Opgave 1. Eksamen i kvalitetsudvikling og patientsikkerhed MeDIS 7. semester, Aalborg Universitet, efterår Studienummer: 13 point

Transkript

1 Opgave 1 Du er risikomanager på et sygehus og modtager denne rapport om en utilsigtet hændelse. Rapporten er skrevet af en sygeplejerske på sengeafdelingen for knæoperationer. Hvad skete der? En patient, som skulle have været opereret i sidste uge, fik sin operation udskudt med 14 dage. Det var en elektiv knæoperation sidst på ugen. Desværre var instrumenterne ikke sterile, fordi indpakningspapiret var gået lidt i stykker; og der var ikke flere pakker, fordi der havde været udsædvanligt mange operationer i den uge. Operationen måtte derfor udskydes til næste ledige tid 14 dage senere. Patienten blev udskrevet i ventetiden. Patienten var i behandling med blodfortyndende medicin på grund af hjerteflimmer, men holdt pause med medicinen forud for operationen. Da vi udskrev ham, fik vi ikke fortalt, at han skulle genoptage medicinen i ventetiden. Nu har jeg lige hørt, at han har fået en blodprop i hjernen. Hvorfor skete det? Jeg ved ikke, hvorfor de ikke har bedre styr på instrumenterne på operationsgangen. Men der er vist noget med, at de har købt nyt indpakningspapir hjem i et stort udbud. Det er i hvert fald ikke første gang, vi har operationer, som bliver forsinket på grund af manglende eller usterile instrumenter. På sengeafdelingen var det en meget travl vagt. Patienten var meget uforskammet efter at have fået udskudt sin operation, og en anden patient var dårlig. Jeg ved ikke, hvorfor vi overså det med medicinen; men det er ikke første gang det er sket. Vi troede vist, at han skulle opereres allerede mandag. Og det blev åbenbart heller ikke opdaget af lægen ved udskrivelsen. 1. Hvordan vil du analysere hændelsen, og hvem vil du inddrage? 2. Hvilke grundlæggende systemproblemer ser du i hændelsen? 3. Foreslå nogle ændringer i afdelingen og på sygehuset, som vil kunne forebygge lignende hændelser i fremtiden. 4. Beskriv kort, gerne i punktform, på hvilken måde hver af Reasons fem sikkerhedskulturdimensioner er relevante for denne hændelse? De fem dimensioner er: informeret kultur, rapporteringskultur, læringskultur, retfærdighedskultur og fleksibilitetskultur. 13 point 27. januar /8

2 27. januar /8

3 27. januar /8

4 Opgave 2 Du er ansat på en psykiatrisk afdeling. Standard i Den Danske Kvalitetsmodels akkrediteringsstandarder for sygehuse omhandler frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien. Indikator 5 foreskriver, at sygehuset skal arbejde aktivt med at forbedre kvaliteten af frihedsberøvelse og anden tvang. I den forbindelse har din region besluttet, at nedbringe brugen af bæltefikseringer med mindst 10% over to år. På din afdeling forekommer der i gennemsnit to bæltefikseringer om måneden. 1. Beskriv hvordan du med udgangspunkt i Forbedringsmodellen vil gribe opgaven an. 2. Foreslå mindst tre indikatorer (resultat, proces, ligevægt), som kan være nyttige til dels at afklare, om din afdeling når målet, og om de ændringer, I afprøver undervejs, har de ønskede effekter. 7 point 27. januar /8

5 27. januar /8

6 Korte spørgsmål 1. Hvad forstår man normalt ved patientsikkerhedskultur? 2. Nævn og beskriv kort én dimension af patientsikkerhedskultur. 3. Hvad forstås ved en utilsigtet hændelse? 4. Hvem skal, og hvem kan rapportere utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet? 27. januar /8

7 5. Hvad forstås ved begrebet kvalitet? 6. Hvad er hovedformålet med Den Danske Kvalitetsmodel for sundhedsvæsenet? 7. Beskriv kort forskellen mellem kvalitetsplanlægning, -kontrol og -forbedring. 8. Nævn elementerne i forbedringsmodellen. 27. januar /8

8 9. Hvad forstås ved en indikator? 10. Beskriv og analyser seriediagrammet nedenfor. 27. januar /8