DIABETESFORENINGEN UPDATE 2012 Behandlerbladet

Transkript

1 DIABETESFORENINGEN UPDATE 2012 Behandlerbladet 2012

2 behandlerbladet update leder Slut op om den blå ring Diabetesforeningen har netop afholdt den tværfaglige konference Diabetes Update for anden gang. Konferencen fandt sted den 14. november på Verdens Diabetes Dag, og hvor konferencen første gang blev afholdt i Nyborg på Fyn, fandt den i år sted i København i Tivoli Congress Center. Dagen, der siden 2006 har været en FN-mærkedag, er symboliseret ved en blå ring. Derfor vil du i bladet, som du sidder med nu, se den blå ring flere steder. Ringen er et symbol på globalt sammenhold i kampen mod det stadig stigende antal mennesker med diabetes i hele verden. Bladet er en særudgave af Diabetesforeningens behandlerblad og rummer otte faglige artikler skrevet af eksperter, der holdt oplæg på Diabetes Update Hver især gør de som tilhørerne på dagen deres ypperste for, at mennesker med diabetes skal leve bedre og længere. Vi håber, du får glæde af at dykke ned i eksperternes indlæg, som du hørte på konferencen, eller indhente det forsømte, hvis du ikke var blandt de knap 250 deltagere. Diabetes Update skal ses i sammenhæng med Diabetesforeningens vision om at blive det naturlige sted for alle at søge viden om diabetes i et fremtidigt internationalt diabetes videnscenter kaldet International Diabetes Knowledge Center (IDKC). Som Diabetesforeningen fortalte på Update, er idéen, at IDKC skal være et internetbaseret såkaldt One Point of Entry. Det skal med andre ord være stedet, hvor al viden om diabetes også den erfaringsbaserede samles og deles med andre. Stor tilfredshed Deltagerne på Diabetes Update 2012 var generelt meget tilfredse med konferencen og dens indhold. På en skala fra 1-5, hvor 1 er lavest, og 5 højest, har deltagerne i et evalueringsskema efter konferencen vurderet dagen til lidt over 4 i snit. Overordnet angav 95 procent, at dagen levede op til deres forventninger. Vi er glade for både den ris og den ros, I har bidraget med. Den vil vi bruge i planlægningen af næste års Update. Vel mødt til Diabetes Update Formålet er selvfølgelig klart: Den viden, som forskere og diabetesbehandlere har om diabetes, skal ud og gøre gavn for de mennesker, der har sygdommen. Det bliver en service for dig som behandler, idet du her let kan finde den nyeste, eksisterende viden. Og du kan i høj grad selv bidrage, da indholdet på IDKC vil afspejle det, som de professionelle efterspørger. Ét er, hvad du ved som behandler. Noget andet er den viden om diabetes, som danskerne generelt har. En viden, som mange ikke er bekendt med, er, at type 2-diabetes kan være arvelig. Det var budskabet til danskerne fra Diabetesforeningen på Verdens Diabetes Dag. Næsten halvdelen af danskerne, 47 procent, ved ikke, at type 2-diabetes ofte går i arv. 90 procent ved heller ikke, hvor arvelig type 2-diabetes faktisk kan være. Det viser en rundspørge, som Diabetesforeningen fik foretaget blandt danskere op til Verdens Diabetes Dag. Flere landsdækkende medier tog emnet op den 14. november, ligesom 80 apoteker satte fokus på arvelighed i kampagnen Er der diabetes i din familie?. Er man arveligt belastet, er det endnu vigtigere at være opmærksom på at have en sund livsstil for at undgå at få type 2-diabetes. Det er et budskab, Diabetesforeningen gerne vil blive ved med at sprede. Derfor: Vær med og slut op om den blå ring i kampen mod diabetes. Med venlig hilsen Henrik Nedergaard adm. direktør i Diabetesforeningen Malene Bagger chef, forskning & viden i Diabetesforeningen 2013 behandlerbladet update

3 indhold 6 Stemning fra dagen 8 Dansk Voksen Diabetes Database: Vi skal lære af hinanden Af Helle Adolfsen 14 Mine ben er blevet reddet Af Helen H. Heidemann 16 Nye metoder kickstarter sårheling Af Bo Jørgensen 22 Jeg håber at få en ny nyre Af Helen H. Heidemann 24 D-vitamin kan være nøglen til at undgå følgesygdomme Af Lise Tarnow 28 Paradentose og diabetes kan påvirke hinanden Af Morten Grauballe 32 Update hvad fik du med hjem? Af Michael Korsbæk 36 Intervalgang kan være en ideel træningsform Af Jens Steen Nielsen og Kristian Karstoft 42 En anderledes diabetesskole Af Lotte Sehested og Jørgen Lohse-Kimura 46 Diabetesbehandling under forvandling Af Niels Ejskjær og Benjamin Schnack Rasmussen 50 Insulinpumpen: På vej mod det lukkede system Af Kirsten Nørgaard behandlerbladet update

4 behandlerbladet update stemning fra dagen Stemning fra dagen 6 behandlerbladet update 2012

5 behandlerbladet update Helle Adolfsen Af Helle Adolfsen Sygeplejefaglig direktør, Cand.cur. og MBA., Sygehus Lillebælt. Medlem af Formandskabet for Dansk Voksen Diabetes Database. Kontakt: 8 behandlerbladet update 2012

6 Dansk Voksen Diabetes Database: Vi skal lære af hinanden Siden 2005 er der arbejdet med en national diabetes-database. Formålet er at styrke kvaliteten af diabetesbehandlingen, og det går den rigtige vej: Alle praktiserende læger vil inden længe indberette om behandlingen af deres patienter, og jo flere, der er med, jo mere tydelig bliver kvalitetsforskellene både på landsplan og i selve regionerne. Behandlerne skal dernæst udveksle viden og erfaringer på regionale audits så diabetesbehandlingen når samme høje niveau alle steder. Når vi måler og monitorerer kvaliteten af diabetesbehandlingen, har det ét klart formål: At sikre, at den fortsatte udvikling i diabetesbehandlingen kommer alle patienter til gode. Hvor vi tidligere har haft fokus på diskussioner om valide data, er vi i dag fremme ved diskussioner om resultater og målopfyldelse. Dernæst kommer turen til, hvordan vi lærer af hinanden og udveksler viden mellem forskellige behandlingssteder både på landsplan samt inter- og intraregionalt. Tidligere blev data om diabetesbehandling samlet i Det nationale indikatorprojekt (NIP). NIP diabetesdatabasen er nu nedlagt og overgået til at blive en klinisk database under regionernes kliniske kvalitetsprogram (RKKP). Navnet på databasen er 1. januar i år ændret til Dansk Voksen Diabetes Database (DVDD). Styregruppen af fagspecialister i DVDD har identificeret en række indikatorer af betydning for kvaliteten af diabetesbehandlingen (1). I begyndelsen valgtes alene procesindikatorer (er der målt HbA1c, blodtryk, undersøgt øjne og fødder og er urinen undersøgt for albumin inden for fastlagte tidsperioder). Senere tilkom mere detaljeret rapportering af resultater samt indikatorer på, om relevant behandling er startet for eksempel med antidiabetika, lipid og blodtrykssænkende medicin. Hvert år udgives en årsrapport (2), og formålet med den nationale årsrapport er at belyse, om kvaliteten af den danske diabetesbehandling opfylder de fastlagte standarder. Derudover om der er betydende variation i behandlingen mellem regioner og intraregionalt, og om der er udvikling over år. Bedre databasekomplethed Databasekompletheden er generelt god for diabetesambulatorierne. Mange regioner har gjort et stort arbejde for at validere datakompletheds-opgørelserne, som kontrollerer data og dermed hjulpet til at øge både database og datakomplethed og dermed kvaliteten. Samlet for hele landet vurderes dækningsgraden så høj, at resultaterne giver et retvisende billede af den samlede behandling i diabetesambulatorierne. Kun et relevant lille antal patienter fra praksis indgår i årets opgørelse. Det forventes med den nye overenskomst, at alle praksis er tilknyttet Datafangst fra april 2013, og at alle behandlerbladet update

7 behandlerbladet update Helle Adolfsen patienter dermed indberettes fra Da patienter fra praksis skal have to årsstatus-indberetninger for at indgå i afrapportering fra DVDD, kan vi forvente, at praksispatienterne fuldt kan medgå i rapportens opgørelse senest fra Dermed skal der være skabt et solidt grundlag for at vurdere den samlede kvalitet af diabetesbehandlingen i Danmark. Forskelle inden for den enkelte region Behandlingskvaliteten belyses primært på basis af de seks procesindikatorer (tabel), der relaterer sig til undersøgelse af patienter med diabetes (A-indikatorerne). Der afrapporteres dog også supplerende opgørelser som f.eks. detaljerede informationer om fordeling af blodtryk, lipider og blodglukose. Endelig er behandlingskvaliteten belyst gennem behandlingsintensiteten over for udvalgte undergrupper med begyndende sendiabetiske komplikationer eller med dårligt reguleret diabetes (B-indikatorer). For de fleste af indikatorerne er der ikke konstateret klinisk betydningsfulde forskelle i behandlingskvaliteten, når man sammenligner regionerne. Inden for den enkelte region er der dog fortsat betydelig forskel i andelen af patienter, Tabel: Tabel: Oversigt Oversigt over over udviklingen udviklingen af af indikatorresultater på på landsplan for for diabetesambulatorier diabetesambulatorier og almen og almen praksis praksis praksis i DVDDi DVDD Diabetesambulatorier Land Aktuelle år Tidligere år Std. Std. Uoplyst / /10 % opfyldt (%) Andel 95% CI Andel Andel 1a. Mindst én gang om året har fået målt HbA1c 95 ja (0) 98 (98-99) b. Type 2, HbA1c>=7/53, ikke i antidiab. behandling (0) 3 (3-4) 2 6 2a. Mindst én gang om året har fået målt blodtryk 95 ja (0) 95 (95-96) b. Type 1, blodtryk>140/90, ikke i antihyp. behandling <20 nej (0) 31 (30-33) b. Type 2, blodtryk>140/90, ikke i antihyp. behandling <20 ja (0) 15 (14-16) a. Mindst hvert 2. år har fået foretaget lipidstatus 95 ja (0) 98 (97-98) b. Type 2, LDL over 2,5 som ikke er i lipidsænk. beh. (80) 40 (38-42) a. Mindst hvert 2. år er blevet undersøgt for albuminuri 95 ja (0) 95 (95-95) b. Albuminuri, ikke i ACE-hæmmer/ATII-rec.anta. (38) 27 (26-28) a. Mindst hvert 2. år har fået foretaget øjenundersøgelse 90 ja (0) 91 (90-91) b. Mindst hvert 4. år har fået foretaget øjenundersøgelse 95 ja (0) 95 (95-96) Mindst hvert 2. år har fået foretaget fodundersøgelse 95 nej (0) 92 (92-93) All-or-None, alle undersøgelser (minus øjenus.) (0) 85 (85-86) Praksissektoren Land Aktuelle år Tidligere år Std. Std. Uoplyst / /10 % opfyldt (%) Andel 95% CI Andel Andel 1a. Mindst én gang om året har fået målt HbA1c 95 ja (0) 96 (95-96) b. Type 2, HbA1c>=7/53, ikke i antidiab. behandling (0) 7 (6-8) 9 8 2a. Mindst én gang om året har fået målt blodtryk 95 nej (0) 93 (93-94) b. Type 2, blodtryk>140/90, ikke i antihyp. behandling <20 ja (0) 12 (10-14) a. Mindst hvert 2. år har fået foretaget lipidstatus 95 nej (0) 93 (92-94) b. Type 2, LDL over 2,5 som ikke er i lipidsænk. beh. (8) 45 (43-48) a. Mindst hvert 2. år er blevet undersøgt for albuminuri 95 nej (0) 56 (55-57) b. Albuminuri, ikke i ACE-hæmmer/ATII-rec.anta. (0) 31 (29-32) a. Mindst hvert 2. år har fået foretaget øjenundersøgelse 90 nej (0) 41 (40-43) b. Mindst hvert 4. år har fået foretaget øjenundersøgelse 95 nej (0) 41 (40-43) Mindst hvert 2. år har fået foretaget fodundersøgelse 95 nej (0) 91 (90-92) All-or-None, alle undersøgelser (minus øjenus.) (0) 47 (45-48) Kilde: Dansk Voksen Diabetes Database. Årsrapport behandlerbladet update 2012

8 hvor de enkelte indikatorer er opfyldt. For nogle regioner ses tendens til faldende opfyldelse af visse indikatorer. Dette kan enten skyldes faldende kvalitet i behandlingen eller måske snarere et resultat af stigende datakomplethed og dermed et mere retvisende billede af den aktuelle kvalitet, hvilket bør forsøges afklaret i forbindelse med de regionale audits. Bortset fra indikatorerne vedrørende medicinsk behandling relaterer procesindikatorerne sig alle til undersøgelser, der udgør en del af den såkaldte årskontrol. Af samme grund opgøres en All-or-none -indikator. Denne angiver andelen af patienter, hvor alle procesindikatorer er opfyldt. Det er stadig et betydeligt problem med manglende oplysninger om øjenundersøgelser fra praktiserende læger, hvorfor man har valgt, at der ses bort fra denne indikatorkomponent ved All-or-none -opgørelserne. Der er hos de praktiserende øjenlæger startet et projekt med Datafangst og deling af data med den nationale øjendatabase. Alle praktiserende øjenlæger regner med at være på Datafangst i løbet af 2012, hvorefter problemet med manglende indrapporteringer forventes at være løst. Ligeledes er der stadig problemer omkring indberetning af medicinsk behandling, hvorfor også indikatorer vedrørende dette er ekskluderet i beregningen af All-or-none. For diabetesambulatorierne samlet er denne indikator forbedret og opfyldt for 85 procent af patienterne mod 73 procent sidste år. Men der er nogen variation mellem regionerne og meget betydelig variation inden for de enkelte regioner. For almen praksis har den meget lave dækningsgrad gjort det vanskeligt at tolke resultatet. Dette er som anført fortsat et problem, hvorfor tallene kan tages med stort forbehold, men for de indberettede patienter fra almen praksis er Allor-none opfyldt med 47 procent. Forskellige patientmål Samlet for regionerne kan det konstateres, at: Måling af HbA1c og kolesterol udføres tilfredsstillende i forhold til standarden i alle regioner. Blodtryk undersøges helt eller nogenlunde tilfredsstillende. Der er dog for alle indikatorerne betydelig variation inden for regionen. Andelen af patienter, der undersøges for diabetisk nyresygdom og diabetesrelaterede fodproblemer, opfylder endnu ikke de nationale standarder. Generelt er der også her betydelig variation inden for de respektive regioner, som langt overstiger variationen mellem regionerne. Udviklingen er dog generelt positiv. Andelen af patienter, der får udført øjenundersøgelse, er nogenlunde tilfredsstillende i alle regioner og i god udvikling. Forskellen mellem regionerne er beskeden, men inden for regionerne er der fortsat betydelig variation. For de indikatorer, der knytter sig til den medicinske behandling, afrapporteres data, men der er endnu ikke fastlagt standarder for alle, idet indikatorerne dels er meget afhængige af, hvorledes patientpopulationen i det enkelte ambulatorium er sammensat, dels er vanskelig at fastsætte overhovedet. Der er ikke internationale standarder for indikatorerne kun behandlingsmål, der repræsenterer ideelle behandlingsmål og ikke resultater, der vil være opnåelige for den samlede patientpopulation. De seneste kliniske retningslinjer for behandling af type 2-diabetes i Danmark har som følge heraf defineret forskellige mål for forskellige patientgrupper. Foreløbig er der fastsat standard for behandling af forhøjet blodtryk, som dog skal tages med det forbehold, at man indberetter ét blodtryk, men ofte bruger gentagne målinger, før behandling startes. Det er også vedtaget at sætte standard fremadrettet for andelen af patienter med for højt blodglukose (dårlig kontrol), som skal være i behandling. Yderligere standarder for, hvor mange der skal være i kolesterolsænkende behandling eller nyrebeskyttende behandling, afventer dels forbedret indberetning af nyredata og dels muligheden for at samkøre oplysninger med for eksempel receptdatabasen. Der skal desuden tages hensyn til patienternes ret til at afslå tilbud om behandling, og det vil medføre, at det ikke kan forventes, at alle kommer i behandling med blandt andet kolesterolsænkende medicin. Der er dog med afrapporteringen et godt grundlag for inter- og intraregional sammenligning, og resultaterne bør indgå ligeværdigt i den lokale/regionale auditeringsproces. Sammenfattende kan det konstateres, at: Der er ikke betydende regional variation i fordeling af indikatorerne, der knytter sig til den medicinske behandling. Der er betydelig intraregional variation. Regionale audits Der opfordres til, at resultaterne, som er præsenteret i årsrapporten, gennemgås ved regionale audits, hvor både ambulatorier og almen praksis deltager. Fokus på audit må være på de intraregionale forskelle i behandlingskvaliteten. I auditprocessen bør der fokuseres på de mulige organisatoriske, strukturelle og bemandingsmæssige forklaringer på såvel intraregional variation som ændringer i målopfyldelse over tid. Der bør også fokuseres på, hvorledes der inden for regionen kan skabes rum og kultur, der sikrer, at der drages behandlerbladet update

9 behandlerbladet update Helle Adolfsen læring af variationen i behandlingsresultaterne. I regionalt regi bør det overvejes, hvad der kan gøres for at bringe alle ambulatorier og almen praksis op på samme høje niveau som de bedst placerede enheder i regionen. I alle regioner er der gode eksempler at lære af. Med udsigt til snart at have alle praksis tilsluttet Datafangst og dermed indberetning til databasen er en landsdækkende og samlet beskrivelse af kvaliteten af diabetesbehandlingen i både primær og sekundær sektor inden for rækkevidde. Det giver mulighed for, at der regionalt arbejdes med at optimere afdækningen af, hvilke diabetesambulatorier den enkelte almen praksis primært har tilhørsforhold til, således at data kan benyttes aktivt til kvalitetsudvikling og læring såvel på regionsplan i de relevante lokale fora, diabetesudvalg, tværsektorielle udvalg med mere som i klyngerne bestående af diabetesambulatorier og praksis. Arbejdet med klynger kan være med til at sætte fokus på placering af behandlingsansvar. I årsrapporten er der anført resultater fra praksis i forhold til formodet tilknyttede sekundære ambulatorier. En undersøgelse iværksat af formandskabet skal afklare tilhørsforholdet mere præcist og fremkomme med idékatalog til forbedring. Tilsvarende kan data anvendes i forbindelse med kvalitetsudvikling i relation til forløbsprogrammer. Nogle af de mangler, der tidligere har forhindret dækkende opgørelser, nærmer sig en løsning, når alle praktiserende læger og øjenlæger bliver tilsluttet Datafangst. Desuden er det på den organisatoriske side aftalt, at man i samarbejde med Dansk Børnediabetes Database og den nationale øjendatabase fremover vil udarbejde en fælles årsrapport, som skal indeholde relevant tilbagemelding til de indberettede afdelinger, men også give et samlet overblik over diabetesbehandlingens kvalitet. Forskning Selvom det primære formål med databasen er kvalitetssikring, kan basen også bruges til forskning. Et eksempel er DD2 studiet (Dansk Center for Strategisk Forskning i Type 2 Diabetes), der forventer at indsamle data på type 2-patienter årligt i fem år (3). Patienterne inkluderes både fra almen praksis og diabetesambulatorierne, hvor der bl.a. samles prøver til en biobank. Herefter følges patienterne og deres behandling gennem de eksisterende registre. Her kan DVDD bidrage med vigtig information om behandling. Diabetes som rollemodel Diabetes er en kronisk sygdom og er ofte anvendt som model for kroniske sygdomme både med hensyn til forløbsprogrammer og kvalitetssikring. Der er udviklet nationale standarder for at sikre en optimal behandling for alle. Behandlingen har udviklet sig betydeligt gennem de seneste årtier, og prognosen for patienterne er bedret betydeligt med hensyn til udvikling af senkomplikationer og overlevelse. Diabetes hos voksne er en folkesygdom med flere end patienter i Danmark. Ca. 10 procent har type 1-diabetes, der primært behandles i sekundærsektoren, og 90 procent har type 2-diabetes, hvor hovedparten af patienterne behandles i primærsektoren. Sammenfattende Fra DVDD udarbejdes årligt en rapport med data på nationalt, regionalt og ambulatorieplan. De sidste år er der ligeledes udfærdiget en opgørelse, der omfatter data fra det enkelte ambulatorium og klyngen af praktiserende læger, der henviser til ambulatoriet. Denne opgørelse giver mulighed for at få et samlet overblik over diabetesbehandlingen i Danmark. Databasen bidrager i dag allerede væsentligt til sikring af kvalitet i diabetesbehandlingen, og den snarlige tilslutning af alle praksis vil sikre et enestående godt overblik over diabetesbehandlingen. Fra næste år vil der ske en samlet afrapportering mellem DVDD, Dansk Børnediabetes Database og Landsdækkende kvalitetsdatabase for screening af diabetisk retinopati og maculopati, hvorved der tilvejebringes en komplet oversigt over diabetesbehandlingen i Danmark. n Referencer 1. Dansk Voksen Diabetes Database. Dokumentalistrapport, version juni 2012, 2. Dansk Voksen Diabetes Database. Årsrapport 2012, under kliniske kvalitetsdatabaser behandlerbladet update 2012

10 behandlerbladet update Mine ben er blevet reddet Walther Dam Larsen, 77 år, har type 1-diabetes og begyndte i 60-årsalderen at få problemer med sine fødder. Af Helen H. Heidemann Journalist i Diabetesforeningen 14 behandlerbladet update 2012

11 Der er glimt i øjnene hos 77-årige Walther Dam Larsen, selv om han for tiden går lidt usikkert. På det ene ben har en såkaldt Aircast, der mest af alt minder om en skistøvle, og den gør det svært at holde balancen. På en nylig tur til Tyskland gik han lige lovlig hårdt til den på gåturene. Og så kom der et sår, så han skulle have bandage på og dermed også støvlen, som støtter hans ben og beskytter hans fod. - Sådan er det jo lidt hele tiden. Der kommer et sår, det går væk, men så kommer der et nyt. Derfor står jeg også på inventarlisten på Bispebjerg, siger han og griner, når han fortæller sin historie, som han gjorde det på Update-konferencen i sidste måned. Walther er pensioneret kriminalkommissær og mødtes i Tyskland med gamle politikolleger fra hele verden i venskabsforeningen International Police Association. - Jeg havde været i politiet i otte år, da jeg fik type 1-diabetes som 30- årig. Det har ikke påvirket mit arbejde. Jeg har klaret de udfordringer, der har været også treholdsskift. Diabetes har for mig altid været mere en tilstand end en sygdom. Skal passes og plejes Men selv om overlæge Bo Jørgensen fra Videncenter for Sårheling på Bispebjerg Hospital kalder Walther for en mønsterpatient, der altid gør, hvad lægen siger, så har han alligevel fået problemer som følge af sin diabetes. Blandt andet har han en Charcot fod (udtales sjarko). - På sårcentret beskriver de det at have en Charcot fod som at gå rundt med fødder, der er at sammenligne med en pose kartofler. Knoglerne flytter sig hele tiden, og derfor får jeg også sår konstant. Walther begyndte at få problemer med fødderne, da han var i midten af 60 erne. Tæerne begyndte at vende nedad, og han måtte begynde at bruge ortopædisk fodtøj, så fødderne bliver aflastet. De sidste ti til 12 år har han kæmpet med fodsår, ligesom han også lider af diabetisk nervesygdom, neuropati, der gør, at han ingen følelse har i fødderne. - Det begrænser mig selvfølgelig. Jeg har svært ved at spadsere ture, som jeg gerne vil og i det hele taget dyrke motion men det går. Mine fødder skal passes og plejes ligesom min diabetes, og det hjælper hjemmesygeplejersken i Rødovre mig med. Har undgået amputation Walther er omhyggelig med at komme til diabeteskontrol på Steno Diabetes Center og til behandling for fodsår på Bispebjerg, når det er nødvendigt. Og det er det desværre tit. Han er glad for at deltage i forsøg med ny behandling og har som en af de første herhjemme prøvet at blive behandlet med sit eget blod for at fremme sårhelingen. - Det er temmelig fantastisk. Man får tappet blod, som størkner, og så bliver det lagt ned i såret som et slags plaster. Det får sårene til at hele meget hurtigere. Metoden er et såkaldt biologisk plaster kaldet LeucoPatch, der tilfører patientens egne vækstfaktorer til sårbunden. Walther er i det hele taget begejstret for at være med til at sætte turbo på forskningen omkring både diabetes og det, der kan følge med af komplikationer til diabetes. - Jeg er overbevist om, at al den nye behandling og den gode behandling, jeg i det hele taget har fået omkring mine fødder, har reddet mig fra amputation. Havde jeg ikke selv været omhyggelig med at passe fødderne og samtidig fået så god behandling, havde jeg ikke mine ben i dag, tror jeg. Læs mere om ny behandling af diabetiske fodsår på næste side behandlerbladet update

12 behandlerbladet update Bo Jørgensen Af Bo Jørgensen Overlæge og klinisk ansvarlig på Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital. Er bl.a. medstifter af Dansk Selskab for Sårheling og redaktør af bladet SÅR. Kontakt: 16 behandlerbladet update 2012

13 Nye metoder kickstarter sårheling Moderne sårbandager og fluelarver hører i dag med til en effektiv behandling af diabetiske fodsår. Men flere nye metoder kan få sårhelingen til at accelerere. Den ene metode er vakuumbehandling med undertryk på såret. Den anden er et biologisk plaster, som gør brug af patientens eget blod for at stimulere vækstfaktorerne i sårbunden. Diabetes er i eksplosiv vækst. Op mod danskere forventes ramt af sygdommen i år 2020 (1). Hver syvende vil i livsforløbet få et diabetisk fodsår. I 2009 havde danskere et diabetisk fodsår, som truede deres førlighed og livskvalitet og som er samfundsmæssigt ressourcekrævende (2). Den diabetiske fod karakteriseres ved: 1. Sygeligt fungerende nervesystem, herunder nedsat følesans 2. Stærkt forøget risiko for infektionstilstand i foden 3. Øget risiko for åreforkalkning 4. Deformering af fod og tæer som følge af sene- og ledkapselforandringer 5. Knogleforandringer med brudtendens Disse forhold kan alle være med sårdannelser. Der er i dag enighed om, at kompleksiteten i behandlingen af den diabetiske fod med sår bør varetages af tværfaglige teams organiserede i fodsårscentre. Få sådanne centre er allerede etableret her i landet, men flere er på vej. På disse centre retter behandlingen af diabetiske fodsår sig mod aflastning (fodtøj/beskæring af hård hud), infektionskontrol (antibiotika/drænageoperation), arteriosklerose (karkirurgi), bindevævsforandringer (korrigerende operationer/ aflastning) og knogleforandringer (aflastning/ortopædkirurgi) samt optimering af patientens diabetes. Alle disse behandlingstiltag er bydende nødvendige, hvis truende amputation af foden skal afværges. Både behandlere og patienters tålmodighed sættes på trods af disse behandlingstiltag på svær prøve på grund af den langsomme sårheling, som er typisk for det diabetiske fodsår. Derfor er der i de senere år ud over brugen af moderne sårbandager fokus på specifik aktiv sårbehandling, som tilstræber at kickstarte eller accelerere en igangværende sårheling. To nyere behandlinger skal fremhæves her: Den veletablerede vakuumbehandling eller undertryksbehandling og den helt nye og lovende behandling af såret med patientens egne vækstfaktorer tilført såret i koncentrat. Vakuumbehandling For næsten 30 år siden beskrev en række russiske artikler (Internationalt benævnt Kremlin papers) fordelene ved undertryksbehandling af sår. I 1989 beskrev Chariker og kolleger (3) i detaljer, hvordan gaze pålagt såret under en lufttæt film kunne fremme sårheling, når en tætsluttende sugeslange blev stukket ind i denne bandage. Det undertryk, man arbejdede med, var knapt en tiendedel atmosfære. I 1997 beskrev Argentas og Morykwas (4) en metode, hvor gazen var erstattet af en skumsvamp, og undertrykket øget lidt. Metode I dag anvendes både gaze og skumsvamp i forbindelse med undertryksbehandling, og metoderne er forfinet blandt andet med præcis måling af undertrykket over sårfladen (figur 1 side 18). Virkningen på såret er mangesidet. Udvekslingskarrene, kapillærerne, i sårbund og omgivelser åbner sig for op til fire gange øget gennemstrømning. Overskudsvæske i vævet, ødem, som følge af sårtilstanden suges væk, ligesom en del sårbakterier og uhensigtsmæssige enzymer sammen med sårsekretet fjernes. Samlet giver det bedre vækstbetingelser for de celler og det væv, som skal lukke såret. Først ses det som fremvækst af rødt og let blødende karholdigt væv (granulationsvæv), og hen over dette vokser der fra siderne med op til en halv millimeter om dagen en fin lyserød hudoverflade (epitelvæv), indtil såret er lukket. Vakuum-bandagen skiftes hver tredjefjerde dag i alt to til tre gange, indtil den røde granulations- behandlerbladet update

14 behandlerbladet update Bo Jørgensen Vakuum-princip færre personer vil behøve ny amputation (5). Talrige mindre studier peger i samme retning. Ved vakuumbehandling suges overskudsvæsken i vævet væk, ligesom en del sårbakterier og uhensigtsmæssige enzymer fjernes sammen med sårsekretet. Det giver bedre vækstbetingelser for de celler og det væv, som skal lukke såret. Tegning: Overlæge Bo Jørgensen, Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital flade er etableret. Herefter er der sjælden yderligere gevinst ved at anvende metoden. Vakuumbehandling af især det diabetiske fodsår har hidtil foregået under indlæggelse, men forventes i stigende grad at kunne foregå også som behandling i hjemmet varetaget af hjemmesygeplejersken. Fordi der er tale om et relativt beskedent undertryk, er der næsten ingen smerter ved behandlingen, og slet ikke når der samtidig er nedsat følsomhed i foden. Patienten er forbundet med en tynd slange til et sugeapparat med beholder til opsamling af sekret. I takt med den teknologiske udvikling er disse enheder blevet mindre og bærbare med genopladeligt batteri. Resultater Netop på det diabetiske fodsår efter større eller mindre amputation på foden er der rimelig dokumentation for den helingsfremmende effekt af undertryksbehandling. Således konkluderer et større studie af Armstrong og kolleger i 2005, udført på mange forskellige fodsårscentre i USA, at behandlingen synes at være effektiv, sikker og at den fører til, at flere sår heler i et hurtigere tempo. Man formoder dertil, at Figur 1 Diskussion I mindre studier påvises en sårheling, som er op til 33 procent hurtigere end konventionel sårbehandling. Undertryksbehandling koster omkring 500 kr. i ekstrabetaling for et døgns behandling. Det opvejes imidlertid rigeligt i sparede plejetimer og forkortede indlæggelses- og behandlingsforløb. Dertil kommer gevinst i livskvalitet, som jo ikke kan gøres op i penge og måske derfor sjældent tæller med! Alt peger på, at vakuumbehandling i takt med teknologisk udvikling vil være en del af traditionel og avanceret sårbehandling for det diabetiske fodsår langt ud i fremtiden. Vækstfaktorer Sårhelingsprocessen er yderst kompleks og langt fra fuldstændigt klarlagt. Man kender i nogen grad den normale sårhelingsproces, som den ses ved helingen af det akutte sår. Her deltager vores blodplader med frigørelse af deres indhold af vækstfaktorer til den initiale helingsproces, ligesom de jo også ved at initiere koagulation standser den akutte blødning. I det kroniske sår som det diabetiske, hvor sårhelingen er gået i stå, er der blandt andet påvist nedsat mængde af vækstfaktorer. Dette har allerede for tredive år siden inspireret til at udvinde blodplader fra blodet for at lægge dem i det kroniske sår og derved tilsyneladende opnå betydelig sårheling på grund af blodpladernes indhold af vækstfaktor. Faktisk helede 49 meget kroniske sår, hvoraf hovedparten var diabetiske, på gennemsnitlig ti uger for Knighton og kolleger i 1986 (6). Blodplader findes i stor mængde i vores blod. Op til pr. ml. Der er tale om kerneløse fragmenter afsnøret fra de større megakaryocytter i knoglemarven. 18 behandlerbladet update 2012

15 Udskillelse af blodplader og de hvide blodlegemer Blodvæske (plasma) Blodplader (platelets/trombocytter) Hvide blodlegemer (leucocytter) Røde blodlegemer (erytrocytter) Her er blodet blevet centrifugeret og udskilt i blodplader og hvide blodlegemer fra fuldblodet. Figur 2 Forskellige humane celler vides at indeholde vækstfaktorer, som de pågældende celler frigør på rette tid og sted i forbindelse med forskellige fysiologiske processer, herunder sårheling. Blodpladerne, også benævnt trombocytterne, indeholder bl.a. tre vigtige vækstfaktorer: 1. PDGF (platelet derived growth factor), som bl.a. aktiverer de hvide blodlegemer, stimulerer kar-nydannelse samt bindevævs- og glatmuskelceller 2. TGF-beta (transforming growth factor-beta), som bl.a. stimulerer kar-nydannelse og epithelvækst 3. VEGF (vascular endothelial growth factor), som påvirker væksten af karrets indvendige cellelag, endothelet og karrenes gennemtrængelighed. Komplekse mekanismer, som orkestreres af et samspil af disse proteiner samt immunceller (hvide blodceller) og deres signalstoffer (cytokiner) Metode Det lille danske biotekfirma Reapplix ApS har udviklet en metode til at udskille blodpladerne og de hvide blodceller fra vores fuldblod (figur 2). Det hele bliver holdt sammen af blodets fibrin i en tynd plade, som kan pålægges såret som en slags aktivt plaster. Pladen er lagdelt. Nederst og mod sårbunden er de immunkompetente hvide blodlegemer leukocytter placeret. Ovenpå disse befinder koncentratet af blodplader sig. Øverst er det faste fibrinlag, der som et biologisk gitter binder de nævnte celler til sig. Teorien er, at de hvide blodlegemer bekæmper eventuelle bakterier, og trombocytterne gradvist frigiver deres stimulerende vækstfaktorer ned i sårbunden. Den patenterede proces sker uden tilsætning af kemi. Pladen, som lægges på såret, benævnes en LeucoPatch. Processen omfatter to højhastigheds-centrifugeringer. Første gang det kroniske sår behandles, skal sårbunden forinden oprenses. Herefter gentages behandlingen med pålægning af vækstfaktor ca. hver syvende dag. Behandlingen, der kræver et specialudviklet device til at tappe en eller flere mindre portioner veneblod som ved en almindelig blodprøve, og en specialcentrifuge tager alt i alt en times tid og foregår i afprøvningsfasen på hospital (figur 3 side 20). Resultater Vi fulgte fremadrettet 12 patienter med 13 kroniske sår, som alle blev behandlet med LeucoPatch i op til seks uger. Sårene havde gennemsnitligt bestået i 38 måneder og var op til 15,7 cm 2 store. Fire sår helede totalt. Resten mindskedes med 65 procent. Ingen bivirkninger, som kunne relateres til Leuco- Patch-behandlingen, kunne påvises. Helingshastigheden var betydeligt forøget på de fleste af sårene. Dertil kom, at det skete, uden at der indtrådte infektion. Dette første pilotstudie viste således lovende resultater med et produkt, som er sikkert at anvende og som udvindes af patientens eget veneblod (7) (figur 4 side 20). Diskussion Det lille pilotstudie viste ikke, hvordan det var gået patienterne, hvis de var blevet behandlet under de samme forhold uden LeucoPatch. Og kan de samme resultater opnås i andre centre? Derfor er der behov for en større undersøgelse med involvering af flere behandlingscentre, gerne internationalt, og gerne blindet og randomiseret over for en kontrolgruppe, som behandles med placebo. Der er heller ikke svar på, om bestemte typer af kroniske sår påvirkes mere end andre af vækstfaktorbehandlingen. Vores foreløbige resultater fra et større multicenterstudie på 40 diabetiske fodsår peger på, at det diabetiske fodsår kan stimuleres til bedre heling. Et fremtidigt internationalt multicenterstudie med kontrolgruppe og randomisering vil derfor koncentrere sig om denne type kroniske sår. Konklusion og perspektiver Udviklingen inden for sårområdet generelt og det diabetiske fodsår specielt er i voldsom vækst. Af de to beskrevne behandlingsprincipper er det ene veletableret og det andet meget lovende. behandlerbladet update

16 behandlerbladet update Bo Jørgensen Sådan virker det biologiske plaster Det danske firma Reapplix har udviklet en metode til at lave et biologisk plaster, LeucoPatch, af patienternes eget blod. Det har vist sig effektivt i behandling af svære kroniske fodsår hos personer med diabetes. 1. Der tappes blod i et særligt udviklet device, der bl.a. indeholder et filter. 2. Beholderen med blodet centrifugeres, mens filtret holdes fast i bunden. I løbet af denne første centrifugering størkner blodet. Filtret slippes automatisk og devicet centrifugeres yderligere få minutter. Filtret vil under denne centrifugering bevæge sig op og tage den koagulerede plasma med sig. 3. Når man åbner beholderen, vil der øverst ligge en geléagtig membran bestående af blodets koagulationsproteiner og celler. Denne kan tages op med en pincet og lægges direkte på såret. Membranen består af tre lag: Leucocytter (hvide blodlegemer), trombocytter (blodplader) og øverst fibrin, der binder cellerne til sig. Det biologiske plaster kan lægges på såret Fibrin Platelets Leucocytes Figur 3 For vakuumbehandlingens vedkommende er der allerede udviklet et supplerende system, idet undertryksbehandling nu kan kombineres med pulserende skylning af det forurenede sår. Den autologe (stammende fra patienten selv) vækstfaktorbehandling er på et tidligere stadie, men repræsenterer en aktiv sårbehandling, hvor man uden kemiske tilsætninger intervenerer i den stagnerende sårheling man kan vel tale om økologisk sårbehandling her. Der findes andre avancerede behandlinger af den diabetiske fod, og nye målemetoder og materialer optimerer aflastningen for den diabetiske fod. Deformering og uhensigtsmæssig trykfordeling på foden reguleres ved små operative indgreb, ofte i lokalbedøvelse. Oprensning af det lunefulde diabetiske sår sker med forskellige metoder, hvoraf et meget gammelt princip har fået sin renæssance: fluelarvebehandling. Dansk forskning har ført denne behandling i front og brugen af larver er i dag en rutine. Hurtig sårheling. På 42 dage var fire ud af 13 kroniske sår på 12 patienter helt forsvundet. Resten var mindsket i størrelse med 65 procent med LeucoPatch. Figur 4 Hyberbar iltbehandling og behandling i tryktank er ved at finde sin plads i behandlingen af den dårligt gennemstrømmede iskæmiske fod, som også kan være diabetikerens problem. Om hjørnet lurer stamcelleforskningen men et behandlingstilbud lader vente på sig. Kompleksiteten, viften af avancerede behandlingstilbud og behov for udvikling nødvendiggør, at behandlingen af det diabetiske fodsår centraliseres på et decideret Sårcenter eller et Diabetes Fodsårscenter, hvor den nødvendige ekspertise og interesse er til stede. n Referencer 1. Jannik Hilsted, Knut Borch-Johnsen, Jens Sandahl Christiansen:, isbn : Diabetes sygdom, behandling og organisation, 2. udgave Sundhedsstyrelsen, Dokumentation: Diabetiske fodsår en medicinsk teknologivurdering, 2011;13(2). 3. Chariker ME, Jeter KF, Tintle TE, Bottsford JE: Effective Management of incisional and cutaneous fistula with closed suction drainage. Contemp Surg 1989;34: Argentas L, Morykwas M: Vacuum-assisted closure: A new method for wound control and treatment. Ann Plastic Surg 1997;38(6): Armstrong DG, Lavery LA (2005) Negative pressure wound therapy after partiel diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet vol 366:2005; Knighton DR, Fiegel VD, Austin LL, Cerisi KF Butler El.: Classification and Treatment of Chronic Nonhealing Wounds. Ann Surg 1986; Jørgensen B, Karlsmark T, Vogensen H, Haase L, Lundquist R.: A Pilot Study to Evaluate the Safety and Clinical Performance of LeucoPatch, an Autologous, Additive-Free, Platelet-Rich Fibrin for the treatment of Recalcitrant Chronic Wounds. International Journal of Lower Extremity Wounds, December 2011;vol10 no behandlerbladet update 2012

17 behandlerbladet update Jeg håber at få en ny nyre I 25 år har Benny Schatz haft type 2-diabetes. Han har mange følgesygdomme til diabetes, blandt andet stærkt nedsat nyrefunktion, hjerte-kar-sygdom, neuropati og problemer med sine led. Af Helen H. Heidemann Journalist i Diabetesforeningen 22 behandlerbladet update 2012

18 Benny Schatz, 63 år, har haft type 2-diabetes, siden han var 38 år. I de første mange år bekymrede han sig ikke synderligt om sin sygdom, som han egentlig ikke syntes, var en rigtig sygdom. - Da min læge konstaterede, at jeg havde diabetes, blev jeg i al hast kørt med en taxa til Steno Diabetes Center. Her fik jeg at vide, at jeg ikke skulle have nogen former for medicin, men kunne klare mig med diæt. Jeg kunne ikke få armene ned, for hvem skal ikke på diæt?! Det var ikke en rigtig sygdom så, tænkte jeg. Det gik fint i nogle år, men i dag 25 år senere er situationen en helt anden. Benny fortalte på Update-konferencen i sidste måned, at han i dag får insulin og omkring 26 forskellige piller hver dag. Flere af dem er forebyggende medicin, bl.a. er han for nylig begyndt at tage D-vitamin for at beskytte nyrerne. - Var jeg startet på insulin, da jeg fik diabetes, så havde jeg måske bedre forstået alvoren ved den her sygdom, siger han. Mange komplikationer Benny, der bor i Søborg, har kun en tredjedel af sin nyrefunktion tilbage og har brug for en ny nyre inden længe. Lykkes det ikke, skal han begynde at gå i dialyse flere gange om ugen for at få renset sit blod. - Jeg har jo raget flere komplikationer til mig. Udover nyrerne har jeg også døjet med en Charcot fod (udtales sjarko), jeg får sår, der heler langsomt, jeg har stive led og springfingre, har små øjenforandringer (retinopati), har også nervebetændelse (neuropati) og karforsnævringer omkring hjertet, så jeg har fået indopereret to stents. Hverdagen er unægtelig blevet lidt mere besværlig, og det er svært at dyrke motion med en Charcot fod. - Jeg kan i dag ikke længere spille håndbold og fodbold for at holde mig i form, som jeg gjorde tidligere, og det ærgrer mig selvfølgelig. Benny er et eksempel på, at hjerte-kar-sygdom og især åreforkalkning er meget hyppigt hos mennesker med diabetes og især hos patienter med forhøjet urin albumin udskillelse, som er tegn på nedsat nyrefunktion. - Jeg sjoflede vel lidt min sygdom i de første år, og det har måske haft betydning for, hvordan jeg har det i dag. Det lumske ved diabetes er, at man bare lever, som man plejer, og så kommer følgevirkningerne snigende. Fyret fra jobbet Problemer med fødderne og deraf flere lange perioder med sygemeldinger betød, at Benny blev fyret fra sit job. I dag arbejder han som erhvervskonsulent, men har siden fyringen også arbejdet freelance som rejsefotograf og det gør han stadig gerne, når chancen byder sig. Han har rejst til lande som Burma, Indien, Thailand, Peru og Ecuador og har efterfølgende haft flere store fotoudstillinger. - På mine rejser har jeg iagttaget noget temmeligt tankevækkende: I løbet af de cirka tre uger, jeg har været af sted på hver tur, har jeg tabt seks til syv kilo. Og ikke mindre tankevækkende: Mit blodsukker har været meget mere stabilt og væsentligt lavere. Faktisk har jeg næsten ikke haft brug for insulin, selv om jeg bruger rimeligt store doser herhjemme. - Jeg tror selv, at grunden er, at jeg har en meget sundere livsstil fuld af aktivitet hele dagen, når jeg er ude at rejse: regelmæssige måltider, sund kost med masser af ris og meget lidt kylling eller fisk og så ikke så meget andet. Der er ingen fristelser i form af unødige og usunde kalorier. Nu venter Benny på at få en ny nyre. - For et par år siden jeg fik at vide, at jeg nok skulle have en ny nyre inden for de nærmeste par år. Foreløbig har jeg intet mærket, men jeg ved, at den dag kommer, hvor det pludselig bliver nødvendigt. Jeg vælger dog at være positiv og husker at nyde nuet. Til sommer har jeg planlagt at tage tilbage til Ecuador og min elskede Amazonas-regnskov. Det bliver så for tredje men forhåbentlig ikke sidste gang. Læs mere om sammenhængen mellem diabetes, knogleskørhed og hjerte-kar-sygdom samt om D-vitamins betydning på næste side behandlerbladet update

19 behandlerbladet update Lise Tarnow Af Lise Tarnow Professor, overlæge, dr.med. Leder af Den kliniske Forskningsenhed på Steno Diabetes Center. Afdelingen deltager i kliniske afprøvninger af nye behandlinger i samarbejde med medicinalindustrien og forskere fra hele Danmark og har en særlig interesse i samspillet mellem diabetes, D-vitamin, kar og knogler. Kontakt: ltar@steno.dk

20 D-vitamin kan være nøglen til at undgå følgesygdomme Tilskud af D-vitamin har i forsøg vist sig at have en gavnlig effekt på nyrerne hos patienter med type 2-diabetes. Også blodtrykket har gavn af det ekstra D-vitamin, som måske spiller en afgørende rolle for udviklingen af følgesygdomme til diabetes i det hele taget. Ny forskning i sammenhænge mellem kalk og D-vitamin i kar og knogler hos patienter med diabetes vil bidrage til bedre behandling i fremtiden. Hjerte-kar-sygdomme og i særlig høj grad åreforkalkning er hyppigt hos mennesker med diabetes og i særdeleshed hos patienter med forhøjet urin albumin udskillelse også kaldet mikro- og makroalbuminuri. Osteoporose (knogleskørhed) er en anden endokrin lidelse, hvor knogleomsætningen er forskudt, således at knoglenedbrydningen overstiger de knogleopbyggende processer og dermed medfører en gradvis afkalkning af skelettet med øget forekomst af frakturer særligt i ryghvirvler, lårbenshalsen og håndleddet. Sygdommen forekommer hyppigst hos ældre kvinder. Patienter med osteoporose har også en øget forekomst af hjerte-kar-sygdom. Diagnosen osteoporose kan stilles ved at foretage en DXA (Dual X-ray Absorption)-scanning. Som led i undersøgelsen bruges en svag røntgenstråling, og der skannes typisk lænderyg og lårbenshals. Undersøgelsen er helt non-invasiv og varer under 30 minutter. Resultatet præsenteres som knoglemineral-indhold i de skannede områder justeret i forhold til en referencepopulation af samme køn og alder og afgives som T-scores. Er T-score under -2,5 har patienten osteoporose, er T-score mellem -1,0 og -2,5 har patienten nedsat knoglemineral-indhold og klassificeres som osteopeni. Høj forekomst af osteoporose Forekomsten af osteoporose hos patienter med diabetes varierer. Således har patienter med type 1-diabetes en øget forekomst af osteoporose og osteopeni, mens det ser mere broget ud blandt patienter med type 2-diabetes. Her er både en øget og alderssvarende forekomst rapporteret (1). Patienter med diabetes har en højere risiko for knoglefraktur end patienter uden diabetes (2), og selvom der kan være mange konkurrerende årsager hertil så som nedsat syn, hypoglykæmi, svimmelhed og autonom neuropati, så er det også muligt, at knoglestyrken spiller en betydende rolle. behandlerbladet update

21 behandlerbladet update Lise Tarnow Sollys er den mest effektive kilde til D-vitamin, så det er nødvendigt at få lidt sol på kroppen. I de mørke vintermåneder herhjemme er det til gengæld svært at få nok D-vitamin. I to nylige studier på Steno Diabetes Center har vi DXAscannet 371 patienter med langvarig type 1-diabetes og 429 patienter med type 2-diabetes. Blandt patienter med type 1-diabetes fandt vi en forekomst af hidtil udiagnosticeret osteoporose på 26 % hos patienter med diabetisk nyresygdom og 14 % blandt patienter med normal urin albumin udskillelse. Endvidere havde cirka halvdelen af patienterne i begge grupper osteopeni (3). Det er i den sammenhæng interessant, at tre ud af fire patienter med osteoporose var mænd med rimelig velbevaret nyrefunktion (GFR 52±22 ml/min/1.73m2). I CIMT-studiet, der er et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret, multicenter studie, der undersøger effekten af metformin i kombination med insulinbehandling på hjerte-kar-sygdom målt som carotis intima media tykkelse (CIMT) (4), fandt vi en lav forekomst af osteoporose: 2 % af mænd og 5 % af kvinderne. Knoglemineral-indhold svarende til osteopeni blev observeret hos 43 % af mændene og 37 % af kvinder med type 2-diabetes og bevaret nyrefunktion (5). Der foreligger endnu ikke kliniske studier til belysning af, hvorvidt og hvordan diabetespatienter med osteopeni, der altså har en potentiel øget risiko for senere at udvikle osteoporose, skal behandles. Øget risiko for hjerte-kar-sygdomme Undersøgelser fra Danmark har demonstreret en høj forekomst af nedsat D-vitamin-niveau særligt i de mørke vintermåneder. Mellem 7 og 18 % af danskere generelt og mellem 24 og 44 % af ældre mennesker i Danmark har nedsat D- vitamin-niveauer (6). Dette skyldes formentlig, at den mest effektive kilde til D-vitamin er sollys. D-vitamin findes også i kosten, særligt i fede fisk, men mængden, vi får fra disse kilder, er meget begrænset. D-vitaminmangel er associeret til en lang række sygdomstilstande heriblandt diabetes, osteoporose, inflammatoriske og autoimmune sygdomme, infektion, cancer og hjerte-karsygdomme. På trods af de observerede sammenhænge er der få prospektive studier og endnu færre interventionsstudier til belysning af kausal sammenhæng og mulighed/effekt af intervention. Mens nogle observationsstudier tyder på, at lavt indtag af D-vitamin øger risikoen for udvikling af diabetes, er dette ikke genfundet i andre undersøgelser (7), og hidtidi- 26 behandlerbladet update 2012

22 ge interventionsstudier af effekten på glykæmisk kontrol hos små grupper af patienter med diabetes har vist forskellige resultater. Betydningen af D-vitamin for udvikling og progression af senkomplikationer til diabetes er ikke tilstrækkeligt undersøgt. Epidemiologiske studier i både type 1- og type 2-diabetes tyder på, at meget lave D-vitamin-niveauer medfører en øget risiko for kardiovaskulær morbiditet og mortalitet (8,9). I relation til nyresygdom er der i baggrundsbefolkningen fundet en invers association mellem D-vitamin og forekomst af albuminuri (10). Det er også velkendt, at patienter med fremskreden nyresygdom ofte har D-vitaminmangel. D-vitamin hjælper både nyrer og blodtryk Data fra studier af patienter med ikke-diabetiske nyresygdomme tyder på, at supplement med D-vitamin-analoger kan medføre reduktion i proteinuri. I et nyligt studie, VI- TAL-studiet (11), blev 281 patienter med type 2-diabetes og mikro- eller makroalbuminuri behandlet med supplerende paricalcitol (en D-vitamin-analog) eller placebo ovenpå standardbehandling med renin-angiotensin-system blokade. Denne behandling medførte en yderligere reduktion i urin albumin udskillelsen, hvilket tyder på, at D-vitamin kan have en nyrebeskyttende effekt. At denne behandling endvidere medførte et fald i blodtrykket, er interessant. Efter 24 ugers behandling med paricalcitol pauseredes behandling og både blodtryk og urin albumin udskillelsen vendte tilbage til udgangsnivauet, hvilket tyder på en reel og reversibel effekt. Behandlingen var generelt sikker og veltolereret uden uventede bivirkninger. Mekanismen bag den observerede effekt på albumin udskillelsen er baseret på eksperimentelle forsøg og er foreslået at være relateret til suppression af renin transcription, antiproliferativ og antifibrotisk effekt samt regulering af forskellige vækstfaktorer heriblandt, TGF-beta, nefrin og NF-kappaB (11). Kan effekten af D-vitamin-tilskud på urin albumin udskillelsen bekræftes i andre diabetespopulationer, så er her måske en ny mulighed for i fremtiden at supplere den eksisterende behandling af patienter med diabetisk nyresygdom tidligt i forløbet og dermed beskytte dem endnu mere effektivt mod faldende nyrefunktion og progression mod dialyse/transplantation. Det er endnu ikke undersøgt, om en tilsvarende effekt vil kunne opnås med almindeligt D-vitamin-tilskud. Uafklaret rolle for D-vitamin At forekomsten af hjerte-kar-sygdom er hyppigt hos patienter med diabetes og patienter med osteoporose rejser spørgsmålet om en mulig sammenfaldende mekanisme. Sammenholdes dette med observationer af høj forekomst af nedsat knoglemineral-indhold (osteopeni) hos patienter med diabetes er det nærliggende at vende interessen mod forskydning i knogle-kalk-kar stofskiftet. Hvilken rolle D-vitamin spiller i denne forbindelse, er fortsat uafklaret, og der er behov for yderligere forskning, prospektive opfølgningsstudier og interventionsstudier til belysning af kausalitet og behandlingspotentiale. n Referencer 1. Vestergaard P Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes-a meta-analysis. Osteoporos.Int. 2007;18: Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L Relative fracture risk in patients with diabetes mellitus, and the impact of insulin and oral antidiabetic medication on relative fracture risk. Diabetologia 2005;48: Lajer M, Theilade S, and Joergensen C et al. Evaluation of bone mineral density in longstanding type 1 diabetes patients with or without diabetic nephropathy. Diabetologia 2011;54: S Lundby-Christensen L, Almdal T, Boesgaard T, et al Study rationale and design of the CIMT trial: the Copenhagen Insulin and Metformin Therapy trial. Diabetes Obes Metab 2009;11: Boesgaard TW on behalf of the CIMT trial group. Bone mineral density is reduced in half of Danish insulin dependent type 2 diabetes patients. Diabetologia 2012;55:S Mosekilde L, Nielsen LR, Larsen ER, Moosgaard B, Heickendorff L Vitamin D deficiency. Definition and prevalence in Denmark. Ugeskr.Laeger 2005;167: Mitri J, Muraru MD, Pittas AG Vitamin D and type 2 diabetes: a systematic review. Eur.J.Clin.Nutr. 2011;65: Joergensen C, Hovind P, Schmedes A, Parving HH, Rossing P. Vitamin D levels, microvascular complications, and mortality in type 1 diabetes. Diabetes Care 2011;34(5): Joergensen C, Gall MA, Schmedes A, Tarnow L, Parving H-H, Rossing P. Vitamin D levels and mortality in type 2 diabetes. Diabetes Care 2010;33(10): de Boer I, Ioannou GN, Kestenbaum B, Brunzell JD, Weiss NS. 25-Hydroxyvitamin D levels and albuminuria in the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Am J Kidney Dis 2007;50(1): de Zeeuw D, Agarwal R, Amdahl M, Audhya P, Coyne D, Garimella T, et al. Selective vitamin D receptor activation with paricalcitol for reduction of albuminuria in patients with type 2 diabetes (VITAL study): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376(9752): behandlerbladet update