Bjarne Lühr Hansen. Praktiserende læge, ph.d. Lektor ved Syddansk Universitet

Transkript

1 Bjarne Lühr Hansen Praktiserende læge, ph.d. Lektor ved Syddansk Universitet

2 Dansk Selskab for Almen Medicin Udredning og behandling af nedre urinvejssymptomer (LUTS) - hos mænd og kvinder i almen praksis.

3 Kliniske vejledninger Behov vurderes i styregruppe Der nedsættes arbejdsgruppe Der udarbejdes vejledning Vurderes af konsulent Høring i respektive selskaber Høring praktiserende lægerl Implementeres Krav: Evidensbaseret og klinisk relevant

4 Vejledningen er udarbejdet af: Bjarne Lühr L Hansen (formand), praktiserende læge, l ph.d., og lektor ved Syddansk Universitet. Udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin. Gunnar Lose, professor, overlæge, dr. med. og speciallæge i gynækologi og obstetrik, Glostrup Universitetshospital. Udpeget af Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik. Søren Barton McNair, praktiserende læge. l Udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin. Steen Walter, professor, overlæge, dr. med. og speciallæge i urologi, Odense Universitetshospital. Udpeget af Dansk Urologisk Selskab.

5 Formål Udredning og behandling af LUTS i almen praksis: Øge livskvalitet Fjerne eller lindre symptomer Opspore og henvise patienter med alvorlige sygdomme

6 Overordnede strategi ved LUTS Udredning og behandling bør tilpasses den enkelte patient med udgangspunkt i patientens egne ønsker, med samtidig inddragelse af risikovurdering under hensyntagen til patientens alder og niveau af risikofaktorer. Udredning og behandling vil for langt de fleste patienter kunne foregå i almen praksis. Udredningen består af anamnese inklusive symptomscoreskema, væske- og vandladningsskema, objektiv undersøgelse, urinundersøgelse og eventuelt blodprøver. Behandlingen består af vejledning, optræning af blære og bækkenbund, medicin og henvisning.

7 Hvor hyppig er LUTS? Kvinder: Meget hyppig. Stigende med alderen Afhængig af population og formulering (25-45 %). Prævalens af nedre urinvejssymptomer mindst 1 gang om ugen hos årige er 28 %. Prævalens af inkontinens mindst 1 gang om ugen hos årige er 16 %. Fordeling af inkontinens på typer: Stressinkontinens 40 % Urgeinkontinens 20 % Blandingsform 30 % Kan ikke klassificeres 10 %

8 Hvor hyppig er LUTS? Mænd: Hyppig og stigende med alderen. Prævalens af nedre urinvejssymptomer hos årige er 11 % Prævalens af nedre urinvejssymptomer hos + 85-årige er 31 %

9 Hvordan opleves LUTS? Nedsat livskvalitet: Mindre psykisk velbefindende Dårligere seksualliv Dårligere nattesøvn Påvirkning af arbejdsfunktion Påvirkning af sociale relationer

10 Hvilke symptomer findes der? Blærefyldningssymptomer Forstyrrelse af reservoirfunktion i form af svag uretral lukkefunktion eller en overaktiv blære Inkontinens (urge og stress) Pollakisuri (> vandladninger ) Nykturi Nokturn enuresis (ufrivillig natlig vandladning) Blæret retømningssymptomer Forstyrrelse i blærens tømning t i form af afløbshindring eller svag blæremuskulatur. Brug af bugpresse Igangsætningsbesv tningsbesvær Langvarig vandladning Inkomplet eller manglende tømning t (urinretention) Langsom og/eller afbrydelse af stråle Efterdryp

11 Hvilke symptomer findes der? Kombineret blærefyldnings refyldnings- og tømningssymptomer Andre Urgency (bydende trang, som vanskelig kan udsættes) Overaktiv blæresyndrom (urgency, +/- inkontinens, pollakisuri og nykturi) Dysuri Manglende fornemmelse af blærefyldning Hæmaturi (makro- eller mikroskopisk)

12 Hvordan diagnosticeres LUTS? Anamnese Væske- og vandladningsskema Dansk Prostata Symptom Scoringsskema (Dan-PSS) for mænd International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ) for kvinder

13 Dan-PSS Selvudfyldt spørgeskema (12x2) Mænd med LUTS At vurdere graden af symptomer (score) At vurdere behandlingsbehovet At fange enkelte men ikke alle alarmsymptomer. At kontrollere effekten af behandling.

14 Dan-PSS eksempel 7A Oplever du en bydende (stærk) vandladningstrang? Aldrig (0) Sjældent (1) Dagligt (2) Hver gang (3) 7B Hvis du oplever en bydende (stærk) vandladningstrang, hvor stor en gene er dette sås for dig? Ingen gene (0) Lidt generende (1) Moderat generende (2) Meget generende (3)

15 ICIQ Selvudfyldt spørgeskema (fire spørgsmål) Kvinder med LUTS At vurdere grad og type af inkontinens At vurderer behandlingsbehov At kontrollere effekten af behandling

16 ICIQ eksempel 1. Hvor ofte lækker du urin (er inkontinent)? Aldrig (0) Højst en gang om ugen (1) Flere gange om ugen (2) En gang dagligt (3) Flere gange dagligt (4) Hele tiden (5) 2. Hvor meget urin lækker du almindeligvis ufrivilligt? Ingenting (0) En lille mængde (2) En moderat mængde (4) En stor mængde (6)

17 Første konsultation - anamnese Patientens frygt (kræft), forestilling og forventninger (helbredes) Patientens medicinske forhistorie (hjertesyg, diabetes, DS, gynækologisk) i relation til vandladningsproblemet Indikation for at gåg videre med udredning, behandling og/eller henvisning På baggrund af ovenstående ende fastlægges det videre forløb

18 Første konsultation klinisk vurdering Mænd Væske-vandladningsskema (ind og ud i 3 dage) Dan-PSS Urinundersøgelse (blod, leukocytter, nitrit, sukker) Blodprøver (s-keatenin( keatenin, s-psa) Palpation af abdomen (tumores( og blæred redæmpning) Rektal eksploration (prostatas størrelse, symmetri, konsistens, tumores,, obstipation) Måling af residualurin (> 100 ml)

19 Kvinder Første konsultation klinisk vurdering Væske-vandladningsskema (ind og ud i 3 dage) ICIQ Urinundersøgelser (blod, leukocytter, nitrit, sukker) Gynækologisk undersøgelse (slimhindeatrofi, genital prolaps, tumores i lille bækken, b obstipation, knibekraft) Måling af residualurin (> 100 ml)

20 Anden konsultation efter uger Hvad er hovedformålet med anden konsultation? At opdele patienterne i tre grupper: Dem der skal henvises Dem der alene skal informeres og vejledes Dem der skal tilbydes behandling i almen praksis Er muligt med udgangspunkt i anamnese og resultaterne af undersøgelserne gelserne.

21 Hvem bør henvises? af mænd Alarm-symptomer/fund bør henvises: Makroskopisk hæmaturi uden oplagt årsag (-cystitis) Mikroskopisk hæmaturi og vandladningsproblemer uden oplagt årsag (-cystitis) Symptomer udviklet over kort tid (1-2 måneder) PSA > 3,0 ng/ml (< 60), > 4,0 (60-70), > 5,0 (> 70) Suspekt prostata ved rektal eksploration Urinretention (residualurin > 100 ml) Nyrefunktionsnedsættelse En særlig vanskelig gruppe bør henvises: < 50 år Kendt sukkersyge eller neurologiske lidelser Brug af medicin med påvirkning af blære/urethrafunktion, hvor seponering ikke er hensigtsmæssig Inkontinens ledsaget af blæretømningsproblemer Manglende behandlingseffekt eller forværring af symptomer

22 Hvem bør henvises? af kvinder Alarm-symptomer/fund bør henvises Makroskopisk hæmaturi uden oplagt årsag (cystitis, menstruation) Blæretømningsbesvær eller urgeinkontinens udviklet over kort tid (1-2 måneder), hvor der ikke findes infektion Udfyldning i det lille bækken Urinretention (residualurin > 100 ml) En særlig vanskelig gruppe kan henvises: Tidligere operation eller strålebehandling i det lille bækken Brug af medicin med påvirkning af blære/urethrafunktion, hvor seponering ikke er hensigtsmæssig Inkontinens ledsaget af genital prolaps Kendt sukkersyge eller neurologiske lidelser Inkontinens ledsaget af blæretømningsproblemer Manglende behandlingseffekt eller forværring af symptomer

23 Behandling i almen praksis Alene information og vejledning: Patienter uden påvirkning af livskvalitet bør alene informeres og vejledes. Ofte vil information om det forventede forløb, samt at tilstanden ikke skyldes alvorlig sygdom, medføre lindring. Behandling i almen praksis: Patienter med påvirkning af livskvalitet bør tilbydes behandling. Valg af behandling vil afhænge af type af nedre urinvejssymptom fastlagt ud fra anamnese og resultatet af de gennemførte undersøgelser.

24 Hvilke muligheder for behandling har almen praksis? Livsstilsændring (se senere) Watchfull waiting (3-6 6 måneder). m Bækkenbundstræning ning (dokumenteret effekt ved superviserede program) Vaginalvægte gte (mindre effekt, lokale gener) Blæretr retræning (dokumenteret effekt ved superviserede program) Vaginale hjælpemidler (inkontinensringe( inkontinensringe) Farmakologisk behandling (se senere) Vurdering og eventuel justering af medicin

25 Hvilke livsstilsændringer har effekt? Reduceret væskeindtagelse Nedsat kaffeindtagelse kan bedre inkontinensen. Hos ældre patienter er der påvist en stærk relation mellem væskeindtagelse før sengetid og nykturi samt nokturn ladt volumen Regulering af obstipation Vægttab Overvægt er en uafhængig risikofaktor for urininkontinens Vægttab hos overvægtige kvinder bedrer inkontinensen

26 Farmakologisk behandling Urgency/urge inkontinens og overaktiv blæresyndrom Antikolinergica med antimuscarin effekt ( slapper blæren af ) Beskeden effekt Tolterodin (Detrusitol), Trospium (Spasmolyt), Solifinacin (Vesicare), Darifinacin (Emselex), Fesoterodin (Toviaz), Oxybutynin depotplaster (Kentera), Østrogen lokalt. Stress-inkontinens Serotonin/noradrenalin optagehæmmer (stimulerer lukkefunktion) Beskeden effekt Duloxetin (Yentreve), Imipramin, Østrogen lokalt. Nykturi især natlig polyuri (> 1/3) Loop diuretikum (f.eks. Lasix mg sidst på eftermiddagen) Antidiuretisk behandling med Desmopressin 0,1-0,4 mg til natten Blæretømningsproblemer Alfa-1-receptorblokere (afslapning af muskler omkring blærehals, 3-6 uger) 5-alfa-reduktasehæmmere (skrumper prostata efter 3-6 måneder)

27 Tredje konsultation efter månederm Hvilke undersøgelser anbefales ved tredje konsultation? Mænd Væske-vandladningsskema Dan-PSS Urinundersøgelse Kvinder Væske-vandladningsskema ICIQ Urinundersøgelse

28 PSA hvad kan den bruges til? Alle mænd med vandladningsproblemer bør have målt PSA Mænd med to eller flere førsteledsslægtninge med prostatacancer bør få foretaget rektal eksploration og målt PSA årligt fra 40-års alderen Screening for prostatacancer anbefales ikke, idet normal PSA ikke udelukker cancer og fordi høj PSA langt fra altid er lig med cancer. Ved normal rektal eksploration og PSA fra 4,1 10,0 ng/ml vil 25 % have cancer Ved normal rektal eksploration og PSA > 10,0 ng/ml vil 50 % have cancer Falsk for høj PSA ses ved benign prostatahypertrofi, infektion, urinretention, prostatamassage, kateter a demeure, efter prostatabiopsi og instrumentering af nedre urinveje Falsk for lav PSA ses ved behandling med 5-alfa-reduktase hæmmere (PSA skal da multipliceres med 2)