den personlige integritet 1. ANSØGER (brug venligst blokbogstaver) 1. SÖKANDE (var god texta)

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "den personlige integritet 1. ANSØGER (brug venligst blokbogstaver) 1. SÖKANDE (var god texta)"

Transkript

1 Ansökan om brottsskadeersättning för personskada och kränkning 1. SÖKANDE (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Ansøgning om skadeserstatning for personskade og krænkelse af den personlige integritet 1. ANSØGER (brug venligst blokbogstaver) Efternavn Fornavn Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/title Personnummer (ååmmdd-xxxx) Erhverv Adress Adresse Postadress (postnummer och ortnamn) Postadresse (postnummer og by) Telefon bostad (inkl. Riktnummer) Telefon arbete (inkl. Riktnummer) Telefon (privat, inkl. områdenummer) Telefon (arbejde, inkl. områdenummer) Mobiltelefon Mobiltelefon E-postadress adresse Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer Bankkonto/postgirokonto 2. VÅRDNADSHAVARE 1 OMBUD STÄLLFÖRETRÄDARE Sätt kryss i tillämplig ruta Namn 2. VÆRGE 1 FULDMAGT REPRÆSENTANT (Sæt kryds i den relevante rubrik) Navn Adress Adresse Postadress (postnummer och ortnamn) Postadresse (postnummer og by)

2 Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Telefon (inkl. områdenummer) Mobiltelefon Klientmedelskonto Klientkonto ENDAST EN VÅRDNADSHAVARE FINNS VÅRDNADSHAVARE 2 (vid gemensam vårdnad) Namn DER FINDES KUN EN VÆRGE VÆRGE 2 (ved fælles værge) Navn Adress Adresse Postadress (postnummer och ortnamn) Postadresse (postnummer og by) Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Telefon (inkl. områdenummer) Mobiltelefon LÄS BIFOGAT INFORMATIONSBLAD NOGA VID IFYLLANDET AV ANSÖKNINGSBLANKETTEN! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? LÆS VENLIGST VEDLAGTE INFOARK FØR ANSØGNINGEN UDFYLDES! 3. FORBRYDELSEN Der ydes udelukkende erstatning for skader som følge af en forbrydelse. Hvornår og hvor fandt forbrydelsen sted? Kort beskrivning av brottet.. Kort beskrivelse af forbrydelsen.

3 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K-.. Polismyndighet och distrikt:.. Nej Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLS PRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga kraft. Ingen domstolsprövning 4. POLITIANMELDELSE Er forbrydelsen anmeldt til politiet? Ja, politianmeldelse nr.. (K-nummer): K-. Politimyndighed og distrikt:. Nej, angiv begrundelse under "Yderligere oplysninger" 5. OPLYSNINGER OM DOMSTOLSPRØVELSE - Vedlæg kopi af fuldstændig dom med bilag samt bevis på retskraft. Ingen domstolsprøvelse Tingsrättens namn. Datum målnummer. Rettens navn. Dato Sagsnummer. Hovrättens namn. Datum målnummer. Högsta domstolen Datum målnummer. 6. SKADEVÅLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har du ansökt om utmätning hos kronofogden? Ja Nej Har kronofogden lämnat redovisning? Ja Nej Har du fått ersättning från skadevållaren eller via kronofogden? Ja Nej Belopp... kr Appelrettens navn. Dato Sagsnummer. Højesteret. Dato Sagsnummer. 6. SKADEVOLDERENS BETALINGSEVNE Der kan kun ydes skadeserstatning, hvis det er godtgjort, at skadevolderen, hvis denne er kendt, ikke er i stand til at betale erstatning. Er der søgt om udlæg hos fogedmyndigheden? Ja Nej Har fogedmyndigheden udarbejdet en rapport? Ja Nej Er der opnået erstatning fra skadevolderen eller via fogedmyndigheden? Ja Nej Beløb... SEK

4 7. FÖRSÄKRINGSS ITUAT IONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäkring kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Egen fastighet Bostadsrätt Annat Fanns det då någon annan vuxen skriven på samma adress? Ja Nej Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Ja Nej Vilket förbund?... Obs! I det fall ni var skrivna på samma address kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund.. Namn Personnummer Fackförbund. Namn Personnummer Fackförbund Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäkringar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar. Ja Nej Skada Försäkringsbolag Utbetalt belopp anmäld 7. FORSIKRINGSSITUATION Der kan ikke ydes skadeserstatning, hvis forsikringen dækker fuldt ud. Boligforhold på skadestidspunktet Egen bolig Lejer Andet Boede der en anden voksen på samme adresse på skadestidspunktet? Ja Nej Var De medlem af en fagforening på skadestidspunktet? Ja Nej Hvilken forening?... N.B: Hvis Deres ægtefælle/partner, samlever eller forældre var registreret på samme adresse, kan deres forsikring dække for Deres skade. Opgiv derfor også dennes/deres personnummer samt eventuelt medlemskab af fagforening.. Navn Personnummer Fagforening. Navn Personnummer Fagforening Var der på skadestidspunktet tegnet en af nedenstående forsikringer? Glem ikke ægtefælles/partners, samlevers eller forældres forsikringer. Ja Nej Skadesanmeldelse Forsikringsselskab Udbetalt beløb Hemförsäkring Olycksfallsförsäkring (enskild) Olycksfallsförsäkring (via facklig tillhörighet)..kr..kr Indboforsikring Ulykkesforsikring (specifik)..sek Ulykkesforsikring (via medlemskab af fagforening)..sek

5 Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om ja, företagets org.nr: Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäkring (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.)..kr Har du fått ersättning från någon annan? Från vem? UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Nej Ja, en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning.. Klinik/avdelning... Vårdinrättningens address Sjukskrivningstid (bifoga sjukintyg) Inte sjukskriven Sjukskriven fr.o.m..t.o.m.... Inlagd på sjukhus fr.o.m....t.o.m.. Försäkringskassa vid skadetillfället (lokalkontor). Indtræf skaden på arbejde eller på vej til/fra arbejde? I bekræftende fald angives virksomhedens reg. nr.:. Hvis der er tale om en arbejdsskade, angives arbejdsgiverens tilslutning til AFA? Anden forsikring (rejse-, livs-, via forening, via virksomhed osv.)..sek Er der opnået erstatning andetstedsfra? I givet fald, hvorfra?. 8. OPLYSNINGER OM LÆGEBEHANDLING OG SYGEMELDING OSV. Har De fået lægebehandling som følge af skaden? F.eks. sygehus, lægecentre, privatlæge, psykolog, tandlæge osv. Nej Ja, en gang To gange Flere gange Behandlingsstedets navn Klinik/afdeling... Behandlingsstedets adresse.. Sygemelding (vedlæg lægeerklæring) Ikke sygemeldt Sygemeldt fra.til... Indlagt på sygehus fra....til. Sygeforsikring på skadestidspunktet (lokalkontor).

6 9. ERSÄTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäkringskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäkringskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan kr 9. ERSTATNINGSKRAV: UDGIFTER OG INDKOMSTTAB Udgifterne skal om muligt støttes af kvitteringer. 9 a. Lægebehandling, som ikke betales af forsikringen (f.eks. lægehonorar, udlæg til sygehusbehandling, fysioterapi, medicin og tandlæge). Udgiftstype SEK Udgiftstype SEK 9 b. Andre udgifter i den akutte sygdomsperiode, som ikke betales af sygeforsikringen, regionalrådet eller andet (f.eks. regionalrådets bidrag til transport til og fra behandlingsstedet, særlige ordninger i hjemmet og hjemmehjælp). Udgiftstype SEK Udgiftstype SEK 9 c. Skader på tøj, briller og lign., som De var iført på skadestidspunktet. Skader på ure, smykker, punge og lignende artikler erstattes normalt ikke. Udgiftstype SEK Udgiftstype SEK 9 d. Indtægtstab som følge af skaden SEK Hvilken bruttoindtægt ville De have haft i sygdomsperioden, hvis skaden ikke var

7 Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäkringskassan under sjukskrivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäkring har utbetalats? indtruffet? Hvilken løn under sygefraværet har De modtaget fra arbejdsgiveren? Hvilke bruttobeløb har De modtaget i sygedagpenge, mens De var sygemeldt?. Hvilken AGS-erstatning eller erstatning via anden sygeforsikring er der blevet udbetalt?.. Samlet angivet indtægtstab: Summa yrkad inkomstförlust: 10. ERSÄTNINGSYRKANDEN: ANAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr 10. ERSTATNINGSKRAV: UD OVER OMKOSTNINGER OG INDTÆGTSTAB Ved "rimelig erstatning" forstås erstatning i overensstemmelse med skadeserstatningsloven. 10 a. Svie og smerte (lægeligt begrundet fysisk eller psykisk lidelse af midlertidig karakter). Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK 10 b. Kränkning av den personliga integriteten Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr 10 b. Krænkelse af den personlige integritet Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK 10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. 10 c. Erstatning for varig skade Vansiring (ar mv.). Vansiring skal støttes af fotos taget tidligst et år efter skaden. Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK Varige men (invaliditet). Invaliditeten skal støttes af journaler og eventuelle lægeerklæringer.

8 Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK Andre gener/ulemper som følge af skaden, som førte til invaliditet Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK 11. ERSÄTTNING VID DÖDSFALL Observera att en separat ansökan krävs för dödsboets räkning, se informationsblad. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 11. ERSTATNING VED DØD Bemærk venligst, at der skal indgives en særskilt ansøgning for dødsboet, se infoarket. 11 a. Dødsboets krav om erstatning for begravelsesudgifter mv. Udgiftstype SEK Udgiftstype SEK 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning kr Typ av kostnad / ersättning kr b. Efterlevendes øvrige krav, som ikke er angivet ovenfor (begravelsestøj mv. og tab af underhold). Udgiftstype/erstatning SEK Udgiftstype/erstatning SEK.... YTERLIGARE UPPLYSN INGAR (Om utrymmet inte räcker till, skriv på separat papper)... YDERLIGERE OPLYSNINGER (Hvis der ikke er nok plads, kan der skrives på et separat ark)...

9 Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäkringsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. Jag medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäkringskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäkringsbolag rörande mina försäkringsförhållanden samt akt och beslut i försäkringsärendet. Vid domstol sekretessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller kreditinstitut rörande mina kontonummer. Jag intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga Jag är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäkringsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. Jag är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. Jag är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. Hvis skadeserstatningen er udbetalt, overtager staten ifølge artikel 17 i skadeserstatningsloven Deres ret til erstatning fra skadevolderen, hvad angår det udbetalte beløb. Hvis det efter udbetaling af skadeserstatning viser sig, at De har ret til erstatning andetstedsfra (f.eks. fra forsikringsselskabet), overtager "Brottsoffermyndigheten" normalt retten til denne erstatning. Jeg giver "Brottsoffermyndigheten" ret til at få indsigt i følgende dokumenter: Lægejournaler, lægeerklæringer og andre dokumenter vedrørende min person udarbejdet af sygehuse, forsikringsselskaber eller lignende. Oplysninger fra skattevæsen og andre myndigheder vedrørende mine økonomiske og sociale forhold. Oplysninger fra forsikringsselskaber vedrørende min forsikringssituation samt dokumenter og afgørelser i forsikringsspørgsmål. Fra domstole, fortrolige dokumenter vedrørende mine personlige forhold. Oplysninger fra banker eller finansieringsinstitutter vedrørende mine konti. Jeg bekræfter, at oplysningerne i denne ansøgning med tilhørende bilag er korrekte. Jeg er bekendt med, at jeg skal meddele "Brottsoffermyndigheten", hvis jeg får eller har fået erstatning fra skadevolderen eller fra forsikringsselskaber. Hvis jeg ikke meddeler dette, risikerer jeg at blive tilbagebetalingspligtig. Jeg er bekendt med, at fejlagtige eller manglende oplysninger kan medføre straffeansvar. Jeg er bekendt med, at "Brottsoffermyndigheten" overtager min ret til skadeserstatning eller anden erstatning op til det beløb, der er udbetalt som skadeserstatning.

10 SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare..... Datum Namnteckning Namnförtydligande.... Datum Namnteckning Namnförtydligande ANSØGERENS UNDERSKRIFT Hvis ansøgeren er umyndig, skal ansøgningen underskrives af værgen eller begge værger (ved fælles værgemål) eller en udpeget repræsentant..... Dato: Underskrift Navn med blokbogstaver.... Dato: Underskrift Navn med blokbogstaver Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box UMEÅ INFORMATIONSBLAD OBS! Skicka inte in detta blad! ANSÖKNINGSTID Ansökan om brottsskadeersättning måste ha kommit in till Brottsoffermyndigheten inom två år från det att förfarandet hos polis, åklagare eller domstol avslutats. I de fall där förundersökning inte har inletts måste ansökan ha kommit in inom två år från det att brottet begicks. Om det finns synnerliga skäl kan Brottsoffermyndigheten pröva en ansökan även om den har kommit in för sent. Ange i så fall skälen under ytterligare upplysningar. GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR BROTTSSKADEERSÄTTNING Observera att brottsskadeersättning endast kan utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga helt eller delvis. Ersättning kan inte utgå om någon försäkring kan täcka skadan helt. Ansøgningen sendes til: Brottsoffermyndigheten Box UMEÅ INFOARK Bemærk: Dette ark skal ikke indsendes! ANSØGNINGSFRIST Ansøgning om skadeserstatning skal være "Brottsoffermyndigheten" i hænde senest to år fra sagens afslutning hos politi, anklager eller domstol. Hvis der ikke er indledt en forundersøgelse, skal ansøgningen indgives senest to år fra skadestidspunktet. I særlige tilfælde kan "Brottsoffermyndigheten" behandle en ansøgning, selv om den er indgivet for sent. I det tilfælde angives begrundelsen under "Yderligere oplysninger". GRUNDBETINGELSER FOR SKADESERSTATNING Det skal bemærkes, at der kan kun ydes skadeserstatning, hvis det er godtgjort, at skadevolderen, hvis denne er kendt, ikke er i stand til at betale erstatning. Der kan ikke ydes skadeserstatning, hvis forsikringen dækker fuldt ud.

11 Så här fyller du i din ansökan 1. SÖKANDE Här ska du som söker brottsskadeersättning fylla i dina personuppgifter. Om t.ex. ett barn är sökande ska barnets uppgifter fyllas i. 2. Vårdnadshavare, OMBUD etc. Vid gemensam vårdnad ska uppgifter om båda vårdnadshavarna lämnas. Om du företräds av ombud, t.ex. en advokat, vid ansökan om brottsskadeersättning ska fullmakt i original som visar dennes behörighet att företräda dig bifogas. Om det t.ex. finns både vårdnadshavare och ombud kan information om detta lämnas under ytterligare upplysningar på ansökans sista sida. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning samt fullmakt i original från samtliga dödsbodelägare. 4. POLISANMÄLAN En förutsättning för brottsskadeersättning är i regel att en polisanmälan gjorts. Om en dom finns behöver inte kopia på polisanmälan bifogas. Finns ingen dom - bifoga alltid polisanmälan. Exempel på hur polisens diarienummer kann se ut: K UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Här ska du ange i vilken eller vilka domstolar ärendet har prövats. Ett målnummer börjar oftast på B eller T. Exempel på hur ett målnummer kan se ut: B Finns en dom måste du bifoga hela domen, annars blir handläggningstiden för ditt ärende betydligt längre. Kom också ihåg att bifoga bevis om att domen vunnit laga kraft. 6. SKADEVÅLLAREnS BETALNINGSFÖRMÅGA Om skadevållaren är känd kan ersättning endast lämnas om han/hon/de inte kan betala ett skadestånd och detta måste styrkas. Har domstolen fastställt skadeståndsskyldighet ska redovisning från kronofogden avseende samtliga skadevållare bifogas. Sådan udfyldes ansøgningen 1. ANSØGER Personer, der søger om skadeserstatning, skal angive deres personlige oplysninger her. Hvis ansøgeren f.eks. er et barn, skal barnets oplysninger angives. 2. VÆRGER, REPRÆSENTANTER OSV. Ved fælles værgemål skal der gives oplysninger om begge værger. Hvis De f.eks. er repræsenteret af en advokat i ansøgningen om skadeserstatning, skal der vedlægges en fuldmagt i original, som viser, at denne er berettiget til at repræsentere Dem. Hvis der f.eks. findes både værger og repræsentanter, kan dette oplyses i rubrikken "Yderligere oplysninger" på ansøgningens sidste side. Repræsentanter for dødsbo skal vedlægge dødsboanmeldelse eller boopgørelse samt fuldmagt i original fra samtlige begunstigede. 4. POLITIANMELDELSE En forudsætning for skadeserstatning er som regel, at der er indgivet politianmeldelse. Hvis der er afsagt dom, er det ikke nødvendigt at vedlægge kopi af politianmeldelsen. Hvis der ikke er afsagt dom, skal politianmeldelsen altid vedlægges. Et politijournalnummer kan f.eks. se sådan ud: K OPLYSNINGER OM DOMSTOLSPRØVNING Her angives, ved hvilken eller hvilke domstol(e) sagen er prøvet. Et sagsnummer starter typisk med B eller T. Et sagsnummer kan f.eks. se sådan ud: B Hvis der er afsagt dom, skal De vedlægge hele dommen, ellers bliver sagsbehandlingstiden betydelig længere. Husk også at vedlægge bevis på, at dommen har retskraft. 6. SKADEVOLDERENS BETALINGSEVNE Hvis skadevolderen er kendt, kan der kun ydes erstatning, hvis han/hun/de ikke kan betale skadeserstatning, og dette skal begrundes. Hvis domstolen har fastslået et erstatningsansvar, skal der vedlægges regnskab fra fogedmyndigheden for samtlige skadevolderes vedkommende.

12 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Det är viktigt att du fyller i denna del av ansökan med samtliga uppgifter om dina försäkringar vid skadetillfället. Brottsskadeersättning lämnas inte för den del av skadan som täcks av försäkring. Om du har en hem-, olycksfalls- eller annan försäkring bör skadan först anmälas till försäkringsbolaget. Försäkringsbolagets beslut ska bifogas ansökan. Om skadan inträffat på arbetet eller vid resa till eller från arbetet måste skadan anmälas till AFA Försäkring eller annan företagsförsäkring. Om du är osäker på om arbetsgivaren är ansluten till AFA eller annan företagsförsäkring fråga arbetsgivaren. I de fall där du är skriven på samma adress som exempelvis din sambo, maka/make/partner eller förälder kan dennes försäkring gälla även övriga i hushållet. Kom därför ihåg att uppge sambos, maka/make/ partners eller förälders namn och personnummer om ni bodde ihop vid skadetillfället. Uppge även sambos, maka/ make/partners eller förälders ev. Medlemskap i fackförbund och kontrollera med det aktuella fackförbundet om du omfattades av deras försäkring. 7. FORSIKRINGSSITUATION Det er vigtigt, at De udfylder denne del af ansøgningen med samtlige oplysninger om Deres forsikringer på skadestidspunktet. Der ydes ikke skadeserstatning for den del af skaden, som er dækket af en forsikring. Hvis De har en indbo- eller ulykkesforsikring eller anden forsikring, bør skaden først anmeldes til forsikringsselskabet. Forsikringsselskabets afgørelse skal vedlægges ansøgningen. Hvis skaden er sket på arbejdet eller på vej til og fra arbejde, skal skaden anmeldes til AFA Försäkring eller et andet forsikringsselskab. Hvis De ikke ved, om arbejdsgiveren er tilsluttet AFA eller et andet forsikringsselskab, så spørg arbejdsgiveren. Hvis De er registreret på samme adresse som f.eks. Deres samlever, ægtefælle/partner eller forældre, kan deres forsikring også dække de øvrige i husholdningen. Husk derfor at angive samlevers, ægtefælles/partners eller forældres navn og personnummer, hvis De boede sammen med dem på skadestidspunktet. Angiv også samlevers, ægtefælles/partners eller forældres eventuelle medlemskab af en fagforening og kontroller med den pågældende fagforening, om De er omfattet af deres forsikring.

Skadeanmeldelse for kunder i Handelsbanken

Skadeanmeldelse for kunder i Handelsbanken Skadeanmeldelse for kunder i Handelsbanken Rejseforsikring 1 Forsikringstager Kortnummer Fødselsdato / Cpr.nr. Navn Telefon privat Telefon arbejde Gade/vej og nr. Sted (postnr og By) E-mail 2 Skadelidte

Læs mere

SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING

SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING Vær venlig at give så udførlige oplysninger som muligt, når du udfylder denne formular. Hvis der ikke er plads nok at skrive på i en rubrik, beder vi dig fortsætte på

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR

Læs mere

DEN DANSKE CENTRALMYNDIGHED ANSØGNINGSBLANKET

DEN DANSKE CENTRALMYNDIGHED ANSØGNINGSBLANKET DANSK CENTRALMYNDIGHED DEN DANSKE CENTRALMYNDIGHED ANSØGNINGSBLANKET Afsnit 1: Sæt kryds nedenfor ud for den type ansøgning, som det drejer sig om. Ansøgning om tilbagegivelse Ansøgning om fastsættelse

Læs mere

erstatningsgruppen GODE råd OM Personskader

erstatningsgruppen GODE råd OM Personskader erstatningsgruppen GODE råd OM Personskader kan JEG FÅ erstatning, SELVOM JEG VAR skyld i UlYkken? (Selvom det var din skyld, kan du muligvis godt få erstatning) advodan vejen a/s, erstatningsgruppen ERSTATNINGSGRUPPEN

Læs mere

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse 1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.

Læs mere

HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE AF DETTE SKEMA Udl.nr./Person ID Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn)

HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE AF DETTE SKEMA Udl.nr./Person ID Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) FÆRFÆR/S G3 Forbeholdt myndighederne HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE AF DETTE SKEMA Udl.nr./Person ID Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) GL/SG2_da_150814 Ansøgning om opholdstilladelse i

Læs mere

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse

Læs mere

Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring

Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring Udfyldes af skadeservice Skadesnr.: Vi ønsker at kunne hjælpe dig bedst muligt og derfor er det vigtigt, at vi får et godt indblik i hvilken skade, du har

Læs mere

Anmeldelse af ulykke til børn og unge under 18 år

Anmeldelse af ulykke til børn og unge under 18 år SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens

Læs mere

hvis du kommer til skade på jobbet

hvis du kommer til skade på jobbet hvis du kommer til skade på jobbet Hvis du kommer til skade på jobbet Hvis du kommer til skade i forbindelse med dit arbejde, har du mulighed for at få erstatning. Men der er mange regler, der skal tages

Læs mere

Skadesanmeldelse

Skadesanmeldelse Skadesanmeldelse Ulykke Skadesanmeldelse Ulykke 2017 1 Skadesanmeldelse Ulykke 2 Udfyld venligst blanketten tydeligt med blokbogstaver. Den udfyldte skadesanmeldelse skal sammen med de relevante bilag

Læs mere

GL/FA9_da_191015 Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder i Grønland

GL/FA9_da_191015 Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder i Grønland Ansøgningsskema GL/FA9_da_191015 Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder i Grønland Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til

Læs mere

Anmeldelse af ulykke (FOA ulykke og privattegnet ulykke)

Anmeldelse af ulykke (FOA ulykke og privattegnet ulykke) SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens

Læs mere

FO/FA3. Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel)

FO/FA3. Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA FO/FA3_da_110814 Ansøgning

Læs mere

Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark

Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA Ansøgning om tidsbegrænset humanitær

Læs mere

Anmeldelse af dødsfald

Anmeldelse af dødsfald Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

FO/FA7. Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer)/person ID Udl.nr./Person ID. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel)

FO/FA7. Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer)/person ID Udl.nr./Person ID. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer)/person ID Udl.nr./Person ID HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA FO/FA7_da_110814

Læs mere

GL/FA6. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr.

GL/FA6. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA GL/FA6_da_150814 Ansøgning

Læs mere

Ansøgers navn Personnummer E-mailadresse Mobiltelefon. Stilling. Medansøgers navn Personnummer E-mailadresse Mobiltelefon. Stilling.

Ansøgers navn Personnummer E-mailadresse Mobiltelefon. Stilling. Medansøgers navn Personnummer E-mailadresse Mobiltelefon. Stilling. A Ansøgers Personnummer E-mailadresse Mobiltelefon B Medansøgers Personnummer E-mailadresse Mobiltelefon Stilling Stilling Adresse Postnummer / By Fastnet telefon Anden telefon Nedenstående dokumenter

Læs mere

GL/SG3. Forbeholdt myndighederne Modtaget af (stempel og navn) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID

GL/SG3. Forbeholdt myndighederne Modtaget af (stempel og navn) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA GL/SG3_da_150814 Ansøgning

Læs mere

Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark

Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark Ansøgningsskema Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark Hvad kan du bruge dette ansøgningsskema til? Dette skema kan du bruge til at søge om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse til personer, som har opholdstilladelse i Danmark på andet

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse til personer, som har opholdstilladelse i Danmark på andet Ansøgningsskema SG4_da_141014 Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse til personer, som har opholdstilladelse i Danmark på andet grundlag end familiesammenføring, studie, erhverv eller

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

ANKENÆVNET FOR FINANSIERINGSSELSKABER

ANKENÆVNET FOR FINANSIERINGSSELSKABER ANKENÆVNET FOR FINANSIERINGSSELSKABER www.finansanke.dk Klageformular Lånefinansiering Sekretariat: KONKURRENCE- OG FORBRUGERSTYRELSEN Carl Jacobsens Vej 35 2500 Valby Denne formular kan udfyldes skriftligt

Læs mere

Anmeldelse af ulykkestilfælde

Anmeldelse af ulykkestilfælde Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Udl.nr. / Person ID Dato modtaget Modtaget af (myndighedens stempel og navn)

Udl.nr. / Person ID Dato modtaget Modtaget af (myndighedens stempel og navn) Forbeholdt myndighederne Udl.nr. / Person ID Dato modtaget Modtaget af (myndighedens stempel og navn) Ansøgning om opholdskort Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at søge om et

Læs mere

GL/SG4. Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel)

GL/SG4. Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA GL/SG4_da_150814 Ansøgning

Læs mere

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20 Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:

Læs mere

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE AF DETTE SKEMA Udl.nr./Person ID Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn)

HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE AF DETTE SKEMA Udl.nr./Person ID Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) Forbeholdt myndighederne HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE AF DETTE SKEMA Udl.nr./Person ID Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) FO/SG2_da_130616 Ansøgning om opholdstilladelse på Færøerne på

Læs mere

Skemaet bedes udfyldt med blokbogstaver Evt. tidligere efternavn

Skemaet bedes udfyldt med blokbogstaver Evt. tidligere efternavn Ansøgning om opholdstilladelse i Danmark på baggrund af tidligere dansk statsborgerskab, dansk afstamning eller tilhørsforhold til det danske mindretal i Sydslesvig Hvad kan dette skema bruges til? Du

Læs mere

Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse

Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistance Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Firmanavn CVR-nr. Firmaadresse Postnr. By Firma e-mail Firmatelefon

Læs mere

Læs vejledningen, inden du udfylder ansøgningen. Hvis flere i din familie har fået behandling, skal du udfylde én ansøgning for hver af jer.

Læs vejledningen, inden du udfylder ansøgningen. Hvis flere i din familie har fået behandling, skal du udfylde én ansøgning for hver af jer. ANSØGNING OM REFUSION efter de danske regler som implementerer patientmobilitetsdirektivet - når du har haft udgifter til sygehusbehandling i et EU/EØS-land Læs vejledningen, inden du udfylder ansøgningen.

Læs mere

Nyttige råd og vejledning, ved arbejdsskader

Nyttige råd og vejledning, ved arbejdsskader Nyttige råd og vejledning, ved arbejdsskader Tryg i livet når helbredet svigter Nyttige råd og vejledning, ved arbejdsskader Du har været udsat for en arbejdsskade og har brug for hjælp. Ud over de fysiske

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder på Færøerne

Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder på Færøerne Ansøgningsskema Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder på Færøerne Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge om forlængelse

Læs mere

Læs vejledningen, inden du udfylder ansøgningen. Hvis flere i din familie har fået behandling, skal du udfylde én ansøgning for hver af jer.

Læs vejledningen, inden du udfylder ansøgningen. Hvis flere i din familie har fået behandling, skal du udfylde én ansøgning for hver af jer. ANSØGNING OM REFUSION efter de danske regler som implementerer patientmobilitetsdirektivet - når du har haft udgifter til sygehusbehandling i et EU/EØS-land Læs vejledningen, inden du udfylder ansøgningen.

Læs mere

ANSØGNING OM TILSKUD til behandling i EU/EØS-lande efter de danske regler, der implementerer patientmobilitetsdirektivet

ANSØGNING OM TILSKUD til behandling i EU/EØS-lande efter de danske regler, der implementerer patientmobilitetsdirektivet ANSØGNING OM TILSKUD til behandling i EU/EØS-lande efter de danske regler, der implementerer patientmobilitetsdirektivet Læs vejledningen inden du udfylder ansøgningen. Hvis flere i din familie har fået

Læs mere

Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet

Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet Ansøgningspakke GL/BF2_da_140814 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at søge om, at din opholdstilladelse ikke

Læs mere

Ansøgning om familiesammenføring med øvrige familiemedlemmer. Udlændingestyrelsen Ryesgade 53 2100 København Ø Tlf.: 35 36 66 00 nyidanmark.

Ansøgning om familiesammenføring med øvrige familiemedlemmer. Udlændingestyrelsen Ryesgade 53 2100 København Ø Tlf.: 35 36 66 00 nyidanmark. Ansøgningspakke GL/SG1_da_150814 Ansøgning om familiesammenføring med øvrige familiemedlemmer Du kan bruge dette ansøgningsskema, hvis: du er forælder over 60 år til et barn med dansk indfødsret eller

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af opholds- og arbejdstilladelse på Færøerne på baggrund af lønarbejde

Ansøgning om forlængelse af opholds- og arbejdstilladelse på Færøerne på baggrund af lønarbejde Ansøgningsskema F0/AR2_da_161015 Ansøgning om forlængelse af opholds- og arbejdstilladelse på Færøerne på baggrund af lønarbejde Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema kan bruges til ansøgning om

Læs mere

GL/FA5. Forbeholdt myndighederne Modtaget af (stempel og navn) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID

GL/FA5. Forbeholdt myndighederne Modtaget af (stempel og navn) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA GL/FA5_da_150814 Ansøgning

Læs mere

Ansøgningsskema. Grundforløbet 2. del

Ansøgningsskema. Grundforløbet 2. del Ansøgningsskema Grundforløbet 2. del Uddannelsesstart: 10. august 2015 Ansøgningsfrist: 20. maj 2015 Selv om ansøgningsfristen er udløbet, er du velkommen til at sende en ansøgning alligevel. Der vil i

Læs mere

ANSØGNING TIL EF-SORTSMYNDIGHEDEN OM EF-SORTSBESKYTTELSE

ANSØGNING TIL EF-SORTSMYNDIGHEDEN OM EF-SORTSBESKYTTELSE Den Europæiske Union EF Sortskontor ANSØGNING TIL EF-SORTSMYNDIGHEDEN OM EF-SORTSBESKYTTELSE Via nationalt organ: Sag nr: Forbeholdt det nationale organ Udfyldes af Sortsmyndigheden Ansøgningsdato: Prioritetsdato:

Læs mere

Mall för kommunikationsplan

Mall för kommunikationsplan Mall för kommunikationsplan Ni kan använda denna mall för kommunikationsplan när ni planerer kommunikationsaktiviteterna i ert projekt. Ni kan lägga till eller ta bort rader och kolumner i schemat efter

Læs mere

ANSØGNING OM REFUSION efter reglerne om det blå EU-sygesikringskort Når du har haft udgifter til behandling i et EU/EØS-land eller Schweiz

ANSØGNING OM REFUSION efter reglerne om det blå EU-sygesikringskort Når du har haft udgifter til behandling i et EU/EØS-land eller Schweiz ANSØGNING OM REFUSION efter reglerne om det blå EU-sygesikringskort Når du har haft udgifter til behandling i et EU/EØS-land eller Schweiz Læs vejledningen, inden du udfylder ansøgningen. Hvis flere i

Læs mere

BF3b. Det er vigtigt, at barnet ansøger så hurtigt som muligt, dvs. lige så snart, han/hun er i stand til at vende tilbage til Danmark.

BF3b. Det er vigtigt, at barnet ansøger så hurtigt som muligt, dvs. lige så snart, han/hun er i stand til at vende tilbage til Danmark. Spørgeskema BF3b_da_141014 Spørgeskema til forælder/slægtning i Danmark til brug for behandling af ansøgning om, at et barns opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet Hvad kan dette skema bruges

Læs mere

Hvordan beregner vi din erstatning?

Hvordan beregner vi din erstatning? Hvordan beregner vi din erstatning? www.patientforsikringen.dk Erstatningsansvarsloven Erstatninger for skader, der sker i forbindelse med be handling og undersøgelse, eller som skyldes brugen af lægemidler

Læs mere

Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN

Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN Uddannelsesstart: 27. juli 2015 Ansøgningsfrist: 30. april 2015 Uddannelsesstarten er flyttet frem til 27. juli 2015 Selv om ansøgningsfristen er udløbet,

Læs mere

GL2_da_ Ansøgning om opholdstilladelse i Grønland som medfølgende familiemedlem

GL2_da_ Ansøgning om opholdstilladelse i Grønland som medfølgende familiemedlem Ansøgningsskema GL2_da_031016 Ansøgning om opholdstilladelse i Grønland som medfølgende familiemedlem Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge om opholdstilladelse i Grønland,

Læs mere

Ansøgning om anerkendelse af udenlandske erhvervsmæssige kvalifikationer

Ansøgning om anerkendelse af udenlandske erhvervsmæssige kvalifikationer Ansøgning om anerkendelse af udenlandske erhvervsmæssige kvalifikationer som psykolog Hjælp til at udfylde blanketten: Se vejledningen på side 6. Husk at skrive tydeligt og brug latinske bogstaver (ABCD

Læs mere

Ansøgning til Social- og sundhedsuddannelserne GRUNDFORLØBET

Ansøgning til Social- og sundhedsuddannelserne GRUNDFORLØBET Ansøgning til Social- og sundhedsuddannelserne GRUNDFORLØBET 1. Ansøger Navn: Personnummer: Alder: E-mail: Adresse: Postnummer: Bopælskommune: Telefon / Mobil : Statsborgerskab: Dansk Andet Land:. Vedlæg

Læs mere

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning

Læs mere

Anmeldelse af ansvarsskade

Anmeldelse af ansvarsskade Anmeldelse af ansvarsskade Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Erstatning. Erstatning ved personskade

Erstatning. Erstatning ved personskade Erstatning Erstatning ved personskade Mulighederne for at få erstatning er noget af en jungle at navigere i, og det kan være vanskeligt at finde ud af, hvor man kan få erstatning, og hvor meget man kan

Læs mere

UDSAT FOR VOLD ELLER TRUSLER PÅ ARBEJDSPLADSEN?

UDSAT FOR VOLD ELLER TRUSLER PÅ ARBEJDSPLADSEN? UDSAT FOR VOLD ELLER TRUSLER PÅ ARBEJDSPLADSEN? 1. Udsættelse for vold på arbejde er en arbejdsskade: Udsættelse for vold på sin arbejdsplads er en arbejdsskade, som skal anmeldes til Arbejdsmarkedets

Læs mere

Anmeldelse af ansvarsskade

Anmeldelse af ansvarsskade Anmeldelse af ansvarsskade Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Ansøgningsskema FO2_da_031016

Ansøgningsskema FO2_da_031016 Ansøgningsskema FO2_da_031016 Ansøgning om opholdstilladelse på Færøerne som medfølgende familiemedlem Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge om opholdstilladelse på Færøerne,

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

Ansøgningsskema GRUNDFORLØB

Ansøgningsskema GRUNDFORLØB Ansøgningsskema GRUNDFORLØB 1. PERSONLIGE OPLYSNINGER Navn Personnummer Adresse Postnummer By Kommune Mobil Telefon E-mail Er du dansk statsborger? Ja Nej Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse?

Læs mere

Ansøgningsskema vedrørende støtte til frivilligt socialt arbejde i Glostrup Kommune (iht. Servicelovens 18)

Ansøgningsskema vedrørende støtte til frivilligt socialt arbejde i Glostrup Kommune (iht. Servicelovens 18) Dette dokument indeholder både informations- og formularfelter. For at læse oplysninger skal du bruge pil ned fra et formularfelt. Ansøgningsskema vedrørende støtte til frivilligt socialt arbejde i Glostrup

Læs mere

FO/SG3. Forbeholdt myndighederne Modtaget af (stempel og navn) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer)/person ID Udl.nr./Person ID

FO/SG3. Forbeholdt myndighederne Modtaget af (stempel og navn) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer)/person ID Udl.nr./Person ID Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer)/person ID Udl.nr./Person ID Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA FO/SG3_da_200616

Læs mere

Ansøgning om, at opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt.

Ansøgning om, at opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. Ansøgningsskema Ansøgning om, at opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn) Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge

Læs mere

Hvis nej, giver uddannelsen ret til optagelse i A-kasse?

Hvis nej, giver uddannelsen ret til optagelse i A-kasse? Sendes til Udbetaling Danmark Kongens Vænge 8 3400 Hillerød Familieydelser Ansøgning om supplerende børnetilskud eller særligt børnetilskud til forældre under uddannelse Dine oplysninger Navn Adresse Telefonnummer

Læs mere

ANSØGNING OM TILSKUD til behandling i EU/EØS-lande efter de danske regler, der implementerer patientmobilitetsdirektivet

ANSØGNING OM TILSKUD til behandling i EU/EØS-lande efter de danske regler, der implementerer patientmobilitetsdirektivet ANSØGNING OM TILSKUD til behandling i EU/EØS-lande efter de danske regler, der implementerer patientmobilitetsdirektivet Læs vejledningen inden du udfylder ansøgningen. Hvis flere i din familie har fået

Læs mere

Ansøgning om uhævede feriepenge

Ansøgning om uhævede feriepenge Ansøgning om uhævede feriepenge (optjent i 2004 for ferieåret 2005/2006) Du skal kun bruge denne blanket, når du vil søge om at få udbetalt uhævede feriepenge, hvis A) restbeløbet er mindre end 3.000 kr.

Læs mere

FO/FA4. Ansøgning om tidsbegrænset forlængelse af opholdstilladelse til familiesammenførte børn på Færøerne under 18 år

FO/FA4. Ansøgning om tidsbegrænset forlængelse af opholdstilladelse til familiesammenførte børn på Færøerne under 18 år Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) /Person ID Udl.nr./Person ID HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA FO/FA4_da_100616

Læs mere

Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND

Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND Hvornår ønskes uddannelsen påbegyndt? (se under ANSØGNINGSFRISTER OG UDDANNEL SESSTART på forsvaret.dk/uddannelser) Efternavn Forbeholdt Forsvarets Rekruttering:

Læs mere

INDTÆGTSREGNSKAB. for:

INDTÆGTSREGNSKAB. for: Rigsombudsmanden på Færøerne Regnskabsår (kaldenderår): Journalnummer: INDTÆGTSREGNSKAB for: Navn: P-tal: Adresse: Postnr. og by: Værge(r)s navn, adresse, telefon nr. og evt. e-mail adresse: Regnskabet

Læs mere

BF2_da_011115 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn)

BF2_da_011115 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn) Ansøgningsskema BF2_da_011115 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn) Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge

Læs mere

SKADESANMELDELSE DET DANSKE ADVOKATSAMFUNDS ERSTATNINGSFOND A-AFDELING. om tab, lidt ved en advokats eller dennes personales uretmæssige forbrug

SKADESANMELDELSE DET DANSKE ADVOKATSAMFUNDS ERSTATNINGSFOND A-AFDELING. om tab, lidt ved en advokats eller dennes personales uretmæssige forbrug DET DANSKE ADVOKATSAMFUNDS ERSTATNINGSFOND A-AFDELING SKADESANMELDELSE om tab, lidt ved en advokats eller dennes personales uretmæssige forbrug af betroede midler 1. Anmelders navn, stilling og bopæl 2.

Læs mere

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke? Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.

Læs mere

ANSØGNING OM REFUSION efter reglerne om det blå EU-sygesikringskort Når du har haft udgifter til behandling i et EU/EØS-land eller Schweiz

ANSØGNING OM REFUSION efter reglerne om det blå EU-sygesikringskort Når du har haft udgifter til behandling i et EU/EØS-land eller Schweiz ANSØGNING OM REFUSION efter reglerne om det blå EU-sygesikringskort Når du har haft udgifter til behandling i et EU/EØS-land eller Schweiz Læs vejledningen, inden du udfylder ansøgningen. Hvis flere i

Læs mere

Erstatning for personskade

Erstatning for personskade Erstatning for personskade Rådgivning Erstatningsspecialister Hos HjulmandKaptain har vi specialiseret os i alle forhold vedrørende erstatning ved personskade. Vi har et team af jurister, der udelukkende

Læs mere

Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSASSISTENTUDDANNELSEN

Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSASSISTENTUDDANNELSEN Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSASSISTENTUDDANNELSEN Uddannelsesstart Ansøgningsfrist 2. november 2015 6. august 2015 Ansøgninger, der modtages efter ansøgningsfristens udløb, vil som udgangspunkt ikke

Læs mere

Udfyldelse af spørgeskema, barn i udland

Udfyldelse af spørgeskema, barn i udland Erhvervs- og Familiesammenføringsafdelingen Dato: Kontor: Fællesjournalen Telefonservicecenter: Man-fre kl. 9.00-15.00 E-post: us@us.dk Udfyldelse af spørgeskema, barn i udland Du har søgt om at få lov

Læs mere

Bekendtgørelse af lov om erstatningsansvar

Bekendtgørelse af lov om erstatningsansvar LBK nr 266 af 21/03/2014 (Gældende) Udskriftsdato: 18. juni 2016 Ministerium: Justitsministeriet Journalnummer: Justitsmin., j.nr. 2012-702-0020 Senere ændringer til forskriften LOV nr 1493 af 23/12/2014

Læs mere

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse på baggrund af asyl ansøger er over 18 år. Sådan gør du

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse på baggrund af asyl ansøger er over 18 år. Sådan gør du Ansøgningsskema AS1_da_170615 Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse på baggrund af asyl ansøger er over 18 år Hvad kan du bruge dette skema til? Du kan bruge dette skema til at søge

Læs mere

Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea

Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Forsikringstager Telefon privat/mobil Træffes bedst E-mail Rejseforsikring tilknyttet Nordea kreditkort

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

Information til sygemeldte

Information til sygemeldte Information til sygemeldte Hvad er sygedagpenge? Sygedagpenge er en offentlig ydelse, som du kan få i kortere tid, hvis du er helt eller delvist uarbejdsdygtig. Dvs. du kan ikke være sygemeldt, hvis f.eks.

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse på baggrund af asyl ansøger er under 18 år

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse på baggrund af asyl ansøger er under 18 år Ansøgningsskema AS2_da_310516 Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse på baggrund af asyl ansøger er under 18 år Hvad kan I bruge dette skema til? I kan bruge dette skema til at søge

Læs mere

ANMELDELSE AF ULYKKE

ANMELDELSE AF ULYKKE ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post

Læs mere

Politisk forståelse mellem parterne bag Greater Copenhagen & Skåne Committee

Politisk forståelse mellem parterne bag Greater Copenhagen & Skåne Committee Politisk forståelse mellem parterne bag Greater Copenhagen & Skåne Committee The Greater Copenhagen & Skåne Committee er en politisk komité for kommunale og regionale myndigheder i Skåne, Hovedstaden og

Læs mere

Kapitel 1. Erstatning og godtgørelse for personskade og tab af forsørger PERSONSKADE

Kapitel 1. Erstatning og godtgørelse for personskade og tab af forsørger PERSONSKADE 1 Patientskadeankenævnets datasammenskrivning af lov om erstatningsansvar. Sammenskrivningen omfatter Justitsministeriets datasammenskrivning nr. 11335 af 5. oktober 1994, 2 i lov nr. 73 af 1. februar

Læs mere

GL/AR1_da_150814 Ansøgning om opholds- og arbejdstilladelse i Grønland på baggrund af lønarbejde

GL/AR1_da_150814 Ansøgning om opholds- og arbejdstilladelse i Grønland på baggrund af lønarbejde Ansøgningsskema GL/AR1_da_150814 Ansøgning om opholds- og arbejdstilladelse i Grønland på baggrund af lønarbejde Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema kan bruges til ansøgning om opholds- og arbejdstilladelse

Læs mere

Tillæg A Tillæg til ansøgning om tilladelse til at udbyde væddemål og onlinekasino.

Tillæg A Tillæg til ansøgning om tilladelse til at udbyde væddemål og onlinekasino. 1/9 Tillæg A Tillæg til ansøgning om tilladelse til at udbyde væddemål og onlinekasino. Personlig erklæring (se vejledningen) Angiv i hvilken anledning, du udfylder erklæringen: enkeltperson (enkeltmandsfirma)

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiesammenførte børn, som nu er over 18 år

Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiesammenførte børn, som nu er over 18 år Ansøgningsskema Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiesammenførte børn, som nu er over 18 år Obligatorisk digital selvbetjening En ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiesammenførte

Læs mere

Når arbejdsulykken er sket - hvad gør du så?

Når arbejdsulykken er sket - hvad gør du så? Til Skadelidte Når arbejdsulykken er sket - hvad gør du så? Forsikring Stevns & Faxe kommuner Samarbejde Hvad gør du som skadelidt? Det første du skal gøre, når du har været ude for en arbejdsulykke, er

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20 Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

Ansøgningsskema. Grundforløb 2 PÆDAGOGISK ASSISTENTUDDANNELSE

Ansøgningsskema. Grundforløb 2 PÆDAGOGISK ASSISTENTUDDANNELSE Ansøgningsskema Grundforløb 2 PÆDAGOGISK ASSISTENTUDDANNELSE 1. PERSONLIGE OPLYSNINGER Navn Personnummer Adresse Postnummer By Kommune Mobil Telefon E-mail Er du dansk statsborger? Ja Nej Hvis nej, har

Læs mere

Anmeldelse af lægemiddelskade Udfyldes af pårørende mv., når patienten er død

Anmeldelse af lægemiddelskade Udfyldes af pårørende mv., når patienten er død Anmeldelse af lægemiddelskade Udfyldes af pårørende mv., når patienten er død For at vi kan påbegynde behandlingen af sagen, skal vi modtage en skifteretsattest vedrørende boet efter afdøde. Du skal derfor

Læs mere

Anmeldelse af lægemiddelskade

Anmeldelse af lægemiddelskade Anmeldelse af lægemiddelskade 1. Navn, adresse mv. (skriv af sikkerhedshensyn venligst dit navn og CPR-nr. på alle sider) Fornavn(e): Efternavn: CPR-nr. Adresse: Postnr.: By: Tlf.nr.: Mobilnummer: Stilling/job

Læs mere

ARBEJDS SKADE Forløbet af sager om arbejdsskade og erstatning

ARBEJDS SKADE Forløbet af sager om arbejdsskade og erstatning ARBEJDS SKADE Forløbet af sager om arbejdsskade og erstatning INDHOLD 4 FÅ KLARHED OVER FORLØBET I DIN SAG 4 TO HOVEDOMRÅDER FOR ERSTATNING 5 LOV OM ARBEJDSSKADESIKRING 6 DETTE DÆKKER LOVEN 7 DIN SKADE

Læs mere

Ansøgningsskema FO/FA8_da_161015 Ansøgning om opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som skal arbejde på Færøerne

Ansøgningsskema FO/FA8_da_161015 Ansøgning om opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som skal arbejde på Færøerne Ansøgningsskema FO/FA8_da_161015 Ansøgning om opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som skal arbejde på Færøerne Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge

Læs mere

Ansøgning om dispensation fra bortfald af opholdstilladelse

Ansøgning om dispensation fra bortfald af opholdstilladelse Ansøgningspakke G GL/BF1_da_050716 Ansøgning om dispensation fra bortfald af opholdstilladelse Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at søge om, at din opholdstilladelse ikke bortfalder,

Læs mere

Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke

Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke Vi beder Dem venligst være opmærksom på, at det er yderst vigtigt for vores behandling af Deres krav, at skadeanmeldelsen er fuldstændig udfyldt. Samtlige spørgsmål til

Læs mere