Frede Olesen, Praktiserende læge, professor, dr. med Forskningsenheden for Almen Praksis Aarhus Universitet.

Transkript

1 , Praktiserende læge, professor, dr. med Forskningsenheden for Almen Praksis Aarhus Universitet

2 Det danske sundhedsvæsen < 10 onkologiske afdelinger < 100 sygehuse 2200 driftsenheder i almen praksis 3500 praktiserende læger > 40 mill. ydelser per år (<50 % er tlf. ydelser) hver voksen dansker kontakter AP 6-8 gange/år > 85 % er i kontakt mindst 1 gang per år

3 Primary Care and Specialist Physicians per 1000 Population, Selected OECD Countries, 2007 Country Primary Care Specialists Belgium France Germany US Australia Canada Sweden Source: OECD Health Data 2009 Denmark Finland Netherlands Spain UK Norway Switzerland New Zealand OECD average Starfield 03/10 WF 7318 n

4 United States $7,290 The Cost of Care Dollar figures reflect all public and private spending on care, from doctor visits to hospital infrastructure. Data are from 2007 or the most recent year available. Source: (accessed January 4, 2010). Graphic by Oliver Liberti, National Geographic staff. Data from OECD Health Data Starfield 01/10 IC 7251 n

5 Danmark vs. Kaiser Permanente Danmark Screen diab. øjne 46% 935 Screenet bryst 10% 78% Betablok efter AMI 69% 93% KP Indl. gns. 6,0 dage 3,9 dage Dage/år/ dage 270 dage Omkost per pt/år 1845 $ 1951$ Læger/ Andet pers Frölich et al. BMC HC 2008;8:252. DOI /

6 Danmark vs. Kaiser Permanente Danmark KP Pop. 5,3 mill 6,1 mill Diabetes 2,8% 6,3% Hypertens. 8,5% 19% Haft stroke 0,2% 1,0% Ryger >23% <13% BMI > Rel. flere ældre Flere rige og veludd. Frölich et al. BMC HC 2008;8:252. DOI /

7

8 Borgere i væsnet i et år Tærskel for lægekontakt Uden om almen praksis 2% Gatekeeper 14% SYGEHUS BEFOLKNING % ALMEN PRAKSIS % 78% AMBULATORIUM % 45% 17% SPECIALLÆGE ?%?%?% KOMMUNALE SUNDHEDSVÆSEN Sundhedsstyrelsen 2007 og Peter Vedsted

9 Kontakter til sundhedsvæsnet i løbet af et år POPULATION (total) /PERSON/ÅR ALMEN PRAKSIS DAGTID: KONS. + BESØG: TELEFON: VAGTLÆGE TELEFON: I KONS.: BESØG: TOTAL/ÅR: /PERSON/ÅR INDLAGT-HOSPITAL AMBULATORÍER HENVIST TIL SPECIALIST SELVHENVISTE T. SPECIALIST Total specialbeh: /person/år Kilde: Sundhedsstyrelsen, Danmarks statistik, Danske Regioner 2006/2007 Peter Vedsted

10 Grænser og aktivitetsvariation 1 1 Sygehus 0, Almen praksis 9 Egenomsorg 90 91

11 Skadestue London Kings-College-Hosp. Bemanding : Senior Yngre læge Prakt. læge Inklusion : Patienter med "Primary care" problemer (41%) Metode : Kontrolleret intervention m. follow up (interview + spsk til pt & prakt. læger) Resultat Tilfredshed : ingen forskel (ca. 80%) (n = 4641pt) Brug af praksis < 10 dage efter : ingen forskel Omkostning incl. afledte : excl. henv. incl. henv. Relativ Relativ Senior : 19, , Yngre : 17, ,68 77 Prakt : 11, ,30 55 Dalet & al. BMJ 1996;312: bs/fo c:\...\skadestu.prs

12 Definition af specialet almen medicin General practitioners/family doctors are specialist physicians trained in the principles of the discipline. They are personal doctors, primarily responsible for the provision of comprehensive and continuing care to every individual seeking medical care irrespective of sex, age and illness. They care for individuals in the context of their family, their community and their culture, always respecting the autonomy of their patients. They recognize they will also have professional responsibility for their community. In negotiating management plans with their patients they integrate physical, psychological, social, cultural and existential factors, using the knowledge and trust engendered by repeated contacts. General practitioners/family physicians exercise their professional role by promoting health, preventing disease, providing cure, care, or palliation and promoting patient empowerment and self-management. This is done either directly or through the services of others according to their health needs and resources available within the community they serve, assisting patients where necessary in accessing these services. They must take the responsibility for developing and maintaining their skills, personal balance and values as a basis for effective and safe patient care

13 Almen praksis Symptomer Biomedicinsk tolkning Kontekstuel situationel tolkning Ekeland T. Ti No Lægefor. 2000;120: Gannik DE. Ufl 2002: 164:

14 Sundhedsvæsnets 1. linje Medicinsk uforklarede symptomer Kroniske tilstande Akutte nye tilstande -- trivielle -- de praksissjældne Forebyggende arbejde

15 Sundhedsvæsnets 1. linje Medicinsk uforklarede symptomer Kroniske tilstande Akutte nye tilstande -- trivielle -- de praksissjældne Forebyggende arbejde

16 Det klassiske tonsilektomieksempel England J Alison Glover 1938 Ca 1930 Am. Child Health Ass. For mange underbehandles. Random 1000 skolebørn i New York 60% var tonsilektomeret ved inklusion 1. undersøgelse af residual næsten 50% havde behov.. 2. undersøgelse af nye residual: 40% havde behov 3. runde: 44% af nye residual Resultat: kun 65 af de 1000 skulle ikke tonsilektomeres Vermont ca 1965: Et skoledistrikt 20% tonilektomeret i en alder af 15 En anden skole få hundrede meter derfra: over 60%

17 Variation i indl. og amb. forbrug i danske amter for børn med astma Moth G &al. UFL 2006;168:56-61

18 % of all GPs Referral rates to physiotherapy

19 NIP data, Poul Bartels 2008

20 Hysterektomi Variceoperation Galdestensoperation Diskusprolapsoperation Prostectomi Diagnostiske undersøgelser Etc. Etc. Mange sygehuseksempler

21 Kvalitetsdiskusionen Variation driver udviklingen fremad I hvilket omfaang kan borgere være trygge ved, at de får den rette behandling Er der altid mange hensigtsmæssige veje til Rom?

22 Sundhedsvæsnets 1. linje Medicinsk uforklarede symptomer Kroniske tilstande Akutte nye tilstande -- trivielle -- de praksissjældne Forebyggende arbejde

23 Hvor hyppigt er et symptom ved lægebesøg tegn på - patienter over 15 år prædiktive værdier Mænd Kvinder N Cancer PPV 3 år Cancer PPV 3 år Blod i urin ,4% 162 3,4% Synkebesvær ,7% 81 2,4% Blodigt opspyt ,5% 81 4,3% Blod i afføring ,4% 154 2,0% Jones et al. BMJ, doi (10 maj 2007) FO@alm.au.dk

24 Lungekræft: total delay i sundhedsvæsnet Delay in days Delay within the health care system 25% 50% 75% 68 days 94 days 147 days Patients Marianne Bjerager. phd afhandling Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, Delay in diagnosis and treatment of lung cancer

25 Delay i primærsektoren Delay in primary health care Delay in days Delay in primary health care 25% 50% 75% Delay in days % 50% 75% Patients Patients Falsk negativt røntgen Atypiske sympt. Marianne Bjerager. phd afhandling Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, Delay in diagnosis and treatment of lung cancer

26 Har kontraktholder krav på transparens - f. eks. lægedelay Delay i dage % percentil: 0 dage Median: 0 dage 75% percentil: 2 dage Delay > 1år = 365 dage Patienter Rikke Pilegaard. PhD. 2008

27 Risk-gradient of colorectal cancer Colorectal cancer Public 0,15% General practice (blood in stool) Hospital (referred from GP) 3-8% 8-12% Factor When the person choose to attend it really matters Slide udlånt af Peter Vedsted

28 Fordeling af patient, læge og system delay Total delay (mean) Hvilke symptomer havde over 2000 kræftpatienter? Hvordan var forløbet? Alarm 49.7% Almen 23.9% Ukarakteristisk 26.4% Lægens svar vedr. symptomtolkning Patientdelay Systemdelay Prim Lægedelay Systemdelay Sec Pilegaard Hansen, Vedsted & Olesen 2007

29 To find one lung cancer Primary care Secondary care Front line healthcare Serious or not? (90-99% not serious) Final diagnostic work up Treatment x in GP 200 chest x-rays 4 with suspicion 1 cancer Personal communication Torben Palshof

30 The healthcare system only sees the tip of the iceberg Cancer from symptom to diagnosis Brian R. McAvoy. MJA.2007;187:

31 Lægen som første kontaktsted Gate keeper eller gate coordianator? Et klinisk aspekt - nogle sygdomme ses KUN i praksis Et sundhedsøkonomisk aspekt Et epidemiologisk aspekt Et ledelsesmæssigt aspekt Leder af teamet i egen praksis At kunne indgå i et ledelsesteam Medlem af det primære behandlerteam At kunne fungere som teammedlem

32 Adverse effects of the gatekeeper system? Relative one-year survival (%) Countries Median (%) p-value Gatekeeper No Yes List system No Yes First point of contact Always Depends No Vedsted P; Olesen Fl. Are the serious problems in cancer survival partly rooted in gatekeeper principles? BJGP, Accepted

33 Sundhedsvæsnets 1. linje Medicinsk uforklarede symptomer Kroniske tilstande Akutte nye tilstande -- trivielle -- de praksissjældne Forebyggende arbejde

34 Gastroskopifund i en uselekteret dyspepsipopulation i almen praksis Normal Hernia diagphragmatica Esophagitis Ulcus ventriculi Ulcus duodeni C. esophagus Hans Chr. Kjeldsen 2003

35 MUS i statistikken DDD Udvikling i forbrug i DDD til H-2-antagonister og PPI'er i Århus Amt H-2-antagonister PPI'er Sum af H-2 og PPI Losec Data Pia Ehlers Århus amt, 20

36 Klassifikation af MUS i praksis Diagnose forslag Etablerede diagnoser Multiple symptomer Bodily Distress Syndrome Svær Moderat Let Somatiseringstilstand Somatoforme tilstande Funktionelle syndromer Symptomdiagnoser (Mette T. Rask & Marianne Rosend

37 Sygerollen Sygerollen legitimer fritagelse for en række forpligtigelser. Den syge er ikke skyld i sin tilstand Den syge har et socialt ansvar for at få det bedre og følge lægens råd. Det forventes at den syge søger hjælp fra en kompetent læge Talgott Parsn, sociolog.(fra Heidi Bøgelund Frederiksen phd 2009 afsn 1.4.2)

38 Symptomer hos unge og gamle - oplevede selvrapport. seneste 14 dg. (%) år år år 65 + Hovedpine 30,2 30,6 20,4 10,3 Meget generende symptomer 43,8 38,2 40,7 38,9 SIF-survey

39 Sundhedsvæsnets 1. linje Medicinsk uforklarede symptomer Kroniske tilstande Akutte nye tilstande -- trivielle -- de praksissjældne Forebyggende arbejde

40 Kroniske folkesygdomme - de store tal De 8 folkesygdomme udgør vigtigste henvendelsesårsag i mere end 50% af alle konsultationer i almen praksis. 58% af mænd og 51% af kvinder. 68% hos 65+ årige 50% mere end en lidelse! % af omkostninger i SUV 5-7% står for 50% af indlæggelser

41 Definition af kroniske lidelser - livskvalitet afhænger af varig indsats fra SUV og SOC væsen - varig, flere invalideår, kortere liv 41 Funktionsniveau Kronikerindsatsen Danmark Levetid

42 Kronikeromsorg Kræver klinisk ledelse care management En tovholder Struktureret tilgang Evt. case management Ofte krav om multidisciplinært samarbejde fx inspireret af cancer DMCG (Eks. fra ham jeg talte med) Udvikle GPs with spec. interest? efteruddannelsesbærere

43 Hvad er en diagnose? Diagnoser og tilstande En trussel mod aktuel fysisk, psykisk og social funktion Aktuel?? Tilstande med fremtidsrisiko At screene At diagnosticere fremtidsrisiko At intervenere skal lægen eller patienten bestemme

44 Sundhedsvæsnets 1. linje Medicinsk uforklarede symptomer Kroniske tilstande Akutte nye tilstande -- trivielle -- de praksissjældne Forebyggende arbejde

45 Forebyggelse Ingen konsultation uden forebyggelse Reaktiv, når de kommer og spørger? Proaktiv? Kronikeromsorg Livsstilssamtaler usystematisk - systematisk Være aktør for samfundets ønsker? Screening Risikofaktorforvalter

46 Rehabilitering hvad er praksis rolle? Fase 1 Primær kontakt Fase 2 Tidlig opfølgning Fase 3 Vedligehold tid Sygehus Almen praksis Kommune Efter hjerterehab.prg.

47 raksis Sundhedscentre i kommuner - i sammenhæng med praksis og sygehuse Sundhedscenter evt uden mursten Det generelle Det specielle Det specielle Det specielle Sygdom 1 Sygdom 2 Sygdom 3 Sygehuse

48 Konsultationsprocessen

49 Watchfull waiting Kontroller skal doseres præcist Du får en tid om x dage, men aflys den, hvis Jeg vil se dig om x hvis Kom igen, hvis Usagt: jeg venter, at du kommer igen Usagt: det var noget pjat at komme med

50 Kontinuitet En basal kvalitet i interpersonelle relationer Er der noget særligt i almen praksis? Har vi en teori om det særlige? Kan den undersøges, formidles og testes? Hvad ved vi effekt og bivirkninger? En kirurg uden kniv er en kirurg en læge med en kniv er ikke en kirurg Kan man være almenmediciner uden kontinuitet?

51 Kontinuitet Informationskontinuitet: Patienten skal opleve, at der er tilstrækkelige oplysninger om tidligere helbredsmæssige begivenheder, og at disse oplysninger indgår i valget af aktuelle handlinger. Der skal både bære oplysninger om sygdommen og om patientens ønsker, værdier og behov. Organisationskontinuitet: Patienten skal opleve, at organisationen af sundhedsvæsenets enkelte tiltag har sammenhæng og rettidighed i forhold til tidligere og planlagte fremtidige tiltag, og at de er tilpasset det aktuelle behov. Relationskontinuitet: Patienten skal opleve at have en fagligt orienteret, personlig relation til en eller flere af sundhedsvæsenets aktører Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry R. Continuity of care: a multidisciplinary review

52 Kontinuitet behøver vi den? Our results suggest that familiarity between GP and patient was not related to the content of the consultation. This is remarkable because we expected that familiarity would open up the communication for more psychological and social themes. GPs seem to have the communication skills to enable patients to discuss any issue, no matter how familiar GP and patient are with each other. Familiarity between patient and general practitioner does not influence topics of conversation during consultations BMC Family Practice 2008, 9:51 doi: / Lea Jabaaij et al

53 Kommunikation Noget alle læger skal kunne Men særlig vigtigt indtil diagnosen er stillet og i efterforløb En god konsultationsproces kræver en god kommunikation Derfor noget almen praksis særligt interesserer sig for

54 Dogmer under pres Er patientcentreret metode ubetinget godt? Mead og Bower. Soc. Sc. In Med. 2002;55: Har vi kontekstuel viden fra long. kont. Freeman & Hjortdahl. BMJ 1997;314: Er kontinuitet et ubetinget gode En god oplevelse, men god terapi? Effekt på biomed. outcome? Freeman, Hjortdahl, Olesen

55 At skabe en relation

56 Empati - en vej til den terapeutiske relation Evnen til at forstå patientens perspektiv og følelser patientcentreret metode Evnen til at kommunikere denne forståelse til patienten dialog Samt evnen til at reagere professionelt terapeutisk på forståelsen terapeutisk professionalisme Mercer SW, Reynolds WJ. BJGP 2002,52 (suppl):9-13

57 Læge-patient-forholdet er et stærkt medikament - moderne placeboforskning viser klart, at læge-patient-forholdet og tilliden har biologisk målbar symptomlindrende effekt Finniss DG, Kaptchuk TJ,Miller F, Benedetti F. Lancet 2010;375: incl. 107 ref.

58 Placebo og the doctor drug Hypotese: behandlingeffekt er 3 delt: specifik, et behandlingsritual og lægerelationen. Formål: påvise om der er ritual og relations effekt (76% kvinder, mean alder 39) Metode: KKU af 262 med colon irritabile Gruppe 1: venteliste Gruppe 2: placeboakupunktur ritualet Gruppe 3: Som 2 + relationel forklaring dr drug Effekt efter 3 uger selvrapporteret: 1: 28% 2: 44% 3: 62 % (p<0,001) Samme signifikante fund på: global improvement scale, symptom severity score Samme signifikante trend efter 6 uger Kaptchuk et al. BMJ 2008;336:

59

60

61

62 JY Kim President Darthmouth College:

63 Evidence and health care delivery Effective care: Advantage much bigger than disadvantage All in guideline target group should be treated Variation = underconsumption = bad performance Preference-sensitive care: There are different treatment options(for instance: operation/prescription/waikt and ses) Information of patient and shared decisionmaking essential Variation sensitive to doctors preferences and doctor-paternalism Supply-sensitive care : Supply and access will increase consumption. For instance number of follow-up visits. Interval between follow up. Available medical technology

64 Fra informeret samtykke til shared decision Bedste kliniske guidelines udarbejdes En gruppe patienter med subjektive klager og objektive og billeddiagnostiske fund, som berettiger til ny hofte eller knæ. Kun maks. 20% ønskede nye hofter efter shared decision drøftelse af fordele og ulemper Incitamenter med stor behandlingsmotivation (penge/drg) hos klinikere kan ødelægge shared decision (fra20% -> 100% op.) Stoler vi for meget på guidelines som eneste værktøj i de brugerog udbyderfølsomme ydelser?

65 Care management (forløbsledelse) Lægen som koordinator Forløbsledelse og klinisk ledelse Rette patient på rette sted Er organisationsform type a bedre end type b? Drivkraft: massiv satsning på sundhedstjenesteforskning Alliance djøf, lægelige ledere og STF forskere Betaling: driftsherren Clinical management (klinisk ledelse) Rette pille i rette mund Er behandling a bedre end behandling b? Drivkraft: klinisk forskning især det klinisk kontrollerede forsøg Alliance industri, medikoteknik og læger Betaling: industri

66 Integration: -to opgaver for almen praksis - balance i det omvendte T Vertikal op mod sygehuset Horisontal - primærteamet Sygehus Familie mv. almen praksis Social forv. mv.

67 De vigtigste organisationsspørgsmål Visionen om det totale sundhedsvæsen Fungerer hele forløbskæden? Er der kapacitet til det hele? Ser vi indefra og ud? Eller udefra og ind? Hvordan kan man støtte første led? Rolleafklaring Den faglige perfektion i bio-psyko-social-kontekstuel sammenhæng

68

69 Teori Du ved alt - intet går som ventet Organisation Intet går som ventet - men nu ved alle hvorfor Almen praksis Alt virker - ingen ved hvorfor fo@alm.au.d