Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Transkript

1 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle regionale boformer og institutioner, efter 67, 107 og 108 i serviceloven, er omfattet af kvalitetsmodellen. I et samarbejde mellem regionerne er der udviklet standarder inden for udvalgte temaområder. For hver standard skal der udarbejdes retningsgivende dokumenter, der beskriver, hvordan arbejdet med standarden finder sted i praksis på boformer og institutioner. Dette dokument udgør Center for Døvblindhed og Høretabs lokale instruks for utilsigtede hændelser. Instruksen er udarbejdet i overensstemmelse med gældende lovgivning og regionale retningslinjer for arbejdet med utilsigtede hændelser.

2 Indhold DOKUMENTOVERBLIK... 2 FORMÅL... 3 ANVENDELSESOMRÅDE... 3 DEFINITION AF BEGREBER... 3 ANSVARLIG... 5 DOKUMENTATION... 8 REFERENCER... 8 Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks for Center for Døvblindhed og Høretab Anvendelsesområde: Instruksen er gældende for hele CDH. Målgruppe: Instruksen er gældende for alle medarbejdere på CDH. Nøgleord / Søgeord: Instruks for: Rapporterings af utilsigtede hændelser Analyse af utilsigtede hændelser Igangsættelse af forebyggende tiltag med udgangspunkt i analysen Formidling af initiativerne i medarbejdergruppen Standard: Utilsigtede hændelser: Center for Døvblindhed og Høretabs Bosteder og Aktivitets- og samværstilbuddet rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser. Udarbejdet af: CDH's lokale instruks er udarbejdet af Afdelingsleder Helle B. Andersen, AMR Lone Hulgaard og arbejdsmiljøkoordinator Pia Grabe. Godkendt af CDH's instruks er godkendt af forstander Lars Søbye Gældende fra: 20. juni 2013 Revision senest: Januar 2014 Revisionsansvarlig: Arbejdsmiljøkoordinator Pia Grabe 2

3 Formål Formålet med Center for Døvblindhed og Høretabs, (efterfølgende betegnet som CDH) lokale instruks er at sikre, at risikoen for forekomst af utilsigtede hændelser begrænses samt at begrænse skader på borgere som følge af utilsigtede hændelser. Instruksen skal desuden sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen og forebygge gentagelser. Arbejdet skal understøtte udviklingen af et miljø, hvor det er muligt for medarbejderne at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf. Anvendelsesområde Alle afdelinger på CDH, er omfattet af den lokale instruks retningslinjer. Definition af begreber I det nedenstående defineres en række begreber. Det er vigtigt at være bekendt med disse forud for læsningen af fremgangsmåde. 3.1 Utilsigtet hændelse En utilsigtet hændelse defineres som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader borgeren, eller medfører risiko for skade ( nærved-hændelse ). En utilsigtet hændelse afgrænses her til begivenheder, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Det betyder, at UTH, som opstår i forbindelse med personlig pleje praktisk hjælp, IKKE skal rapporteres, men UTH som opstår i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, som f.eks., hvis en beboer er under behandling af fysioterapeut - ergoterapeut eller sygeplejersken, skal rapporteres. Der vil være gråzoner og opstå situationer i praksis, hvor man som medarbejder kan være i tvivl om, hvorvidt en utilsigtet hændelse er inden for rapporteringspligten. I sådanne tilfælde skal hændelsen rapporteres, således det bliver muligt at drage læring heraf. Hvornår er der tale om en UTH Når der i botilbuddet foreligger en instruks fra en sundhedsfaglig person, som udføres af personalet i botilbuddet, så vil der være tale om en utilsigtet hændelse, hvis der sker en fejl, forglemmelse e.l. Instruksen kan være såvel mundtlig som skriftlig. Eks. Et uheld under et almindeligt bad = ADL Et uheld i et bad, beboeren får for eks. en hudlidelse = UTH (når instruksen om badet kommer fra en sundhedsfaglig person) En instruks kan eks. være fra en fysio-/ergoterapeut, der skriver i Bosted, at personalet skal huske at træne XX to gange dagligt. Et uheld under pågældende træning vil være en UTH, hvorimod et uheld på vej til frokost umiddelbart efter træningen ikke betegnes som en UTH. 3

4 3.2 Rapporteringspligt Alle CDH's medarbejdere har rapporteringspligt. 3.3 Rapportør En medarbejder på CDH, der har været impliceret i, har observeret eller er blevet gjort bekendt med en utilsigtet hændelse, er forpligtiget til at rapportere hændelsen på Sektorovergange Utilsigtede hændelser, i forhold til sektorovergange, defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer. De utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer, kan altså omfatte alle typer af hændelser opstået i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, blot disse er sket i forbindelse med overdragelse af ansvar. Dette kan være overdragelse af ansvar fra hospital til boform i forbindelse med en borgers indlæggelse, overdragelse af ansvar mellem boform og praksissektor, kommunal sundhedssektor eller apoteker. 3.5 Medicinering Utilsigtede hændelser, i forhold til medicinering, defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med ordination, recepthåndtering, receptkontrol, håndtering af doseringskort, dispensering, administration, opbevaring, dokumentation, monitorering, emballering og navngivning og levering Bivirkninger ved medicin skal ikke rapporteres som utilsigtede hændelser. - i forbindelse med en sundhedsfaglig virksomhed. 3.6 Infektioner Utilsigtede hændelser, i forhold til infektion, defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med en sundhedsfaglig ydelse. Det kan f.eks. være en infektion, der opstår som følge af en blodprøve, eller ved utilstrækkelig hygiejne i forbindelse med rensning af en beboers sår. Utilsigtede hændelser i forhold til infektion dækker også infektioner, som opstår efter kontakt med sundhedsvæsnet. Det kan fx være en infektion, der opstår i forbindelse med en kikkertundersøgelse af knæ eller skulder eller en infektion, der opstår i et operationssår efter indlæggelse. 4

5 Ansvarlig Afdelingsledelsen er ansvarlig for at UTH indberettes i forhold til denne instruks Relevante medarbejdere har det daglige ansvar for at indberette UTH fra den pædagogiske praksis Der henvises til CDH's organiseringsoversigt på side 7, hvor organisering af UTH er beskrevet Fremgangsmåde ift. Rapportering 6.0 Rapportering skal ændre ift. 3.7 På CDH skal utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed rapporteres uanset den faktuelle konsekvens for borgeren ved: Sektorovergange Medicinering Infektioner Uheld Andre utilsigtede hændelser er rapporteringsforpligtede, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: borgeren dør, borgeren får varige funktionstab, der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet eller der for flere borgere er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udredningseller behandlingsaktivitet. Rapporteringen skal ske til Sundhedsstyrelsens database snarest muligt efter, at den ansatte er blevet opmærksom på den utilsigtede hændelse. Rapporteringen skal ske i skemaet, som findes på dette link: CDH medarbejderen skal altid forholde sig til, hvor og hvornår hændelsen skete, hændelsens forløb, konsekvensen af hændelsen samt angive stillingsbetegnelse. Medarbejderen skal desuden forholde sig til databasens øvrige punkter i det omfang, de er relevante i forhold til hændelsen. Det er vigtigt, at oplysninger rapporteres udførligt og detaljeret, idet hele formålet med at rapportere er at kunne uddrage analyse og læring heraf. Derfor anbefales det, at rapportøren også angiver kontaktoplysninger, så der er mulighed for at indhente supplerende oplysninger i forbindelse med analysen. Dette er ikke et lovkrav. 5

6 En rapporteret utilsigtet hændelse behandles i et fortroligt system. Rapportøren kan derfor ikke fra arbejdsgiver, Sundhedsstyrelsen eller domstolene efterfølgende blive udsat for disciplinære tiltag, som følge af rapporteringen. Sundhedsloven pålægger ikke rapporterende personer at give borgeren meddelelse om, at en utilsigtet hændelse er rapporteret. Har rapportøren indtastet sin adresse ved rapportering af den utilsigtede hændelse i databasen, modtager vedkommende automatisk en besked om, at hændelsen er modtaget. CDH's UTH-organisation og fagkonsulent modtager det rapporterede fra risikomanager Hanne Lützow Kirk, mail: haluk@rn.dk. UTH Organisering på CDH Der opstår en UTH Den bliver elektronisk sendt til i Region Nordjylland Udfyldelse af skema på RN sender retur til UTH-org. på CDH UTH-org(Pia Grabe) samler alle UTH og videreformidler DDT (Den dynamiske trio + afd. leder) Drøfter alle UTH. Hvilken læring kan drages og udarbejder handleplan Afdelingslederen giver tilbagemelding til UTH-org. (Pia Grabe) Pia Grabe sender til risikomanageren, som afslutter sagen Pia Grabe rapporterer til MED og AMG, som planlægger evt. videre tværfaglige tiltag i organisationen. Procedure på CDH (evalueres efterår 2014) 6

7 CDH's fremgangsmåde for analyse og forebyggelse, herunder beskrivelse af UTHorganisering: UTH-organisationen består af en AMR, en AML/Afdl, og CDH's arbejdsmiljøkoordinator. UTH organisationens medlemmer mødes hvert 2 måned, hvor opgaven er at analysere de rapporterede UTH og videreformidle til den enkelte afdelingers DDT, som har til opgave at udarbejde handlingsforslag til forebyggelse DDT på den enkelte afdeling udarbejder en handleplan på den enkelte UTH, denne sendes til CDH's arbejdsmiljøkonsulent, som videre sender til Specialsektorens risikomanager Risikomanageren, skriver handleplanen ind i databasen og lukker sagen. Sagen skal være lukket i løbet af 90 dage, hvorfor handleplanen skal være risikomanageren i hænde inden for dette tidsrum. Er der tale om en mere alvorlig hændelse (dvs. en hændelse klassificeret som alvorlig på alvorlighedsskalaen eller med dødelig konsekvens), skal hændelsen analyseres hurtigst muligt og i samarbejde med både risikomanager og CDH's fagkonsulent. Er der tale om en tværsektoriel hændelse igangsættes analysen af risikomanageren med inddragelse af relevante parter fra de implicerede sektorer. Arbejdsmiljøkoordinator fremsender i UTH erne til den enkelte afdeling, som skal drøftes/ behandles i Den Dynamiske Trio, (DDT) 2 gange årligt. DDT har fokus på de mønstre og tendenser oversigten viser, og der vurderes, om der er brug for initiativer på afdelingsniveau og ikke mindst drøfte løsningsforslag til fælles læring. Det er lederens ansvar på et kommende P-møde at orientere afdelingens personale om DDT konklusioner. Arbejdsmiljøkonsulenten modtager samtlige afdelingers DDTs konklusioner og er forpligtet til 1 gange årligt at sætte punktet på CDH's MED udvalgs dagsorden. Formålet med behandlingen i MED-udvalget er at igangsætte eventuelle initiativer på tværs af organisationen med henblik på at forebygge UTH og at videndele. 6.3 Formidling af nye initiativer På CDH vil formidling af nye initiativer ske på den enkelte afdelings P-møde af afdelingsledelsen, som i samarbejde med DDT gruppen skal sørge for at punktet behandles 2 gange årligt 7

8 Dokumentation Rapportering af utilsigtede hændelser dokumenteres i databasen DPSD og der vil ligge referater både fra UTH organisationens møder, DDTs konklusioner og fra CDH's MED- Udvalg Referencer For eksempler på utilsigtede hændelser i relation til standarden henvises til de to nedenfor angivne eksempelsamlinger: Brugerhåndbog til klassifikation af rapporterede utilsigtede hændelser til Dansk PatientSikkerhedsDatabase, Sundhedsstyrelsen, august 2010 (link). Eksempelsamling fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed, som findes på Lovbekendtgørelse LBK nr. 913 af 13/07/2010. Bekendtgørelse af sundhedsloven. Kapitel 61: Patientsikkerhed. Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. BEK nr. 1 af 03/01/2011. Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011. Notat; Afgrænsning af utilsigtede hændelser i kommunerne. KL, januar