Lydopfattelse hos voksne Cochlear Implant brugere

Transkript

1 Humanistisk Fakultet Lydopfattelse hos voksne Cochlear Implant brugere Et mixet studie om, hvordan voksne CI brugere perciperer auditivt input og om der er forskel på oplevelsen af lydkvalitet på henholdsvis live lyd og lyd afspillet via højtalere Speciale i Audiologi Udarbejdet af Maria Wichmann Christiansen Forår 2016 Institut for Sprog og Kommunikation Vejleder: Carsten Daugaard Anslag:

2 Abstract Background: In Denmark, it is this year 20 years ago that the first cochlear implantation took place. To go from unilateral to bilateral treatment has been one of the major milestones in cochlear implants (CI) history. Despite these years of experience in adult CI users there are still big differences in the outcome each user obtains in their course. CI's conditions including more and more channels on the electrode and the general product development, has in conjunction with the procedure for rehabilitation has changed, made users' expectations of the benefits of their implantation high. Thus it seem impossible for many of Denmark's first CI users, such as getting to talk on the phone again, a point which many of today's CI users have high expectations for. The development also shows that phone calls by CI users are becoming more and more common. Although expectations are high, it is also very difficult to ignore that the speakers' overall quality has a major impact on how well CI user experience the sound quality of what comes out of it. This experience of sound quality is what is desired investigated in this study. Purpose: The study should help to clarify the CI users' perception of speech sound. The purpose of the tests in this study, is to get a view of how a bilateral CI operated experiencing the quality of speech sound. What is to be examined is artificial sound versus natural sound. It is examined by comparing the recorded sound with "live" sound. By gaining more knowledge in this area which is so individually for each CI user, it will help to improve best practice in the audiological field on CI area. The improvements will be visible through a greater understanding and better communication by audiologists in terms of how individual users perceive the sound stimuli they experience through their devices. In practical improvement will probably be seen in the form of better tuning of CI users, with a generally better outcome as a result. Improving best practice is always desirable to ensure the user the best possible treatment and rehabilitation. Method: The study used a mix of quantitative and qualitative methods. Recruitment of participants has been using convenience sampling. Thus, there is recruited 8 participants aged 23 to 83 years. Participants were to participate in a test situation where they are introduced to a voice material played first the good speakers in Audacity and subsequently with speaking the same speech material for presenting live speech. Two of the study 2

3 participants have subsequently contributed an additional test situation, which consisted of playing the same speech material, this time over a mobile phone's speakers and again with the live presentation. Participants have with self-reported questionnaires inspired by SSQ and consisting of both closed and open questions evaluated on quality of speech. Results: The survey results showed differences in participant s experience of the sound quality of a voice material played over the speakers and live presented speech. There is seen in the study that the participants predominantly prefer live presented speech. The differences between playing the good speakers and live presentation is not as big as expected. There is, however, a significant deterioration in CI users' experience of voice sound when the presentation is done through bad speakers as a mobile phone. The small differences in sound quality, respectively good speakers and live speech is supported by correlations between reverb and the experience of metallic speech. There were major correlations between them, indicating that users did not suffer the major differences between these two forms of presentation. Theory used in the study supports further that there should not only focus on speech understanding and therefore the temporal processes by tuning but also on inclusiveness through spectral processes. By focusing on spatial the CI user gets easier to distinguish speech in noise and listen to more complex listening situations. The survey results also show that the time using the CI has an impact on the experience of sound quality. Thus specifies two participants that they do not yet feel they have achieved the full sound of their CI. Conclusion: This study showed that CI users' perception of sound quality is closely related to quality of the speakers. Thus, there is a deterioration in the understanding and outcome generally when the speaker quality decreases. In addition, the impact on the CI user benefits, how long they have used their devices. Applied theory points to the need to focus not only on speech understanding through temporal processes but also the spaciousness through spectral processes by tuning the CI user. 3

4 Resumé Baggrund: I Danmark er det i år 20 år siden at den første cochlear implantation fandt sted. At gå fra unilateral til bilateral behandling har været en af de store milepæle i cochlear implants (CI) historie. Trods disse års erfaring med voksne CI brugere er der stadig store forskelle i det udbytte hver enkelt bruger opnår i deres forløb. CI ets udvikling med blandt andet flere og flere kanaler på elektroden og generel produktudvikling, har sammenholdt med at proceduren for rehabilitering har ændret sig, gjort at brugernes forventninger til udbyttet af deres implantation er høje. Således er det der synes umuligt for mange af Danmarks første CI brugere, såsom at komme til at snakke i telefon igen, et punkt som mange af nutidens CI brugere har store forventninger til. Udviklingen viser da også, at telefonering hos CI brugere bliver mere og mere almindeligt. Selvom forventningerne er store, så er det samtidigt svært at komme udenom, at højtaleres kvalitet generelt har stor indvirkning på, hvor godt CI brugeren oplever lydkvaliteten af det der kommer ud af den. Denne oplevelse af lydkvalitet er hvad der ønskes undersøgt nærmere i dette studie. Formål: Studiet skal hjælpe med at skabe klarhed omkring CI brugernes opfattelse af lyd. Formålet med studiets test er at få et indblik i, hvordan bilateralt CI opererede oplever kvaliteten af talelyd. Det der ønskes undersøgt er kunstig lyd versus naturlig lyd. Det undersøges ved at sammenligne optaget lyd med live lyd, Ved at opnå en større viden på dette område, som er så individuelt for hver enkelt CI bruger, vil det kunne medvirke til at forbedre best practise inden for det audiologiske felt på CI området. Forbedringerne vil kunne ses gennem en større forståelse og bedre kommunikation fra audiologens side i forhold til, hvordan den enkelte bruger opfatter de lydstimuli de oplever gennem deres apparater. Rent praktisk vil forbedringen formentligt kunne ses i form af bedre tuning af CI brugerne, med et generelt bedre udbytte til følge. Forbedring af best practise er altid ønskeligt, for at kunne sikre brugeren den bedst mulige behandling og rehabilitering. Metode: I studiet er anvendt et mix af kvantitativ og kvalitative metoder. Rekruttering af participanter er sket ved at anvende convenience sampling. Således er der rekrutteret 8 participanter i alderen 23 til 83 år. Participanter skulle medvirke i en testsituation hvor de præsenteres for et talemateriale først afspillet over gode højtalere i Audacity og 4

5 efterfølgende med oplæsning af det samme talemateriale for at præsentere live tale. To af studiets participanter har efterfølgende medvirket i yderligere en testsituation, hvilken bestod af afspilning af det samme talemateriale, denne gang over en mobiltelefons højtalere og igen med live præsentation. Participanterne har med selvrapporterende spørgeskemaer inspireret af SSQ og bestående af både lukkede og åbne spørgsmål evalueret på lydkvaliten. Resultater: Undersøgelsens resultater viste forskelle i participanternes oplevelse af lydkvalitet af et talemateriale afspillet over højtalere og livepræsenteret tale. Der ses i undersøgelsen, at participanterne overvejende foretrækker livepræsenteret tale. Forskellene mellem afspilning over gode højtalere og livepræsentation er dog ikke så stor som forventet. Der ses til gengæld en væsentligt forringelse i CI brugernes oplevelse af talelyd når præsentationen sker gennem dårlige højtalere som en mobiltelefon. De små forskelle i lydkvaliteten på henholdsvis gode højtalere og live tale understøttes af korrelationer mellem efterklang og oplevelsen af metallisk tale. Der sås store sammenhænge mellem disse, hvilket indikerer, at brugerne ikke oplevede de store forskelle mellem disse to præsentationsformer. Teori anvendt i undersøgelsen underbygger endvidere, at der ikke kun bør fokuseres på taleforståelsen og derved de temporale processer ved tuningen men også på rummeligheden gennem spektrale processer. Ved at fokusere på rummeligheden får CI brugeren lettere ved at skelne tale i støj og lytte til mere komplekse lytte situationer. Undersøgelsens resultater viser også, at den anvendte brugstid af CI et har en indvirkning på oplevelsen af lydkvalitet. Således angiver to participanter, at de endnu ikke føler de har opnået det fulde lydbillede med deres CI. Konklusion: Denne undersøgelse viste, at CI brugernes oplevelse af lydkvalitet hænger tæt sammen med højtalernes kvalitet. Således sker der en forringelse i forståelsen og udbyttet generelt, når højtalerens kvalitet falder. Derudover har det betydning for CI brugerens udbytte, hvor længe de har anvendt deres apparater. Anvendt teori påpeger behovet for ikke kun at fokusere på taleforståelsen gennem temporale processer men også rummeligheden gennem spektrale processer, ved tuningen af CI brugeren. 5

6 Forord Efter at have tilbragt 5 år på skolebænken for at ende op som audiolog fra Syddansk Universitets humanistiske fakultet, Institut for Sprog og Kommunikation er det med glæde at kunne skrive forordet til dette speciale. Specialet er det man ser som muligheden for at sætte prikken over i et efter endt kandidatuddannelse der hvor man kan sætte sit eget personlige aftryk. Derfor ligger der også forud for ethvert større skriftligt studie nogle tanker. Disse tanker kommer til udtryk gennem denne undersøgelse: en undersøgelse jeg ikke havde kunnet gennemføre uden hjælp, motivation og støtte fra mine omgivelser. Disse personer vil jeg gerne benytte lejligheden her til at takke. Derfor skal der lyde en stor tak til alle participanter der har indvilget i at deltage i undersøgelsen uden Jer var det ikke muligt at undersøge, hvordan lyd opfattes når man er CI implanteret. Derudover vil jeg gerne rette en stor tak til min vejleder gennem dette speciale, Carsten Daugaard, for at tro på specialets indhold og komme med gode input på det faglige og tekniske plan. DELTA skal også have tak, både for lån af teknisk udstyr og for lån af lokale til test af participanter. En stor tak skal lyde til min medstuderende, Ulla Ravn, for ukuelig optimisme på mine vegne og altid klar med motivation i min retning. Mette Kjellerup Møller, hørekonsulent fra Middelfart kommune skal have tak for hjælp med indsamling af participanter. Derudover skal Gitte Ravn have tak for hjælp til korrekturlæsning i specialets sidste del. På det personlige plan, har det været virkelig interessant at arbejde med andre CI brugere og høre hvad deres oplevelse af lyd med CI er. En ting er, hvordan ens egen oplevelse med CI er, en anden ting er at komme tæt på andre mennesker og få lov at komme ind under huden på dem og høre deres CI historier. Det forunderlige ved CI er, at ikke to historier er ens. Dels er det mennesker man arbejder med, dels er et CI i sig selv komplekst og det er så individuelt, hvilken hørehistorie den enkelte bruger har forud for indstillingen til CI. Er du blevet nysgerrig og ønsker at få et bedre indblik i hvem jeg er, så vil jeg henvise til mit projektorienterende forløb, en rapport, der fortæller en del af min hørehistorie. 6

7 Indholdsfortegnelse Abstract... 2 Resumé... 4 Forord Indledning Problemformulering Hypoteser Kapitel oversigt Begrebsafklaring Litteratursøgning Teori Cochlear implant Historie Hvad er et CI? Spillere på markedet Bilateral behandling Neural plasticitet Listening effort Perception Spektrale processer Temporale processer Rummelige processer SSQ - The Speech, Spatial and Qualities of Hearing Scale Sammenfatning af SSQ Metode Rekruttering af participanter Delkonklusion: Apparater og materialer Talematerialets opbygning Afspilning af talemateriale: Location for testen Afvikling af forsøget

8 3.2.5 Delkonklusion Spørgeskemaer Opsummering Databehandling Resultater Deskriptiv statistik Delkonklusion Korrelationer Delkonklusion Absolutte værdier Delkonklusion Diskussion Hypotese Hypotese Validitet Intern validitet Ekstern validitet Konklusion Perspektivering Litteraturliste Appendix Bilag 1: Demografisk dataoversigt Bilag 2: Samtykkeerklæring Bilag 3: Ole Lukøje tekst Bilag 4: Spørgeskema Audacity/Live/telefon Bilag 5: Spørgeskema generelle spørgsmål Bilag 6: Oversigt over participanternes individuelle scores

9 1 Indledning Hvordan lyder min stemme og hører du det på samme måde som mig er to spørgsmål som mange cochlear implant (CI) opererede formentligt kan nikke genkendende til. Og hvordan er det nu lige, at man skal svare på det når man ikke ved, hvordan en persons stemme høres og opfattes af andre og når man i øvrigt ej heller ved, hvordan andre hører helt generelt. Hørelsen er på den måde en besynderlig størrelse, fordi det er så individuelt, hvordan lyd perciperes hos den enkelte. Måske hænger det sammen med begrænsninger udi at beskrive den lyd der høres (Pedersen, 2008). Man er jo som oftest enige om, hvilke lyde og stemmer, der er behagelige og rare at lytte til, og hvilke der ikke er. Når en CI bruger skal til at lære at lytte til og percipere den nye lyd, som fremkommer gennem elektrisk stimulering, så er det for nogle en helt ny verden af lyde, mens andre snildt kan referere tilbage til den lyd de husker, inden deres høretab blev så slemt, at CI blev en nødvendighed. Jeg selv har en rimelig fornemmelse af, hvordan jeg husker lyden inden jeg blev CI opereret på begge ører tilbage i efteråret 2010, som 23 årig. De to indledende spørgsmål er spørgsmål jeg utallige gange er blevet stillet, og hver gang har jeg måtte svare, at det er svært at svare på, jvf. problemstillingerne omkring, hvordan lyd perciperes af andre. Undervejs på audiologiuddannelsen har flere problemstillinger vist sig interessante. En af disse problemstillinger er blandt andre, hvor stor forskel jeg som CI bruger oplever på optaget og afspillet lyd og den lyd, der kommer direkte ud af en talers mund. En problemstilling som jeg antager, at en del andre CI brugere også må døje med. En grundig forståelse af den hørehæmmedes behov er nødvendig, for at den hørehæmmedes oplevelse af sit hørehandicap kan reduceres (Gatehouse & Noble, 2014) Rigtig meget kommunikation foregår i dag elektronisk gennem mobiltelefoni, TV og radio samt samtaleanlæg. Det stiller nogle krav til CI apparater samt hjælpemidlerne dertil, for at man på bedst mulig vis kan sidestille personer med høretab med normalthørende og få dem til at klare sig godt i et samfund, hvor tingene går stærkt. Teknikken er utrolig og det man i dag kan gøre for svært hørehæmmede personer er helt exceptionelt. Fremtiden byder på så meget mere, i form af CI er uden en udvendig processor, men hvor alt teknik opereres ind under huden (Woo et al., 2015). Men hvordan opfattes lyden i apparaterne af 9

10 nøglepersonerne i dette spil - nemlig CI brugerne? Det er nysgerrighed omkring denne problemstilling, der ligger til grund for dette studie og som jeg ønsker at undersøge nærmere gennem nedenstående problemformulering. 1.1 Problemformulering Hvordan opfattes auditivt input hos voksne CI brugere? Dette tænkes undersøgt gennem præsentation af henholdsvis optaget og naturligt talemateriale. Brugernes oplevelse af lydkvalitet i de opstillede testsituationer og generel opfattelse af lydkvalitet vil blive evalueret ved brug af spørgeskemaer inspireret af SSQ. Det ønskes undersøgt, hvorvidt det er temporale, spektrale eller rummelige informationer, der er afgørende for opfattelse af lydkvalitet Hypoteser - Generelt er det lettere og mere givende for brugeren at lytte til naturligt talemateriale frem for optaget talemateriale - Længere brugstid giver bedre udnyttelse af den information implantatet stiller til rådighed. - Ovenstående hypotese bygger på en antagelse om, at både temporale, spektrale og rummelige informationer har betydning for opfattelse af lydkvalitet. 1.2 Kapitel oversigt Her følger en oversigt over de respektive afsnits indhold i specialet. Indledning: Teori: Her kommer introduktion til emne og problemstilling. Specialets problemformulering og hypoteser præsenteres her, ligesom begrebsafklaring også er at finde i dette afsnit. Her findes redegørelse for relevant teori for specialets problemformulering og hypoteser. Her findes således teori om cochlear implants og dets historie, bilateral CI behandling, neural plasticitet, listening effort samt SSQ som evalueringsredskab. Der redegøres også for perception, herunder spektrale, temporale og rummelige processer. 10

11 Metode: En gennemgang af, hvilken metode der anvendes til rekruttering af participanter. Her findes en præsentation af anvendte apparater og materiale samt lidt om metodevalg til dataindsamling i form af spørgeskemaer samt databehandling. Resultater: Her præsenteres resultaterne i undersøgelsen. Diskussion: Her analyseres og diskuteres undersøgelsens resultater, ligesom også metodevalg og den interne og eksterne validitet i undersøgelsen diskuteres. Konklusion: Her findes konklusionen på undersøgelsens fund samt besvarelse af specialets problemformulering og be- eller afkræftelse af de opstillede hypoteser. Perspektivering: Her præsenteres forslag til forbedringer af audiologisk praksis i forhold til tuning af CI brugere. Der kommes også ind på bud på fremtidige studier med relevans for emnet for specialet. 1.3 Begrebsafklaring - ABR: Auditory Brainstem Response. Elektrofysiologisk måling der ved hjælp af påsatte elektroder måler responser på elektrisk stimulation i auditiv cortex på hjernestammeniveau. Anvendes blandt andet til at måle cochleær mikrofoni. - Aktionspotentialer: Når nerver bliver stimuleret med elektricitet sker der en reaktion i cellen. Der dannes aktionspotentialer som havner i auditiv cortex til videre informationsbehandling i CI et. - Algoritme: Formel der har til hensigt at løse en given problemstilling. Algoritmer er styretøjet i CI et, dvs. det der får CI et til at opføre sig på en given måde i en given situation, fx som ved retningsmikrofon. - Bilateralt/Binauralt: Dobbeltsidigt, her CI implantation. - Envelope: Kan beskrives som indhylningskurven for talesignalets indhold. Envelopen Indeholder langsomt varierende cues med modulationsrate på 2 til 50 Hz. - Temporale fine structure: Indeholder finstrukturen i talesignalet. Består af hurtigt varierende cues med modulationsrate på over 600Hz. - Listening effort: Handler om den oplevede lytteanstrengelse hos den enkelte 11

12 hørehæmmede. Hvor meget energi og hvilke kognitive processer oplever den enkelte, at skulle bruge på at høre i forskellige lytte situationer. - Participant: Udtryk for hver enkelt deltager i testen. - Perception: Hjernens opfattelse af forskellige lyd indtryk. I dette studie refereres der til opfattelse af lyd. - Postlingualt: Høretab der opstår efter at sprog er indlært. - Rummelighed: I dette studie anvendes rummelighed i forhold til rum og afstand, og altså ikke rummelighed i dynamikområde fx - Sekventielt: Der opereres et øre af gangen. - Simultant: Når der opereres på begge ører samtidigt - SSQ: Speech, Spatial and Quality of Hearing. Et spørgeskema der anvendes til evaluering af forskellige attributter hos den hørehæmmede. - Unilateralt: Ensidig, her CI implantation. - Ætiologi: Årsag til høretab. 1.4 Litteratursøgning I litteratursøgningen blev databaserne Pubmed og ComDisDome anvendt. Der er så vidt muligt skelnet til de nyeste artikler inden for emnet, men søgningen har ikke været tidsbegrænset. I søgningen er anvendt engelske betegnelser, både enkeltvist og i kombination med hinanden. Følgende søgeord er anvendt: Cochlear Implant, listening effort, SSQ, adults, perception, binaural, neural plasticity, history. Ved at gøre brug af ovenstående søgekriterier er forskellige relevante artikler og bøger fundet. Disses litteraturlister er efterfølgende gennemgået, for at finde øvrige relevante referencer. 2 Teori For at få et indblik i hvilket udbytte en CI bruger kan forvente at få ud af sin implantation, vil der i dette afsnit fortælles lidt om CI generelt. Således vil der komme teori omkring cochlear implants historie og hvad et CI helt konkret består af. Også udbyderne af CI vil kort blive beskrevet her. Bilateral CI behandling er relativt nyt i Danmark, men ikke desto mindre har det stor betydning for brugerne. Der kommes i dette afsnit også ind på neural plasticitet, fordi denne har stor indflydelse på hvilket udbytte man kan forvente af CI. Som 12

13 opfølgning på neural plasticitet rundes områder som perception, herunder temporale og spektrale processer. Også Listening effort vil blive beskrevet i dette afsnit. Listening effort er et begreb der endnu ikke er vel-implementeret nok i den hørehæmmede population. Det er ønskeligt, at flere opnår et større kendskab til dette, fordi det vil kunne være en stor hjælp for både brugerne og fagpersonerne i audiologisk praksis. Det vil være en stor hjælp for CI brugeren, fordi det kan være med til at sætte ord på deres oplevelser med det at være hørehæmmet. Det er også min egen erfaring, at det kan være en tilfredsstillelse endelig at have et begreb for den træthed der opleves. For brugerne vil det være med til at sætte fokus på, at bare fordi man bliver udstyret med høreapparater eller cochlear implants, så er det ikke ensbetydende med, at man kan sidestilles med normalthørende. For fagpersonerne vil listening effort være et godt redskab til at kunne forventningsafstemme med kommende CI brugere, så disse ved, at det ikke bare handler om selve operationen og tilslutningen, men at der er tale om en ændring for resten af livet. Begreberne er medtaget fordi de udgør en væsentligt bestanddel i dette studie. De temporale og spektrale processor udgør en væsentlig faktor for, at et godt auditivt udbytte opnås af den enkelte CI bruger. I dette afsnit diskuteres deres relevans for opfattelse af lydkvalitet i forskellige lytte situationer. Desuden vil fine structure og envelopens betydning for perception beskrives og diskuteres. 2.1 Cochlear implant Cochlear implant er for mange danskere et helt nyt begreb men ikke desto mindre har implantatet en længere historie. Den første CI operation som vi kender den i dag, blev udført i Australien i 1978, mens CI operationer i Danmark er blevet udført siden 1980 erne Historie Den helt spæde begyndelse stammer tilbage fra 1930 erne, hvor Glen Wever og Charles Bray opdagede det man senere har beskrevet som cochleær mikrofoni (Wever & Bray, 1930). Cochleær mikrofoni er et elektrisk aktionspotentiale, der kan måles ved en ABR måling. Aktionspotentialerne dannes fordi hårcellerne stimuleres akustisk og får basilarmembranen til at svinge. Alt efter hvilke hårceller der stimuleres af forskellige frekvenser, bevæger basilarmembranen sig forskelligt. Denne stimulering får sansehårene, altså hårcellerne, til at stå og svaje frem og tilbage og på den måde åbnes specifikke Na + kanaler så Na + kan strømme ind i cellen. Ved indstrømning af Na + bliver 13

14 potentialet højere (det vil sige mindre negativt) og Na + kanalerne lukker herefter at sig selv igen. Når Na + kanalerne lukkes åbnes nogle K + kanaler, som er medvirkende til at hårcellens potentiale igen bliver mere negativt (Chan & Hudspeth, 2005). Cochleær mikrofoni hænger proportionelt sammen med eksistensen af hårceller. Det betyder, at der ved hørehæmmede ikke vil kunne måles den samme cochleære mikrofoni som hos normalthørende. Hos kommende CI patienter vil både de ydre og indre hårceller i stor grad være ødelagte, hvorfor det hos disse ikke er muligt at måle cochleær mikrofoni (Soares et al., 2016) I 1939 beskrev og demonstrerede Homer Dudley synthesizeren som kom til at danne grundlag for de første taleprocessorer til CI med flere kanaler (Dudley, 1939). I 1950 erne forsøgte den svenske neurokirurg Nils Lundberg sig med at stimulere hørenerven med strøm under en neurokirurgisk operation udført i lokalbedøvelse (Gisselsson, 1950). Resultatet af dette forsøg var, at patienten efterfølgende kunne høre støj. Forskning omkring de CI som er på markedet i dag begyndte imidlertid tilbage i Her lykkedes André Djourno og Charles Eyriès med den første direkte stimulation af hørenerven, hvor formålet var at generere hørelse. Operationen gik ud på at indoperere to telespoler direkte på hørenerverne på en patient. Resultatet af denne operation var, at patienten kunne skelne simple ord (Djourno et al., 1957). Forskningen fortsatte herefter op gennem 60 erne med House & Urban (1973), Doyle et al. (1964), Simmons (1966) og Michelson (1971). Det første simple cochlear implantat i Danmark blev indopereret i 1975 af C.C Hansen fra Odense. Resultatet var her, at patienten kunne høre forskellige lyde men apparatet gik desværre hurtigt i stykker (Wanscher, 2015) Gennembruddet til det vi kender i dag kom i 1978, da australieren Graeme Clark efter en masse dyreforsøg kunne implantere den første intracochleære elektrode, hvor resultatet var, at patienten både kunne skelne og forstå tale. Elektroden var fleksibel så den ikke beskadigede den hindede labyrint ved isætning og stimuleringen var flerkanals (Clark, 2012). Processoren fyldte dengang lige så meget som en skoletavle, så man havde kun lyd på når man var i hørecenteret og når man så tog hjem så tog man hørelsen af (Sanddahl, 2015). Det første godkendte cochlear implant til voksne så dagens lys i Australien i 1982, og samme år var året hvor den første CI operation fandt sted i Danmark. 14

15 Dette skete på Gentofte Sygehus. I Århus lavede de deres første CI operation i 1986 og i 1994 kom Odense på banen med deres første CI operation. Udviklingen går herefter stærkt;; fra 1982 til 2008 var antallet af CI operationer i Danmark ca På nuværende tidspunkt er der opereret ca ører. Der laves ca. 350 operationer på årsbasis og Danmark har da også verdensrekorden i antallet af CI operationer (Sanddahl, 2015;; Wanscher, 2015) Hvad er et CI? Et Cochlear Implant består af en indre og en ydre del et implantat og en taleprocessor. Den indre del opereres ind under huden bag ved øret gennem mastoiden, den store knogle bag øret, og musculus temporalis. Herefter ligges elektroden som skal efterligne de ødelagte hårceller ind gennem det runde vindue og videre ind i indre øre cochlea (Waltzman & Roland, 2014). Den indre del består af et implantat med en dekoder der er forbundet med elektroden. Den ydre del hæfter på indre del ved hjælp af magnetisme og består af en taleprocessor. Taleprocessoren er udstyret med en mikrofon, der opfanger de lydstimuli CI brugeren udsættes for og disse sendes videre igennem båndpasfiltre til elektroden, som omdanner stimuli til elektriske signaler (Loizou, 1998). Det er disse elektriske signaler hjernen trænes op til at forstå som lyd (Edwards, 2007). Når nerver bliver stimuleret med elektricitet dannes aktionspotentialer som havner i auditiv cortex til videre informationsbehandling i CI et. Der er to stimulusmetoder: Bipolar og monopolar stimulation. Bipolar stimulation giver mulighed for en meget præcis frekvensspecifik stimulering mens den monopolare afgiver en større strømspredning fra affyrringsstedet (Waltzman & Roland, 2014). Den umiddelbare mest logiske metode er bipolær stimulation fordi det vil give en bedre placespecifik stimulus. I praksis vælger man dog ofte den monopolære, da det viser sig, at den er mere effektiv - brugerne får et bedre udbytte af deres CI (Waltzman & Roland, 2014). For at hjernen kan udnytte disse elektriske stimuli kræves det at auditiv plasticitet skal være til stede. Auditiv plasticitet vil blive nærmere beskrevet i afsnit 2.3 om neural plasticitet. Efter valg af stimulusmetode skal der tages stilling til hvilken strategi CI et skal indstilles til. 15

16 Strategier kan bedst beskrives som regler der definerer, hvordan taleprocessoren i CI et analyserer de akustiske signaler der kommer ind i mikrofonerne og hvordan disse omkodes så de kan sendes videre i systemet. Det handler altså om, hvad man ønsker fremhævet i et signal som menneskestemmen. I dag anvendes oftest ACE strategien, der tager det bedste fra SPEAK og CIS strategierne. SPEAK står for spektral peak strategi og har som navnet antyder fokus på det spektrale i taleforståelsen. SPEAK kører på mange kanaler og fungerer på en fikseret og relativ lav impulsrate, med 250 impulser pr. sekund pr. kanal. I modsætning kører CIS på få kanaler og med en høj stimulationsrate pr. kanal. Herved trækkes den frekvens-specifikke og derved temporale envelope ud af det akustiske signal. ACE strategien arbejder med mange kanaler og en høj stimulationsrate pr. kanal, det vil sige som før nævnt en kombination af SPEAK og CIS. Ved at anvende ACE formår man at fremhæve både de spektrale ledetråde fra SPEAK og timing ledetrådene fra den temporale envelope fra CIS i CI et (Waltzman & Roland, 2014). De spektrale og temporale processer behandles i afsnit 2.5. Ved programmering af CI et søger man at finjustere taleprocessoren til den enkelte CI brugers behov. Når denne mapping finder sted, så er det vigtigt at være opmærksom på, at et CI har et markant mindre dynamikområde end både et normalthørende øre eller et høreapparatbehandlet øre. Normalthørende har et dynamikområde der spænder fra meget lavt hørbare lyde til meget høje hørbare lyde. Oftest vil dynamikområdet for normalthørende være på omkring 100 db. Med et CI er dynamikområdet ikke meget større end 40 db. Figur 1: Producenten Cochlears bud på vigtige signalniveauer. (Kilde: Figur 1 viser, hvor den australske producent Cochlear mener, at de vigtige taleniveauer ligger. Disse niveauer stemmer meget godt overens med et dynamikområde på ca. 40 db. 16

17 Det mindre dynamikområde opnås gennem brug af kompression, som skal sikre et godt lydbillede med implantatet. Det der skæres væk fra de 100 til ca. 40 db er det mest lavfrekvente (ofte støj) og det mest højfrekvente, da det alligevel ikke bidrager til taleforståeligheden. Der er ikke noget optimalt dynamikområde. Et større dynamikområde giver ikke nødvendigvis et bedre udbytte, det vigtigste er, at CI et er indstillet præcist til den enkelte bruger. Er dynamikområdet for stort spilder taleprocessoren energi med at bruge dynamikområdet, hvor man ikke kan høre de svageste lyde. Er dynamikområdet for smalt risikerer man at brugeren klager over, at de hører støj i apparaterne (Hardgrove, 2015). Hvilket øre der bør opereres først er der delte meninger om. Boisvert et al. (2012) anbefaler, at det gode øre opereres først for at forsøge at stimulere flere spiralganglie celler i dette øre. Anden forskning har dog vist, at det bedste udnytte opnås ved at operere det dårligste øre først, således at den hørehæmmede kan udnytte en eventuel hørerest på det gode øre, eventuelt med et hybrid apparat, hvor teknikken fra CI kombineres med høreapparatteknik (Waltzman & Roland, 2014). Mange steder vil der i dag tages en beslutning indbyrdes imellem patienten, kirurgen og audiologen om, hvilket øre der opereres først, hvis der ikke er tale om simultan bilateral implantation (Waltzman & Roland, 2014). I starten var det i Danmark kun muligt at blive opereret på et øre, uanset om der var tale om et unilateralt eller bilateralt høretab. Fra 2006 blev det muligt at give bilateral CI implantation til hørehæmmede i Danmark (Sanddahl, 2015). Dette på trods af, at der allerede i 2004 blev udgivet et internationalt konsensuspapir om bilateral cochlear implantation (Offeciers et al., 2005) Spillere på markedet På markedet i dag findes der tre store producenter;; Cochlear, Med-El og Advanced Bionic mens Oticon er ny producent på markedet. Der er lidt tvivl om, hvem der i virkeligheden var de første på markedet, men vist er det, at både Med-El og Cochlear har været med helt fra start. Cochlear er en australsk producent og de lancerede deres første CI i 1978 men havde forinden det, været dybt involveret i forskning og forsøg. Det var også Cochlear der fik den første CI operation i hus i Med-El er østrigsk og har været på markedet siden 1977, hvor de lancerede deres første CI apparat. De nåede dog ikke at 17

18 blive den første producent, der stillede CI til rådighed til den første CI operation. I 2013 lancerede de Rondo, som er exceptionel grundet sin udformning, hvor det hele er samlet i en rund spole, således at der intet hænger på øret. Advanced Bionic er en del af Sonovakoncernen og er af schweizisk oprindelse. Oticon har i mange år været en af de største producenter på høreapparatområdet og med opkøbet af et fransk CI firma har de nu også meldt sig på banen som leverandør af CI apparater. Oticon har sit hovedkontor i Danmark. Hverken Advanced Bionic eller Oticon er repræsenteret i dette studie. 2.2 Bilateral behandling Når det kommer til bilateral CI behandling så er der i dag rigtig meget forskning der peger på, at dette fører mange gode ting med sig (Waltzman & Roland, 2014). Bilateral behandling er som før nævnt ikke blevet praktiseret i Danmark før 2006, og det var alligevel først i 2007 at det for alvor begyndte at slå igennem med bilateral CI behandling i Danmark, jævnfør figur 2. Figur 2: Oversigt over antal af unilaterale og bilaterale CI operationer i Danmark. Kilde: CI outcome undervisning på SDU d af Minna Sanddahl Eksplanteret Reimplanteret Bilateral sekventiel 40 Bilateral simultan Unilateral Bilateral CI behandling viser sig at gøre noget godt for blandt andet retningshørelsen og 18

19 taleopfattelse i støj (Härkönen et al., 2015;; Dunn et al., 2010;; Nopp et al., 2004;; Laszig, 2004). Retningshørelse er en særlig størrelse, for den er ikke nødvendig for at den hørehæmmede med CI kan høre, men den bidrager med så meget til den generelle høreoplevelse, at den tilnærmelsesvis er uundværlig for at kunne percipere, altså forstå, i det daglige liv (Summerfield et al., 2006). CI brugeren vil med bilateral CI behandling formentligt også opleve en bedre balance i lyden samt en klar forbedring i den rummelige hørelse i forhold til ensidig behandling (Waltzman & Roland, 2014). Forskning viser endvidere, at binaural CI behandling øger den hørehæmmedes livskvalitet og hørekvalitet (Summerfield et al., 2006). Også bedre kognition, mindre ensomhed og forbedret livskvalitet relateres til bilateral CI behandling (Noble et al., 2008;; Bichey & Miyamoto, 2008;; Waltzman & Roland, 2014). I Härkönen et al. s studie viste der sig dog et aspekt som ikke var forventet: Bilaterale CI brugere meldte om en ulempe ved to CI på arbejdspladsen når der skulle besvares telefonopkald. Årsagen til dette mentes at være hørbar baggrundsstøj i det modsatte øre af, hvor opkaldet besvares. Som en sidebemærkning til dette, findes der i dag flere forskellige høretekniske hjælpemidler der kan afhjælpe denne problemstilling. 2.3 Neural plasticitet Use it or loose it - sådan kan hjernens plasticitet beskrives. Fra barnet fødes går der en rum tid før hjerneskallen er helt sammengroet. Helt nøjagtigt, så er hjernens vægt ved fødslen ca. 400 gram. I løbet af det første leveår fordobles denne vægt og ved udgangen af barnets andet leveår er hjernens vægt tredoblet. Hjernens endelige vægt opnås omkring 11 års alderen (Moos & Møller, 2010). Hjernens neurale plasticitet påvirkes af den ydre stimulation den udsættes for. Med andre ord, så er det de påvirkninger hjernen udsættes for fra omgivelserne, der er med til at forme og udvikle den, samt har indflydelse på, hvordan strukturen i hjernen udvikles. Hjernen består af mange områder og hver sans som høre- og synssansen har hvert sit område. Hjernens plasticitet gør, at hvis en sans ikke bruges, så overtages pladsen af de omkringliggende sanser - en proces der ifølge Cole og Flexer (2011) kan betegnes som en reorganisering på tværs af sanser. Den neurale plasticitet bevirker, at hørehæmmede ofte er skarpe i deres synssans, mens blinde har en skærpet hørelse. Der er et generelt 19

20 stort samspil mellem auditiv og motorisk cortex (Waltzman & Roland, 2014;; Simmonds et al., 2011). Det ses fx ved sprog. Mundaflæsning bruges i høj grad ved begge sanser. Tegnsprogsbrugere anvender syn og det motoriske. Det er derfor meget svært for en tegnsprogsbruger at lære at bruge CI. Selvom hjernen først er færdigvokset ved 11 års alderen, så sker den største neurale plasticitet i de tidlige leveår, særligt op til tre og et halvt års alderen (Sharma et al, 2002;; Waltzman & Roland, 2014). Denne periode kaldes også den kritiske periode, da cochlear implantation hos svært hørehæmmede og døve børn gerne skal ske i perioden med størst neural plasticitet (Kral, 2013). Det at Sharma et al. s forskning har fundet frem til hjernens plasticitet er størst op til tre og et halvt års alderen har sammen med tidlig diagnosticering været banebrydende for den måde børn CI behandles på. Man ved, at talesprog og indlæring deraf kræver en god høresans for at kunne få så mange nuancer som muligt i sproget med. Af samme årsag CI behandles spædbørn så tidligt som muligt (Sharma et al., 2004;; 2005). I Danmark opereres børn gerne omkring et års alderen mens Waltzman & Roland (2014) argumenterer for, at børn der implanteres mellem 1 og 2 års alderen opnår bedre taleforståelse og egen sprogudvikling end børn der implanteres senere. I dette studie, hvor voksne CI brugeres opfattelse af lyd undersøges kan neural plasticitet i auditive cortex derfor diskuteres. Nok er plasticiteten absolut størst i de tidlige leveår, men det er ikke ensbetydende med, at voksne hørehæmmede er uden mulighed for at opnå en fornuftig form for hørelse igen. Har den voksne et postlingualt høretab, så er auditiv cortex blevet stimuleret gennem tid. Af alle sanser, så ser det ud til, at især auditiv cortex bibeholder plasticiteten op i voksenalderen (Waltzman & Roland, 2014), eller: det er i hvert fald hvad resultater i forsøg på voksne katte viser. Når voksne med høretab CI behandles, så sker der en ændring i mønsteret af input. Denne ændring i input ser ud til at have en positiv indvirkning på centrale synapser i auditiv cortex (Waltzman & Roland, 2014). Ændringen viser sig som modificeringer der øger den korticale repræsentation, således at lydlige input med CI igen giver mening for den hørehæmmede. Der ses dog også en sammenhæng imellem, hvor lang tid der går fra døvheden er indtruffet, til man kommer i gang med stimulation af hørenerven. Jo længere tid der går, jo dårligere et udbytte forventes der af CI behandlingen (Kral, 2013). Af samme årsag er det vigtigt, at en voksen 20

21 CI kandidat har benyttet høreapparat op til CI operationen, således at hørenerven er stimuleret og ikke gået i dvale, hvilket også underbygges af Shaywitz & Shaywitz s (2004) studier. Waltzman & Roland (2014) påpeger også, at hukommelseslyde er nyttige ved tilvænning af CI. Alle lyde lagres nemlig i hukommelsen, og kan de enkelte lyde hives frem fra hukommelsen, er det nemmere at koble lyd til billede under genoptræning af hørelsen i rehabiliteringen. At få CI er for mange hørehæmmede en ny indgang til den hørende verden. Det at vænne hjernen til at registrere lyd gennem elektriske signaler sker dog ikke uden komplikationer. Nogle oplever flere end andre, men en af de primære komplikationer er graden af den enkeltes lytteanstrengelse, også kaldet listening effort. 2.4 Listening effort Hørelsen er som med kroppens andre sanser, noget man let kommer til at tage for givet. Måske opleves der træthed sidst på dagen, men at det skulle have noget med hørelsen at gøre, er der næppe mange der tillægger en betydning. Når man har været normalthørende og på et tidspunkt i livet får et høretab, så er det derfor ikke sikkert, at man laver koblingen mellem oplevet træthed og det at have et høretab. Listening effort som begreb dækker over to dele: 1) den lytteanstrengelse, altså den ekstra indsats eller grad af koncentration som den hørehæmmede oplever at skulle udøve for at høre tale og 2) den oplevede træthed som den hørehæmmede fysisk oplever (Bess & Hornsby, 2014). I went to a great conference today. It was riveting and I was hooked on pretty much every word. And then I got home and collapsed on the sofa. I m not just tired, I m shattered. I ve had to turn my ears off to rest in silence and my eyes are burning... When I was younger, I was a little embarrassed to be so tired all the time. I would force myself to go out and be busy... all I wanted to do was crawl under the sofa and nap. Citatet er fra en voksen med høretab i studiet af Bess & Hornsby, Citatet beskriver meget godt den oplevelse af træthed, man som hørehæmmet oplever efter en krævende lytte situation. 21

22 Normalthørende er i stand til at selektere mellem baggrundsstøj og tale, som en slags selektivt gain, altså forstærkning (Kerlin et al., 2010). Denne funktion mistes ved et høretab og den hørehæmmede oplever en betydelig omkostning på overskudskontoen ved ophold i støjfyldte omgivelser (Kramer et al., 2006). Således klager personen med høretab over træthed og krav om større grader af koncentration for at kunne forstå tale, selv i dagligdags situationer. Dagligdags situationer som normalthørende tager for givet: en tur i kantinen for at spise frokost, på café eller sågar en køretur eller gåtur i trafikken. Baggrundsstøj, flere lydkilder på samme tid og dårlig akustik er altså nogle af de helt store syndere når det kommer til listening effort hos hørehæmmede. Problemet med listening effort er, at det for den hørehæmmede kan risikere at udmunde i stress og en kronisk oplevelse af træthed (Bess & Hornsby, 2014;; Hetú et al., 1988) samt stressrelateret sygdom på arbejdspladsen (Kramer et al., 2006). Der findes ikke en helt fastlagt standarddefinition af, hvad listening effort er. Der er dog rimelig bred enighed om, at listening effort handler om den opmærksomhed og de kognitive ressourcer som kræves, for at forstå tale (Hicks & Tharpe, 2002;; Fraser et al., 2011;; Picou et al., 2011). McGarrigle et al. (2014) har ud fra ovenstående udarbejdet en arbejdsdefinition af listening effort: (Listening effort is) the mental excertion required to attend to, and understand, an auditory message. Ved at være bevidste om problematikken vedrørende listening effort hos den hørehæmmede vil der gennem målrettet intervention i audiologisk praksis være mulighed for at hjælpe den enkelte CI bruger på bedst mulig vis. Interventionen kan bestå af informerende og rådgivende sessioner, hvor formålet er at reducere stresssende lytte situationer for den enkelte. Interventionen kan også bestå af informering omkring interventionsstrategier;; at det er muligt at prøve forskellige slags høreapparater, for at blive klogere på, hvilke producenters algoritmer der passer til den enkeltes høretab (McGarrigle et al., 2014) Graden af listening effort kan undersøges på flere forskellige måder. Ifølge Rudner et al. (2012) kan målingerne opdeles i tre undergrupper: Selvrapportering, adfærdsmæssige målinger samt fysiologiske målinger. En fysiologisk måling der ikke arbejdes så meget med herhjemme er pupilstørrelse. Undersøgelser viser, at hørehæmmede der testes i forskellige signal støj forhold og sammenlignes med normalthørende, viser tegn på pupil 22

23 udvidelse (Kraemer et al., 1997). Med andre ord, kan pupiludvidelse være en måde at måle listening effort på hos den hørehæmmede. I dette studie anvendes selvrapporterende målinger som måleredskab for CI brugernes oplevelse af listening effort. Selvrapportering af listening effort sker oftest på et spørgeskema med lukkede spørgsmål eller på en rating skala (Gatehouse & Noble, 2004;; Rudner et al., 2012). SSQ spørgeskemaet som er et selvrapporterende spørgeskema udviklet af Gatehouse & Noble (2004) diskuteres i afsnit 2.6. Et selvrapporterende spørgeskema er anvendeligt både til udfyldelse af brugeren i hjemmet men det er også anvendeligt under eksperimentelle lytte forsøg i et auditivt testbatteri (van Esch et al., 2013). Ved udfyldelse af spørgeskemaet i hjemmet afgiver personen med høretab en retrospektiv dom over listening effort i dagligdags lytte situationer, mens de i eksperimentelle forsøg, det vil sige i realtid, afgiver en umiddelbar dom over, hvad de netop har lyttet til i testen. Van Esch et al. s (2013) studie viser, at de hørehæmmede som forventet afgiver signifikant højere scores på listening effort skalaen i modsætning til normalthørende. En højere score er negativt, da det er indikation for, at den hørehæmmede til sammenligning med en normalthørende bruger mere energi på at lytte i de forskellige lytte situationer. Selvrapportering på spørgeskemaer er en let og hurtig metode til at måle den subjektive oplevelse af listening effort hos den enkelte hørehæmmede. Metoden stiller ingen krav til administration eller fortolkning (McGarrigle et al., 2014). Metoden vil i praksis ofte anvendes i samspil med fysiologiske målinger såsom en ABR måling (Mackersie & Cones, 2011;; Zekveld et al., 2011). En ulempe ved at anvende selvrapportering af listening effort er, at der er tale om en subjektiv opfattelse. Det er individuelt, hvordan listening effort opleves. Hvad der for en participant opleves som anstrengende svarer måske ikke til en anden participants opfattelse af, hvad der er anstrengende. En anden ulempe er når testen udføres med geriatriske (ældre) CI brugere. Den geriatriske population stammer fra en tid, hvor man helst ikke ønskede at være til besvær. Dette indvirker på, hvordan de rater deres scores på rating skalaerne. De underestimerer hellere deres ratings end det modsatte for ikke at være til besvær (Larsby 23

24 et al., 2005). For at kunne fastslå en eventuel underestimering af CI brugernes egne oplevelser med listening effort, kunne det have været en ide at have lavet en fysiologisk måling i dette test setup også. Ved at lave en fysiologisk måling vil man kunne sammenholde den med CI brugernes egne score på spørgeskemaerne og på den måde vurdere, om der er korrelation, altså sammenhæng mellem disse. 2.5 Perception Clinicians should recognize, however, that understanding speech is more complicated than simply having good auditory sensitivity. Citatet er fra Moberly et al. (2015) og det siger en del om, at det fra audiologernes side ikke er nok kun at prioritere god auditorisk sensitivitet for at forstå tale. Tale perception handler om opfattelse. Opfattelse af lyd, at skelne stemmer fra hinanden og at skelne tale fra støj. Perceptionen sker i det auditive system, hvis funktion er at udtrække de væsentlige cues i talesignalet, for at skabe taleforståelse. Ikke nok med at de væsentlige cues skal trækkes ud, de irrelevante cues som baggrundsstøj, der ikke har betydning for perceptionen skal sorteres fra. Denne proces kaldes for streaming. Streaming processen bygger på en analyse af talesignalet der består af akustiske mønstre i frekvensindhold, amplitude og variation over tid i de enkelte enheder i sproglydene. Frekvensindhold, amplitude og variation over tid er det der tilsammen udgør indholdet i temporal fine structure. Et oplagt eksempel på, hvor temporal fine structure ikke slår til er fx ved hurtig tale. Det auditive system kan ikke nå at analysere præcist i temporal fine structure og derfor trækker systemet information ud af de akustiske mønstre fra envelopen i stedet for, og anvender disse til analysen af talesignalet. Taleperception lykkes således ikke, blot fordi alle fonemer bliver hørbare. For at kunne forstå det sagte, så er det også nødvendigt at CI brugeren kan høre det frekvensindhold der kommer før eller efter de enkelte fonemer i talestrømmen. Perception hos CI brugere er i høj grad styret af et dynamikområde der, som omtalt i afsnit 2.1.2, er væsentligt mindre end hos normalthørende. For at kompensere for dette mindre dynamikområde anvendes 24

25 kompression i Ci et. Kompressionen er med til at forstærke eller bevare envelopens amplitudemodulation eller fremhæve features i temporal fine structure. Også bilateral implantation er en væsentlig faktor i forhold til perception hos CI brugeren (Waltzman & Roland, 2014). Dette leder videre til de kommende afsnit der handler om spektrale og temporale processer Spektrale processer De spektrale processer er nødvendige for at opnå en god taleforståelse. Implantater i dag, fx dem fra Cochlear, har op til 22 kanaler på deres elektrode. Forskning viser dog, at 8 kanaler er nok for at CI brugerne opnår en god taleforståelse (Fishman et al., 1997;; Dorman et al., 1998;; Friesen et al., 2001) mens flere kanaler ifølge Shannon et al. (1995) er nødvendige for en god taleforståelse i støj. Moberly et al. (2015) mener, at akustiske spektrale cues er med til at sikre taleforståelse. Resultater fra Moberly et al. s studie viser, at CI brugere i modsætning til normalthørende udviser mindre opmærksomhed og følsomhed over for alle de spektrale cues. Den mindskede opmærksomhed og følsomhed overfor spektrale cues forudsiger udsving i ordgenkendelse. Ordgenkendelse er forklaret ved perceptuel opmærksomhed, mens taleperception, altså taleforståelse, er forklaret gennem auditorisk sensitivitet. Moberly et al. (2015) når i deres konklusion frem til, at både perceptuel opmærksomhed og auditorisk sensitivitet er vigtigt for CI brugeres ordgenkendelse. Ud over at bidrage til en bedre skelneevne og forståelse ved højtalerlyd så er de spektrale processer også medvirkende til, at CI brugeren kan få glæde af at lytte til musik igen (Grasmeder & Verschuur, 2015;; Kong et. al., 2005;; Smith et. al., 2002;; Kong et. al., 2004) Temporale processer Den temporale fine structure indeholder finstrukturen i talesignalet. En forbedring af informationerne fra temporal fine structure (Waltzman & Roland, 2014) kan opnås ved bilateral CI behandling og denne forbedring vil gøre det lettere for CI brugeren at skelne tale fra støj. Både CI brugere og hørehæmmede generelt er særligt ramt af problemer med at skelne flere talere i støj, den såkaldte cocktailparty effekt. Effekten opstår, når der er flere der taler på samme tid og i støjfyldte omgivelser. 25