PRÆDIKTORER FOR SYGEMELDING I GRAVIDITETEN

Transkript

1 PRÆDIKTORER FOR SYGEMELDING I GRAVIDITETEN INTRODUKTION Siden 1981 har det i Danmark været muligt at fraværsmeldes inden den lovmæssige ret til orlov 4-8 uger før fødsel ved en sygeligt forløbende graviditet eller ved eksponering for fosterskadende påvirkninger i arbejdsmiljøet. Således blev ca. 12 % fraværsmeldt i 1983 og ca % af alle gravide blev fraværsmeldt i 1991(1). Den 5. oktober 2009 afskaffede Beskæftigelsesministeriet lægeerklæringen om uarbejdsdygtighed. Man indførte i stedet mulighedserklæringen, der fokuserer på, hvad man kan under sygdom, i stedet for, hvad man ikke kan. Tanken var, at meget fravær kan håndteres uden lægerne involveres, da arbejdsgiver og sygemeldte ofte kan finde en løsning, så fraværsperioden bliver så kort som muligt. Lægefaglig rådgivning bruges kun, hvis der er usikkerhed om hvilke arbejdsfunktioner medarbejderen kan varetage. I praksis skal arbejdsgiver senest fire uger efter første sygedag kontakte medarbejderen og indkalde til et møde, hvor første del af mulighedserklæringen udfyldes. Såfremt arbejdsgiver og sygemeldte ikke kan finde en løsning, kan egen læge kontaktes, og her skal anden del af mulighedserklæringen så udfyldes og medarbejderens muligheder for at arbejde vurderes. Danmarks statistik fører data over det samlede antal sygemeldte kvinder, men der forligger ingen data vedrørende antallet af sygemeldte kvinder, der er gravide (personlig meddelelse, Danmarks statistik). Den praktiserende læge har ofte tidlig kontakt til den gravide og har mulighed for at sætte fokus på og intervenere overfor risikofaktorer for sygemelding. Undersøgelsens formål er, at undersøge sammenhængen mellem alder, paritet og civilstatus med sygemeldinger i graviditeten. Vores hypotese er, at yngre, flergangsfødende eller enlige kvinder oftere er sygemeldt under graviditeten end ældre, førstegangsfødende eller gifte og samboende kvinder. MATERIALE OG METODER Undersøgelsen blev gennemført i Horsens og tager udgangspunkt i en spørgeskemaundersøgelse af alle fødende kvinder, der var tilknyttet fødeafdelingen på Horsens sygehus i perioden og som fødte et levende barn, inklusiv kvinder med hjemmefødsler. Kvinderne fik 4 uger -1-

2 efter fødslen tilsendt et spørgeskema med 18 spørgsmål, der omhandlede sygemelding i graviditeten, infektioner under graviditeten, puerpurale infektioner, fødselsmåde, amning, alder, civilstand samt eventuelt tidligere fødsler. I undersøgelsen er der ikke taget højde for sygemelding versus fraværsmelding da dette ikke er registreret. Der er ligeledes ikke taget højde for i hvor lang tid de gravide har været væk fra arbejdsmarkedet pga. sygdom, således kan der ikke skelnes mellem få sygedage og en længere sygemelding på flere uger. Årsagerne til deres sygemelding er beskrevet i en tekststring i spørgeskemaerne, men det lå udenfor rammerne for denne opgave at inkludere disse oplysninger. Associationen mellem forskellige variable er udtrykt ved relativ risiko (RR) med 95 % konfidensintervaller (CI). Der er efterfølgende kontrolleret for confounding ved hjælp af en logistisk regressionsanalyse, hvor der er brugt odds ratio (OR) med 95 % CI. For at få overblik over data er der brugt pivottabeller i Excel. RR er beregnet ud fra Svend Juuls regneprogram Epitools. Regressionsanalysen er lavet ved hjælp af vejleder Mogens Vestergaard. Der er brugt PubMed til litteratursøgning med søgeordene pregnancy og sick leave. Videnskabsetisk komite har godkendt studiet. RESULTATER Antallet af inkluderede kvinder samt bortfald fremgår af figur 1. I alt 1872 fik tilsendt et spørgeskema. Der blev returneret 1623 spørgeskemaer, hvilket giver en svarprocent på 85 %. Alderen på kvinderne var fra år. Vi havde missing informationer på sygemelding (N=11), alder (N=1), paritet (N=10) og civilstand (N=6). Vi ekskluderede således i alt 28 kvinder svarende til 1,7 %. -2-

3 1872 Spørgeskemaer 1623 Tilbagemeldte 11 missing på sygemelding 1 missing på alder 10 missing på paritet 6 missing på civilstand 1595 Deltagere i alt sygemeldte sygemeldte Figur 1. Oversigtsfigur over antal deltagere i undersøgelsen Af de i alt 1595 kvinder, der alle havde komplette data, var 782 (49,0 %) sygemeldte under graviditeten. I analyserne sammenlignes de 3 parametre (alder, paritet og civilstand) overfor spørgsmålet om sygemelding under graviditeten (tabel 1). Vi har valgt at opdele alderen i tre undergrupper på < 25 år, 25 år til < 35 år og 35 år, hvor kvinder i alderen 25 år til < 35 år (N=1183) var referencegruppe. Vi fandt at yngre kvinder havde en 18 % øget risiko (RR = 1,18, 95 % CI 1,02-1,37) for sygemelding, mens ældre kvinder var mindre sygemeldte i graviditeten (RR = 0,90, 95 % CI 0,78 1,04) i forhold til referencegruppen; sidstnævnte resultatet var dog ikke statistisk signifikant. Af de analyserede kvinder var 320 (40,9 %) førstegangsfødende. RR for sygemelding blandt flergangsfødende sammenlignet med førstegangsfødende var 1,04 (95 % CI 0,94-1,15). Fordelingen for civilstand var 926 (58,0 %) gifte kvinder, 636 (39,9 %) samboende kvinder og 33 (2,1 %) enlige kvinder. De gifte kvinder er valgt til reference og dette giver RR for samboende kvinder på 1,10 (95 % CI 1,00-1,22) og RR for enlige kvinder på 1,23 (95 % CI 0,91-1,66). -3-

4 Tabel 1. Tabel over sygemelding i graviditet i relation til alder, paritet og civilstand. Sygemeldte Ikke sygemeldte RR 95 % CI (RR) Alder < 25 år ,18 1,02-1,37 25 år til < 35 år ,0-35 år ,90 0,78-1,04 Paritet Flergangsfødende ,04 0,94-1,15 Førstegangsfødende ,0 - Civilstand Gifte ,0 - Samboende ,10 1,00-1,22 Enlige ,23 0,91-1,66 Tabel 2. Tabel over sygemelding i graviditeten i relation til alder, paritet og civilstand analyseret ved logistisk regressionsanalyse. Sygemeldte Ikke sygemeldte OR OR* 95 % CI (OR*) Alder < 25 år ,42 1,44 1,00-2,07 25 år til < 35 år ,0 1,0-35 år ,82 0,78 0,59-1,02 Paritet Flergangsfødende ,08 1,26 1,01-1,56 Førstegangsfødende ,0 1,0 - Civilstand Gifte ,0 1,0 - Samboende ,21 1,22 0,99-1,51 Enlige ,54 1,53 0,75-3,11 * Justeret for andre faktorer i tabellen ved brug af logistisk regressionsanalyse. Resultaterne har vi efterfølgende kontrolleret for confoundere ved at lave en logistisk regressionsanalyse. Overordnet ændrede resultaterne sig ikke meget ved regressionsanalysen. Dog så vi at estimatet for flergangsfødende blev lidt højere og statistisk signifikant. -4-

5 DISKUSSION Vi har i vores undersøgelse fundet, at yngre (< 25 år), flergangsfødende, samboende og enlige sygemeldes oftere under graviditeten. Resultaterne for alder og civilstand var dog ikke statistisk signifikante. En logistisk regressionsanalyse kan udregne OR, men ikke RR. Vi har valgt at udregne RR ud fra 2 x 2 tabeller og præsentere resultatet i tabel 1, da OR er et dårligt mål for RR når outcome (sygemelding) er hyppig. Ved et historisk follow up studie er det således mere præcist at bruge RR, da OR vil kunne give anledning til en større eller mindre overvurdering af RR (2). Sammenhængen mellem paritet og sygemelding blev styrket efter korrektion for alder og civilstand. Dette kan skyldes, at der i gruppen af flergangsfødende er flere kvinder i den ældste aldersgruppe (> 35 år). I gruppen af de ældste gravide var der færre sygemeldinger sammenlignet med de andre aldersgrupper, hvilket kan være med til at trække værdien for RR ned for de flergangsfødende og de rå analyser undervurderede hermed betydningen af paritet. Når der korrigeres for denne confounding udlignes denne skævvridning. På tilsvarende vis fandt vi i første omgang en signifikant sammenhæng mellem sygemelding og yngre gravide (< 25 år), men efter korrektion udlignedes dette. Det drejer sig dog kun om mindre ændringer, da OR (1,42) og den justerede OR (1,44) er stort set ens. Ændringen i signifikans kan skyldes, at gruppen af yngre gravide er meget lille og ved justering for confounding vil antallet af kvinder i gruppen reduceres yderligere, hvilket giver bredere sikkerhedsintervaller. I forhold til civilstand fandt vi RR for samboende kvinder på 1,10 (95 % CI 1,00-1,22) og RR for enlige kvinder på 1,23 (95 % CI 0,91-1,66). Ingen af disse værdier er som det fremgår signifikante. Efter justering for confounding ses stort set de samme værdier, hvilket må betyde at alder og paritet er ligeligt fordelt i forhold til civilstand. Den relativt høje risiko for sygemelding på henholdsvis 10 % for samboende og 23 % for enlige tyder dog klart på en sammenhæng og ligeledes må den korrigerede værdi for samboende vurderes at være næsten signifikant. Gruppen af enlige kvinder er meget lille (N=33), hvilket formentlig giver anledning til det brede sikkerhedsinterval og den heraf manglende signifikans. Ved litteraturgennemgang fandt vi et studie fra 2004, hvor man undersøgte risikofaktorer for sygemelding blandt gravide ansatte ved Århus Universitets Hospital (3). I dette studie, hvor der indgik 773 kvinder, var resultaterne for alder, hjemmeboende børn eller civilstand -5-

6 ikke statistisk signifikante. Dette korrelerer ikke helt med vores data, hvilket kan skyldes, at der i vores studie indgik mere end dobbelt så mange kvinder. Populationen i vores undersøgelse er ikke fuldt ud repræsentativt for danske kvinder, da alle risikofødsler 1 i Horsens bliver visiteret videre til Skejby Sygehus. Det betyder formentligt, at vi underestimerer det samlede antal sygemeldte gravide, da gravide i risikogruppen forventeligt oftere er sygemeldte. Selektionsbias opstår, hvis der kommer en systematisk over- eller undervurdering af en sammenhæng på grund af selektionsproblemer (2). Vi vurderer dog, at fordelingen på de valgte 3 parametre i vores undersøgelse (alder, paritet og civilstand) ikke bliver specielt påvirkede af dette og dermed ikke giver anledning til selektionsbias. I undersøgelsen var gravide, der aborterede eller fraflyttede kommunen, ligeledes ikke inkluderede. Dette kunne resultere i selektionsbias, men vi har ingen grund til at tro, at der skulle være en skæv fordeling af alder, paritet og civilstand indenfor denne gruppe. Undersøgelsen havde en høj svarprocent (85 %) og et lavt bortfald (1,7 %). Bortfaldet er en relativ lille andel, som derfor formodentligt heller ikke giver anledning til selektionsbias. En svaghed ved studiet kunne være muligheden for informationsbias, hvorved forstås en systematisk over- eller undervurdering af et estimat på grund af informationsproblemer (2). Der er tale om et historisk follow up studie med selvrapporterede data flere uger til måneder efter hændelsen (sygemeldingen). Det kan således være svært for kvinderne at erindre, hvorvidt de har været sygemeldte i f.eks. kortere tid i begyndelsen af graviditeten. I spørgeskemaet blev der spurgt til, om den gravide var sygemeldt i graviditeten (ja/nej) samt herefter hvilke graviditetsuger de var sygemeldte i (mulighed for afkrydsning af uger). Der er således ikke skelnet mellem fraværsmelding (graviditetsbetinget) eller en almindelig sygemelding (f.eks. influenza). Vi vurderer dog at informationsproblemerne ikke afhænger af alder, paritet og civilstand. Hypotesen om at flergangsfødende oftere er sygemeldte udsprang fra en forestilling om, at man som gravid kvinde måske har en lavere tærskel for at blive sygemeldt, hvis man har et eller flere børn derhjemme, hvilket må forventes at være mere krævende. Af spørgeskemaerne spørges til har du født tidligere? Dette giver dog ingen oplysninger i forhold til om kvinden har haft et dødfødt barn eller mistet et barn efterfølgende. Da mortaliteten for børn er lav i Danmark, må dette antages at være en ubetydelig informationsbias. 1 Risikofødsler inkluderer bl.a. fødsel < uge 35, misbrugere, svære misdannelser hos fosteret, HIV-positive samt gravide med svære medicinske lidelser (f.eks. DM, nyretransplanterede, bindevævssygdomme, cancersygdomme, hjertesygdomme samt epilepsipatienter i flerstofsbehandling) -6-

7 I studiet er der forskellige faktorer, der kan give anledning til confounding. Ved confounding forstås faktorer, der giver anledning til forveksling, f.eks. ved at en eksponering fejlagtigt tilskrives hele den kausale effekt (2). Disse faktorer kunne i vores undersøgelse være uddannelsesniveau, socialt netværk samt kroniske lidelser, der alle kan have en indflydelse på sygemelding i graviditeten. Derudover kan de arbejdsmæssige betingelser som ansættelsesvilkår være en confounder. Gravide med ansættelse i offentlige stillinger, som f.eks. servicefag, har oftere ret til løn ved fravær samt længere graviditetsorlov sammenlignet med f.eks. selvstændigt erhvervsdrivende. Et dansk studie fra 1999 undersøgte fraværsmønstret blandt gravide med ret til kort (fire) eller lang (otte ugers) orlov før fødsel (4). Her fandtes, at gravide med lang orlov før fødsel havde, ud over længere orlov, et signifikant længere fravær end andre. Hermed ses, at fravær under graviditet samvarierer med orlovsrettigheder, hvilket afhænger af ansættelsesvilkår. Andre ansættelsesvilkår, der kan have indflydelse på sygemelding, er arbejdets karakter som f.eks. et monotont og belastende arbejde (5). Muligheden for omplacering til andre funktioner under graviditeten, har også vist sig at kunne reducere antallet af sygemeldinger under graviditeten (6). Den gravides egen læge kunne på samme måde tænkes at være en confounder i forhold til sygemelding i graviditeten, da der forventeligt vil være en forskel på lægers tærskel for at sygemelde. Ligeledes kunne den gravides vægt være en confounder, da man kunne formode, at overvægtige har flere sygedage end normalvægtige i løbet af en graviditet pga. den større risiko for følgesygdomme. Den statistiske styrke ved et studie afhænger bl.a. af populationens størrelse. I vores studie var der 1595 kvinder og den statistiske styrke var således høj, hvilket afspejles i de smalle sikkerhedsintervaller. Et mere ideelt studie om sygemelding i graviditeten kunne udføres ved at lave en kohorte undersøgelse, hvor en konkret persongruppe følges fra et defineret starttidspunkt og frem i tiden (2). Mængden af selektionsbias ville i så fald være reduceret, da vi ville have et bedre overblik over bortfald, specielt som følge af abort og fødsel på specialsygehus. Ligeledes vil vi ved en sådan undersøgelse mindske muligheden for informationsbias, da de gravide følges tættere ved flere samtaler eller spørgeskemaer i hele perioden, og der således ikke opstår de samme problemer med at huske tilbage i tiden. Det ville desuden være ideelt at tage højde for forskellen mellem fraværsmeldinger og sygemeldinger, da dette må anses at være et stort problem i aktuelle undersøgelse. Muligheden for at medinddrage flere confoundere ville på samme måde styrke den ideelle undersøgelse. -7-

8 Fraværsmeldinger har en del konsekvenser for såvel samfundet som for den gravide. Samfundsmæssigt er det økonomisk en stor udfordring, og det er derfor vigtigt at belyse eventuelle risikofaktorer. Mulige positive konsekvenser af fraværsmeldinger kan være sundere børn, bedre graviditetsforløb samt flere glade gravide. De negative konsekvenser kan være dårligere tilknytning til arbejdsmarkedet, indtægtsnedgang eller legalisering af et uhensigtsmæssigt arbejdsmiljø. Der er ikke mange studier, der belyser forholdene om sygemelding/fraværsmelding i graviditeten. Siden spørgeskemaundersøgelsen blev gennemført i 2007 er der kommet mulighedserklæringen i Dermed kunne det være interessant at gennemføre et nyt studie for at se, om denne har været med til at reducere antallet af sygemeldinger som tiltænkt. I vores studie fandtes signifikant øget tendens til sygemelding hos flergangsfødende samt en øget tendens til sygemelding hos yngre gravide samt samboende og enlige gravide, hvilket dog ikke var signifikant. For den praktiserende læge er det således relevant med ekstra fokus på disse sårbare gravide. -8-

9 LITTERATUR 1. Tophøj A., Mortensen JT. Graviditetsrelaterede og arbejdsmæssige begrundelser for fraværsmelding af gravide 2. Juul S., Epidemiologi og evidens. Munksgaard Danmark, 1. udg. 6. oplag Kærlev L., Jacobsen LB., Olsen J., Bonde JB. Long-term sick leave and its risk factors during pregnancy among Danish hospital employees 4. Tophøj A., Sabroe S.Orlovsvarighed og fraværsmeldinger i graviditeten 5. Tophøj A. Graviditet og sygefravær. Oversigtsartikel 6. Kristensen P., Nordhagen R., Wergeland E. et al. Job adjustment and absence from work in mid-pregnancy in the Norwegian Mother and Child Cohort Study (MoBa) 7. Sydslo G., Sydslo A., Wijma B. Variations in sickness absence and use of social benefits among pregnant woman in a Swedish community Alexanderson K., Hensing G., Leijon M., Åkerlind I., Rydh H., Carstensen J., Bjurulf P. Pregnancy related sickness absence in a Swedish county, Jensen B., Sygemeldinger af gravide. Redaktionelt. Taksigelser: Til Peder og Line for lån af deres data Til Mogens (vejleder og udregner af logistisk regressionsanalyse) Til Søren (vores IT-ekspert) -9-

10 Bilag 1 Spørgeskema -10-

11 Bilag 1 Spørgeskema fortsat -11-