Onkologi og underernæring

Transkript

1 Bachelor - Klinisk diætetik Onkologi og underernæring - Underernæring af ambulante onkologiske patienter Maja Schlebaum Es10105 og Karina Nielsen Es UC Syddanmark, Haderselv Bachelor - Klinisk diætetik

2 Forord Underernæring og onkologi er skrevet af klinisk diætist studerende Karina Nielsen og klinisk diætist studerende Maja Schlebaum. Opgaven er skrevet over en tre måneders periode fra oktober 2013 til januar Den er skrevet som den endelige afslutning på bacheloruddannelsen ernæring og sundhed med klinisk diætetik som speciale. Baggrunden for netop denne opgave ligger i praksiserfaringer fra praktikken samt et generelt større samfundsmæssigt fokus på problemstillingen. Opgaven er skrevet via et samarbejde mellem opgavens to forfattere. Der er i forløbet lagt vægt på de videnskabsteoretiske valg samt relevante analysepunkter, for opnåelse af det bedst mulige resultat. Der er lavet en afgrænsning, som passer til den fremstillede tidsperiode. Formålet med opgaven er, at sætte større fokus på problemstillingen omkring underernæring af onkologiske patienter. Det er formålet at beskrive de forskellige faggruppers syn på problemstillingen, samt undersøge et fælles løsningsforslag. Opgaven er til gavn for hele sundhedssektoren samt interessenter herfor. Dernæst er det opgavens formål, at fremvise den kliniske diætists kompetencer. Til sidst skal der siges en stor tak til Louise Høgenhaven fra Effector, som har bidraget med undersøgelsen fra En undersøgelse som er lavet på vegne af: Fresinius Kabi, Kost og Ernæringsforbundet, Foreningen af Kliniske Diætister samt Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker. Undersøgelsen vil ikke være tilgængelig, da denne ikke er offentlig publiceret. Dernæst en stor tak til vores interviewpersoner og spørgeskemadeltagere. Sidst, men ikke mindst en tak til vores vejleder Margrete Melgaard.

3 Resumé Over de sidste par år er der kommet et øget fokus på patienter der lider af underernæring i forbindelse med deres onkologiske forløb. Af de patienter der er opstartet i et sådant forløb efter cancerdiagnose, oplever op til 85 % af dem, at blive underernærede. Når canceren er i kroppen ændres de metaboliske processer grundet stressmetabolismen samt de cytokiner der udskilles fra cancercellerne. Dette betyder at patienten oplever nedsat appetit, men også at muskelcellerne nedbrydes. Men hvordan kan man sætte fokus på ernæring i forhold til cancer for at undgå det høje tal af underernærede patienter og hvem skal være en del af den ernæringsfaglige indsats? Sygeplejerskerne er ofte den fagperson patienterne møder først og dermed dem der skal besvare deres spørgsmål. Sygeplejerskerne har svaret i to spørgeskemaundersøgelser, at de gerne vil stå for ernæringsvejledningen, men samtidig ønsker de at få en større viden samt flere informationer på området. Dog vil de gerne at der skal være et tværfagligt samarbejde med de fagpersoner der er tilkoblet til patienterne. Det er vigtigt at der er en fælles respekt for hinandens fagprofessioner og hinandens respektive viden inden for ernæring. Derfor er det primære fokus i denne opgave at udarbejde et materiale som kan anvendes af fagprofessionelle som et arbejdsværktøj. Derudover er folderen således at patienterne kan anvende den som en del af egen indsats i deres behandling. Abstract: Over the past couple of years, focus has been increased on the patients whom suffer from malnutrition during their ontological elapse. Of these patients who have started-up this sort of elapse after a cancer diagnose, close to 85 % experience malnutrition. When cancer is in the body, the metabolic processes changes due to the stress metabolism and the cytokines that are excreted from the cancer cells. This means, that the patient will experience reduced appetite, but the muscle cells will be reduced as well. But how can you bring attention to nutrition in relation to cancer to avoid the high number of malnourished patients and who is supposed to be a part of this nutritionist effort? The nurse will often be the first person of profession who the patients will meet and therefore the ones to answer their questions. In two questionnaires the nurses have answered, that they want to be the ones to supervise in nutrition, but at the same time they wish to get a larger knowledge and information in the department. However they would like it to be an interdisciplinary collaboration between the specialists who are related to the patients. It is important that there is a common respect for each other s occupational professions and respective knowledge in nutrition. The primary focus of this paper will therefore be to prepare a material that can be used by occupational professionals as a work tool. In addition to this, the material is made in a way for it to be useable for the patients as a piece of their own contribution to their treatment. 2

4 Indholdsfortegnelse FORORD 1 RESUMÉ 2 ABSTRACT: 2 TEMATISERING 5 INDLEDNING 5 PROBLEMFORMULERING 6 AFGRÆNSNING 6 FOR-FORSTÅELSE 6 DE SYV STADIER 7 CANCER OG UNDERERNÆRING 8 FAKTA OM CANCER 8 BEHANDLING AF KRÆFT 9 ERNÆRINGSTERAPI OG UNDERERNÆRING 10 DESIGN 11 METODEAFSNIT 11 LITTERATURSØGNING 12 VIDENSKABSTEORI 12 DEN HERMENEUTISKE SPIRAL 13 FOKUSPUNKTER I HERMENEUTIKKEN 13 KVALITATIVT INTERVIEW 14 INTERVIEWGUIDE 14 OPGAVENS INFORMANTER 15 KOMMUNIKATIONSTEORI 16 ETISKE OVERVEJELSER 16 AFSENDERROLLEN 17 KVANTITATIV UNDERSØGELSE SPØRGESKEMA 17 METODE FOLDER 21 FORKLARINGSMODEL 24 ANALYSE OG VERIFICERING 25 3

5 SPØRGESKEMA PRÆSENTATION 25 TVÆRFAGLIGT ARBEJDE 27 KOSTRÅD 32 OPSAMLING 38 DISKUSSION 38 PRAKSIS RELATEREDE OVERVEJELSER 40 KONKLUSION 40 PERSPEKTIVERING 41 LITTERATURLISTE 42 BILAG INTERVIEWGUIDE SYGEPLEJERSKE 45 INTERVIEWGUIDE KLINISK DIÆTIST SPØRGESKEMABESVARELSER KRONIKERMODELLEN SKABELON TIL RETNINGSLINJER 50 4

6 Tematisering Indledning Hver fjerde kræftdødsfald skyldes underernæring (politiken, 2013). Det er blot en, af de mange overskrifter der igennem den senere tid, har sat fokus på underernæring af onkologiske patienter. Kickstarteren til det opståede fokus på netop dette sundhedsfaglige aspekt, er offentliggørelsen af en større undersøgelse fra 2012 (Effector, 2012). Undersøgelsen er foretaget af Foreningen af Kliniske Diætister, Kost og Ernæringsforbundet, Fresenius Kabi og Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker. Et af grundlagene for undersøgelsen er det faktum, at % af cancerpatienter ikke dør, direkte af deres diagnose, men af komplikationer forårsaget af underernæring (Ibid. 2012). Ovenstående vidner om, at underernæring er et problem som på sygehusene kræver større fokus, end der på nuværende tidspunkt opleves. Underernæring har store konsekvenser for patienten og dennes behandling. En underernæringstilstand er ofte kendetegnet ved store vægttab. Disse vægttab forårsager svækket immunforsvar, hvilket medfører at patienten har sværere ved at klare kemoterapien, samt at behandlingen i mange tilfælde udsættes (Ibid. 2012). Ses der fra diætistens side på underernæring af onkologiske patienter (forkortes til: onk. pt.), er der mange problemstillinger, der kan belyses. Fælles for dem alle, skal der i kosten tages højde for de problemstillinger, som netop onk. pt. oplever. Her af kan nævnes; ændrede smagsløg, mucositis, stomatitis, kvalme, ændring i præferencer for madens konsistens samt fødevareaversioner. Alle er faktorer som kan gøre, at patienterne spiser mindre, hvis dette ikke påtænkes i tilberedningen samt valg af retter. Det findes, efter gennemgang af undersøgelsen fra 2012 vigtigt, at der i begyndelsen sættes et mere generelt fokus på ernæring til onk. pt. i stedet for et mere specifikt fokus. Dernæst viser undersøgelsen, at størstedelen af sygeplejerskerne ønsker mere viden på området. Derfor vil opgaven afspejle en udarbejdelse, af en folder som skal være et hjælperedskab samt en vidensdeling mellem den kliniske diætist og sygeplejerskerne. Folderen udarbejdes til de ambulante patienter, da der skal andre redskaber til hos de indlagte. 5

7 Problemformulering Ud fra ovenstående indledning, er der udarbejdet følgende problemformulering: Hvordan kan den kliniske diætist hjælpe sygeplejerskerne til en højere prioritering af ernæring til onkologiske ambulante patienter? Afgrænsning Der er i opgavens problemformulering afgrænset til ambulante onk. pt.. Afgrænsningen er lavet vel vidende, at underernæring også forefindes hos de indlagte. Der er foretaget en afgrænsning, som tilgodeser opgavens formål, med udarbejdelse af kostråd til de ambulante onk. pt.. Dette vælges, da de indlagte ofte har mange forskellige problemstillinger, hvor tilkaldelse af en klinisk diætist ofte vil være den optimale løsning. Underernærede onk. pt., der ikke kan spise sufficient, vil ofte blive tilbudt sondeernæring. Opgavens fokus er dog afgrænset til en dybdegående vinkel på den orale kost. Derudover er opgaven afgrænset til at være ernærings- og sundhedsfaglig, hvor der anvendes formidlingsmodeller og teorier. Dernæst vil der indgå faglige aspekter i form af undersøgelser og artikler på området. Opgavens empiri er afgrænset ud fra de muligheder der har været på området og der vil derfor indgå både interviews samt spørgeskemaundersøgelse. Afgrænsningerne vil hjælpe til besvarelse af ovenstående problemformulering. For-forståelse Da vi påbegyndte opgaven havde vi en række for-forståelser, som enten skal be- eller afkræftes gennem indsamling af empiri samt den efterliggende analyse. For-forståelserne er opstået gennem praksisrelateret praktik, men også gennem medier. De for-forståelser vi havde inden opgavens begyndelse, lyder som følgende: at sygeplejersker vil varetage de ernæringsproblemstillinger patienterne oplever, at sygeplejersken ikke har tilstrækkelig med faglig viden til at håndtere ernæring uden hjælp fra klinisk diætist og endeligt at sygeplejerskerne prioriterer anden pleje højere end ernæring. 6

8 De syv Stadier Opgaven er opbygget ud fra Kvales syv stadier (Kvale, 2009) for gennemførelse af kvalitative interviews, da denne model kan formes således, at den passer til opgavens udformning. Nedenfor vil der være en præsentation af disse syv stadier, samt hvordan de er benyttet i opgaven. 1. Tematisering: Her beskrives hvorfor opgaven netop bygger på det valgte emne, samt hvad opgaven konkret skal frembringe. Det er i tematiseringen, at opgavens konkrete formål formuleres og beskrives. Tematiseringen vil i den pågældende opgave bestå af; indledning, problemformulering samt afgrænsning. 2. Design: I designet planlægges de seks resterende punkter, således at det sikres, at der skabes en sammenhæng i disse. Herigennem forsøges det at sikre, at der kommer det ønskede ud af undersøgelsen samt litteratursøgningen. Designet vil inkludere; metode, litteratursøgning og teoriafsnit. Metoden vil være en mere dybdegående beskrivelse af opgavens struktur. Litteratursøgning er en beskrivelse af hvordan den brugte litteratur er fundet, samt de benyttede fremgangsmåder. I teoriafsnittet vil de valgte teorier til indsamling af empiri forklares i forhold til, hvordan de er brugt i opgaven. 3. Interview: I modellens tredje stadie planlægges og udføres opgavens interview. Her udarbejdes, en interviewguide som skal støtte os i udførelsen af de pågældende interviews. I afsnittet beskrives udvælgelsen af informanter, således at der skabes et billede af de beslutninger som er truffet i processen. Hernæst nedskrives de tanker, der er gjort omkring etiske standpunkter, samt hvordan vi ønsker at fremstå som afsender. 4. Transskribering: Stadie 4 er ikke en del af den pågældende opgave. 5. Analyse: Her vælges hvilke analysemetoder der benyttes til analysering af de foretagede interviews. De valgte metoder, vil kort være beskrevet inden de benyttes til selve analysen. 6. Verificering: Her vurderes og klarlægges undersøgelsens reliabilitet samt validitet. Dette gøres ved hjælp, af den fundne litteratur, den kendte faglitteratur samt de valgte analysemodeller. 7. Rapportering: Her skal undersøgelsens resultater anvendes og kommunikeres, således at de overholder videnskabelige såvel som etiske retningslinjer. Resultaterne skal opstilles i et læseligt produkt. 7

9 De syv stadier anvendes som opgavens skelet. Her præciseres tematiseringen i opgavens indledning og problemformulering samt opgavens afgrænsning. Efterfølgende opstilles designet i metode- og teoriafsnittet, hvorved de syv stadier benyttes som baggrund. Slutteligt vil resten af modellen anvendes til analyse af den indsamlede empiri og viden, hvor det samlet vil verificeres. Rapporteringen vil fremstå i udformning af opgavens slutprodukt, som i dette tilfælde består i udarbejdelse af en folder. Der er afgrænset fra, at transskribering ikke anvendes, da denne ikke er et formelt krav for opgaven. Cancer og underernæring Fakta om cancer Cancer er en betegnelse der dækker over flere forskellige former for kræftsygdomme. Cancer kan opstå i næsten alle kroppens væv og der kan opstå flere typer cancer i vævet. Hvis canceren forbliver ubehandlet, vil det føre til død for patienten, grundet metastasering i organismen (Ankersen, Lena et al, 2000). Canceren er ofte kendetegnet ved en malign tumor. Her er tumoren ikke underlagt organismens normale vækstkontrol, men der opstår en deling af tumoren, som er uhensigtsmæssig for organismen. Den maligne tumor vokser invasivt med den effekt, at det omkring læggende væv ødelægges, således at tumoren kan trænge ind i vævet via metastasering (Ibid. 2000). Den benigne tumor deles derimod ikke, men vokser invasivt. Via en hæmatogen spredning, kan kræftcellen føres med blodets strømning gennem kroppen og ramme andre organer. Spredningen sker, da enkelte cancerceller kan hage sig fast til organerne (Ibid. 2000). Foruden hæmatogen spredning, kan der også ske en lymfogen spredning, hvor canceren spredes via lymfesystemet og ud til de regionale lymfeknuder, hvorefter spredningen kan fortsætte til organismen. Endeligt findes der en tredje spredningsvej for canceren. Her sker spredningen via de eksisterende hulheder i legemet f.eks. langs peritoneum eller gennem andre naturlige passager som urinveje, tarme eller galdeveje (Ibid. 2000). Cancercellerne opstår ved mutationer i cellens vækstregulerende gener. Disse mutationer kan skyldes fejl under celledeling eller en direkte beskadigelse af DNA-molekylerne i cellekernen. Canceren udvikles kun, hvis der ophobes minimum seks mutationer i de vækstregulerende gener. Mutationerne kan være opstået i tidligere cellegenerationer, men 8

10 mutationerne kan også være nedarvet til alle organismens celler, hvilket kan medvirke til en øget cancerrisiko hos individet (Ibid. 2000). Enkelte er født med en til to mutationer i et væv. Herved skal der mindre til, for at en malign transformation opstår. Her spiller DNAreparationsmekanismerne ind, da disse er cellernes værn mod mutationer. Hvis disse reparationsmekanismer er arveligt nedsatte, ses der en meget høj kræftrisiko hos individet. Behandling af kræft Cancer kan behandles via kirurgi, stråleterapi eller medicin. Behandlingen vælges ud fra typen af cancer samt hvor i kroppen canceren findes. Hovedparten af patienterne behandles udelukkende kirurgisk eller i kombination med en supplerende onkologisk behandling. Det kan være stråleterapi eller systemisk behandling såsom cytostatika, hormoner og antihormoner (Ankersen, Lena et al, 2000). Et kirurgisk indgreb er den mest effektive behandling. Et kirurgisk indgreb har dog sine begrænsninger, da det i nogle tilfælde ikke er kirurgisk muligt at fjerne metastasene. Dette betyder, at metastaserne kan have bredt sig til vitale organer, hvor anden onk. behandling er nødvendig. Her kan stråleterapi være gavnlig, da det er en lokal behandling, hvor der bestråles direkte på det kræftramte sted. Dette bruges ofte som kombineret behandling med operationer, da en mikroskopisk restsygdom ikke kan udelukkes (Ibid. 2000). Hvis ovenstående ikke er tilstrækkeligt, grundet metastaser, igangsættes en systematisk behandling som rammer hele legemet. Her anvendes ofte en cytostatika behandling, som hæmmer cellevæksten. Det er som oftest kemoterapi der anvendes. Cytostatika samt stråler giver ofte bivirkninger. Patienten kan opleve svær kvalme, mucositis, dysfagi, stomatitis, trismus, xerostomi og anoreksi. Bivirkningerne kan øge patientens risiko for at blive underernæret behandlingsforløbet igennem. Underernæring kan i klinisk sammenhæng defineres som kombineret protein- og energimalnutrition (Hessov og Jeppesen, s. 65, 2011). Tilstanden er defineret, når patienten taber legemsvægt fra både fedtdepoter og muskelmasse og derudover karakteriseret ved funktionstab. Dog er der ingen entydig definition på underernæring, men den mest anvendte er: En tilstand hvor der indtages for lidt energi og protein i et omfang, så der opstår målelige negative effekter på selve kroppens form, væv og funktion samt påvirker det kliniske forløb. (Hessov og Jeppesen, s. 65, 2011). 9

11 Ud fra ovenstående definition er det derfor essentielt at fremhæve anbefalingerne for onk. pt. er. Anbefalingerne for protein afhænger af patientens sygdomsforløb, samt hvilken behandling der modtages. Anbefalingerne er her på 1,2-1,8 g protein pr. kg legemsvægt, hvor den ved raske mennesker er på 0,83 g protein pr. kg legemsvægt (Ovesen et al, s. 158, 2011). Dertil kommer anbefalingerne for energibehov. Ved raske personer udregnes behovet ud fra basal metabolic rate (BMR). Dertil ganger man med en aktivitetsfaktor, for at kroppen ikke skal være i energiunderskud. Faktoren er, for raske, 1,3-1,6 afhængigt af hvor fysisk aktiv personen er. Når energibehovet for en patient med cancer skal udregnes, skal der tages højde for, hvilke stressfaktorer kroppen er udsat for. Ved kræftsygdomme er stressfaktoren på 1,0-1,5 foruden aktivitetsfaktoren (Hessov og Jeppsen, s. 39, 2011). Ernæringsterapi og underernæring Onk. pt. er oplever ofte at blive underernærede, hvilket kan føre til ernæringsrelaterede komplikationer (Ovesen et al, 2011). Underernæring hos onk. pt. er betegnes som cancerkakeksi. Syndromet karakteriseres ved et fremadskridende vægttab med træthed, afkræftelse og appetitløshed samt forstyrrelser i energiomsætningen (Ibid. 2011). Det betyder at omsætningen af fedt, protein og glukose ændres i forhold til en rask person. Dette skyldes at tumorceller i samspil med immunrelaterede celler producerer peptider og cytokiner som ændrer kroppens metabolisme (Ibid. 2011). Kakeksi ses dog oftest først hos patienter i den terminale fase. Dog er det ikke en sjældenhed, at det opstår tidligt i sygdomsforløbet. Ved tidlig kakeksi har patienterne en øget risiko for komplikationer. Dette skyldes, at patientens i forvejen svækkede immunforsvar, vil blive yderligere negativt påvirket af den manglende næring. Det er kendt, at en tumor kun forbruger glukose for at tilstræbe sig energi, men er der ikke tilstrækkeligt med glukose, vil tumoren nedbryde kroppens protein istedet. Undersøgelser viser, at op mod 85 % af alle patienter der får cancer oplever underernæring (Ibid. 2011). Det er derfor vigtigt, at der foretages screening tidligt i forløbet, samt at der sker opfølgninger på disse. Som lovgivningen er nu, er det ikke et krav at screene ambulante patienters ernæringsstatus (Kondrup, 2008). En ændring i loven omkring screening, kan muligvis være med til, at hindre en del af den oplevede underernæring. Et studie hvor der inkluderes indlagte patienter med et vægttab >5 % viser, at ved udarbejdelse af individuelle kostplaner, hvor alle former for ernæringspræparater blev 10

12 anvendt ud fra patienternes behov, kunne forhindre et yderligere vægttab hos en gruppe af patienterne (Hayward, 2009). Den intensive ernæringsterapi viser derfor at; Under 5 % af patienterne tabte yderligere i vægt, resten øgede lidt i vægt ellers forblev de vægtstabile (Ovesen et al, s. 205, 2011). Ud fra dette studie blev det konkluderet, at den primære årsag til patienternes vægttab skyldtes et utilstrækkeligt indtag af energi, og ikke en cancerinduceret stressmetabolisme. Når der ses på underernæring og vægttab, er det vigtigt at tage hensyn til hvilken type cancer patienterne har og hvor den er lokaliseret. Cancer i mave-tarm-kanalen, kan i 75 % af tilfældene give anledning til vægttab og ernæringsproblemer. Ved cancer i nyrer og lunger, er hyppigheden af vægttab på omkring 50 % og ved bryst- og livmoderhalscancer ses der ernæringsproblemer ved omkring 10 % (Ibid. 2011). Det er derfor vigtigt, at ernæringsterapien tager udgangspunkt i den enkelte patient og dennes sygdomsforløb samt bivirkninger. Design Metodeafsnit Teoriafsnittet vil være en beskrivelse af denne benyttede teori med udgangspunkt i videnskabelige artikler samt undersøgelser indenfor emnet. Herunder vil der være teori omkring spørgeskema og interview. Bearbejdningsafsnittet vil bære præg af en gennemarbejdning af de foretagede undersøgelser. Her vil der blive taget udgangspunkt i den tværfaglige teori samt Pierre Bourdieu s teori omkring menneskelig handlen (Bourdieu, 1994) og dele af kronikermodellen (Vedsted, 2006). Til opgavens afslutning vil skabelonen for udarbejdelse af kliniske retningslinjer blive benyttet. Den vil være behjælpelig til udarbejdelse af konkrete kostråd samt teori fra På patientens præmisser til opsætning af folderen (Jensen, 2007). Når der ses på videnskabsteorien, er der i opgaven valgt en metodetriangulering. Dette kommer til udtryk ved, at der både er valgt den kvantitative metode i form af spørgeskema, samt den kvalitative metode i brugen af interviews. Disse er valgt ud fra, hvad der på bedste vis vil medvirke til besvarelse af den valgte problemformulering. Videnskabsteorien samt de valg der er foretaget indenfor denne, vil uddybes nærmere i teoriafsnittet. 11

13 Litteratursøgning Opgaven er, udover det empiriske, fundamenteret på forskellige teorier samt litteratur og forskningsartikler på det valgte område. Der er i søgningen anvendt forskellige databaser, for at sikre valid og evidensbaseret materiale. Der er i søgningen hovedsageligt anvendt google scholar, PubMed samt SDU s søgedatabaser. Der er i alle databaser gjort brug af følgende søgeord: cancer og underernæring, ernæring og cancer, retningslinjer for cancerpatienter, malnutrition and cancer, cancer and nutrition. Disse gav hurtigt et indblik i, at der er mange artikler og forskningsresultater på området. Dette har gjort udvælgelsesprocessen svær, og det har krævet en indskrænkning i søgeord samt en gennemlæsning af forskelligt materiale, for at finde det mest brugbare. Mange af de fundne artikler, arbejder med underernæring til specifikke onkologiske diagnoser. Disse artikler er ved udvælgelsen fravalgt, da der i opgavens afgrænsning er valgt, ikke at se på en bestemt diagnose. De udenlandske databaser er valgt med den overvejelse, at der ofte her forefindes mere materiale samt mere forskning end i de danske. Dog har de danske søgemaskiner bidraget til udvælgelsen af teorier og benyttede bøger samt sekundære artikler på området. Videnskabsteori Der er i opgaven gjort brug af metodetriangulering, hvilket kommer til udtryk ved benyttelse af både en positivistisk og hermeneutisk tilgang. Den positivistiske tilgang skal hjælpe til forståelsen af, hvordan der i dag fokuseres på ernæring, hvorimod den hermeneutiske tilgang anvendes som hjælp til fortolkning af svarene, for at forstå hvorfor det netop hænger sådan sammen. Begge metoder benyttes til indsamling af empiri (Kjær, 2011). Den positivistiske tilgang kommer til udtryk ved valget af spørgeskema. Her laves en kvantitativ undersøgelse, som forsøger at belyse hvordan ernæring i dag håndteres af sygeplejersker og ikke mindst hvorfor samt hvad der kan gøres af mulige tiltag. Den positivistiske kvantitative metode skal overvejende bidrage til en sammenligning med tidligere undersøgelser samt understøtte en generalisering indenfor emnet. Der er i spørgeskemaet benyttet spørgsmål som kan besvares på en bestemt måde, således at det bliver muligt, at lave en generalisering ud fra disse. Dog ses der allerede i spørgeskemaet en metodetriangulering, da der her er påført spørgsmål, hvor de adspurgte selv skal skrive 12

14 svaret uden svar muligheder. Her anvendes således den kvalitative metode. Det er gjort med baggrund i, at få så mange vinkler på netop disse spørgsmål som muligt. Den hermeneutiske tilgang vil hovedsageligt blive benyttet i de pågældende interviews. Her undersøges både arbejdskultur og organisationsforhold samt dagligdags hændelser for de ansatte. Den hermeneutiske metode vælges både for at sikre, at det fundne materiale kan fortolkes og forklares, samtidig med at der herigennem lægges vægt på, at forståelsen er multivers. Der er mange tilgange til forståelsen omkring det valgte emne. Denne opgave fremlægger blot en af disse. For at gøre metodetrianguleringen til en styrke for opgaven, udarbejdes der semistrukturerede kvalitative interviews, hvor interviewpersonerne kan forholde sig til spørgeskemaresultaterne og komme med deres forslag til en forbedring af opgavens problemstilling. Den hermeneutiske spiral Der er i opgaven gjort brug af den hermeneutiske spiral (Birkler, 2007). Den er tænkt ind, for at klarlægge, at der findes for-forståelser omkring sygeplejerskernes fokus på ernæring, samt hvordan disse kan ændres til en ny forståelse gennem indsamling af empiri. Udgangspunktet for denne opgave er, at klarlægge hvilke problemer sygeplejersken oplever omkring underernæring af onk. pt. er, og hvordan vi som kliniske diætister kan være behjælpelige til en afhjælpning af problemstillingerne. Der er inden opgavens start en for-forståelse omkring sygeplejerskernes ernæringsfaglige viden, det tværfaglige samarbejde samt den kliniske diætist rolle. For-forståelserne omkring benyttelse af diætist samt fokus på ernæring af onk. pt. er, skal udfordres gennem ny viden. En viden som opnås gennem forskningsartikler og teori, såvel som gennem indsamling af empiri. Det er vigtigt at der i interviewene opnås en distance til de etablerede for-forståelser. En distance som gør det muligt for os at sætte os ind i informanternes forståelse, for at skabe et gunstigt grundlag for ny viden. Altså en ny forståelse (Ibid. 2007). Fokuspunkter i hermeneutikken Efter gennemgang af ovenstående afsnit, kan det være relevant at se på, hvilke punkter og aspekter man skal være opmærksom på ved benyttelse af hermeneutikken. Valget af denne tilgang, betyder at der fra opgavens begyndelse, har været et behov for os, for at sætte os 13

15 ind i vores for-forståelser samt hvordan disse kan udfordres. Hermeneutikken skaber en bevidsthed om, hvordan for-forståelserne kan bruges positivt (Birkler, 2007). Hvis den positive vinkel skabes, opnås en sammensmeltning af to eller flere for-forståelser, som ideelt set, skaber en horisontal sammensmeltning (Ibid. 2007). Opgaven vil derfor afspejle en bevidsthed omkring, at de allerede etablerede for-forståelser, bliver et redskab som benyttes til at udforske og forstå informanternes såvel som de anvendte kilders forforståelser. Opgaven vil repræsentere forskellige delforståelser som skabes gennem arbejdet med emnet. Disse vil i sidste ende sammensættes til en helhedsforståelse (Ibid. 2007). Kvalitativt interview Der er som tidligere nævnt, dele af opgavens empiri der stammer fra kvalitative interviews. Valget om at benytte kvalitative interviews i sammenhæng med det kvantitative spørgeskema, bygger på, at der ønskes en uddybning af enkelte punkter i spørgeskemaet punkter som findes brugbare i forhold til besvarelse af den stillede problemformulering. Interviewet har til formål at udveksle forskellige synspunkter, som kan stilles til en mere dybdegående undren under interviewet. Der er i opgaven gjort brug af det semistrukturerede interview (Kvale, 2009). Dette interview er valgt, da der er enkelte fokuspunkter fra spørgeskemaet som ønskes uddybet. Der skal derfor være plads til ændringer i interviewet undervejs, så der her kan opnås ny viden. Foretages interviewet ud fra et struktureret interview vil, interviewerens for-forståelser afspejles for meget i den nye viden og forståelse (Ibid. 2009). Dog kan interviewet ikke foretages helt uden struktur, da det er vigtigt, at det er konkrete punkter fra spørgeskemaet som belyses i de pågældende interviews. Interviewguide Der er i de pågældende interviews, valgt en udarbejdelse af interviewguides (bilag 1). Dette gøres for, at intervieweren har enkelte støtteemner og spørgsmål, så det sikres at de nødvendige emner besvares (Kvale, 2009). Der kan i de forskellige interviewguides ses, at guiden er delt op i temaer ved hjælp af forskningsspørgsmål, hvor selve interviewdelen er udarbejdet som interviewspørgsmål, der skal skabe informantens interesse i at fortælle mere. 14

16 De semi-strukturerede interviewguides er delt op således: - Hvem er du? - Underernæring og cancer? - Dit arbejde indenfor området? Ovenstående emner er klarlagt ud fra, at der ønskes en uddybning fra de to der interviewes, på baggrund af de udsendte spørgeskemaer. En uddybning som kan skabe en bedre helhedsforståelse, så der her igennem kan udvikles et værktøj, som kan afhjælpe de konkrete problemstillinger. Opgavens informanter Der er til opgavens udarbejdelse fundet to informanter; en afdelingssygeplejerske samt en klinisk diætist. Der er i opgaven benyttet selektion efter informationsniveau. Det har været vigtigt, at alle informanterne har en vis ekspertise indenfor det konkrete område (Kvale, 2009). Den sygeplejefaglige informant, er valgt da det ses som en styrke for analyse og validering af spørgeskemaet, at enkelte emner uddybes af en med høj faglig ekspertise. Dette bygges på, at spørgeskemaet ønskes benyttet til udarbejdelse af et konkret materiale. Derfor er enkelte uddybninger vigtige for netop at ramme rigtigt. Den ernæringsfaglige informant er valgt ud fra et stærkt informationsniveau. Den kliniske diætist har et højt ekspertiseniveau, da hun har arbejdet med underernæring i en længere årrække. Den kliniske diætist, anvendes som støtte og validering i analysen, af de sygeplejefaglige besvarelser. Der grundet opgavens omfang ikke er søgt flere informanter end disse. Dog påpeges det, at begge kan være oplysende indenfor ny viden. Det er ikke fundet afgørende for problemstillingen, at vælge ud fra alder og køn. Begge informanter har givet samtykke til brugen af deres udsagn, velvidende at deres anonymitet opretholdes. 15

17 Kommunikationsteori Der er i opgaven valgt AIDA-modellen (Jenrich, 2010) som kommunikationsteori. Det fandtes nødvendigt med en klarlæggelse af kommunikationsteorien i forhold til kontakten til informanter samt spørgeskemadeltagere. Modellen er opbygget på følgende måde. Attention - opmærksomhed: Modellens første punkt er skabelsen af opmærksomhed. Denne del af kommunikationen, er det første som modtager oplever eller ser. Det har derfor været vigtigt, at emnefeltet i de udsendte mail, har været opmærksomhedsfangende og oplysende på én og samme tid. Det er forsøgt, at oplyse modtager om, at der er tale om en bacheloropgave som tager fat i et relevant og meget omtalt emne. Interest - Interesse: Efter mailen er åbnet, pga. den opmærksomhed som er skaffet igennem emnet, er det afgørende at modtageren fastholdes i interessen for at læse videre. I denne del har det været afgørende, at opgavens emne uddybes mere konkret, således at modtageren finder dette formål interessant og vidensgivende. Desire - ønske: Efter ovenstående punkt, er det nu tiden til, at modtager oplever et ønske om, at hjælpe med det forespurgte, så modtager samtidig får mulighed for, at dele dennes viden og holdninger omkring emnet. For at opnå denne tilstand, er der skrevet kort omkring, hvorfor netop denne person eller faggruppe ønskes tilstede i opgaven, samt hvad der ønskes fra det mulige samarbejde. Action - Handling: Efter gennemgangen af de tre ovenstående punkter, ønskes det at modtageren tager handling. Det er her vigtigt at modtageren får den nødvendige information om, hvordan dette skal ske. Her har kontaktinformationer samt beskrivelse af, hvordan den indsamlede data benyttes, været afgørende. Det kan samlet set konkluderes, at den valgte kommunikationsteori har været nyttig, da der er fremskaffet de informanter og besvarelser som har været ønsket til opgavens baggrund. Samme teori og model er benyttet ved telefonisk kontakt. Etiske overvejelser Der er i de etiske overvejelser taget hensyn til respondenternes anonymitet. Det har været vigtigt for afsendertilliden, at respondenterne har kunnet være sikre på, at deres identitet ikke bliver offentliggjort. Især hos interviewpersonerne, er der gjort en indsats for anonymiteten. 16

18 Dernæst har der været nogle fagetiske tanker i spil. Det har været vigtigt for opgavens udfald, at der ikke er vist tanker omkring de fagetiske forskelle, således at afsender her har vist respekt for de respektive modtagere. Afsenderrollen Der er i opgaven valgt at tage udgangspunkt i Aristoteles ethos begreb (Clausen, 2008), som er en af Aristoles tre appelformer. Ethos beskriver den troværdighed, en afsender har over for modtager. Der er mange forskellige bud på, hvordan ethos etableres. Derfor er der i opgaven valgt benyttelse af Aristoteles tre dyder - phronesis, aréte og eunoia (Garner, 1994). Dette valg er både gældende for spørgeskemaet såvel som interview. Ses der på phronesis - visdom, afspejler det dyden, at afsender skal have en erfaring indenfor området. Det er derfor nødvendigt, at afsender sætter sig ind i emnet og de forskellige situationer omkring det. Det er yderst vigtigt, at afsender kan bruge sin visdom og erfaring på forskellige måder og i forskellige situationer. Der skal i dette moment anvendes en grad af sund fornuft. Den næste dyd er aréte, som beskriver afsenderens dyd. Det skal være tydeligt overfor informanterne, at afsender er et godt moralsk menneske, som Aristoteles definerer det (Ibid. 1994). Det skal udtrykkes, at afsender foretager undersøgelsen i modtagers bedste interesse, således at det undersøgte bruges til et konkret brugbart materiale. Dernæst skal modtager have tillid til, at deres udsagn bruges moralsk og etisk korrekt i alle henseender. Eunoia velvilje, er den sidste dyd som skal opfyldes, for at skabe det optimale ethos. Der skal man som afsender have en velvilje overfor modtager eller informant. Der skal være åbenhed for, at informanten tager en drejning som ikke var planlagt. Afsender skal her vise en velvilje til, at udforske denne drejning og derved anerkende modtageren. Vi som kliniske diætister har benyttet Fagligt Selskab For Kræftsygeplejersker som distributionskanal for at skabe en større grad af troværdighed. Derudover var det denne gruppe af fagpersoner, der i den foregående undersøgelse var svarpersoner. Kvantitativ undersøgelse spørgeskema Når der skal laves en kvantitativ undersøgelse, skal det afklares nøje hvad det er der skal undersøges; altså et overordnet formål. Det skal derfor være så operationelt, at det står klart for en selv og for dem der skal besvare hovedspørgsmålet, at spørgeskemametoden er 17

19 anvendelig (Kjær et al, 2011). Når spørgeskemametoden anvendes, bruges der ofte lukkede spørgsmål, hvilket gør det sværere, at gengive respondenternes holdninger korrekt og dermed også sværere at korrigere deres svar. Holdninger kan derfor ikke måles direkte. Derimod kan respondenternes følelser, viden og adfærd måles og undersøges. Det kan medvirke til, at det bliver nemmere at måle respondenternes holdninger. Når selve viden skal måles, er det nødvendigt at respondenterne har en baggrundsviden om hovedspørgsmålet. Ses der på følelser og adfærd, har de ofte en sammenhæng med holdninger, men det er ofte også udledt af hinanden. Ved at spørge ind til den arbejdsmæssige adfærd, er den ofte udledt af respondenternes holdning, til det arbejde som skal udføres (Ibid. 2011). Her kan man måle holdningen, ved at spørge ind til deres konkrete adfærd i givne situationer. Men som før nævnt er det ofte deres følelser der udleder den konkrete adfærd, hvilket afspejler en måling af deres holdninger. Når der udarbejdes et spørgeskema, skal det nøje udtænkes hvordan det skal offentliggøres, hvor mange skal kunne have adgang til det og hvor mange besvarelser skal der være før resultaterne er valide. Før validiteten kan vurderes, skelnes der mellem en indre og en ydre validitet. Den indre validitet er et mål for, hvor godt de stillede spørgsmål opfanger respondentens holdninger (Ibid. 2011). Det betyder, at spørgsmålene skal stilles således, at respondentens meninger og holdninger kan fremgå samt at afsender får den viden som behøves for at ligestille det med egne holdninger. Ved den ydre validitet, er det vigtigt at der bliver valgt en skala, som er relevant til måling af det ønskede. Det betyder, at spørgsmålene skal være stillet så klart, at det er muligt at besvare dem ud fra en skala, som også gør det muligt at foretage en måling. Det kan f.eks. være en skala fra 1-10 eller en skala hvor det er grader af enighed, der kan bruges som besvarelse. Når der skal vælges en skala til en spørgeskemaundersøgelse, skal det være en der på bedste vis, kan måle respondenternes holdninger, til de emner der ønskes undersøgt. Der findes overordnet set 3 skalaer, som kan anvendes. Disse 3 er: - Nominalskalaen - Ordinalskalaen - Intervalskalaen 18

20 I spørgeskemaet til opgaven, anvendes alle tre førnævnte skalaer. De vil her blive præsenteret og forklaret i relation til anvendelsen i opgaven. Nominalskalaen er simpel og vigtig. Den bruges til at skaffe almene baggrundsinformationer om de respondenter der deltager. Derfor skal denne skala kunne måle de absolutte værdier som (Ibid. 2011): - Ja/nej/ved ikke - Bopæl/adresse - Køn - By - Postnummer - Beskæftigelse - Uddannelsesstatus Man skal dog være opmærksom på, at den ikke kan rangordne respondenterne ud fra f.eks. at kvinder er bedre end mænd, at en højere uddannelsesstatus er bedre end en lav, eller at nogen former for transportmiddel er bedre end andre osv. Skalaen bruges derimod til at give en vigtig baggrundsviden om respondenterne. Som i analysen kan bruges til sammenholdelse med svar fra f.eks. intervalskalaen, hvor det ofte er alder og indkomst, der kan være fokus på. Efter valg af emne, opstilles der en hypotese, som gør det muligt at indhente sekundære data og sammenholde det med egen indsamlet data. Ud fra spørgeskemaet er skalaen brugt til, bl.a. at skabe overblik over hvilken region respondenterne arbejder i samt afdeling og uddannelse. Derudover er der valgt at sikre respondenternes anonymitet ved kun at spørge til køn og alder foruden ovenstående spørgsmål. Ordinalskalaen giver mulighed for, at give en form for rækkefølge i de indsamlede data og derved mulighed for at rangordne respondenterne. I opgaven er det bl.a. brugt til at måle sygeplejernes rækkefølge for arbejdsopgaver. Der er opsat en skala, hvor respondenternes 19