Kostvejledning af overvægtige gravide

Transkript

1 kvinder Professionshøjskolen Metropol Ernærings- og Sundhedsuddannelserne Kostvejledning af overvægtige gravide Nutritional counseling of obese pregnant Modul/opgave: 7. Semester, Bachelorprojekt Hold eller studieretning: Human ernæring Vejledere: Flemming Pedersen og Elin Kirkegaard Bilag: 7. bilag: 1. Kostvejledning tilbydes 2. Evalueringsskema til kostvejledning 3. Kostvejledningsdata 4. Interviewguide 5. Meningskondensering af interviews 6. Transskribering af interviews Navn: Ditte Johnsen Studienummer: 220E09101.

2 RESUMÉ Baggrund: Der ses en stigende tendens til overvægt blandt gravide, hvilket kan medføre komplicerede graviditets og fødselsforløb og har økonomiske omkostninger for samfundet. Livstilsinterventioner herfor er iværksat med stor succes. Dog viser erfaringer at kvinderne ikke formår at omlægge kostvanerne på sigt, hvorfor der i fremtidige forløb i højere grad vil fokuseres på de gravides ansvar for egen sundhed. Formål: At finde frem til hvordan en kostvejledning kan tilrettelægges således at overvægtige gravide bliver bedre til at tage vare på egen sundhed. Ligeledes er formålet at klarlægge hvilken kost der for den gravide og det ufødte barn er mest hensigtsmæssig med henblik på at forebygge de helbredsmæssige komplikationer som ses i forbindelse hermed. Metode: Dataindsamling er foretaget gennem kvalitative interviews, observation, erfaringer fra gennemført kostvejledning, kostanamneser samt evaluering foretaget efter endt kostvejledning. Herudover er suppleret med litteraturstudie. Dataene er analyseret ud fra teorien Oplevelsen af sammenhæng, begrebet handlekompetence samt teorien self-efficacy. Resultater: Kostanamneserne viser et kostindtag som er meget energitæt og rig på fedt og tilsat sukker i flydende form. Ligeledes ses et stort forbrug af let-tilgængelig mad samt store portionsstørrelser generelt. Interviews og observation vidner om at de overvægtige gravide har en relativ svag oplevelse af sammenhæng, en utilstrækkelig handlekompetence samt en lav self-efficacy indenfor sundhed og kost. Erfaringer og resultater fra kostvejledning, evalueringsskema samt litteraturstudie viser dog at der er gode muligheder for at udvikle alle komponenter gennem kostvejledning. Anvendelse: Opgaven kan bidrage med viden og inspiration til, hvordan jordemødre og andre sundhedsprofessionelle, kan vejlede overvægtige gravide. Konklusion: Kostvejledning bør tage udgangspunkt i de anbefalinger der foreligger for gravide samt have fokus på de kostproblematikker som specielt gør sig gældende for overvægtige. Kostvejledningen kan tilrettelægges ud fra Den didaktiske relationsmodel ligesom indhold og form med fordel kan tage udgangspunkt i at styrke de gravides oplevelse af sammenhæng, handlekompetence samt øgning af selfefficacy. ABSTRACT Background: There is an increasing tendency pregnant women to be obese. This can lead to complications throughout pregnancy and even into childbirth; both of which have economic costs for society. Lifestyle interventions have been a great success, even though experience shows that women don t know how to plan Side 2

3 their diet in the long term. In the future there will be more focus on the responsibility that pregnant women must have for their own health. Purpose: To find out how nutritional counseling can be organized so obese pregnant women can be better at keeping themselves healthy. The purpose is also to find out what diet is most suitable for each individual woman and child in an effort prevent health complications which are known in these cases. Method: The data has been collected through qualitative interviews, observations, experience from managed nutritional counseling, diet history and an evaluation done after managed nutritional counseling. Relevant literature has also been referenced. The Data has been analyzed using the sense of coherence, term action competence, and the self efficacy theories. Results: The diet history analysis shows a dietary intake that is full of energy, rich on fat, and added sugarin liquid form. It also reveals a huge amount of fast food and generally large portions being consumed. Interviews and observations show that the pregnant obese women have a weak sense of context, an inadequate action competence, and low self-efficacy when it comes to health and diet. Experience, results from nutritional counseling, evaluation forms, and other studies shows good possibilities to develop all of the components through nutritional counseling. Application: This assignment can contribute, with knowledge and inspiration, to how midwives and other health professionals can guide the obese pregnant women. Conclusion: Nutritional counseling should be based on the recommendations that are accredited for pregnant women and also have focus on the diet problems that specially effect the obese. The nutritional counseling can be organized using the didactic relation model and the content and form of the nutritional counseling can strengthen the pregnant women s sense of coherence, action competence and increased self-efficacy. Side 3

4 1. INDLEDNING Baggrund og problemstilling Problemformulering Opgavens formål og metode Afgrænsning og præcisering Videnskabsteori og menneskesyn Begrebsdefinitioner Litteratur og kildekritik 9 2. METODE TIL INDSAMLING AF EGEN EMPIRI Beskrivelse af praktiksted og forløb DET KVALITATIVE INTERVIEW OG DEN FORSTÅENDE FORSKNINGSTYPE Validitet af egen undersøgelse ERNÆRING UNDER GRAVIDITETEN Kostanbefalinger samt betydningen heraf Vægtøgning og energiindtag TILRETTELÆGGELSE AF VEJLEDNING Den didaktiske relationsmodel VEJLEDNING Antonovsky og oplevelsen af sammenhæng Bandura og Self-efficasy Handlekompetence 29 Side 4

5 7. ANALYSE Analyse af kostindtag Analyse af Oplevelsen af sammenhæng Analyse af handlekompetence og self-efficacy DISKUSSION Diskussion og kritik af anbefalingerne for energiindtag til gravide Diskussion og kritik af OAS, Self-efficacy og handlekompetence KONKLUSION PERSPEKTIVERING 42 REFERENCELISTE 44 BILAG 47 Bilag 1 kostvejledning tilbydes 47 Bilag 2 evalueringsskema kostvejledning 48 bilag 3. kostvejledningsdata 49 Bilag 4. Interviewguide 61 Bilag 5. Meningskondensering af inteviews 62 Bilag 6. Transkribering af interview 64 Side 5

6 1. INDLEDNING 1.1 BAGGRUND OG PROBLEMSTILLING Gennem de seneste år er set en stigning i forekomsten af overvægtige gravide i Danmark (Sundhedsstyrelsen, 2008, s. 4), hvilket skal ses i sammenhæng med den fortsatte udvikling indenfor overvægtig (Illemann Christensen, 2011, s. 70). Fra er antallet af gravide med et prægravid BMI over 25 steget med knapt 2%, således at der i 2008 er 33,7% af alle danske gravide der er overvægtige (Sundhedsstyrelsen, 2008, s. 4). Dette kan have store konsekvenser for kvinden selv og det ufødte barn, da det ofte medfører komplicerede graviditets -og fødselsforløb (Olsen, F 2005, s. 19). For samfundet har dette økonomiske omkostninger, da et højt BMI hænger sammen med flere indlæggelsesdage på sygehuset efter fødslen (Sundhedsstyrelsen, 2008, s. 14,15), samt en øget risiko for overvægt senere i livet, hvilket kan medføre behandlingskrævende livsstilsygdomme (Kjøller et al, 2007, s ) På baggrund af ovenstående, er der stor interesse for at forebygge udvikling af overvægt i graviditeten, hvorfor flere interventioner herfor er iværksat. Disse har vist positive resultater i form af begrænset vægtøgning (Hansen og Fogsgaard, 2005, s. 14) samt en generel bedre trivsel i graviditeten (Brændgaard, 2006, s. 6). Yderligere vidner livsstilskurserne om, at kvinderne er motiveret grundet graviditeten (Brændgaard, 2006, s. 11). Erfaringer viser desværre en tilbøjelighed til, at kvindernes vægt øges igen efter endt livstilsforløb, hvorfor man fremover i vil fokusere på at kvinderne i højere grad bliver i stand til at tage ansvar for egen sundhed. Antallet af overvægtige gravide (Sundhedsstyrelsen, 2008, s. 4) er foruroligende og viser at der fortsat er et stort behov for sundhedsfremmende tiltag for denne målgruppe, hvilket fører mig til nedenstående problemformulering. 1.2 PROBLEMFORMULERING Hvilken ernæring er anbefalet overvægtige gravide og hvordan tilrettelægges kostvejledningsforløb for disse, med fokus på styrkelse af self-efficacy, handlekompetence samt oplevelsen af sammenhæng? Side 6

7 1.3 OPGAVENS FORMÅL OG METODE Formålet med bachelorprojektet er at finde frem til hvordan en kostvejledning kan tilrettelægges således at overvægtige gravide i højere grad bliver i stand til, at tage vare på egen sundhed. Ligeledes er formålet at klarlægge hvilken kost der for den gravide og barnet er mest hensigtsmæssig med henblik på at forebygge de helbredsmæssige komplikationer som ses i forbindelse hermed. Opgaven kan bidrage med viden og inspiration til, hvordan jordemødre og andre sundhedsprofessionelle, kan vejlede overvægtige gravide. Herunder professionsbachelorer i sundhed og ernæring med speciale i human ernæring, som vil kunne varetage kostvejledninger med overvægtige gravide. For at besvare problemformuleringen, vil der foretages semistrukturerede kvalitative interviews, observation samt anvendes litteraturstudie. Ligeledes vil anvendes data fra kostanamneser, erfaringer fra egen gennemført kostvejledning samt svar fra evaluering heraf. Data vil blive analyseret ud fra teorien Oplevelsen af sammenhæng (Antonovsky, 2000, s. 35), begrebet handlekompetence (Albertsen. & Andersen, 2001, s. 762) samt teorien om Self-efficacy (Bandura, 1998, s. 1). Validiteten af de semistrukturerede interviews vil blive vurderet på baggrund af de kvalitetskriterier der gælder for den forstående forskningstype (Launsø og Rieper, 2005, s. 23). 1.4 AFGRÆNSNING OG PRÆCISERING Grundet min profession afgrænser jeg mig til at kostvejlede raske kvinder. Dette da jeg som professionsbachelor i sundhed og ernæring med speciale i human ernæring ikke behandler sygdom, som særligt kan forekomme i graviditeten hos overvægtige. Dette vil da være en diætist, læge eller jordemoder der igangsætter behandling. Ligeledes vil det også være disse sundhedsprofessionelle der varetager flerfoldsgraviditeter og andre problematikker der kræver behandling. Af samme årsag afgrænser jeg mig fra at inddrage fysisk aktivitet, velvidende at dette har en forebyggende effekt på graviditets og -fødselskomplikationer (Hegaard et al, 2006, s. 564, 565), ligesom det medvirker til begrænsning af vægtstigningen under graviditeten (Ovesen et al. 2011, s. 2) Den didaktiske relationsmodel (Hiim og Hippe, 2007, s.77) bliver i opgaven brugt som et planlægningsredskab i vejledningen. De særligt relevante komponenter af modellen vil blive gennemgået dybdegående, mens de resterende vil blive berørt sporadisk. 1.5 VIDENSKABSTEORI OG MENNESKESYN I et vejledningsforløb inddrages flere forskellige retninger af videnskaben. Naturvidenskaben, den logiske Side 7

8 positivisme, skaber et fundament for vejledningen, da viden om kost og den menneskelige organisme nødvendigvis er en forudsætning for en objektiv og målbar vurdering (Birkler, 2007, s. 54) af den fysiske sundhed hos den vejledningssøgende (Birkler, 2007, s. 57). Et af nøgleordene i den logiske positivisme er målbarhed (Birkler, 2007, s. 55), som i vejledningsforløbet kommer til udtryk gennem vægt, højde, kostdata, energiudregninger osv. Et andet nøgleord er årsags-sammenhæng (Birkler, 2007, s. 55), hvilket henviser til at naturen ses som en række mekaniske processer der har indvirkning på hinanden (Birkler, 2007, s. 55). I relation til kostvejledningen ses årsags-sammenhæng, når kosten analyseres og årsagen til et uhensigtsmæssigt fødevareindtag eller vægt findes. Et tredje nøgleord, årsag-virkning, henviser til, at når årsagen er fundet, kan virkningen heraf forklares (Birkler, 2007, s. 59). Disse nøglebegreber er udgangspunktet for den objektive del af kostvejledningen. Som beskrevet kan og bør dele af kostvejledningen ses i et naturvidenskabeligt perspektiv, men jeg finder det lige så vigtigt at se det i et humanistisk perspektiv. Under humanvidenskaben hører hermeneutikken og fænomenologien (Birkler, 2007, s. 47), som i forlængelse af hinanden søger en forståelse af mennesket og dets handlinger (Birkler, 2007, s ). Hermeneutikken beskæftiger sig med forståelsens egenart og den metodiske opnåelse af forståelse (Birkler, 2007, s. 95). De hermeneutiske principper finder jeg vigtige for udarbejdelse af interviewguide og udførelsen af interview, men også i mødet med den vejledningssøgende og i forsøget på at opnå en forståelse heraf. Fænomenologien søger at skabe viden om den individuelle bevidsthedsforståelse (Birkler, 2007, s. 103), dvs. en mere indgående forståelse af, hvordan et andet menneske oplever fænomener i egen livsverden (Birkler, 2007, s. 106). Denne forståelse skal dog ses i lyset af den verden vi lever i, hvorfor samfundsvidenskaben og kritisk teori vurderes nødvendig at inddrage. Ved anvendelsen af kritisk teori sættes hermeneutikken og fænomenologien i et samfundsperspektiv, hvor forståelse ses indlejret i samfundsudviklingens mekanismer (Birkler, 2007, s. 111). Derved menes ikke, at det er nok at forstå mennesket som et isoleret individ, men at det er langt vigtigere at forstå mennesket i et samfund, hvis ideologier kan virke undertrykkende og kontrollerende, hvorfor videnskabens mål er at demaskere samfundet med frigørelse af mennesket (Birkler, 2007, s. 112). Med udgangspunkt i definitionen af sundhedsbegrebet samt ovenstående videnskabsteoretiske overvejelser fører dette til et humanistisk menneskesyn med en kritisk dimension. Det humanistiske menneskesyn ser mennesket som et bevidst subjekt med tanker og følelser relateret til omverdenen (Birkler, s. 93), mens kritisk teori lægger vægt på tilegnelsen af en kritisk og bevidst holdning til det samfund vi lever i (Hiim og Hippe, 2003, s. 23). Side 8

9 1.6 BEGREBSDEFINITIONER SYGDOMSFOREBYGGELSE Forebyggelsesarbejdets mål er at holde mennesket raskt ved at undgå sygdom (Jensen og Johnsen, s. 7) og bygger på en patologisk tilgang (Antonovsky, 2000, s. 31) SUNDHEDSFREMME Begrebet sundhedsfremme ses udfra Antonovskys salutogenetiske synspunkt, hvor fokus er rettet mod, hvad der holder mennesker sundt (Antonovsky, 2000, s ). Med dette sundhedsfremmebegreb flyttes fokus fra risici, som forbindes med forebyggelsesbegrebet, til ressourcer og mestringsevner (Kamper- Jørgensen og Almind, s. 41)(.Antonovsky, 2000, s. 32). SUNDHED Bjarne Bruuns brede og positive sundhedsbegreb mener jeg favner alle de faktorer, både fysiske og psykiske der rummer menneskets liv, og indvirker på menneskets sundhed (Hyldig, 2008,. s ). Sammenholdes dette med Aaron Antonovskys teori om oplevelsen af sammenhæng (Hyldig, 2008, s. 27), komplimenterer de hinanden godt. Hvor Bjarne Bruuns begreb viser, hvilke faktorer der er på spil, kan Antonovsky medvirke til forståelse for udviklingen af nogle af disse faktorer. BMI (BODY MASS INDEX) Betegnelsen for kropsmasseindekset beregnet som vægt (i kg) divideret med kvadratet på højden (kg/m 2 ) (Astrup, 2006, s.322). SUND KOST Vurderes ud fra de nordiske anbefalinger til raske individer (NNR, 2004) og De 8 Kostråd (Sundhedsstyrelsen, 2010, s. 5). 1.7 LITTERATUR OG KILDEKRITIK Til den naturvidenskabelige del omhandlende ernæring til gravide er bl.a. brugt basisbøger som Nordic Nutrition Recommendations 2004 og Menneskets ernæring, som bygger på evident viden og er anerkendt blandt sundhedsprofessionelle. Hertil er også benyttet rapporter fra Ernæringsrådet, Sundhedsstyrelsen, Fødevarestyrelsen og DTU Fødevareinstituttet. Yderligere fordybelse er hentet fra artikler fra bl.a. Ugeskrift Side 9

10 for læger samt nyere udenlandske undersøgelser. Den anvendte litteratur er bl.a. søgt på det lokale bibliotek, bibliotek.dk samt internettet. Her er søgemaskinen google blevet brugt til inspiration mens Scholar og PubMed er anvendt til søgning af videnskabelige artikler og undersøgelser. Af andre anvendte hjemmesider kan nævnes Sundhedsstyrelsen, Fødevareinstituttet DTU samt Fødevarestyrelsen. Derudover er brugt litteratur fra pensum, hvor jeg primært har forsøgt at søge litteratur på dansk og engelsk efter år De sundhedspædagogiske afsnit er desuden baseret på primærlitteratur, hvor det har været muligt. 2. METODE TIL INDSAMLING AF EGEN EMPIRI 2.1 BESKRIVELSE AF PRAKTIKSTED OG FORLØB Bachelorpraktikken fandt sted på svangreambulatoriet på Holbæk Sygehus i jordemoderkonsultationen for gravide med særlige behov i uge Disse konsultationer tildeles 20 minutter mere end normale jordemoderkonsultationer, hvilket betyder at konsultationerne sammenlagt er på 45 minutter. Gravide med særlige behov omfatter følgende: Gravide med gestationel diabetes Gravide med psykisk sygdom Gravide stofmisbrugere Sårbare gravide Gravide med overbårne graviditeter ( Gennem praktikforløbet skulle jeg observere jordemoderkonsultationer for gravide med særlige behov, udføre individuel kostvejledning for overvægtige gravide samt foretage semistrukturerede kvalitative interviews. 2.2 BESKRIVELSE AF MÅLGRUPPE Målgruppen er overvægtige gravide. Gruppen er ikke homogen, da den både rummer ressourcestærke og ressourcesvage. Denne uhomogene gruppe fremstår tydeligt gennem observation, kostvejledning og interviews, og danner tilsammen et realistisk billede af målgruppen. De overvægtige gravide jeg møder gennem observation, deltagerne til kostvejledning og til interviews er således både gravide med særlige Side 10

11 behov og almindelige raske gravide. 2.3 OBSERVATION Observationen blev foretaget ved praktikvejleder jordemoder Helle Lunds konsultationer for gravide med særlige behov, som ovenfor beskrevet omfatter en bred gruppe. Observationen foregik primært den første praktik-uge og derefter løbende som det tidsmæssigt passede ind. Observation er særligt relevant når sociale fænomener skal udforskes, som man på forhånd ikke ved særligt meget om (Launsø og Rieper, 2005, s. 114). Derfor var observationen ved jordemoderkonsultationerne forholdsvis ustruktureret (Launsø og Rieper, 2005, s. 113), dog med enkelte fokuspunkter: Hvordan foregår en konsultationen? Hvor meget fylder sundhed i konsultationen? Hvilke behov og spørgsmål går igen hos de gravide? Hvordan vejleder jordemoderen? Hvordan skabes relationen til den gravide? Min rolle som observatør var delvist deltagende, hvilket betyder at jeg deltog i den sociale sammenhæng, men ikke i den miljøspecifikke (Fangen, 2008, s. 103). Dette ved at small-talke med de gravide, med henblik på at skabe en naturlig og behagelig situation (Fangen, 2008, s. 103). 2.4 KOSTVEJLEDNING Alle deltagere til kostvejledning blev tilbudt fem individuelle personlige vejledninger af cirka en times varighed. Vejledningerne foregik med en uges mellemrum og blev afholdt i diverse ledige lokaler på sygehuset fra uge For at indhente oplysninger om de gravides kostvaner udarbejdede jeg ved første møde med deltagerne til kostvejledningen en kostanamnese (Bilag 3). Kostanamnesen er vejledningssøgendes redegørelse af nuværende kostvaner (Søndergård, 1989, s. 63) og giver kvalitative og delvist kvantitative oplysninger om kostindtagelsen (Søndergård, 1989, s. 64). Dette i form af måltidsmønstre, mængder, tilberedningsrutiner, vejledningssøgendes viden om ernæring, livretter og antipati overfor enkelte fødevarer (Søndergård, 1989, s. 63). Side 11

12 Metoden blev valgt på baggrund af sammenligninger med andre metoder til indhentning af kostdata som kosthistorisk interview og kostregistrering (Astrup, 2006, s ). De informationer der fås ved udførelse af kostanamnese kan ikke bruges som næringsstofberegning, da der ikke angives præcise mængder (Thoresen, 1989, s. 66), men i mange tilfælde er dette dog ikke nødvendigt for at klarlægge uhensigtsmæssige kostvaner (Søndergård, 1989, s. 64). Kostanamnesen er en god metode til at lære vejledningssøgende at kende (Thoresen, 1989, s. 66) og danner grundlag for forslag til kostændringer (Søndergård,.1989, s. 63). Dataene fra kostanamneserne vil blive analyseret under afsnittet Analyse af kostindtag s. 31. Deltagerne fik dernæst udleveret en kostplan og løbende, via mail, tilsendt ønsket materiale som fx opskrifter, næringsberegnede forslag til måltider osv. Efterfølgende vejledningers indhold omhandlede; opfølgning af indgåede aftaler, eventuelle oplevede problematikker, vejning, samtaler om fødevarer, tilberedning, varedeklarationer m.m. En mere detaljeret gennemgang af kostvejledningens indhold vil der blive redegjort for i afsnittet Tilrettelæggelse af vejledning s. 23. Kriterierne for tilmelding til kostvejledning var at deltagerne skulle være gravide, raske og overvægtige. Dette omfattede følgende tre gravide, som var år, i 2. trimester af deres graviditet og et prægravid BMI spænd mellem 28,3-38,2: T: Følger almindelige jordemoderkonsultationer. Hun er samboende med kæreste, er andengangsfødende, og har en mellemlang videregående uddannelse. A: Følger konsultationer for gravide med særlige behov, grundet en stor vægtøgning i sin sidste graviditet. Dette har gjort hende meget bekymret for sin nuværende graviditet og har derfor behov for ekstra støtte. Hun er samboende med kæreste, er andengangsfødende og har en mellemlang videregående uddannelse M: Følger konsultationerne for gravide med særlige behov, grundet sine psykiske lidelser Tyrette og angstanfald, hvilket gør hende uarbejdsdygtig. Hun er samboende med kæreste, er førstegangsfødende og har en gymnasial uddannelse. 2.5 INTERVIEWS Interviewene blev foretaget på Holbæk sygehus i sidste uge af praktikken. Hvert interview tog 30 til 45 minutter og blev optaget på diktafon, hvorefter de blev transskriberet (Bilag 8) og en meningskondensering (Bilag 7) blev udarbejdet (Kvale, 1997, s ). Kravet til interviewdeltagerne var, at de var overvægtige gravide eller havde været gravide indenfor de seneste år. Der blev foretaget tre kvalitative semistrukturerede interviews, hvoraf to af dem var med A og T, Side 12

13 som også deltog i kostvejledningen og er beskrevet ovenfor i afsnittet kostvejledning s. 11. Den sidste interviewdeltager (L), var en 23-årig kvinde. Hun var samboende med mand, andengangsfødende og havde en mellemlang videregående uddannelse. Se endvidere figur 1 for deltagere til henholdsvis kostvejledning, interviews samt deltagere til både kostvejledning og interviews. Figur 1: (Egen figur) Deltagerne til kostvejledning, interviews samt både kostvejledning og interviews. Formålet med interviewene var at få indblik i hvordan en graviditet forløber og hvilke gener der muligvis opleves, hvilke tanker omkring sundhed der er og hvor stor en del de udgør, hvilke mulige barrierer eller muligheder der opleves for at leve sundt og hvad der kunne give motivation for at foretage livsstilsændringer. 2.6 REKRUTTERING Rekruttering af deltagere til vejledningsforløbene skete gennem den praktikansvarlige jordemoder og gennem sonnografer, som varetager ultralydsscanninger Jeg udarbejdede et kort skrift om tilbuddet om kostvejledning (Bilag 1), hvorefter jordemoderen og sonnograferne formidlede kontakten videre til de gravide, der fandt tilbuddet attraktivt og opfyldte kravene for deltagelse. Herefter kontaktede de gravide mig eller jeg kontaktede dem, som havde vist interesse. Kravene til deltagerne var, at de var gravide, raske, men overvægtige kvinder der ønskede at passe på vægten gennem graviditeten. Det ønskede antal deltagere var fem og jeg havde kontakt med seks interesserede. Allerede inden første vejledning var to faldet fra og en tredje kom kun til første vejledning, hvilket vidner om at interessen for kostvejledningen var lille og rekrutteringen derfor problematisk. Side 13

14 3. DET KVALITATIVE INTERVIEW OG DEN FORSTÅENDE FORSKNINGSTYPE Det kvalitative interview er valgt på baggrund af interessen for at få indblik i de oplevede faktorer, der i den overvægtige gravides livsverden kan have indflydelse på sundheden og derfor er interessante i en vejledningssituation og tilrettelæggelsen heraf. For at afdække dette finder jeg det kvalitative interview relevant, hvortil den forstående forskningstype (Launsø og Rieper, 2005, s. 23), vil benyttes som et redskab til at bearbejde data samt vurdere validiteten af interviewene. Det kvalitative interview og den forstående forskningstype knytter sig til de sociale og humanistiske videnskaber (Launsø og Rieper, 2005, s. 23), herunder det fortolkningsvidenskabelige paradigme, hvor det er menneskets subjektive forståelse af hvad de gør, der tilskriver deres handlinger mening (Launsø og Riper, 2005, s ). Den forstående forskningstype tager afsæt i aktørernes egen forståelse af sig selv, af andre og den verden der omgiver dem. Dette betyder at de fænomener der ønskes en fortolkning og forståelse af, allerede er fortolket af aktøren selv. Samtidig betyder det at subjektiviteten indgår som det væsentligste datamateriale, da den forstående forskningstype ønsker at finde ud af, hvilken mening individet tillægger et bestemt fænomen og i hvilken kontekst (Launsø og Rieper, 2005, s. 22). For at få indblik i de interviewedes selvforståelse og meningstilskrivelse samt en bevarelse af subjektiviteten, udarbejdede jeg en interviewguide ud fra en hermeneutisk tankegang (Birkler, 2007, s. 101) (Se bilag?). Ved brug af denne metode gøres mine fordomme bevidste, så spørgsmålene kan stilles så åbne som muligt og derved give plads for den interviewedes subjektive udsagn (Birkler, 2007, s.95-99). Jeg valgte at det kvalitative interview skulle være semistruktureret, hvilket karakteriseres ved at der er fastlagt temaer og hovedspørgsmål. Der er dog ingen bestemt rækkefølge i spørgsmålene, så længe interviewdeltageren ledes til at tale om de relevante emner, ligesom det ikke er så vigtigt hvordan spørgsmålene formuleres under interviewet (Jensen og Johnsen, 2009, s. 215). Før interviewstart blev der redegjort for hvad interviewet drejede sig om, formålet og anvendelsen af det samt anonymitet m.m. Dette for at skabe kontakt og tillid (Launsø og Rieper, 2005, s. 137) ligesom de første spørgsmål af interviewet blot var at redegøre for hvem interviewdeltageren var og foretog sig til dagligt. De fleste deltagere havde kendskab til mig fra kostvejledningen, hvorfor opstarten primært gav tryghed i forhold til interviewsituationen. Gennem interviewet blev stillet opfølgende spørgsmål (Launsø og Rieper, 2005, s. 138), kendetegnet ved at intervieweren gennem aktiv lytning gav interviewdeltageren plads til at uddybe sit svar (Launsø og Rieper, 2005, s. 137). For at være sikker på at have forstået interviewdeltagerens svar korrekt, blev der ligeledes Side 14

15 stillet validerende spørgsmål (Launsø og Rieper, 2005, s. 139) Reaktionsrettede spørgsmål gav indblik i hvordan interviewdeltageren havde tænkt, følt eller handlet i den pågældende situation (Launsø og Rieper, 2005, s. 138). Til den forstående forskningstype, knytter sig følgende fortolkningsproces : Forforståelse interviewer og interviewdeltager mødes med hver sin for-forståelse til emnet Dialog Gennem interviewet må intervieweren leve sig ind i den interviewedes for-forståelse Fortolkning Interviewer fortolker på et beskrivende niveau, hvor der udarbejdes en sammenfatning af den interviewedes forståelse af emnet. Ny forståelsesramme Interviewer inddrager viden (empiri og teori) og ny forståelsesramme dannes Ny fortolkning Herved er etableret en ny fortolkning, som afføder en ny for-forståelse Figur 2. Fortolkningsprocessen (Launsø og Rieper, 2005, s. 24). Kvalitetskriterierne knyttet til den forstående forskningstype omfatter spejlkriteriet, helhedskriteriet samt kriteriet om overførbarhed (Launsø og Rieper, 2005, s ). Spejlkriteriet kræver at interviewdeltageren kan genkende egne meninger i den beskrivende fortolkning (Launsø og Rieper, 2005, s. 28). Dette er forsøgt opfyldt ved at maile meningskondenseringen til interviewdeltagerne med aftale om at de henvendte sig, hvis meningen af interviewet var fejlfortolket. Helhedskriteriet henviser til en refleksiv fortolkning, som inddrager de sociale og institutionelle sammenhænge, som interviewdeltagerens meninger er indlejret i. Helhedskriteriet er forsøgt opfyldt ved at sammenholde interviewdeltagernes udsagn med Aaron Antonovsky og Oplevelsen af sammenhæng, Banduras teori om self-efficacy samt begrebet handlekompetence. Kriteriet overførbarhed dækker over en vurdering af, om resultater opnået i en kontekst kan overføres til beslægtede kontekster (Launsø og Rieper, 2005, s. 29). Side 15

16 3.1 VALIDITET AF EGEN UNDERSØGELSE I en vurdering af interviewenes validitet skal medtænkes undersøgelsens omfang, som er begrænset. Kriterierne for den forstående forskningstype, herunder spejlkriteriet, helhedskriteriet og overførbarhedskriteriet menes at være opfyldt. De beskrivende tolkninger af interviewene, blev alle godkendt, hvorfor spejlkriteriet må ses værende som opfyldt. Helhedskriteriet er forsøgt opfyldt ved at sammenholde interviewene med relevant teori og overførbarhedskriteriet vurderes også opfyldt, da resultaterne kan overføres til lignende kontekster. En faktor der kan have påvirket validiteten, er i søgningen efter det subjektive udsagn. På trods af udarbejdelse af åbne spørgsmål, blev jeg fanget af interviewernes fortællinger, hvilket medførte stor indblanding fra min side, i de interviewedes udsagn (Launsø og Rieper, 2005, s. 139). Omvendt virkede det til at interessen fra min side, skabte en tillid, der åbnede op for dialog. Dette gjorde til gengæld at fokus var svært at bevare, og derfor ville en bedre strukturering og dermed styring af interviewet undervejs have været en fordel (Launsø og Rieper, 2005, s. 139) Kriterierne for den forstående forskningstype ses for værende opfyldt. Dog har den manglende erfaring som interviewer forringet validiteten, hvorfor den samlede vurdering af validiteten ikke menes at være høj, men dog nogenlunde, projektets størrelse og omfang taget i betragtning. 4. ERNÆRING UNDER GRAVIDITETEN 4.1 KOSTANBEFALINGER SAMT BETYDNINGEN HERAF Da den gravide både skal ernære sig selv og det ufødte barn er en sund kost vigtig, således at behovet for næringsstoffer opfyldes og uhensigtsmæssige fødevarer undgås. Anbefalingerne for kost til gravide er næsten de samme som for ikke-gravide med undtagelse af visse næringsstoffer, det daglige energiindtag samt et øget fokus på enkelte fødevarer. Den daglige kost samt fordelingen heraf, bør følge de nordiske anbefalinger for makronæringsstoffer. KULHYDRAT : 50-60% (55E%)(Nordic Council of Ministers, 2004, s. 14). Kulhydrat er den største og vigtigste leverandør af energi, da hjerne og nerveceller kun kan forbrænde kulhydrat (s. Arndzen, 2008, s. 38). Der skelnes mellem simple og komplekse kulhydrater, hvor de simple nedbrydes i tyndtarmen og de komplekse nedbrydes helt eller delvist i tyktarmen af tarmbakterier ved fermentering (Astrup, 2006, s. 103). Side 16

17 - KOSTFIBRE: G/DAG (Nordic Council of Mininsters, 2004, s. 14). De komplekse kulhydrater har indvirkning på mæthedsfølelsen, idet de giver føden struktur. Dette stimulerer tygning af føden og derved øget spytsekretion. Ligeledes bidrager kostfibres vandbindende egenskaber til en større volumen af føden og dermed en lavere energitæthed, hvilket er særligt relevant når energiindtagelsen skal reduceres (Astrup et al. 2006, s. 106). Kostfibre opdeles endvidere i opløselige og uopløselige kostfibre, hvor de opløselige kostfibre påvirker mavens tømningshastighed samt fordøjelses- og absorptionsprocesserne. (Mejborn, 2008, s. 26). De uopløselige fibre virker som ufordøjet fyldstof, der påvirker tarmens peristaltik (Mejborn, 2008, s. 27). Kostfibrenes indvirkning på passagehastigheden gennem tarmen samt en øget fæcesvolumen stimulerer yderligere tarmperistaltikken, hvilket modvirker forstoppelse (Astrup et al. 2006, s. 110). Forstoppelse er ofte en gene under graviditeten, grundet graviditetshormoner (Guldager og Weirum, 2010, s. 20), hvilket også nævnes i interviewene (Bilag 6). Kostfibre er en vigtig del af kosten i forsøget på at afhjælpe dette. Fødevarer indeholdende kostfibre er desuden tæt forbundet med et højt indhold af vitaminer og mineraler (Astrup et al. 2006, s. 110), og har en gavnlig effekt på blodsukker såvel som på fedtsyresammensætningen i blodet (Nordic Council of Ministers, 2004, s. 185). - SUKKER: MAX. 10E% AF DAGLIGT ENERGIINDTAG (Nordic Council of Ministers, 2004, s. 14) Ved indtagelse af sukker opnås store udsving i blodsukkeret, hvilket bør forsøges at holde stabilt (Arndtzen, 2008, s. 39). Høje udsving i blodsukkeret medfører øget appetit samt træthed (Mølgaard et al. 2003, s.47), som kan være vigtige faktorer for reducering af energiindtaget. Ligeledes ses en stigning i blodets koncentration af triglycerid samt en mindre koncentration af blodet HDL-kolesterol, hvilket kombineret med en kost indeholdende meget mættet fedt, kan føre til hjertekar-sygdomme (Mølgaard et al. 2003, s. 58). Overvægtige kvinder der indtager mange kalorier fra slik m.m. tidligt i graviditeten, er stærkt forbundet med høj fødselsvægt og kan have en varig effekt på barnets vægt (Phelan et al., 2011), hvorfor det er stærkt anbefalelsesværdigt at holde sukkerindtager så lavt som muligt. Energi fra væske lader til at mætte mindre end energi fra fast føde og derfor opnås nemmere et større energiindtag via drikkevarer (Mølgaard et al. 2003, s. 43), hvorfor sukkerholdige drikke bør begrænses. PROTEIN: E% (15E%): 1,1 G PROTEIN/KG/DAG (Nordic Council of Ministers, 2004, s.14, 205). Proteinbehovet for ikke-gravide er estimeret til 0,75 gram per kg legemsvægt per dag (Nordic Council of Side 17

18 Mininsters, 2004, s. 201). For gravide er behovet let øget, grundet den øgede blodmængde, uterus, brystvæv m.m. (Nordic Council of Mininsters, 2004, s. 205). Protein er sammen med kulhydrat det makronæringsstof som er mest mættende sammenlignet med kj per gram (Arndtzen, 2008, s. 39). FEDT: 25-35E% (30E%) (Nordic Council of Mininsters, 2004, s. 13). Triglycerid udgør legemets hoveddepot for energi og fungerer varme- og stødisolerende i kroppen (Astrup, 2006, s. 114). Herudover har fedtsyrer en række vigtige funktioner for bl.a cellerne og er nødvendige for absorptionen af de fedtopløselige vitaminer (Astrup et al. 2006, s. 114,115). Fedt er dog det makronæringsstof der indeholder flest kj per gram, hvorfor det er en faktor der kan have en væsentlig indvirkning på det samlede energiindtag. Forskellen i fedtet afhænger af fedtsyrernes kemiske opbygning (Astrup et al. 2006, s. 115). - MÆTTET FEDT: MAX 10E% AF DAGLIGT FEDTINDTAG(Nordic Council of Ministers, 2004, s. 13). Mættet fedt er den kost-faktor der er den største årsag til forhøjet kolesteroltal (Hjerteforeningen, 2001, s. 4) og dermed også hjerte-karsygdomme, da et højt indtag af mættet fedt hæmmer leverens LDL-receptorer og blodets total-kolesterolniveau derved øges (Astrup et al. 2006, s. 348). - MONOUMÆTTET FEDT: 10-15E% AF DAGLIGT FEDTINDTAG(Nordic Council of Mininsters, 2004, s. 13). Et højt indtag af monoumættede fedtsyrer fremmer derimod produktionen af HDL-kolesterolet, som modvirker LDL-kolesterolets aflejring (Astrup et al. 2006, s. 348). Det anbefales at nedsætte forbruget af hårde margariner og smør, for derimod at anvende olier i madlavningen indeholdende momoumættet fedt (Richelsen, 2005, s. 928). - POLYUMÆTTET FEDT: 5-10 E% AF DAGLIGT FEDTINDTAG (INCL. N-3 FEDTSYRER 1E% (Nordic Council of Ministers, 2004, s. 13). Et højt indtag af fisk kan have en forebyggende effekt på hjerte-karsygdomme, da N-3 fedtsyrerne bevirker, at blodpladerne har mindre tendens til sammenklumpning. Dette betyder en forsinkelse eller forhindring af dannelse af belægning på karvæggen og dermed dannelse af blodprop (Nedergaard, 2002, s. 104). Dette skyldes at n-3 fedtsyrer fremmer dannelsen af prostaglandin, som igen hæmmer sammenklumpning af blodplader og derved blodpropper (Nedergaard, 2002, s. 106). Side 18

19 Derudover har n-3 fedtsyrerne en stabiliserende effekt på hjerterytmen og virker betændelseshæmmende (Astrup et al. 2006, s. 353). Endvidere er energitætheden i fisk generelt lavere end i oksekød, svinekød og fjerkræ (Saxholt m.fl. 2010,.s 58-73), hvilket er en fordel når energiindtaget skal begrænses. Gravide anbefales desuden at følge de nationale danske kostråd, De 8 Kostråd, dog med undtagelse af rådet om at bevare normalvægten og med restriktioner på indtaget af nogle slags fisk, hvilke redegøres for på s. 20 (Guldager og De Weirum, 8 kostråd 2010, s. 23). 1. Spis frugt og grønt 6 om dagen 2. Spis fisk og fiskepålæg flere gange om ugen 3. Spis kartofler, ris eller pasta og fuldkornsbrød hver dag 4. Spar på sukker især fra sodavand, slik og kage 5. Spar på fedtet især fra mejeriprodukter og kød 6. Spis varieret (og bevar normalvægten) 7. Sluk tørsten i vand 8. (Vær fysisk aktiv mindst 30 minutter om dagen) (Sundhedsstyrelsen, 2010, s. 5) Kosten under graviditeten er vigtig for at fosteret udvikler sig korrekt og misdannelser undgås, men kan også påvirke barnets helbred gennem resten af livet (Olsen F, 2003, s. 4533), hvorfor følgende kosttilskud anbefales: Kosttilskud Folat Jern D-vitamin Calcium Tidspunkt/ Fra graviditetens Fra 10. uge og Hele Kun hvis kvinden ikke Andet overvejelse og de første 12 uger graviditeten ud. graviditeten drikker mælk eller andre mejeriprodukter Dosis pr. dag 400 µg mg. 10 µg. 500 mg. Skema 1. Kosttilskud (Guldager og Weirum, 2010, s ). Bedst dokumenteret er folinsyres beskyttende effekt på risikoen for neuralrørsmisdannelse omkring befrugtningstidspunktet (Olsen F, 2003a, s. 4534). Neuralsrørsmisdannelser skyldes mangelfuld lukning af Side 19

20 neuralrøret, hvilket kan resultere i mere eller mindre alvorlige misdannelser i form af rygmarvsbrok, manglende hjerne m.m. (Astrup et al., 2006, s. 263). A-vitamin i høje doser frarådes, da dette kan have en toksisk virkning på fosteret og give anledning til misdannelser (Olsen F, 2003a, s. 4534), som kan forekomme i vidt forskellige organsystemer, som centralnervesystemet, hjerte-karsystemet, kraniet og ansigtet (Olsen F, 2005b, s. 38). Derfor frarådes det at indtage levertran og lever, da dette indeholder høje koncentrationer af A-vitamin samt at indtage A-vitamin som kosttilskud indeholdende mere end de anbefalede 800 RE (Guldager og Weirum, 2010, s. 23). Da kvinder generelt har små jerndepoter og ikke får dækket behovet tilstrækkeligt via kosten, kan jernmangelanæmi forekomme, hvorfor tilskud af jern anbefales (Olsen F et al. 2005b, s. 24,25). Jern mindsker risikoen for for tidlig fødsel og lav fødselsvægt og er vigtigt for barnets tidlige udvikling. Den største mængde jern går til dannelsen af hæmoglobin (Olsen F et al. 2005b, s. 24,25). Gravide bør være opmærksomme på at absorptionen af jern er størst mellem måltider (Olsen F et al. 2005b, s. 2782), samt at calcium, fosfater og visse polyfenoler er hæmmende for absorptionen, mens c-vitamin og muskelprotein er fremmende for absorptionen (Astrup et al, 2006, s. 155, 156). Calcium skal under graviditeten sikre en god knoglestatus for mor og barn. Under graviditeten forandres D- vitamin metabolismen, hvilket øger absorptionen af calcium hos moderen og videregives til barnet (Olsen F et al. 2005b, s, 40,41). Arbsorptionen af calcium fremmes af D-vitamin, hvorfor begge skal indtages i tilstrækkelige mængder (Astrup et al. 2006, s. 153). Fisk anbefales at spise flere gange om ugen da det indeholder vigtige næringsstoffer. Dog frarådes gravide at indtage store rovfisk, da disse ligger øverst i fødekæden og derfor indeholder de største mængder kviksølv, som en følge af et forurenet miljø (Sundhedsstyrelsen, 2009, s. 83). Selv et lavt indhold af kviksølv kan skade fosterets udvikling af hjernen (Astrup et al. 2006, s ). Dog er det fortsat vigtigt for gravide at indtage fisk eller fiskeolie, da det menes at have en særdeles gavnlig effekt på hjerneudviklingen og de kognitive funktioner (Astrup et al. 2006, s. 265.) Det anbefales, at gravide højst spiser 100g/ugen af store rovfisk som tun, rokke, helleflynder, oliefisk (oscolar), sværdfisk, sildehaj, gedde, aborre og sandart.(olsen F, 2005b, s. 42,43). Østersølaks kan have et højt indhold af dioxin, hvorfor gravide højst må spise 125 g laks fra Østersøen om måneden (Sundhedsstyrelsen, 2009, s. 83). Sundhedsstyrelsen anbefaler et koffein forbrug på højst 300 mg/dagligt, svarende til 3 kopper kaffe. Heri skal også medregnes te, cola og andre koffeinholdige drikke og fødevarer (Olsen F, 2005b, s. 58). Der er lavet mange undersøgelser vedrørende indtag af koffein og en evt. skadelig virkning. Resultaterne af undersøgelserne er modstridende, da flere påviser større og alvorlige skader på fosteret, mens andre ingen Side 20