Hvordan kommer vi videre fra New Public Managements kontrolkultur? Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet Aalborg Universitet

Transkript

1 Comwell Kolding 4. februar 2014 Hvordan kommer vi videre fra New Public Managements kontrolkultur? Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet Aalborg Universitet

2 Hvad skal vi mene om NPM( kontroltyranniet?) Symptomer Behandling Dokumentation/kontrol - For meget? Dokumentation som udtryk for manglende tillid? Dokumentation pålagt af andre? Usikker muligvis New Public Mgt. MEN der skal være mindre kontrol og mere tillid 1. Lad de fagprofessionelle afgøre, hvad der er nødvendig og relevant dokumentation 2. Afbureaukratisering - endnu en gang 3. Regel: Kun nye dokumentationskrav, hvis andre afskaffes samtidig

3 NPM: New Public Management

4 Det skyldes også NPM NPM som syndebuk og stråmand? Er der en lemming-effekt?

5 New Public Management New Public Management er ikke en sammenhængende teori men er et sæt af metoder og redskaber hvor en del af inspirationen er kommet fra den private sektor. Groft taget har NPM to hovedbestanddele Den ene del består af forskellige former for markedsorientering/ styring den anden del består af organisations- og ledelsesformer med inspiration fra den private sektor. Der er i betydeligt omfang tale om genbrug og tillempninger nemlig genbrug med mere eller mindre gennemgribende modifikationer af ideer hentet fra ny/nyere økonomiske teorier om den offentlige sektor og ledelseslitteratur vedrørende private virksomheder.

6 NPM grundide Markedsorientering, konkurrenceudsættelse Decentralisering, delegering af beslutningskompetence m.m Brug af økonomiske incitamenter Kvantitative præstationsmål Brug af styrings-og udviklingsprincipper fra private virksomheder Fokus på effektivitet og produktivitet (for)brugerorientering Eksempler fra sygehussektoren Frit sygehus/udvidet frit sygehusvalg Udlicitering Ledelsesreformer (sygehus-og afdelingsledelse) Kontraktstyring Afdelingsbudgetter Centerdannelse på (meget) store sygehuse Overførsel af overr/underskud fra år til år Ny Løn/bonusordninger (individuel eller institutionelt) penge-følger-patienten (aktivitetsbaseret afregning via DRG) Stjernesystem NIP-data (nationale indikator projekt) Den danske Kvalitetsmodel Rapportering af utilsigtede hændelser Mål i kontrakter Produktivitetmålinger Balanced scorecard TQM/Excellence-modellen Lederuddannelse Standardiserede patientforløb Lean-projekter Arbejdsgangsanalyser m.m. Lov om patienters retsstilling Ventetidsgarantier Måling af patienttilfredshed Frit sygehusvalg Kilde: Bendix, Digmann, Jørgen og Pedersen: Hospitalsledelse 2013

7 Kommentar I Grønnegaard Christensen har i en evaluering af NPM anført, at NPM aldrig har været stueren, især på grund af den neo-liberale, neo-konservative tolkning, hvor man ser det om et anslag mod velfærdsstatens (fag)professionelle autonomi og forvaltningens ophøjede og retlinede helhedstænkning. Grønnegaard Christensen er ikke imponeret over kombattanterne: Jubel-NPMerne og forfalds-npmerne, fordi debatten bliver diffus, når man ikke rigtig kan indkredse, hvad NPM er og slet ikke, og måske derfor, ikke kan afgøre, hvor langt man er kommet med implementeringen. [1] Christensen, JG: Al den snak om NPM. En lavmælt og kritisk røst. Økonomi og Politik, 2010, 83(1): 14-21

8 Kommentar II Hood taler om tre læresætninger i sin klassiske artikel fra 1991: 1. Praktisk professionel ledelse: Aktiv, synlig styring fra ledere med klar autoritet. 2. Eksplicitte normer og præstationsmål: Klart definerede målsætninger, mål og succesindikatorer, helst fastsat kvantitativt og særligt for professionel service. 3. Større vægt på output-styring: Ressourcetildeling og belønninger baseres på målte præstationer i afgrænsede enheder. Man understreger output frem for procedurer. Man lægger således vægt på måling og resultatansvar. Man blander sig i princippet ikke i de interne procedurer.

9 Påstand 1: Den dokumentation jeg/vi anser for relevant er ok, MEN den dokumentation andre ønsker er tidsspilde/irrelevant!? Påstand 2: For megen populisme (mindre tid til varme hænder) og for lidt evidens om relevans og omfang af dokumentation Påstand 3: Dokumentation/(mis)tillid/kontrol har ikke voldsom meget at gøre med New Public Management, MEN NPM er blevet syndebuk for alt negativt Påstand 4: Men derfor har det alligevel god mening at se på andre styrings-paradigmer

10 Der dokumenteres og kontrolleres rigtig meget!! OG det er fortsat stigende 1. Yngre læger 2. Overlæger 3. Sygeplejersker Men er al dokumentation udtryk for kontrol? Hvor megen tid beslaglægger dokumentation/kontrol

11

12

13 2012

14 Kravene til dokumentation er øget gennem årene. Det er sket som følge af et stigende styringsbehov i stat, regioner og kommuner, men også som følge af Den Danske Kvalitetsmodel, diverse tilsyn og klagesystemer. Derudover er der et professionelt behov for at registrere sygeplejefaglige data i fx de kliniske databaser til brug for kvalitetsudvikling og forskning. Når dokumentationsmængden stiger, vokser behovet for at begrænse dokumentationen til det nødvendige og for at forenkle dokumentationsmetoderne. Samtidigt er der en række udfordringer som følge af den faglige og teknologiske udvikling og de omlægninger, sundhedsvæsenet gennemgår i disse år. p. 7

15 Det er forskelligt fra patient til patient om eksempelvis en given registrering er nødvendig. Dokumentation er vigtig for kvaliteten og for patientsikkerheden. Ingen tvivl om det. Men presset på sundhedsvæsenet er massivt og den tid, som sygeplejerskerne bruger på unødige opgaver, går direkte fra tiden med patienterne, siger Grete Christensen og understreger: Derfor skal vi have ryddet op i den unødige dokumentation. Politikerne skal i højere grad stole på sygeplejerskernes faglighed. Vi er uddannet i at observere, vurdere og handle. Og jeg synes, at det er oplagt, at afdelingerne i nogen grad selv er med til at bestemme, hvilken dokumentation, der er relevant for den enkelte patient. Det har jeg fuld tillid til, at de kan løfte Det giver jo ikke mening at ernæringsscreene en sund og rask dreng på 17 år, som kommer for at få behandlet et brækket ben. Det er heller ikke nødvendigt dagligt at screene en patient for tryksår, hvis vi allerede kan se, at vedkomne er selvhjulpen og fuldt mobil, og vi i øvrigt har gjort de interventioner, der er mulige. Det får patienten det ikke bedre af, men jeg spilder tid, som jeg kunne have brugt anderledes. Derfor bliver jeg svært irriteret over unødig dokumentation, siger og uddyber: Mange dokumentationskrav giver god mening, men de er for ufleksible. Jeg synes ikke, at der er plads til vores individuelle faglige vurdering. Hvis der var det, kunne vi i stedet bruge tiden bedre på pleje af patienterne.

16 Direkte adspurgt vurderer sygeplejerskerne i gennemsnit at 26 af de minuttter de dagligt bruger på dokumentation er unødvendig. Dette svarer til 28 % af den samlede tid de bruger på dokumentation dagligt og det svarer samtidig til, at sygeplejerskerne på sygehusene årligt udfører unødvendig dokumentation i 3,5 mio. timer En stor del af dette skyldes oplevelsen af at udføre dobbeltdokumentation. Således svarer 7 ud af 10 sygeplejersker, at de oplever dobbeltdokumentation i form af at dokumentere det samme i flere forskellige papirer og systemer. 2 ud af 3 oplever tilsvarende dobbeltdokumentation i form af, at lægerne og sygeplejerskerne dokumenterer det samme i hver deres system, mens lidt over hver anden oplever dobbeltdokumentation i form af, at dokumentere det samme på papir og elektronisk. (Kilde: supplerende notat fra DSR)

17 Vi har i lang tid peget på, at overlæger lige som de fleste andre i sundhedsvæsenet bruger alt for megen tid på overflødig dokumentation og registrering, og at det er helt afgørende at vende udviklingen., formandens indledning MEN undersøgelsen siger faktisk ikke noget om dette! Er gemt under andet i tabellen Der, hvor den største stigning i tidsforbrug ses, er i kategorien andet, og mange tilkendegivelser fra medlemmerne peger på, at det især er dokumentation og registrering, som tager mere tid. (preliminært notat om undersøgelsen)

18 Savner en fælles definition/forståelse af, hvad der forstås ved dokumentation When I use a word," Humpty Dumpty said in rather a scornful tone, "it means just what I choose it to mean -- neither more nor less." "The question is," said Alice, "whether you can make words mean so many different things." (Through the Looking Glass, Chapter 6)

19

20 5. Irritation over IT-problemer og dobbeltregistreringer Kontrol/dokumentationstyranniet skyldes måske i højere grad: 1. Lovgivning Autorisationslov Sundhedslov Osv. 2. Krav fra Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet 3. Kvalitetsdatabaserne (+60) og DDKM 4. Interne ønsker på hospitalerne og hos de fagprofessionelle

21 Fra debatten Den danske kvalitetsmodel, DDKM Hospitals-bureaukrati DDKM har til formål at sikre kvaliteten af patientbehandlingen, men de målinger, som sygehusene skal foretage ifølge DDKM, er for størstedelens vedkommende meningsløse, fordi de reelt ikke siger noget om kvaliteten. SAMTIDIG opleves en række af målingerne som dobbeltregistreringer, fordi kvaliteten allerede er dokumenteret i andre systemer. Eksempelvis skal hospitalerne dokumentere mikrobiologisk og toksikologisk kontrol af brugsvand, selv om dette allerede gøres i den kommunale vandforsyning. Der skal foretages kontrol af lufttryksanlæg, ilt, medicinske gasser og vakuum, kontrol af ventilationsanlæg og nødforsyning af brugsvand og nødstrømsanlæg, selv om dette i forvejen varetages af andre instanser. Der er krav om dokumentation i relation til ledelse, som allerede er omfattet af regionernes ledelsesregulativer. Der er krav om målinger i forbindelse med ansættelse af personale, selv om der i regionerne allerede er formaliserede procedurer herfor. Målingernes kvalitet er for ringe og irrelevant.

22 Hvad kan (skal) man gøre fremadrettet? 1. Ændre vægtningen i styringsparadigmet 2. Sætte handling bag ordene Tillidsreformen God arbejdsgiver-adfærd 3. Fem simple regler (som skal følges)

23 (Nogle) Styringsfilosofier-eller paradigmer Fornyelse Menneskeorientering Det humanistiske paradigme, fx værdibaseret styring NPM New Public Management Systemorientering Det professionelle paradigme Lad de fagprofessionelle afgøre, hvad der er nødvendig og relevant dokumentation MEN vil de huske, at der er andre interesser end de fagprofessionelle? Tradition Det bureaukratiske paradigme inspireret af Leon Lerborg

24 Kilde: God arbejdsgiveradfærd, 2015

25 Tillidsreform "Regeringen vil i samarbejde med kommuner og regioner iværksætte en reform med fokus på tillid, ledelse, faglighed og afbureaukratisering (regeringsgrundlaget, 2011

26 1. Styring i den offentlige sektor skal fokusere på mål og resultater Styringen i den offentlige sektor skal baseres på mål og resultater, frem for på regler og procedurer. Der skal i stat, regioner og kommuner skabes mest muligt rum til at løse opgaverne med udgangspunkt i lokale og regionale forhold og behov. Det kræver gennemsigtighed i opgaveløsningen samt vilje til at stå på mål for resultaterne. 2. Dialog, åbenhed og klare mål skal være udgangspunkt for opgaveløsningen Der skal være åbenhed om prioriteringer og klare mål for opgaveløsningen på alle niveauer i den offentlige sektor. Dialog om formål, resultater og dokumentation skal gøre arbejdet meningsfuldt og understøtte de ønskede mål. 3. Ledelse og styring skal tage afsæt i tillid og ansvar Ledelse og styring skal baseres på tillid til medarbejderne, så der skabes plads og rum til, at medarbejderne kan udfolde deres faglighed og engagement. Tilliden og det faglige handlerum følges af pligt til at holde fagligheden ved lige samt af et fælles ansvar for at målene nås, at politiske prioriteringer følges og at opgaveløsningen udvikles. I sidste ende er det et politisk og ledelsesmæssigt ansvar at sikre, at dette sker.

27 4. Udvikling og fagligt handlerum skal bygge på velbegrundet dokumentation Frihed til at tilrettelægge arbejdet forudsætter, at der kan redegøres for indsatsen, og at opgaveløsningen dokumenteres. Samtidigt er dokumentation et redskab til kvalitetsudvikling og effektiv anvendelse af ressourcerne. Meningsfuld dokumentation er velbegrundet, enkel og integreret i arbejdsprocesserne. Der skal være ledelsesfokus på opfølgningen i samarbejde med medarbejderne. 5. Opgaveløsningen skal baseres på viden om, hvad der virker Udvikling, kvalitet og god ressourceudnyttelse opnås ved at anvende viden om, hvad der virker og ved at lære af dem, som opnår bedre resultater. Metodefrihed skal anvendes til at vælge mellem de bedst mulige metoder i den givne situation, og til aktive fravalg af metoder, som ikke skaber resultater. 6. Ledelse og engagement skal fremme innovation Nytænkning, innovation og teknologianvendelse forudsætter, at offentlige ledere tager ansvar for at udvikle organisationerne og skabe engagement blandt medarbejderne, så man sammen kan finde bedre løsninger. Det kræver, at der aktivt læres af både egne og andres fejl og succeser.

28

29 1. Lad os blive enige om definition på kontrol og dokumentation 2. Lad os blive enige om symptomer diagnose og behandling og at det sjældent har rod i NPM 3. Kun nye dokumentationskrav, hvis andre afskaffes samtidig Den indførende part har pligt til at anvise, hvor der skal reduceres 4. Udarbejd lister over dobbeltregistreringer fra foreliggende undersøgelser a la DSR og hurtige rundspørger Hvor hurtigt kan de afskaffes 5. Liste over tilsyneladende meningsløse dokumentationskrav OG forklaring på hvorfor de måske ikke er så meningsløse Fx identifikation af patienter, den mikrobiologiske og toksikologiske kontrol af brugsvandet osv..

30 ( ) ( )

31 Påstand 1: Den dokumentation jeg anser for relevant er ok, MEN den dokumentation andre ønsker er tidsspilde/irrelevant!? Påstand 2: For megen populisme (mindre tid til varme hænder) og for lidt evidens om relevans og omfang af dokumentation Påstand 3: Dokumentation/(mis)tillid/kontrol har ikke voldsom meget at gøre med New Public Management, MEN NPM er blevet syndebuk for alt negativt Påstand 4: Men derfor har det alligevel god mening at se på andre styrings-paradigmer