kontraindiceret : Mht. trombocythæmmende behandling er det ikke muligt at svare rigtigt for en patient, der er oppegående og ingen pareser har. Vi har tidligere svaret ikke relevant, men svarer nu kontraindiceret, skønt dette ikke er rigtigt. Ligeså kan der ikke svares ikke relevant ved oral ak-behandling for en patient, der ikke har nogen årsag til akbehandling. Der svarer vi ligeså kontraindiceret, men patienten har ingen blødning og er ej heller døende. Datadefinitionerne er ikke helt entydige i forhold til de situationer, som beskrives her. Det er dog korrekt af jer at sætte kryds i kontraindiceret, idet disse patienter således udelades af analyserne, sv.t. hvis der var sat kryds i et ikke relevant -felt (jf. læsevejledningen til standard- og auditrapporterne). AK-behandling: I indikatoren vedr. AK-behandling står nævnt, at det drejer sig om AKbehandling ved apopleksi og atrieflimren. Atrieflimren står dog ikke nævnt på de skemaer, der skal udfyldes - der står kun, om patienten starter oral AK-behandling, og nogle patienter sættes jo i AK-behandling af anden årsag. Skal disse slettes i skemaet? I beregning af indikatoren vedr. AKbehandling er det kun patienter med iskæmisk apopleksi og atrieflimren, som indgår. Rent registreringsmæssigt er det dog mest hensigtsmæssigt, at alle patienter i AK-behandling uanset årsag registreres. På denne vis skulle registreringsarbejdet på den enkelte afdeling gerne lettes, idet man ikke behøver at gøre sig overvejelser om årsag. Der skal således svares "Ja" til AKbehandling, hvis patienten er i behandling (uanset årsag), da det er i den efterfølgende analyse, at der foretages selektion i forhold til, om patienten har atrieflimren.

16 CT/MR scanning CT/MR-scanning på indlæggelsesdagen (130508): Ang. indikator IV CT/MR scanning; hvorfor står der som standard og tidsramme på "indlæggelsesdagen", hvor der konsekvent for alle andre indikatorområder står "indlæggelsesdøgnet"? Hvad ligger der i dette? Det blev på den nationale kliniske audit marts 2008 besluttet at fastholde indikatoren, idet det efter indikatorgruppens opfattelse er rimeligt at forvente, at der som led i en moderne diagnostisk udredning, hos patienter med formodet apopleksi, gennemføres en hurtig CT/MR scanning. Det specificers dog, at tidsrammen reelt er på indlæggelsesdagen. Hermed er tidsrammen i overensstemmelse med det nationale referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi, hvor det anbefales, at billeddiagnostisk udredning iværksættes allerede inden for det første døgn, helst straks ved indlæggelsen. Som konsekvens af den korte tidsramme nedsættes standarden fra 90 % til 80 %. Standarden skal ses i lyset af, at >75 % af patienterne med apopleksi i 2007 blev indlagt inden kl , d.v.s., at der for den helt overvejende del af patientpopulationen er minimum 5 timer til at få gennemført en billeddiagnostisk undersøgelse, indenfor den opstillede tidsramme.

17 CT-scanning indenfor det første døgn: Hvorledes kan dette måles (opgøres), når der ikke registreres klokkeslæt men kun dato for undersøgelsen? I Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi anbefales, at udredningen med CT/MR scanning sker indenfor første døgn og helst straks efter indlæggelsen. Det er forbundet med praktiske vanskeligheder at anvende denne tidsramme i NIP-apopleksi, idet erfaringerne fra pilotfasen viste, at det ikke var muligt for afdelingerne at registrere klokkeslæt, og tidsregistreringen er derfor aktuelt begrænset til registrering af dato. Det er derfor ikke muligt at opgøre om udredningen præcist er foretaget indenfor de første 24 timer af indlæggelsen. I rapporterne fra NIP-apopleksi vil der derfor både blive beregnet indikatorværdier baseret på andelen af patienter, som er udredt indenfor 1. indlæggelsesdøgn (for flertallet af patienter vil det sige indenfor timer) og andelen af patienter, som er udredt senest 2. indlæggelsesdøgn (dvs. op til 48 timer efter indlæggelse). Prognostiske faktorer Rygning: Patienten er holdt op med at ryge for 3 måneder siden. Hvor sættes krydset? Svarkategorierne for Rygning er opdelt i henhold til svarkategorierne fra "Rygeophør på sygehuse" fra Netværk af Forebyggende Sygehuse i Danmark". Man kan først betragtes som eks-ryger, når man ikke har røget i 6 måneder. For den patient, som er ophørt for 3 måneder siden, vil der skulle sættes kryds i feltet "lejlighedsvis ryger". Sidst opdateret d. 15. oktober 2012