Akut infektiøs konjunktivit Behandling med eller uden antibiotikum?

Transkript

1 Øjensygdomme Akut infektiøs konjunktivit Behandling med eller uden antibiotikum? Af Anne Beiter Arreskov og Sverre Barfod Biografi Anne Beiter Arreskov er reservelæge på Medicinsk-hæmatologisk Afdeling, Herlev Hospital. Hun har haft introduktionsstilling i almen medicin hos Lægerne Kirkegade, Frederiksværk, hvor Sverre Barfod er alment praktiserende læge. Anne Beiter Arreskovs adresse Plantagevej 78c, 3460 Birkerød. arreskov@gmail.com 332 Konjunktivit hos institutionssøgende småbørn er en klassiker i almen praksis, og de fleste af os fornemmer et vist pres for at bruge antibiotika. Artiklen gennemgår de hyppige problemstillinger: Virus eller bakterie? Må barnet komme i institution? Hvornår skal der behandles med antibiotika? Osv. Banal øjeninfektion er en hyppig henvendelsesårsag i almen praksis. Meget ofte er det bekymrede forældre, som henvender sig til deres læge mhp. recept på antibiotikum, så deres børn kan komme tilbage i institution. Men hvorledes vælger lægen at behandle øjenbetændelsen, hvad er begrundelsen for valg af behandling, og hvilken behandling anbefales officielt? Alment praktiserende læger behandler øjenbetændelse forskelligt. Nogle udskriver antibiotiske øjendråber uden at have set barnet, mens andre læger behandler en klinisk vurderet akut konjunktivit med saltvandsvask. Hvad er egentlig korrekt? Konjunktivit hvor ofte og hvor kostbart? Øjenbetændelse er en selvlimiterende lidelse, som udgør ca. 1% af henvendelserne i almen praksis (1). Det er en hyppig årsag til, at børn holdes hjemme fra daginstitutioner og ligeledes en årsag til, at forældre må blive hjemme fra arbejde. Både samfundet og børnefamilierne bruger således mange penge og resurser på behandling og pleje af børn med øjenbetændelse. I 2011 blev der brugt 12,1 mio. kr. på antibiotiske øjendråber til børn i alderen 0-4 år (2). Da der ikke er offentligt tilskud, er dette et beløb, som forældrene selv skal betale. Yderligere kan påregnes omkostninger i forbin-

2 delse med tabt arbejdsfortjeneste som følge af forældres fravær på arbejdet. Førsteforfatteren har lavet en spørgeskemaundersøgelse blandt 40 lokale praktiserende læger. Konjunktivit blev defineret som akut opstået rødme af konjunktiva, pusklatter i øjenkrogene, upåvirket almen tilstand og ingen febrilia. Der blev spurgt til behandlingsvalg af akut konjunktivit hos børn i henholdsvis dagarbejdet, telefonkonsultationen og på lægevagt. Knap fire ud af fem af lægerne behandler akut infektiøs konjunktivit med antibiotikum, mens hver femte behandler med saltvand. Størstedelen af lægerne mener, at den behandling, de giver, er den bedste, mens 4% af de læger, der udskrev antibiotikum, følte sig presset af barnets forældre. Godt halvdelen af lægerne udskriver af og til antibiotikum over telefonen uden at have set patienten. En fjerdedel svarer, at de aldrig udskriver antibiotikum telefonisk, mens den sidste femtedel ofte gør det. Knap halvdelen af lægerne mener, at forældrenes henvendelsesårsag skyldes et krav fra institutionerne, mens resten mener, at det skyldes forældres bekymring. Hvad siger litteraturen? Der blev søgt på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, Institut for Rationel Farmakoterapi, Lægehåndbogen, PubMed, MEDLINE, Cochrane og Månedsskrift for almen praksis efter artikler om øjenbetændelse, defineret som inflammation af konjunktiva forårsaget af et infektiøst agens. Søgeord:»konjunktivit hos børn«,»øjenbetændelse«,»behandling af øjenbetændelse«,»saltvand og øjenbetændelse«,»almen praksis og øjenbetændelse«,»conjunctivitis and antibiotics«,»children and conjunctivitis«og»red eye«. Årsager til konjunktivit Konjunktivit er den hyppigst forekommende sygdom i øjet eller øjenomgivelserne, og det er den hyppigst forekommende øjensygdom i praksis. Patogenet til akut konjunktivit kan groft inddeles efter patientens alder (3) (Tabel 1). Tabel 1 / Patogen i forhold til patientalder. Alder Nyfødte Spædbørn Småbørn Unge voksne Ældre Hyppigste patogen Klamydia, gonokker Staphylococcus aureus Adenovirus Virus: adenovirus, herpes simplex-virus, enterovirus Bakterier: Streptococcus pneumoniae, Chlamydia trachomatis S. aureus 333

3 Øjensygdomme Diagnostik Akut infektiøs konjunktivit kan være uni- eller bilateral. Patienterne vil ofte klage over irritation, kløe, fremmedlegemefornemmelse og sekretion. Synet, pupilreaktionen og øjenbevægelser er sædvanligvis ikke påvirkede. Typisk vil man ved et hurtigt kig på patienten kunne stille diagnosen akut konjunktivit, men klinisk er det svært at skelne mellem viral og bakteriel årsag. Rietveld et al (4) finder, at sandsynligheden for en bakteriel øjenbetændelse stiger med en faktor 15, hvis der er sammenklistring af begge øjne om morgenen, sammenlignet med fravær af sammenklistrede øjne. Sandsynligheden for viral infektion stiger, hvis der har været tidligere tilfælde af akut konjunktivit samt ved tilstedeværelsen af øjenkløe. Dette studie omhandler dog diagnostik hos voksne og kan ikke direkte overføres til børn. Yderligere er viral konjunktivit karakteriseret ved unilateral infektion, som efter få dage spreder sig til det andet øje. Der vil være vandigt tåreflåd samt præaurikulær samsidig lymfeknudesvulst (5). Ved allergisk konjunktivit er der øjenkløe. Symptomerne er sæsonbetingede og forekommer oftest hos atopikere. Allergisk konjunktivit er en klinisk diagnose (6) (Tabel 2). Guldstandarden for diagnosen akut bakteriel konjunktivit er en podning fra konjunktiva med efterfølgende dyrkning. Dette gøres dog sjældent i praksis. Dog anbefales det altid at pode for klamydia og gonokokker hos spædbørn (< 4 mdr.) med konjunktivit, og antibiotisk behandling bør iværksættes, inden mikrobiologisk svar foreligger (7). Ligeledes foretrækkes podning ved svær behandlingsresistent øjenbetændelse med store mængder purulent sekret, hos patienter med immundefekter samt hos kontaktlinsebærere (6). Månedsskrift for almen praksis april 2013 Behandling med eller uden antibiotikum? Trods ovennævnte forsøg på at skabe diagnostiske retningslinjer for konjunktivit bliver langt de fleste børn med øjenbetændelse behandlet med antibiotikum. Litteraturen beskriver, at kun I 50% af tilfældene, hvor man klinisk havde vurderet bakteriel konjunktivit, kunne man finde bakterier ved podning (5). Tabel 2 / Symptomer ved konjunktivit. Bakteriel Viral Allergisk Bilateralt sammenklisterede øjne om morgenen Unilateral infektion Samsidig forstørrelse af lymfeknude Tidligere tilfælde af akut konjunktivit samt øjenkløe Kløende øjne Sæsonspecifik Atopiker 334

4 Ved mild øjenbetændelse, der kan behandles med afvaskning, må barnet godt komme i institution. Foto: Colourbox. Gennemgår man litteraturen, finder man, at der muligvis er en lille effekt af antibiotisk behandling frem for placebo ved bakteriel konjunktivit. I en metaanalyse beskrives, at bakteriel konjunktivit er selvlimiterende, og der ses ingen alvorlige komplikationer ved at undlade antibiotisk behandling; dog vil man se en signifikant tidligere (2-5 dage) klinisk remission, hvis der gives antibiotikumholdige øjendråber (relativ risiko = 1,3; 95% konfidens-interval: 1,1-1,6) (8-12). Når langt de fleste læger vælger at behandle akut infektiøs konjunktivit med antibiotika, kan det skyldes, at denne behandlingsform i langt de fleste tilfælde er den letteste, mest tidsbesparende og den behandling, som giver flest tilfredse forældre og færrest genhenvendelser. Lægens usikkerhed omkring ætiologi kan også spille en rolle (13). Sundhedsstyrelsens udmelding Ved mild øjenbetændelse, dvs. evt. gule pusklatter i øjenkrogene og banal øvre luftvejs-infektion, må barnet godt komme i institution. Behandling kan f.eks. være afvaskning af øjet med lunkent vand fra mediale øjenkrog og ud. Såfremt øjenbetændelsen har varet i mere end syv dage, bør barnet ses af en læge. 335

5 Øjensygdomme Boks 1 / Saltvandsvask. Opløs 10 g (en halv spiseske eller 7,5 ml) almindeligt fint køkkensalt i 1 l vand. Tag en ren vattot og vask øjet/øjnene indtil evt. slim og skorper er væk. Det skal gøres hyppigt, gerne mange gange om dagen. Bland en ny portion hver dag. Efter fire dages vask er betændelsen normalt væk. Ved svære former for øjenbetændelse kræves, at barnet undersøges og vurderes af en læge. Er barnet generet af voldsomt pusflåd, lysskyhed og påvirket almen tilstand, må barnet ikke komme i institution. Når barnet har været i antibiotisk behandling i mindst to døgn, og symptomerne er væk, må barnet komme tilbage i institutionen, også selvom behandlingen fortsætter (14). Månedsskrift for almen praksis april 2013 Diskussion og konklusion Der er gjort mange forsøg på at fremstille diagnostiske kriterier for henholdsvis viral og bakteriel konjunktivit. Dog er det svært at finde egentlig evidens for disse diagnostiske kriterier. Rietveld et al har ved gennemgang af referencer ikke har fundet evidens for korrekt diagnostik af henholdsvis viral og bakteriel konjunktivit ud fra patientens symptomer og objektive fund og uden podning (5). Netop pga. ovenstående udfordring kan det være svært at vurdere, hvornår antibiotikum er indiceret. Mange alment praktiserende læger behandler akut infektiøst konjunktivit med antibiotikum både i dagtiden og på lægevagt. Da hidtidige store undersøgelser viser, at der kun i 50% af tilfældene med konjunktivit findes bakteriologisk agens, og da man kun finder en lille effekt af antibiotisk behandling, må man konkludere, at dette antibiotikaforbrug i store træk er overforbrug (7, 15). I henhold til ovenstående vil man i mange tilfælde med fordel kunne udsætte tidspunktet for evt. antibiotisk behandling. Den simple konjunktivit kan symptomlindres med saltvandsvask (se Boks 1) og vil ofte gå over af sig selv. Man bør informere forældre om, at såfremt symptomerne ikke er bedret inden for syv dage, bør de søge læge mhp. ny vurdering. Ligeledes skal der søges læge i tilfælde af betydelig øjenlågshævelse, smerter i øjet eller påvirket almen tilstand. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. 336

6 Litteratur 1. Ovesen L, Juul S, Mabeck CE. Sygdomsmønstret i almen praksis, Århus Amt Aarhus: Aarhus Universitet, Institut for Almen Medicin og Institut for Epidemiologi og Socialmedicin, Lægemiddelstatistik København: Lægemiddelstyrelsen, ). 4. Rietveld RP, Riet G, Bindels PJE et al. Prediciting bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms. BMJ 2004;329: Rietveld RP, Weert HCPM, Gerben R et al. Diagnostic impact of signs and symptoms in acute infectious conjunctivitis: systematic literature search. BMJ 2003;327: Cronau H, Kankanala RR et al. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician 2010;81: (apr 2012). 8. Sheik A, Hurwitz B. Topical antibiotics for acute bacterial conjunctivitis: Cochrane systematic review and metaanalysis update. Br J Gen Pract 2005;55: Sheikh A, Hurwitz B. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database Syst Rev 2006;19:CD Rose PW, Harnden A, Brueggemann AB et al. Chloramphenicol treatment for acute infective conjuncitivitis in children in primary care: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2005;366: Jefferis J, Perera R, Everitt H etal. Acute infective conjunctivitis in primary care: who needs antibiotics? An individual patient data metaanalysis. Br J Gen Pract 2011;61:e545-e Visscher KL, Hutnik CM, Thomas M. Evidence-based treatment of acute infective conjunctivitis. Breaking the cycle of antibiotic prescribing. Can Fam Physician 2009;55: Rose PW, Ziebland S, Harnden A et al. Why do general practitioners prescribe antibiotics for acute infective conjunctivitis in children? Fam Pract 2006;23: forebyggelse/smitsomme%20 sygdomme/0smitsomme%20sygdomme%20hos%20boern%20-%20 vejledn/smitsomme_sygd_vejledn_2011. ashx 15. Steeples L, Mercieca K. Acute conjunctivitis in primary care: antibiotics and placebo associated with small increase in the proportion cures by 7 days compared with no treatment. Evid Based Med 2012;17: Se også supplerende materiale fra MediBox Smitsomme sygdomme vejledning om hvornår barnet er raskt Akut rødt øje udredning 337