den personlige integritet 1. ANSØGER (brug venligst blokbogstaver) 1. SÖKANDE (var god texta)

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "den personlige integritet 1. ANSØGER (brug venligst blokbogstaver) 1. SÖKANDE (var god texta)"

Transkript

1 Ansökan om brottsskadeersättning för personskada och kränkning 1. SÖKANDE (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Ansøgning om skadeserstatning for personskade og krænkelse af den personlige integritet 1. ANSØGER (brug venligst blokbogstaver) Efternavn Fornavn Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/title Personnummer (ååmmdd-xxxx) Erhverv Adress Adresse Postadress (postnummer och ortnamn) Postadresse (postnummer og by) Telefon bostad (inkl. Riktnummer) Telefon arbete (inkl. Riktnummer) Telefon (privat, inkl. områdenummer) Telefon (arbejde, inkl. områdenummer) Mobiltelefon Mobiltelefon E-postadress adresse Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer Bankkonto/postgirokonto 2. VÅRDNADSHAVARE 1 OMBUD STÄLLFÖRETRÄDARE Sätt kryss i tillämplig ruta Namn 2. VÆRGE 1 FULDMAGT REPRÆSENTANT (Sæt kryds i den relevante rubrik) Navn Adress Adresse Postadress (postnummer och ortnamn) Postadresse (postnummer og by)

2 Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Telefon (inkl. områdenummer) Mobiltelefon Klientmedelskonto Klientkonto ENDAST EN VÅRDNADSHAVARE FINNS VÅRDNADSHAVARE 2 (vid gemensam vårdnad) Namn DER FINDES KUN EN VÆRGE VÆRGE 2 (ved fælles værge) Navn Adress Adresse Postadress (postnummer och ortnamn) Postadresse (postnummer og by) Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Telefon (inkl. områdenummer) Mobiltelefon LÄS BIFOGAT INFORMATIONSBLAD NOGA VID IFYLLANDET AV ANSÖKNINGSBLANKETTEN! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? LÆS VENLIGST VEDLAGTE INFOARK FØR ANSØGNINGEN UDFYLDES! 3. FORBRYDELSEN Der ydes udelukkende erstatning for skader som følge af en forbrydelse. Hvornår og hvor fandt forbrydelsen sted? Kort beskrivning av brottet.. Kort beskrivelse af forbrydelsen.

3 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K-.. Polismyndighet och distrikt:.. Nej Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLS PRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga kraft. Ingen domstolsprövning 4. POLITIANMELDELSE Er forbrydelsen anmeldt til politiet? Ja, politianmeldelse nr.. (K-nummer): K-. Politimyndighed og distrikt:. Nej, angiv begrundelse under "Yderligere oplysninger" 5. OPLYSNINGER OM DOMSTOLSPRØVELSE - Vedlæg kopi af fuldstændig dom med bilag samt bevis på retskraft. Ingen domstolsprøvelse Tingsrättens namn. Datum målnummer. Rettens navn. Dato Sagsnummer. Hovrättens namn. Datum målnummer. Högsta domstolen Datum målnummer. 6. SKADEVÅLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har du ansökt om utmätning hos kronofogden? Ja Nej Har kronofogden lämnat redovisning? Ja Nej Har du fått ersättning från skadevållaren eller via kronofogden? Ja Nej Belopp... kr Appelrettens navn. Dato Sagsnummer. Højesteret. Dato Sagsnummer. 6. SKADEVOLDERENS BETALINGSEVNE Der kan kun ydes skadeserstatning, hvis det er godtgjort, at skadevolderen, hvis denne er kendt, ikke er i stand til at betale erstatning. Er der søgt om udlæg hos fogedmyndigheden? Ja Nej Har fogedmyndigheden udarbejdet en rapport? Ja Nej Er der opnået erstatning fra skadevolderen eller via fogedmyndigheden? Ja Nej Beløb... SEK

4 7. FÖRSÄKRINGSS ITUAT IONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäkring kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Egen fastighet Bostadsrätt Annat Fanns det då någon annan vuxen skriven på samma adress? Ja Nej Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Ja Nej Vilket förbund?... Obs! I det fall ni var skrivna på samma address kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund.. Namn Personnummer Fackförbund. Namn Personnummer Fackförbund Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäkringar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar. Ja Nej Skada Försäkringsbolag Utbetalt belopp anmäld 7. FORSIKRINGSSITUATION Der kan ikke ydes skadeserstatning, hvis forsikringen dækker fuldt ud. Boligforhold på skadestidspunktet Egen bolig Lejer Andet Boede der en anden voksen på samme adresse på skadestidspunktet? Ja Nej Var De medlem af en fagforening på skadestidspunktet? Ja Nej Hvilken forening?... N.B: Hvis Deres ægtefælle/partner, samlever eller forældre var registreret på samme adresse, kan deres forsikring dække for Deres skade. Opgiv derfor også dennes/deres personnummer samt eventuelt medlemskab af fagforening.. Navn Personnummer Fagforening. Navn Personnummer Fagforening Var der på skadestidspunktet tegnet en af nedenstående forsikringer? Glem ikke ægtefælles/partners, samlevers eller forældres forsikringer. Ja Nej Skadesanmeldelse Forsikringsselskab Udbetalt beløb Hemförsäkring Olycksfallsförsäkring (enskild) Olycksfallsförsäkring (via facklig tillhörighet)..kr..kr Indboforsikring Ulykkesforsikring (specifik)..sek Ulykkesforsikring (via medlemskab af fagforening)..sek

5 Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om ja, företagets org.nr: Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäkring (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.)..kr Har du fått ersättning från någon annan? Från vem? UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Nej Ja, en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning.. Klinik/avdelning... Vårdinrättningens address Sjukskrivningstid (bifoga sjukintyg) Inte sjukskriven Sjukskriven fr.o.m..t.o.m.... Inlagd på sjukhus fr.o.m....t.o.m.. Försäkringskassa vid skadetillfället (lokalkontor). Indtræf skaden på arbejde eller på vej til/fra arbejde? I bekræftende fald angives virksomhedens reg. nr.:. Hvis der er tale om en arbejdsskade, angives arbejdsgiverens tilslutning til AFA? Anden forsikring (rejse-, livs-, via forening, via virksomhed osv.)..sek Er der opnået erstatning andetstedsfra? I givet fald, hvorfra?. 8. OPLYSNINGER OM LÆGEBEHANDLING OG SYGEMELDING OSV. Har De fået lægebehandling som følge af skaden? F.eks. sygehus, lægecentre, privatlæge, psykolog, tandlæge osv. Nej Ja, en gang To gange Flere gange Behandlingsstedets navn Klinik/afdeling... Behandlingsstedets adresse.. Sygemelding (vedlæg lægeerklæring) Ikke sygemeldt Sygemeldt fra.til... Indlagt på sygehus fra....til. Sygeforsikring på skadestidspunktet (lokalkontor).

6 9. ERSÄTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäkringskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäkringskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan kr 9. ERSTATNINGSKRAV: UDGIFTER OG INDKOMSTTAB Udgifterne skal om muligt støttes af kvitteringer. 9 a. Lægebehandling, som ikke betales af forsikringen (f.eks. lægehonorar, udlæg til sygehusbehandling, fysioterapi, medicin og tandlæge). Udgiftstype SEK Udgiftstype SEK 9 b. Andre udgifter i den akutte sygdomsperiode, som ikke betales af sygeforsikringen, regionalrådet eller andet (f.eks. regionalrådets bidrag til transport til og fra behandlingsstedet, særlige ordninger i hjemmet og hjemmehjælp). Udgiftstype SEK Udgiftstype SEK 9 c. Skader på tøj, briller og lign., som De var iført på skadestidspunktet. Skader på ure, smykker, punge og lignende artikler erstattes normalt ikke. Udgiftstype SEK Udgiftstype SEK 9 d. Indtægtstab som følge af skaden SEK Hvilken bruttoindtægt ville De have haft i sygdomsperioden, hvis skaden ikke var

7 Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäkringskassan under sjukskrivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäkring har utbetalats? indtruffet? Hvilken løn under sygefraværet har De modtaget fra arbejdsgiveren? Hvilke bruttobeløb har De modtaget i sygedagpenge, mens De var sygemeldt?. Hvilken AGS-erstatning eller erstatning via anden sygeforsikring er der blevet udbetalt?.. Samlet angivet indtægtstab: Summa yrkad inkomstförlust: 10. ERSÄTNINGSYRKANDEN: ANAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr 10. ERSTATNINGSKRAV: UD OVER OMKOSTNINGER OG INDTÆGTSTAB Ved "rimelig erstatning" forstås erstatning i overensstemmelse med skadeserstatningsloven. 10 a. Svie og smerte (lægeligt begrundet fysisk eller psykisk lidelse af midlertidig karakter). Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK 10 b. Kränkning av den personliga integriteten Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr 10 b. Krænkelse af den personlige integritet Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK 10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. 10 c. Erstatning for varig skade Vansiring (ar mv.). Vansiring skal støttes af fotos taget tidligst et år efter skaden. Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK Varige men (invaliditet). Invaliditeten skal støttes af journaler og eventuelle lægeerklæringer.

8 Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK Andre gener/ulemper som følge af skaden, som førte til invaliditet Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK 11. ERSÄTTNING VID DÖDSFALL Observera att en separat ansökan krävs för dödsboets räkning, se informationsblad. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 11. ERSTATNING VED DØD Bemærk venligst, at der skal indgives en særskilt ansøgning for dødsboet, se infoarket. 11 a. Dødsboets krav om erstatning for begravelsesudgifter mv. Udgiftstype SEK Udgiftstype SEK 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning kr Typ av kostnad / ersättning kr b. Efterlevendes øvrige krav, som ikke er angivet ovenfor (begravelsestøj mv. og tab af underhold). Udgiftstype/erstatning SEK Udgiftstype/erstatning SEK.... YTERLIGARE UPPLYSN INGAR (Om utrymmet inte räcker till, skriv på separat papper)... YDERLIGERE OPLYSNINGER (Hvis der ikke er nok plads, kan der skrives på et separat ark)...

9 Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäkringsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. Jag medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäkringskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäkringsbolag rörande mina försäkringsförhållanden samt akt och beslut i försäkringsärendet. Vid domstol sekretessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller kreditinstitut rörande mina kontonummer. Jag intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga Jag är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäkringsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. Jag är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. Jag är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. Hvis skadeserstatningen er udbetalt, overtager staten ifølge artikel 17 i skadeserstatningsloven Deres ret til erstatning fra skadevolderen, hvad angår det udbetalte beløb. Hvis det efter udbetaling af skadeserstatning viser sig, at De har ret til erstatning andetstedsfra (f.eks. fra forsikringsselskabet), overtager "Brottsoffermyndigheten" normalt retten til denne erstatning. Jeg giver "Brottsoffermyndigheten" ret til at få indsigt i følgende dokumenter: Lægejournaler, lægeerklæringer og andre dokumenter vedrørende min person udarbejdet af sygehuse, forsikringsselskaber eller lignende. Oplysninger fra skattevæsen og andre myndigheder vedrørende mine økonomiske og sociale forhold. Oplysninger fra forsikringsselskaber vedrørende min forsikringssituation samt dokumenter og afgørelser i forsikringsspørgsmål. Fra domstole, fortrolige dokumenter vedrørende mine personlige forhold. Oplysninger fra banker eller finansieringsinstitutter vedrørende mine konti. Jeg bekræfter, at oplysningerne i denne ansøgning med tilhørende bilag er korrekte. Jeg er bekendt med, at jeg skal meddele "Brottsoffermyndigheten", hvis jeg får eller har fået erstatning fra skadevolderen eller fra forsikringsselskaber. Hvis jeg ikke meddeler dette, risikerer jeg at blive tilbagebetalingspligtig. Jeg er bekendt med, at fejlagtige eller manglende oplysninger kan medføre straffeansvar. Jeg er bekendt med, at "Brottsoffermyndigheten" overtager min ret til skadeserstatning eller anden erstatning op til det beløb, der er udbetalt som skadeserstatning.

10 SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare..... Datum Namnteckning Namnförtydligande.... Datum Namnteckning Namnförtydligande ANSØGERENS UNDERSKRIFT Hvis ansøgeren er umyndig, skal ansøgningen underskrives af værgen eller begge værger (ved fælles værgemål) eller en udpeget repræsentant..... Dato: Underskrift Navn med blokbogstaver.... Dato: Underskrift Navn med blokbogstaver Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box UMEÅ INFORMATIONSBLAD OBS! Skicka inte in detta blad! ANSÖKNINGSTID Ansökan om brottsskadeersättning måste ha kommit in till Brottsoffermyndigheten inom två år från det att förfarandet hos polis, åklagare eller domstol avslutats. I de fall där förundersökning inte har inletts måste ansökan ha kommit in inom två år från det att brottet begicks. Om det finns synnerliga skäl kan Brottsoffermyndigheten pröva en ansökan även om den har kommit in för sent. Ange i så fall skälen under ytterligare upplysningar. GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR BROTTSSKADEERSÄTTNING Observera att brottsskadeersättning endast kan utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga helt eller delvis. Ersättning kan inte utgå om någon försäkring kan täcka skadan helt. Ansøgningen sendes til: Brottsoffermyndigheten Box UMEÅ INFOARK Bemærk: Dette ark skal ikke indsendes! ANSØGNINGSFRIST Ansøgning om skadeserstatning skal være "Brottsoffermyndigheten" i hænde senest to år fra sagens afslutning hos politi, anklager eller domstol. Hvis der ikke er indledt en forundersøgelse, skal ansøgningen indgives senest to år fra skadestidspunktet. I særlige tilfælde kan "Brottsoffermyndigheten" behandle en ansøgning, selv om den er indgivet for sent. I det tilfælde angives begrundelsen under "Yderligere oplysninger". GRUNDBETINGELSER FOR SKADESERSTATNING Det skal bemærkes, at der kan kun ydes skadeserstatning, hvis det er godtgjort, at skadevolderen, hvis denne er kendt, ikke er i stand til at betale erstatning. Der kan ikke ydes skadeserstatning, hvis forsikringen dækker fuldt ud.

11 Så här fyller du i din ansökan 1. SÖKANDE Här ska du som söker brottsskadeersättning fylla i dina personuppgifter. Om t.ex. ett barn är sökande ska barnets uppgifter fyllas i. 2. Vårdnadshavare, OMBUD etc. Vid gemensam vårdnad ska uppgifter om båda vårdnadshavarna lämnas. Om du företräds av ombud, t.ex. en advokat, vid ansökan om brottsskadeersättning ska fullmakt i original som visar dennes behörighet att företräda dig bifogas. Om det t.ex. finns både vårdnadshavare och ombud kan information om detta lämnas under ytterligare upplysningar på ansökans sista sida. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning samt fullmakt i original från samtliga dödsbodelägare. 4. POLISANMÄLAN En förutsättning för brottsskadeersättning är i regel att en polisanmälan gjorts. Om en dom finns behöver inte kopia på polisanmälan bifogas. Finns ingen dom - bifoga alltid polisanmälan. Exempel på hur polisens diarienummer kann se ut: K UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Här ska du ange i vilken eller vilka domstolar ärendet har prövats. Ett målnummer börjar oftast på B eller T. Exempel på hur ett målnummer kan se ut: B Finns en dom måste du bifoga hela domen, annars blir handläggningstiden för ditt ärende betydligt längre. Kom också ihåg att bifoga bevis om att domen vunnit laga kraft. 6. SKADEVÅLLAREnS BETALNINGSFÖRMÅGA Om skadevållaren är känd kan ersättning endast lämnas om han/hon/de inte kan betala ett skadestånd och detta måste styrkas. Har domstolen fastställt skadeståndsskyldighet ska redovisning från kronofogden avseende samtliga skadevållare bifogas. Sådan udfyldes ansøgningen 1. ANSØGER Personer, der søger om skadeserstatning, skal angive deres personlige oplysninger her. Hvis ansøgeren f.eks. er et barn, skal barnets oplysninger angives. 2. VÆRGER, REPRÆSENTANTER OSV. Ved fælles værgemål skal der gives oplysninger om begge værger. Hvis De f.eks. er repræsenteret af en advokat i ansøgningen om skadeserstatning, skal der vedlægges en fuldmagt i original, som viser, at denne er berettiget til at repræsentere Dem. Hvis der f.eks. findes både værger og repræsentanter, kan dette oplyses i rubrikken "Yderligere oplysninger" på ansøgningens sidste side. Repræsentanter for dødsbo skal vedlægge dødsboanmeldelse eller boopgørelse samt fuldmagt i original fra samtlige begunstigede. 4. POLITIANMELDELSE En forudsætning for skadeserstatning er som regel, at der er indgivet politianmeldelse. Hvis der er afsagt dom, er det ikke nødvendigt at vedlægge kopi af politianmeldelsen. Hvis der ikke er afsagt dom, skal politianmeldelsen altid vedlægges. Et politijournalnummer kan f.eks. se sådan ud: K OPLYSNINGER OM DOMSTOLSPRØVNING Her angives, ved hvilken eller hvilke domstol(e) sagen er prøvet. Et sagsnummer starter typisk med B eller T. Et sagsnummer kan f.eks. se sådan ud: B Hvis der er afsagt dom, skal De vedlægge hele dommen, ellers bliver sagsbehandlingstiden betydelig længere. Husk også at vedlægge bevis på, at dommen har retskraft. 6. SKADEVOLDERENS BETALINGSEVNE Hvis skadevolderen er kendt, kan der kun ydes erstatning, hvis han/hun/de ikke kan betale skadeserstatning, og dette skal begrundes. Hvis domstolen har fastslået et erstatningsansvar, skal der vedlægges regnskab fra fogedmyndigheden for samtlige skadevolderes vedkommende.

12 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Det är viktigt att du fyller i denna del av ansökan med samtliga uppgifter om dina försäkringar vid skadetillfället. Brottsskadeersättning lämnas inte för den del av skadan som täcks av försäkring. Om du har en hem-, olycksfalls- eller annan försäkring bör skadan först anmälas till försäkringsbolaget. Försäkringsbolagets beslut ska bifogas ansökan. Om skadan inträffat på arbetet eller vid resa till eller från arbetet måste skadan anmälas till AFA Försäkring eller annan företagsförsäkring. Om du är osäker på om arbetsgivaren är ansluten till AFA eller annan företagsförsäkring fråga arbetsgivaren. I de fall där du är skriven på samma adress som exempelvis din sambo, maka/make/partner eller förälder kan dennes försäkring gälla även övriga i hushållet. Kom därför ihåg att uppge sambos, maka/make/ partners eller förälders namn och personnummer om ni bodde ihop vid skadetillfället. Uppge även sambos, maka/ make/partners eller förälders ev. Medlemskap i fackförbund och kontrollera med det aktuella fackförbundet om du omfattades av deras försäkring. 7. FORSIKRINGSSITUATION Det er vigtigt, at De udfylder denne del af ansøgningen med samtlige oplysninger om Deres forsikringer på skadestidspunktet. Der ydes ikke skadeserstatning for den del af skaden, som er dækket af en forsikring. Hvis De har en indbo- eller ulykkesforsikring eller anden forsikring, bør skaden først anmeldes til forsikringsselskabet. Forsikringsselskabets afgørelse skal vedlægges ansøgningen. Hvis skaden er sket på arbejdet eller på vej til og fra arbejde, skal skaden anmeldes til AFA Försäkring eller et andet forsikringsselskab. Hvis De ikke ved, om arbejdsgiveren er tilsluttet AFA eller et andet forsikringsselskab, så spørg arbejdsgiveren. Hvis De er registreret på samme adresse som f.eks. Deres samlever, ægtefælle/partner eller forældre, kan deres forsikring også dække de øvrige i husholdningen. Husk derfor at angive samlevers, ægtefælles/partners eller forældres navn og personnummer, hvis De boede sammen med dem på skadestidspunktet. Angiv også samlevers, ægtefælles/partners eller forældres eventuelle medlemskab af en fagforening og kontroller med den pågældende fagforening, om De er omfattet af deres forsikring.

Skadeanmeldelse for kunder i Handelsbanken

Skadeanmeldelse for kunder i Handelsbanken Skadeanmeldelse for kunder i Handelsbanken Rejseforsikring 1 Forsikringstager Kortnummer Fødselsdato / Cpr.nr. Navn Telefon privat Telefon arbejde Gade/vej og nr. Sted (postnr og By) E-mail 2 Skadelidte

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR

Læs mere

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse 1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.

Læs mere

Nyttige råd og vejledning, ved arbejdsskader

Nyttige råd og vejledning, ved arbejdsskader Nyttige råd og vejledning, ved arbejdsskader Tryg i livet når helbredet svigter Nyttige råd og vejledning, ved arbejdsskader Du har været udsat for en arbejdsskade og har brug for hjælp. Ud over de fysiske

Læs mere

erstatningsgruppen GODE råd OM Personskader

erstatningsgruppen GODE råd OM Personskader erstatningsgruppen GODE råd OM Personskader kan JEG FÅ erstatning, SELVOM JEG VAR skyld i UlYkken? (Selvom det var din skyld, kan du muligvis godt få erstatning) advodan vejen a/s, erstatningsgruppen ERSTATNINGSGRUPPEN

Læs mere

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse

Læs mere

HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE AF DETTE SKEMA Udl.nr./Person ID Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn)

HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE AF DETTE SKEMA Udl.nr./Person ID Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) FÆRFÆR/S G3 Forbeholdt myndighederne HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE AF DETTE SKEMA Udl.nr./Person ID Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) GL/SG2_da_150814 Ansøgning om opholdstilladelse i

Læs mere

Ansøgers navn Personnummer E-mailadresse Mobiltelefon. Stilling. Medansøgers navn Personnummer E-mailadresse Mobiltelefon. Stilling.

Ansøgers navn Personnummer E-mailadresse Mobiltelefon. Stilling. Medansøgers navn Personnummer E-mailadresse Mobiltelefon. Stilling. A Ansøgers Personnummer E-mailadresse Mobiltelefon B Medansøgers Personnummer E-mailadresse Mobiltelefon Stilling Stilling Adresse Postnummer / By Fastnet telefon Anden telefon Nedenstående dokumenter

Læs mere

hvis du kommer til skade på jobbet

hvis du kommer til skade på jobbet hvis du kommer til skade på jobbet Hvis du kommer til skade på jobbet Hvis du kommer til skade i forbindelse med dit arbejde, har du mulighed for at få erstatning. Men der er mange regler, der skal tages

Læs mere

ANSØGNING TIL EF-SORTSMYNDIGHEDEN OM EF-SORTSBESKYTTELSE

ANSØGNING TIL EF-SORTSMYNDIGHEDEN OM EF-SORTSBESKYTTELSE Den Europæiske Union EF Sortskontor ANSØGNING TIL EF-SORTSMYNDIGHEDEN OM EF-SORTSBESKYTTELSE Via nationalt organ: Sag nr: Forbeholdt det nationale organ Udfyldes af Sortsmyndigheden Ansøgningsdato: Prioritetsdato:

Læs mere

Anmeldelse af dødsfald

Anmeldelse af dødsfald Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

INDTÆGTSREGNSKAB. for:

INDTÆGTSREGNSKAB. for: Rigsombudsmanden på Færøerne Regnskabsår (kaldenderår): Journalnummer: INDTÆGTSREGNSKAB for: Navn: P-tal: Adresse: Postnr. og by: Værge(r)s navn, adresse, telefon nr. og evt. e-mail adresse: Regnskabet

Læs mere

DEN DANSKE CENTRALMYNDIGHED ANSØGNINGSBLANKET

DEN DANSKE CENTRALMYNDIGHED ANSØGNINGSBLANKET DANSK CENTRALMYNDIGHED DEN DANSKE CENTRALMYNDIGHED ANSØGNINGSBLANKET Afsnit 1: Sæt kryds nedenfor ud for den type ansøgning, som det drejer sig om. Ansøgning om tilbagegivelse Ansøgning om fastsættelse

Læs mere

HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE AF DETTE SKEMA Udl.nr./Person ID Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn)

HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE AF DETTE SKEMA Udl.nr./Person ID Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) Forbeholdt myndighederne HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE AF DETTE SKEMA Udl.nr./Person ID Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) FO/SG2_da_130616 Ansøgning om opholdstilladelse på Færøerne på

Læs mere

Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse

Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistance Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Firmanavn CVR-nr. Firmaadresse Postnr. By Firma e-mail Firmatelefon

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af opholds- og arbejdstilladelse på Færøerne på baggrund af lønarbejde

Ansøgning om forlængelse af opholds- og arbejdstilladelse på Færøerne på baggrund af lønarbejde Ansøgningsskema F0/AR2_da_161015 Ansøgning om forlængelse af opholds- og arbejdstilladelse på Færøerne på baggrund af lønarbejde Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema kan bruges til ansøgning om

Læs mere

UDSAT FOR VOLD ELLER TRUSLER PÅ ARBEJDSPLADSEN?

UDSAT FOR VOLD ELLER TRUSLER PÅ ARBEJDSPLADSEN? UDSAT FOR VOLD ELLER TRUSLER PÅ ARBEJDSPLADSEN? 1. Udsættelse for vold på arbejde er en arbejdsskade: Udsættelse for vold på sin arbejdsplads er en arbejdsskade, som skal anmeldes til Arbejdsmarkedets

Læs mere

Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark

Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA Ansøgning om tidsbegrænset humanitær

Læs mere

GL/FA9_da_191015 Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder i Grønland

GL/FA9_da_191015 Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder i Grønland Ansøgningsskema GL/FA9_da_191015 Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder i Grønland Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til

Læs mere

ANKENÆVNET FOR FINANSIERINGSSELSKABER

ANKENÆVNET FOR FINANSIERINGSSELSKABER ANKENÆVNET FOR FINANSIERINGSSELSKABER www.finansanke.dk Klageformular Lånefinansiering Sekretariat: KONKURRENCE- OG FORBRUGERSTYRELSEN Carl Jacobsens Vej 35 2500 Valby Denne formular kan udfyldes skriftligt

Læs mere

Anmeldelse af ulykkestilfælde

Anmeldelse af ulykkestilfælde Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20 Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:

Læs mere

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

Udl.nr. / Person ID Dato modtaget Modtaget af (myndighedens stempel og navn)

Udl.nr. / Person ID Dato modtaget Modtaget af (myndighedens stempel og navn) Forbeholdt myndighederne Udl.nr. / Person ID Dato modtaget Modtaget af (myndighedens stempel og navn) Ansøgning om opholdskort Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at søge om et

Læs mere

FO/FA7. Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer)/person ID Udl.nr./Person ID. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel)

FO/FA7. Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer)/person ID Udl.nr./Person ID. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer)/person ID Udl.nr./Person ID HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA FO/FA7_da_110814

Læs mere

FO/FA3. Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel)

FO/FA3. Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA FO/FA3_da_110814 Ansøgning

Læs mere

søger at skjule handlingsklausuler i forsikringsaftalerne.

søger at skjule handlingsklausuler i forsikringsaftalerne. Skjulte handlingsklausuler i forsikringsaftaler Innlegg fra co-referenten, lektor, ph.d. Ivan Sørensen, Danmark Det mundtlige indlæg var ikke baseret på et manuskript, og i øvrigt måtte det mundtlige indlæg

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse til personer, som har opholdstilladelse i Danmark på andet

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse til personer, som har opholdstilladelse i Danmark på andet Ansøgningsskema SG4_da_141014 Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse til personer, som har opholdstilladelse i Danmark på andet grundlag end familiesammenføring, studie, erhverv eller

Læs mere

JØRGEN ESMERS MINDELEGAT

JØRGEN ESMERS MINDELEGAT ANSØGNING TIL JØRGEN ESMERS MINDELEGAT LÆS DEN GRØNNE VEJLEDNING OMHYGGELIGT FØR DE UDFYLDER ANSØGNINGEN ARKIV KUPON Ansøgningens dato / År: Hvilken gruppe søger De støtte under? (A, B, C?) SKRIV TYDELIGT

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

ANSØGNING OM TILSKUD til behandling i EU/EØS-lande efter de danske regler, der implementerer patientmobilitetsdirektivet

ANSØGNING OM TILSKUD til behandling i EU/EØS-lande efter de danske regler, der implementerer patientmobilitetsdirektivet ANSØGNING OM TILSKUD til behandling i EU/EØS-lande efter de danske regler, der implementerer patientmobilitetsdirektivet 1) Personoplysninger Navn CPR-nummer Adresse Postnummer og by Telefonnummer E-mail

Læs mere

Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet

Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet Ansøgningspakke GL/BF2_da_140814 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at søge om, at din opholdstilladelse ikke

Læs mere

Anmeldelse af ansvarsskade

Anmeldelse af ansvarsskade Anmeldelse af ansvarsskade Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

GL/SG3. Forbeholdt myndighederne Modtaget af (stempel og navn) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID

GL/SG3. Forbeholdt myndighederne Modtaget af (stempel og navn) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA GL/SG3_da_150814 Ansøgning

Læs mere

SKADEANMELDELSE WebSafe

SKADEANMELDELSE WebSafe Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

Ansøgning om anerkendelse af udenlandske erhvervsmæssige kvalifikationer

Ansøgning om anerkendelse af udenlandske erhvervsmæssige kvalifikationer Ansøgning om anerkendelse af udenlandske erhvervsmæssige kvalifikationer som psykolog Hjælp til at udfylde blanketten: Se vejledningen på side 6. Husk at skrive tydeligt og brug latinske bogstaver (ABCD

Læs mere

FO/SG3. Forbeholdt myndighederne Modtaget af (stempel og navn) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer)/person ID Udl.nr./Person ID

FO/SG3. Forbeholdt myndighederne Modtaget af (stempel og navn) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer)/person ID Udl.nr./Person ID Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer)/person ID Udl.nr./Person ID Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA FO/SG3_da_200616

Læs mere

Anmeldelse af ansvarsskade

Anmeldelse af ansvarsskade Anmeldelse af ansvarsskade Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

GL/FA6. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr.

GL/FA6. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA GL/FA6_da_150814 Ansøgning

Læs mere

C A U T I O N 5 / 2 0 1 1. Amager Strandvej 418 / 2770 Kastrup / Tlf 3251 5111 / Fax: 3251 0071 / E-mail: cau@cau.dk / www.cau.dk

C A U T I O N 5 / 2 0 1 1. Amager Strandvej 418 / 2770 Kastrup / Tlf 3251 5111 / Fax: 3251 0071 / E-mail: cau@cau.dk / www.cau.dk C A U T I O N 5 / 2 0 1 1 Amager Strandvej 418 / 2770 Kastrup / Tlf 3251 5111 / Fax: 3251 0071 / E-mail: cau@cau.dk / www.cau.dk L E D E R Involvering og engagement Af Mikkel R. Hansen Jul og nytår nærmer

Læs mere

Bekendtgørelse af lov om erstatningsansvar

Bekendtgørelse af lov om erstatningsansvar LBK nr 266 af 21/03/2014 (Gældende) Udskriftsdato: 18. juni 2016 Ministerium: Justitsministeriet Journalnummer: Justitsmin., j.nr. 2012-702-0020 Senere ændringer til forskriften LOV nr 1493 af 23/12/2014

Læs mere

Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke

Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke Vi beder Dem venligst være opmærksom på, at det er yderst vigtigt for vores behandling af Deres krav, at skadeanmeldelsen er fuldstændig udfyldt. Samtlige spørgsmål til

Læs mere

Foreninger skal forsikre sig før skaden sker Arbejdsskade- og erhvervsansvarsforsikring

Foreninger skal forsikre sig før skaden sker Arbejdsskade- og erhvervsansvarsforsikring Foreninger skal forsikre sig før skaden sker Arbejdsskade- og erhvervsansvarsforsikring Forsikringsoplysningen Indholdsfortegnelse Arbejdsskadeforsikring en lovpligtig forsikring 2 Erhvervsansvarsforsikring

Læs mere

Skemaet bedes udfyldt med blokbogstaver Evt. tidligere efternavn

Skemaet bedes udfyldt med blokbogstaver Evt. tidligere efternavn Ansøgning om opholdstilladelse i Danmark på baggrund af tidligere dansk statsborgerskab, dansk afstamning eller tilhørsforhold til det danske mindretal i Sydslesvig Hvad kan dette skema bruges til? Du

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

Ansøgning om dispensation fra bortfald af opholdstilladelse

Ansøgning om dispensation fra bortfald af opholdstilladelse Ansøgningspakke G GL/BF1_da_050716 Ansøgning om dispensation fra bortfald af opholdstilladelse Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at søge om, at din opholdstilladelse ikke bortfalder,

Læs mere

GL/SG4. Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel)

GL/SG4. Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA GL/SG4_da_150814 Ansøgning

Læs mere

Erstatning for personskade

Erstatning for personskade Erstatning for personskade Rådgivning Erstatningsspecialister Hos HjulmandKaptain har vi specialiseret os i alle forhold vedrørende erstatning ved personskade. Vi har et team af jurister, der udelukkende

Læs mere

Kapitel 1. Erstatning og godtgørelse for personskade og tab af forsørger PERSONSKADE

Kapitel 1. Erstatning og godtgørelse for personskade og tab af forsørger PERSONSKADE 1 Patientskadeankenævnets datasammenskrivning af lov om erstatningsansvar. Sammenskrivningen omfatter Justitsministeriets datasammenskrivning nr. 11335 af 5. oktober 1994, 2 i lov nr. 73 af 1. februar

Læs mere

Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea

Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Forsikringstager Telefon privat/mobil Træffes bedst E-mail Rejseforsikring tilknyttet Nordea kreditkort

Læs mere

Hvordan beregner vi din erstatning?

Hvordan beregner vi din erstatning? Hvordan beregner vi din erstatning? www.patientforsikringen.dk Erstatningsansvarsloven Erstatninger for skader, der sker i forbindelse med be handling og undersøgelse, eller som skyldes brugen af lægemidler

Læs mere

Ansøgning til Social- og sundhedsuddannelserne GRUNDFORLØBET

Ansøgning til Social- og sundhedsuddannelserne GRUNDFORLØBET Ansøgning til Social- og sundhedsuddannelserne GRUNDFORLØBET 1. Ansøger Navn: Personnummer: Alder: E-mail: Adresse: Postnummer: Bopælskommune: Telefon / Mobil : Statsborgerskab: Dansk Andet Land:. Vedlæg

Læs mere

GL/AR1_da_150814 Ansøgning om opholds- og arbejdstilladelse i Grønland på baggrund af lønarbejde

GL/AR1_da_150814 Ansøgning om opholds- og arbejdstilladelse i Grønland på baggrund af lønarbejde Ansøgningsskema GL/AR1_da_150814 Ansøgning om opholds- og arbejdstilladelse i Grønland på baggrund af lønarbejde Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema kan bruges til ansøgning om opholds- og arbejdstilladelse

Læs mere

Kom godt i gang. Tilslutninger

Kom godt i gang. Tilslutninger Quick Guide Kom godt i gang Tillykke med købet af Deres nye Clint DC1 kabel TV boks. Følgende tekst er ment som en hurtig guide så De nemt og hurtigt kan komme i gang med at benytte Deres boks. For yderligere

Læs mere

POLFERRIES TIDTABELL OCH PRISER PRISLISTE OG FARTPLAN 2013. Prisvärda Polenresor med... giltig t.o.m. 31.01.2014 gyldig t.o.m. 31.01.

POLFERRIES TIDTABELL OCH PRISER PRISLISTE OG FARTPLAN 2013. Prisvärda Polenresor med... giltig t.o.m. 31.01.2014 gyldig t.o.m. 31.01. Prisvärda Polenresor med... POLFERRIES TIDTABELL OCH PRISER PRISLISTE OG FARTPLAN 2013 giltig t.o.m. 31.01.2014 gyldig t.o.m. 31.01.2014 Stockholm København POLISH BALTIC SHIPPING Co. YSTAD - ŚWINOUJŚCIE

Læs mere

Ansøgningsskema. Grundforløbet 2. del

Ansøgningsskema. Grundforløbet 2. del Ansøgningsskema Grundforløbet 2. del Uddannelsesstart: 10. august 2015 Ansøgningsfrist: 20. maj 2015 Selv om ansøgningsfristen er udløbet, er du velkommen til at sende en ansøgning alligevel. Der vil i

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder på Færøerne

Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder på Færøerne Ansøgningsskema Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder på Færøerne Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge om forlængelse

Læs mere

Hvis nej, giver uddannelsen ret til optagelse i A-kasse?

Hvis nej, giver uddannelsen ret til optagelse i A-kasse? Sendes til Udbetaling Danmark Kongens Vænge 8 3400 Hillerød Familieydelser Ansøgning om supplerende børnetilskud eller særligt børnetilskud til forældre under uddannelse Dine oplysninger Navn Adresse Telefonnummer

Læs mere

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. : OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne

Læs mere

ANMELDELSE AF ULYKKE

ANMELDELSE AF ULYKKE ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post

Læs mere

FIRST LEGO League. Borlänge 2012

FIRST LEGO League. Borlänge 2012 FIRST LEGO League Borlänge 2012 Presentasjon av laget Sundbornsligan Vi kommer fra Sundborn Snittalderen på våre deltakere er 10 år Laget består av 5 jenter og 7 gutter. Vi representerer Sundbornsskolan

Læs mere

Ansøgning om familiesammenføring med øvrige familiemedlemmer. Udlændingestyrelsen Ryesgade 53 2100 København Ø Tlf.: 35 36 66 00 nyidanmark.

Ansøgning om familiesammenføring med øvrige familiemedlemmer. Udlændingestyrelsen Ryesgade 53 2100 København Ø Tlf.: 35 36 66 00 nyidanmark. Ansøgningspakke GL/SG1_da_150814 Ansøgning om familiesammenføring med øvrige familiemedlemmer Du kan bruge dette ansøgningsskema, hvis: du er forælder over 60 år til et barn med dansk indfødsret eller

Læs mere

Erstatning ved tingskade forvoldt af person i tilbud om virksomhedspraktik (i henhold til lov om en aktiv beskæftigelsesindsats) AF 43

Erstatning ved tingskade forvoldt af person i tilbud om virksomhedspraktik (i henhold til lov om en aktiv beskæftigelsesindsats) AF 43 Erstatningsordningen er reguleret i bekendtgørelse om erstatning m.m. ved deltagelse i tilbud om vejledning og opkvalificering og tilbud om. Staten i jobcenteret henholdsvis kommunen yder erstatning m.m.

Læs mere

Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND

Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND Hvornår ønskes uddannelsen påbegyndt? (se under ANSØGNINGSFRISTER OG UDDANNEL SESSTART på forsvaret.dk/uddannelser) Efternavn Forbeholdt Forsvarets Rekruttering:

Læs mere

KARL OVERGAARDS MINDEFOND

KARL OVERGAARDS MINDEFOND J.nr. 21006397 ANL/ds/anl Kristian Dalsgaard, Advokat (H) Bent Aagaard, Advokat (H) Karsten Hjorth Larsen, Advokat (H) Janny L. Mikkelsen, Advokat (H) Claus M. Klausen, Advokat (L) Ruth Caddock Hansen,

Læs mere

GL/FA5. Forbeholdt myndighederne Modtaget af (stempel og navn) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID

GL/FA5. Forbeholdt myndighederne Modtaget af (stempel og navn) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA GL/FA5_da_150814 Ansøgning

Læs mere

METALINDUSTRIENS LÆRLINGEUDVALGS JUBILÆUMSLEGAT

METALINDUSTRIENS LÆRLINGEUDVALGS JUBILÆUMSLEGAT ANSØGNING om støtte fra METALINDUSTRIENS LÆRLINGEUDVALGS JUBILÆUMSLEGAT VESTERBROGADE 6 D, 4. 1780 KØBENHAVN V 33 77 91 11 www.industriensuddannelser.dk Ansøgningen skal være legatet i hænde senest 15.

Læs mere

Ansøgning om uhævede feriepenge

Ansøgning om uhævede feriepenge Ansøgning om uhævede feriepenge (optjent i 2004 for ferieåret 2005/2006) Du skal kun bruge denne blanket, når du vil søge om at få udbetalt uhævede feriepenge, hvis A) restbeløbet er mindre end 3.000 kr.

Læs mere

Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN

Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN Uddannelsesstart: 27. juli 2015 Ansøgningsfrist: 30. april 2015 Uddannelsesstarten er flyttet frem til 27. juli 2015 Selv om ansøgningsfristen er udløbet,

Læs mere

GL1_da_ Ansøgning om opholds- og arbejdstilladelse i Grønland på baggrund af arbejde

GL1_da_ Ansøgning om opholds- og arbejdstilladelse i Grønland på baggrund af arbejde Ansøgningsskema GL1_da_031016 Ansøgning om opholds- og arbejdstilladelse i Grønland på baggrund af arbejde Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema kan bruges til at søge om opholds- og arbejdstilladelse

Læs mere

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse på baggrund af asyl ansøger er under 18 år

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse på baggrund af asyl ansøger er under 18 år Ansøgningsskema AS2_da_310516 Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse på baggrund af asyl ansøger er under 18 år Hvad kan I bruge dette skema til? I kan bruge dette skema til at søge

Læs mere

BF3b. Det er vigtigt, at barnet ansøger så hurtigt som muligt, dvs. lige så snart, han/hun er i stand til at vende tilbage til Danmark.

BF3b. Det er vigtigt, at barnet ansøger så hurtigt som muligt, dvs. lige så snart, han/hun er i stand til at vende tilbage til Danmark. Spørgeskema BF3b_da_141014 Spørgeskema til forælder/slægtning i Danmark til brug for behandling af ansøgning om, at et barns opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet Hvad kan dette skema bruges

Læs mere

Ansøgning om, at opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt.

Ansøgning om, at opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. Ansøgningsskema Ansøgning om, at opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn) Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge

Læs mere

Ansøgning om anerkendelse af udenlandske erhvervsmæssige kvalifikationer

Ansøgning om anerkendelse af udenlandske erhvervsmæssige kvalifikationer Ansøgning om anerkendelse af udenlandske erhvervsmæssige kvalifikationer som psykolog Hjælp til at udfylde blanketten: Se vejledningen på side 6. Husk at skrive tydeligt og brug latinske bogstaver (ABCD

Læs mere

Lov om arbejdsskadesikring

Lov om arbejdsskadesikring Lov om arbejdsskadesikring og andre erstatningsmuligheder Ved Socialpædagogernes Arbejdsskadeteam Formål med arbejdsskadeloven At yde erstatning til personer der bliver påført en personskade, som skyldes

Læs mere

Nye, nordiske måltider til børn i Norden NNM framework 2011

Nye, nordiske måltider til børn i Norden NNM framework 2011 2010-11-19 Forslag till styregruppen for Ny Nordisk Mad Nye, nordiske måltider til børn i Norden NNM framework 2011 Udvikling og kommunikation af grundlaget for en ny nordisk måltidsplatform for børn,

Læs mere

Når arbejdsulykken er sket - hvad gør du så?

Når arbejdsulykken er sket - hvad gør du så? Til Skadelidte Når arbejdsulykken er sket - hvad gør du så? Forsikring Stevns & Faxe kommuner Samarbejde Hvad gør du som skadelidt? Det første du skal gøre, når du har været ude for en arbejdsulykke, er

Læs mere

BILAG VI. 2. Anmodende centralmyndighed 2.1. Navn: 2.2. Adresse: Gade og nummer/postboks: Postnummer og by:

BILAG VI. 2. Anmodende centralmyndighed 2.1. Navn: 2.2. Adresse: Gade og nummer/postboks: Postnummer og by: BILAG VI ANMODNINGSFORMULAR MED HENBLIK PÅ ANERKENDELSE, ERKLÆRING OM EKSIGIBILITET ELLER FULDBYRDELSE AF EN RETSAFGØRELSE VEDRØRENDE UNDERHOLDSPLIGT (artikel 56 og 57 i Rådets forordning (EF) nr. 4/2009

Læs mere

BF2_da_011115 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn)

BF2_da_011115 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn) Ansøgningsskema BF2_da_011115 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn) Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge

Læs mere

Tillæg A Tillæg til ansøgning om tilladelse til at udbyde væddemål og onlinekasino.

Tillæg A Tillæg til ansøgning om tilladelse til at udbyde væddemål og onlinekasino. 1/9 Tillæg A Tillæg til ansøgning om tilladelse til at udbyde væddemål og onlinekasino. Personlig erklæring (se vejledningen) Angiv i hvilken anledning, du udfylder erklæringen: enkeltperson (enkeltmandsfirma)

Læs mere

PROFESSIONEL ANSVARSFORSIKRING for advokater SPØRGESKEMA

PROFESSIONEL ANSVARSFORSIKRING for advokater SPØRGESKEMA PROFESSIONEL ANSVARSFORSIKRING for advokater SPØRGESKEMA 1 Virksomhedens navn: Telefon: Virksomhedens adresse: Telefax: Hvornår blev virksomheden grundlagt: Drives der virksomhed som ejendomsformidler:

Læs mere

Ansøgningsskema til Brødrene E., S. & A. Larsens Legat

Ansøgningsskema til Brødrene E., S. & A. Larsens Legat Til legatets brug Ansøgningsskema til Brødrene E., S. & A. Larsens Legat For at komme i betragtning til legatet skal De have bopæl i Rønne og have haft sådan bopæl i 5 år. Rønne er det område, der inden

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

Vilkår for Førerulykkesforsikring til biler og motorcykler

Vilkår for Førerulykkesforsikring til biler og motorcykler Vilkår for Førerulykkesforsikring til biler og motorcykler 6606-5 Oktober 2010 Fortrydelsesret Du har ret til at fortryde din bestilling Ifølge forsikringsaftalelovens 34 i, kan du fortryde, at du har

Læs mere

Ansøgningsskema. Beskrivelserne i ansøgningsskemaet skal være korte, og skemaet må maksimalt fylde 8 sider. Bilag kan vedlægges.

Ansøgningsskema. Beskrivelserne i ansøgningsskemaet skal være korte, og skemaet må maksimalt fylde 8 sider. Bilag kan vedlægges. Tilskud til udarbejdelse af ansøgninger om godkendelse af mindre belastende biocidprodukter eller godkendelse af et aktivstof på biocidforordningens bilag I Ansøgningsskema Udfyldt ansøgningsskema med

Læs mere

Arbejdsskade En kort vejledning til medlemmer af Fængselsforbundet

Arbejdsskade En kort vejledning til medlemmer af Fængselsforbundet Arbejdsskade En kort vejledning til medlemmer af Fængselsforbundet Denne pjece er tænkt som din førstehjælp ved en arbejdsskade. Dit medlemskab af Fængselsforbundet giver ret til bistand i arbejdsskadesager.

Læs mere

Ansøgning om opholds- og arbejdstilladelse på Færøerne på baggrund af lønarbejde

Ansøgning om opholds- og arbejdstilladelse på Færøerne på baggrund af lønarbejde Ansøgningsskema FO/AR1_da_161015 Ansøgning om opholds- og arbejdstilladelse på Færøerne på baggrund af lønarbejde Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema kan bruges til ansøgning om opholds- og arbejdstilladelse

Læs mere

Ansøgning om uhævede feriepenge

Ansøgning om uhævede feriepenge Ansøgning om uhævede feriepenge Du skal kun bruge denne blanket, når du vil søge om at få udbetalt uhævede feriepenge, hvis: (optjent i 2013 for ferieåret 2014/2015) A. beløbet stammer fra den 5. ferieuge,

Læs mere

Ansøgningsskema til fagpakken Online distanceledelse, efterår 2015 fra Master i IT, Organisation Ansøgningsfrist 1. juni 2015

Ansøgningsskema til fagpakken Online distanceledelse, efterår 2015 fra Master i IT, Organisation Ansøgningsfrist 1. juni 2015 Ansøgningsskema til fagpakken Online distanceledelse, efterår 2015 fra Master i IT, Organisation Ansøgningsfrist 1. juni 2015 Læs medfølgende vejledning grundigt, før du udfylder ansøgningsskemaet. Skemaet

Læs mere

BORGERE/BØRN DER FORVOLDER SKADE PÅ TING TILHØRENDE HILLERØD KOMMUNE

BORGERE/BØRN DER FORVOLDER SKADE PÅ TING TILHØRENDE HILLERØD KOMMUNE BORGERE/BØRN DER FORVOLDER SKADE PÅ TING TILHØRENDE HILLERØD KOMMUNE Alle borgere, herunder børn, der forvolder skade på ting og/eller person kan ifalde erstatningsansvar jf. erstatningsansvarsloven. Børn

Læs mere

Vejledning i udfyldelse af en ansøgning om sikkerhedsundersøgelse

Vejledning i udfyldelse af en ansøgning om sikkerhedsundersøgelse Vejledning i udfyldelse af en ansøgning om sikkerhedsundersøgelse Indholdsfortegnelse Indledning... 3 Oplysningsskema... 3 Udfyldelse af pkt. 1-8 Personlige oplysninger... 3 Udfyldelse af pkt. 9 Nære slægtninge

Læs mere

Når arbejdsulykken er sket Vejledning til arbejdsmiljøgruppen

Når arbejdsulykken er sket Vejledning til arbejdsmiljøgruppen Når arbejdsulykken er sket Vejledning til arbejdsmiljøgruppen Definitionen af en arbejdsskade: En arbejdsskade dækker over to forskellige begreber: - arbejdsulykker og - erhvervssygdomme En arbejdsulykke

Læs mere

Ansøgningsskema GRUNDFORLØB

Ansøgningsskema GRUNDFORLØB Ansøgningsskema GRUNDFORLØB 1. PERSONLIGE OPLYSNINGER Navn Personnummer Adresse Postnummer By Kommune Mobil Telefon E-mail Er du dansk statsborger? Ja Nej Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse?

Læs mere

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets

Læs mere

RE: Bockjakt på premiären i Maj - Mellersta Sverige

RE: Bockjakt på premiären i Maj - Mellersta Sverige Page 1 of 9 RE: Bockjakt på premiären i Maj - Mellersta Sverige Fra: (nakkedraget@hotmail.com) Sendt: 25. april 2009 07:46:27 Til: bock.jakt@spray.se Hej lars Din deadlines er lang overskredet og jeg har

Læs mere

2 kontrolafgifter på 750 kr. hver, for manglende billet. Medtog kvitteringer fra billetautomat i stedet for billetterne.

2 kontrolafgifter på 750 kr. hver, for manglende billet. Medtog kvitteringer fra billetautomat i stedet for billetterne. 1 AFGØRELSE FRA ANKENÆVNET FOR BUS, TOG OG METRO Journalnummer: 2014-0067 Klageren: XX Linköping, Sverige Indklagede: Metroselskabet I/S v/metro Service A/S CVR: 21 26 38 34 Klagen vedrører: Ankenævnets

Læs mere

1: Ansøgning til Social - og sundhedsuddannelsen SOCIAL- OG SUNDHEDSHÆLPER (TRIN 1) 2: Personlige data *Navn: 3: Uddannelsesstart

1: Ansøgning til Social - og sundhedsuddannelsen SOCIAL- OG SUNDHEDSHÆLPER (TRIN 1) 2: Personlige data *Navn: 3: Uddannelsesstart Når du udfylder skemaet, kan du bruge vejledningen på s. 5 1: Ansøgning til Social - og sundhedsuddannelsen SOCIAL- OG SUNDHEDSHÆLPER (TRIN 1) 2: Personlige data *Navn: *Personnummer: Er du dansk statsborger?

Læs mere