REKO PROJEKTET (REHABILITERINGS KOORDINERING)

Transkript

1 REKO PROJEKTET (REHABILITERINGS KOORDINERING) EN FORSTÆRKET INDSATS OVER FOR BORGERE MED ERHVERVET HJERNESKADE I AALBORG KOMMUNE COGNITIVE PSYCHOLOGY UNIT KROGHSTRÆDE AALBORG ØST

2 INDHOLD En forstærket indsats over for borgere med erhvervet hjerneskade i Aalborg kommune... 3 Baggrund... 3 Målsætning... 3 Sammendrag af projektets indsatsområder... 3 Se evt. den reviderede puljeansøgning for en uddybning.aalborg Universitets involvering REKO projektet... 3 Organisationspsykologiske tiltag/subjektiv effektevaluering... 5 Berørte enheder i AAK... 6 Fælles rehabiliteringsplaner og test... 7 Arbejdsgruppens deltagere... 7 Forskning i organisatoriske beslutninger... 7 Muligt design af en kvalitativ analyse... 8 PhD projekt med henblik på objektiv psykosocial effektevaluering... 9 Kommunens objektive målepunkter pt Deltagende kommuner... 9 Målgruppe... 9 Målgruppens omfang... 9 Følgegruppe til monitorering af uddannelsesprogram og tilpasning af uddannelsespakker... 9 Design...10 REKO projektet i oversigt...11 Rapporter...12 Øvrige links...12 Tids og handleplan...13 FIGURLISTE Figur 1: Organisering af opgaverne før og efter... 5 Figur 2: Muligt design af en kvalitativ analyse vedr. organisatoriske beslutninger... 8 Figur 3: Effektevaluering af indsatsen for den enkelte hjerneskadede...10 Figur 4: REKO projektet i oversigt...11 FORSIDEFOTO istockphoto/kiyoshi Takahase Segundo ( 2

3 EN FORSTÆRKET INDSATS OVER FOR BORGERE MED ERHVERVET HJERNESKADE I AALBORG KOMMUNE BAGGRUND Behov for en helhedsorienteret og systematisk tværfaglig og tværsektorielt koordineret indsats. Erfaringerne kan efterfølgende udbredes til alle kommuner i Nordjylland. MÅLSÆTNING Borgere med erhvervet hjerneskade tilbydes de bedste muligheder for rehabilitering, så den enkelte kan leve et selvstændigt liv med et minimum af støtte. Koordineringsindsatsen skærpes gennem udvikling af fælles sprog, fælles beskrivelser af borgerens behov, standardiserede rehabiliteringsplaner samt et styrket neurofagligt vidensniveau blandt kommunale nøglemedarbejdere. Etablering af grundlag for fremtidig beslutningstagning på området. SAMMENDRAG AF PROJEKTETS INDSATSOMRÅDER Gearing af organisationen til at understøtte et højt specialiseret neurofagligt niveau i kommunen gennem målrettet uddannelse af nøglepersoner. Uddannelsestiltagene bygger ovenpå det niveau nøglemedarbejderne har gennem deres basisuddannelse og uddannelseskonceptet er udviklet i samarbejde med Hjerneskadecentret i Region Nordjylland og flere Nordjyske kommuner. Uddannelsestiltagene skal bidrage til at skabe fælles sprog og fælles forståelse af opgaverne. Aalborg Universitet (AAU) kan evt. involveres i tilrettelæggelse af uddannelsespakkerne på både niveau 1 og 2. Styrket intern koordinering mellem afdelinger i kommunen gennem etablering af faste ugentlige koordinationsmøder mellem relevante fagpersoner om den enkelte borgers rehabiliteringsplan og indsatserne til den enkelte. På møderne inddrages neuropsykologisk viden fra Region Nordjyllands Hjerneskadecenter. Borgeren skal opleve kommunen som en samlet enhed med én indgang, ligesom der oprettes netværksgrupper for pårørende. Det vurderes umiddelbart, at kommunen har gode planer for denne del af projektet. Følgende initiativer er allerede foretaget: 1) Oprettelse af et koordinationscenter og indgåelse af en samarbejdsaftale mellem forvaltningerne. 2) Midler til en arbejdsrehabiliterings klub til borgere over 18 år med let og moderat hjerneskade. 3) Fra januar 2012 oprettes et tilbud om rehabilitering i eget hjem efter Servicelovens 102. Styrket tværsektoriel, tværfaglig koordineret indsats ved overgange fra rehabiliteringsindsatsen i det somatiske behandlingssystem i regionalt regi og den efterfølgende rehabiliteringsindsats i kommunalt regi. Der implementeres en fast procedure for Brønderslev Neurorehabiliterings Centers (BNC) kontakt til Aalborg Kommune (AAK). Denne indeholder planer for løbende kontakt ved indlæggelsen, ved en fremskyndet overlevering og i forbindelse med selve udskrivelsen. Der er valgt en model, der (formodentligt med succes) allerede er indført mellem BNC og Frederikshavns Kommune. Gennem et samarbejde med BNC udvælges og afprøves fælles tværfaglige rehabiliteringsplaner og testredskaber til udredning, dokumentation og evaluering. Rehabiliteringsplanen skal i højere grad end i dag inkludere en vurdering af borgerens behov for tværfaglig rehabilitering, herunder med inddragelse af fysiske, kognitive, følelsesmæssige, pædagogiske og sociale aspekter. Forskningsbaseret dokumentation af effekten af projektets indsatsområder i samarbejde med Cognitive Psycology Unit på AAU, der opretter et PhD stipendiat medprojektet som forskningsområde. Se evt. den reviderede puljeansøgning for en uddybning. 3

4 AALBORG UNIVERSITETS INVOLVERING REKO PROJEKTET Aalborg Universitets involvering i Aalborg Kommunes projekt samles i det, der fremover vil blive kaldt REKO-projektet, hvor REKO er en forkortelse for rehabiliterings koordinering. AAKs projektbeskrivelse foreligger som en revideret puljeansøgning til Indenrigs- og Sundhedsministeriet (jf. Aalborg Kommune, 2012a), hvori der søges bevilling til implementering af en række nye indsatsområder. Universitetet tilknyttes som følgeprojekt med henblik på effektevaluering og almen videns generering. Generalisering af erfaringerne er væsentlig, da det muliggør efterfølgende brug i andre sammenhænge. AAU nævnes tre steder i ansøgningen: AAU kan evt. involveres i tilrettelæggelse af uddannelsespakkerne på såvel niveau 1 som 2. Dette vurderes at være en selvstændig ydelse, der således ikke vil blive behandlet yderligere her. Udvælgelse og afprøvning af fælles tværfaglige rehabiliteringsplaner og testredskaber. Den kontinuerlige indsats med dokumentation og evaluering af projekter påført kommunens tidsplan under denne aktivitet. Effektevalueringsprojekt (et PhD projekt). Når man læser puljeansøgningen med psykologfaglige øjne er der indirekte to integrerede projekter i spil. Dels et egentligt effekt evalueringsprojekt vedrørende den samlede indsats overfor borgere med erhvervet hjerneskade og deres pårørende. Dels et organisationspsykologisk projekt med at skabe fælles sprog og fælles forståelse af opgaverne, herunder især valg af fælles arbejdsredskaber. Sidstnævnte proces er vigtig, ikke kun for borgeren, men også for arbejdsmiljøet og trivslen på arbejdspladserne og dermed indirekte for kommunens effektivitet. AAU vil opslå PhD stipendiatet til følgeprojektet straks efter kommunens go til projektet, men en PhD studerende vil tidligst kunne tiltræde pr Aktiviteten omkring valg/udvikling af fælles værktøjer på tværs af offentlige sektorer og fagområder indebærer en større analyse og et efterfølgende implementeringsarbejde. Det er en tværfaglig og tværsektoriel opgave, der i sin substans er aktuel og meget relevant mange steder i landet på flere forskellige områder. AAU vil gerne deltage i denne proces som et led i et supplerende projekt vedr. kollektive organisatoriske beslutninger. Denne del vil indgå som en særskilt del af følgeforskningen, der kan iværksættes straks. Vi vil i så fald allokere en videnskabelig assistent til at følge arbejdsgruppen fra den nedsættes og helst inden den mødes første gang. Det muliggør udredning af en slags før situation. AAU afholder aflønningen af den videnskabelige assistent. Hvis kommunen er interesseret, vil AAU evt. også kunne være behjælpelige med processen i en mere aktiv rolle som sparringspartner. Af hensyn til effektundersøgelsens validitet skal det i så fald overvejes, hvorvidt personen med hovedansvar for den endelige effektvurdering og sparringspartneren må være den samme person. Det vil afhænge af den rolle, vedkommende tildeles. Problematikken minimeres med tilknytning af den videnskabelige assistent til de organisationspsykologiske arbejdsopgaver. Set fra følgeforskningens perspektiv er der tre delelementer i REKO projektet. Disse skitseres på følgende sider i tilfældig rækkefølge: Organisationspsykologiske tiltag/subjektiv effektevaluering Fælles rehabiliteringsplaner og test PhD projekt med henblik på objektiv effektevaluering 4

5 ORGANISATIONSPSYKOLOGISKE TILTAG/SUBJEKTIV EFFEKTEVALUERING Der findes ikke på nuværende tidspunkt formaliserede tværfaglige planer for eller samarbejde om indsatsen overfor personer med erhvervet hjerneskade. En helhedsorienteret og systematisk tværfaglig og tværsektorielt koordineret indsats forslås opnået delvis gennem ændrede samarbejdsstrukturer, jf. figur 1. Ved oprettelsen af et koordinationscenter, indgåede samarbejdsaftaler og implementering af koordinationsmøder har kommunen altid den relevante viden samlet på et sted og/eller formaliserede måder at tilvejebringe denne viden på. Foruden at dette tiltag indgår som en del af det samlede projekt, og derfor indgår i den samlede effektevaluering, kan effekten af omorganiseringen undersøges i følgeprojektet gennem tilfredshedsanalyser før og efter fuld implementering af indsatsen hos såvel berørte borgere/pårørende som de involverede medarbejdere. ÆH FB BNC Borger SK ÆH FB BNC SK Borger Hjerneskadecentret Hjerneskadecentret Koordinationscenter Netværksgrupper Signaturforklaring Kommunale forvaltninger: Ældre- og Handicap (ÆH), Familie og Beskæftigelse (FB) og Skole og Kultur (SK) Region Nordjylland: Brønderslev Neurorehabiliteringscenter (BNC), Hjerneskadecentret FIGUR 1: ORGANISERING AF OPGAVERNE FØR OG EFTER Ved organisatoriske forandringer er det altid vigtigt at skabe commitment og ejerskab hos medarbejderne. Samtidig med at før-undersøgelsen bidrager til projektets billede af den nuværende situation, er den med til at give alle medarbejdere en oplevelse af at deltage aktivt i processen, ligesom spørgsmålene er informative med hensyn til projektets fokus. Når projektet så gerne skulle have fulgt op på nogle af de områder, der i dag måtte frustrerer medarbejderne, vil efter-målingen (forhåbentligt) synliggøre fremskridtene og dermed lette accepten af forandringerne. Med følgeprojektets fokus er den subjektive effektevaluering et væsentligt supplement til den objektive effektevaluering. Tilfredshedsanalyserne vil kunne gennemføres som spørgeskemaundersøgelser som en del af PhD projektet af den PhD studerende eller opgaven kan udskilles som selvstændig aktivitet, hvis resultat efterfølgende sammenholdes med og integreres i PhD-projektets evaluering og afrapportering. Spørgeskemaet konstrueres specielt til undersøgelsen, så det adresserer projektets fokusområder samt problematikker fundet ved interviews af den nedsatte arbejdsgruppe, se senere. Derudover kan der suppleres med relevante elementer fra en arbejdspladsvurdering (APV) samt spørgsmål fra SF36, der er et spørgeskema der giver en 5

6 måling af personens generelle helbredsstatus ved dels at spørge indtil personens selvvurderede helbred, dels at spørge ind til faktorer, der kan måle både fysisk, social og psykisk funktionsevne. BERØRTE ENHEDER I AAK Koordinationscenteret Bevillingsenhed Voksen/Handicap Bevillingsenheder Ældre Jobcentre Socialområderne Specialcenteret PPR 6

7 FÆLLES REHABILITERINGSPLANER OG TEST Arbejdet omkring valg/udvikling af fælles skabelon til rehabiliteringsplaner og valg af fælles validerede test til udredning, målsætning, dokumentation og evaluering er helt nyt. Arbejdet skal tage udgangspunkt i den internationale klassifikation af funktionsevne, ICF. Det skal desuden ske i overensstemmelse med andre initiativer i regionen og på landsplan. Se listen over rapporter på side 10. Indsatsområdet omfatter mere specifikt: Udvælgelse af validerede test til udredning af omfanget af skaden og hjerneskadens sværhedsgrad. De udvalgte test skal danne grundlag for en rehabiliteringsplan og bidrage til dokumentation af effekten af indsatsen. Udvikling af en skabelon til rehabiliteringsplan med udgangspunkt i anbefalingerne i forløbsprogram for rehabilitering af børn, unge og voksne med erhvervet hjerneskade. Genoptræningsplanen skal indgå som et delelement. Brugen af fælles validerede tests vil blandt andet fremme mulighederne for at Klassificere sværhedsgraden samt antal personer inden for hvert af de 3 områder med let, moderat og svær hjerneskade. Prædiktere en udvikling, eller vurdere en sandsynlig prognose og derved at kvalificere indsatsen for den enkelte gennem en individuel og tværfaglig rehabiliteringsplan med målsætninger indenfor relevante områder. Effektmåle, eller vurdere en ændring over tid, oftest i form af en vurdering på baggrund af en måling før og efter en indsats. ARBEJDSGRUPPENS DELTAGERE Arbejdet vil foregå i en dertil nedsat arbejdsgruppe med alle relevante fagpersoner på tværs af regionale tilbud, Aalborg og Jammerbugt kommuner. Fra AAK: Ergoterapeut, fysioterapeut, socialrådgiver, UU-vejleder eller speciallærer. Det er ikke nævnt, men mon ikke også projektkoordinatoren deltager? Skal der evt. deltage en med økonomiansvar? Fra JK:? Fra BNC: Læge, neuropsykolog, sygeplejerske, audiologopæd, diætist, ergoterapeut, fysioterapeut. Ad hoc: Neuropsykolog fra Hjerneskadecentret. FORSKNING I ORGANISATORISKE BESLUTNINGER Foruden at være en grundlæggende del af kommunens projekt er denne beslutningsproces selvstændigt interessant i forskningsøjemed. Der er tale om specialister på hvert sig fagområde, der kommer fra flere forskellige offentlige sektorer. Selvom man er enige om, at der skal være en fælles indsats, har de til dels forskellige interesser og i al fald forskellig baggrund og kultur. Samarbejdet kompliceres yderligere af, at der er tale om politiske organisationer, da der således både er faglig og politisk ledelse. Et case-studium kan foregå på forskellige måder afhængigt af, hvad vi får mandat til i organisationerne, bl.a. som: Et observationsstudium af beslutningsprocessen, som den aktuelt forløber Aktionsforskning, hvor AAU deltager aktivt i processen. I begge tilfælde vil AAU gerne indlede med at gennemføre kvalitative interviews med alle deltagere i arbejdsgruppen inden første møde. Disse interviews vil være et uvurderligt redskab til dannelsen af et billede af organisationen og opgaverne, som de ser ud i dag, et organisationsportræt. Hvem gør hvad, hvordan og ikke mindst hvorfor? Derudover bidrager de til at identificere nøglepersoner, der måske ikke pt. er med i processen og som derfor skal involveres på en 7

8 eller anden måde. Endnu en fordel ved de kvalitative interviews er muligheden for at udrede rationalet bag såvel valg af nuværende arbejdsmetoder som antagelsen om, at indsatsprogrammet adresserer de aktuelle behov. Når endelig beslutning er truffet, og der i organisationen er sagt ok for implementering, foretages opfølgende kvalitative interviews af arbejdsgruppens medlemmer med henblik på at undersøge, hvordan processen er oplevet og hvorvidt situationen har ændret sig. Den kvalitative interviewundersøgelse kan således belyse flere aspekter af programevalueringen: behov, rationalet bag programmet, hvordan processen forløber og effekten. En egentlig effektivitetsvurdering i form af en cost benefitanalyse kommer derudover, evt. som del af PhD projektet. MULIGT DESIGN AF EN KVALITATIV ANALYSE Individuelle kvalitative interviews af arbejdsgruppens deltagere Observation af processen eller intervention i form af aktionsforskning Opfølgende kvalitative interviews af arbejdsgruppens deltagere FIGUR 2: MULIGT DESIGN AF EN KVALITATIV ANALYSE VEDR. ORGANISATORISKE BESLUTNINGER Hvis AAK indvilliger i at AAU deltager aktivt, kunne det bl.a. være interessant at kombinere erfaringerne fra organisationspsykologien med evidensbaseret praksis indenfor kognitiv terapi/psykologi og afprøve noget, vi kunne kalde organizational psychoeducation eller organisatorisk psykoedukation. Det består i, at man fx inden en kompliceret beslutningsproces kort præsenterer arbejdsgruppens deltagere for typiske faldgrupper eller andre forhold, der ofte hæmmer en sådan proces. Ved at introducere potentielle risici på forhånd undgår man, at deltagerne kan tage det personligt som en kritik, ligesom mange mulige konflikter forebygges. Det er vores hypotese, at det vil forbedre såvel processen som den endelige beslutning. 8

9 PHD PROJEKT MED HENBLIK PÅ OBJEKTIV PSYKOSOCIAL EFFEKTEVALUERING For at dokumentere betydningen af at anvende fælles redskaber, øge den neurofaglige viden ved nøglemedarbejdere i kommunen, samt sikre den glidende overgang til kommunen iværksættes et følgeprojekt, som skal måle effekten af indsatsen overfor den enkelte hjerneskadede borger. Der skal udarbejdes et evaluerings- og effektmålingsdesign i et samarbejde mellem AAU og AAK. AAU vil hurtigst muligt efter kommunens endelige accept af projektet opslå stillingen som PhD studerende inkl. et 3 årigt PhD-stipendiatet. KOMMUNENS OBJEKTIVE MÅLEPUNKTER PT. Sagsbehandlingstid defineret som den tid, der går fra koordinationscenteret modtager en sag til borgeren påbegynder et rehabiliteringsforløb Selvhjulpenhed efter et rehabiliteringsforløb defineret som borgerens behov for kommunale ydelser målt i udgifter til praktisk hjælp og pleje, socialpædagogisk støtte, hjælpemidler For de erhvervsaktive hvor mange tilkendes førtidspension, hvor mange vender tilbage på arbejdsmarkedet på særlige vilkår og hvor mange vender tilbage på arbejdsmarkedet på almindelige vilkår. Endvidere vil der løbende blive indsamlet følgende data vedrørende målgruppen, herunder blandt andet: antal borgere med erhvervet hjerneskade omfattet af projektet og ikke omfattet af projektet, aldersfordeling sværhedsgrad af borgernes erhvervede hjerneskade. Projektledelsen vil i samarbejde med hjerneskadekonsulenterne og andre aktører i kommunen tilvejebringer dette datamateriale. DELTAGENDE KOMMUNER Aalborg og Jammerbugt kommuner indgår i indsatsområdet som testgruppe. Brønderslev og Vesthimmerland kommuner indgår aktivt som sammenligningsgrundlag (dvs. kontrolgruppe) i indsatsen for styrkede overgange mellem Brønderslev Neurorehabiliteringscenter og den kommunale rehabiliteringsindsats. MÅLGRUPPE Børn, unge og voksne med en nyerhvervet hjerneskade indenfor kategorierne Let, moderat og svær hjerneskade(kategorisering if. Aalborg Kommune, 2009, og Sundhedsstyrelsen, 2010). Borgerne skal være mellem fase 2 og fase 3 i deres rehabiliteringsforløb. MÅLGRUPPENS OMFANG Det vil ikke være muligt at omfatte alle borgere med behov for en rehabiliteringsindsats indenfor projektets rammer. Derfor vil der i samarbejde mellem AAK og AAU udarbejdes en metodisk model for udvælgelse af indsats- og kontrolgruppe med henblik på at optimere validiteten af den efterfølgende effektmåling og evaluering af indsatsområdet. Projektbeskrivelsen er udarbejdet med udgangspunk i, at minimum 60 (120?) borgere fordelt på målgrupperne let hjerneskade, moderat hjerneskade og svær hjerneskade vil være omfattet af projektet i 2013 og FØLGEGRUPPE TIL MONITORERING AF UDDANNELSESPROGRAM OG TILPASNING AF UDDANNELSESPAKKER fra Aalborg Kommune: fra Region Nordjylland: fra AAU? Projektledelsen/Koordinationscenteret, Udviklingsteamet og PPR. 1 medarbejder fra Hjerneskadecenteret Det må formodes, at PhD projektet som følgeprojekt også skal med heri. 9

10 DESIGN Selve PhD projektet skal designes af den kommende PhD studerende, så det både omfatter kommunens krav, jf. ovenfor, og de specifikt psykologfaglige interesser hos forskeren. Et eksempel kunne det være at nærstudere validiteten af den valgte test. En skitse af effektmålingsstudiet ses i figur 3. Før situation: Forskellige systemer Forskellige kontaktpersoner Svært at få overblik Efter situation: Koordineret indsats Fælles systemer og sprog En indgang Før måling (2012) Efter måling (2012) Implemente ring Før måling (2014) Efter måling (2014) FIGUR 3: EFFEKTEVALUERING AF INDSATSEN FOR DEN ENKELTE HJERNESKADEDE 10

11 REKO PROJEKTET I OVERSIGT SITUATIONSBESKRIVELSE/TIDSLINJE Før situation: Forskellige systemer Forskellige kontaktpersoner Svært at få overblik Efter situation: Koordineret indsats Fælles systemer og sprog En indgang 1. OBJEKTIV EFFEKTEVALUERING Før måling (2012) Efter måling (2012) Implemente ring Før måling (2014) Efter måling (2014) 2. SUBJEKTIV EFFEKTEVALUERING/ TILFREDSHEDSANALYSE Før måling (2012) Efter måling (2014) 3. KVALITATIV ANALYSE Indledende interviews (2012) Følge processen/ Aktionsforskning Opfølgende interviews (2014) FIGUR 4: REKO PROJEKTET I OVERSIGT 11

12 RAPPORTER Aalborg Kommune (2012a). Revideret Puljeansøgning. En forstærket indsats over for borgere med erhvervet hjerneskade i Aalborg Kommune. Aalborg Kommune (2012b). Rammeaftale på det specialiserede socialområde i Nordjylland. Aalborg Kommune (2010a). Rehabilitering og træning af borgere over 18 år med en erhvervet hjerneskade. Arbejdsgrupperapport. Aalborg Kommune (2010b). Rehabilitering og træning af borgere over 18 år med en erhvervet hjerneskade. Bilagsrapport. Aalborg Kommune (2009). Den fremtidige udvikling af tilbud til borgere med erhvervet hjerneskade i Aalborg Kommune. Arbejdsgrupperapport. Marcelisborgcentret (2011a). ICF og ICF-CY en dansk vejledning til brug i praksis. International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. CY_vejledning_oktober2011.pdf Marcelisborgcentret (2011b). Bilag til: ICF og ICF-CY en dansk vejledning til brug i praksis. International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. CY_vejledning_samlet_november2011.pdf Schiøler, G. & Dahl, T. (red.)(2003). ICF - International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand, 1. udgave, 1. Oplag. WHO, Sundhedsstyrelsen, Marselisborg Centret, Munksgaard Danmark. Sundhedsstyrelsen (2011a). Medicinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen (2011b). Hjerneskaderehabilitering en medicinsk teknologivurdering. Hovedrapport. Sundhedsstyrelsen (2011c). Forløbsprogrammer for erhvervet hjerneskade. spx Videnscenter for hjerneskade (?). Udvikling af specialtilbud mht. bomiljøer og genoptræning - til den voksende gruppe af senhjerneskade i Nordjyllands Amt(Analyse af botilbud og dagtilbud til borgere med erhvervet hjerneskade?). WHO (?). ICF - International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. ØVRIGE LINKS Det Nationale Indikatorprojekt (2009a). Hjemmeside. Det Nationale Indikatorprojekt (2009b). NIP-APOPLEKSI. %203.%20oktober2009_F.pdf Det Nationale Indikatorprojekt (2009c). Første fysioterapeutiske undersøgelse og vurdering af patient med akut apopleksi. df 12

13 Følgeprojekt Tværfaglig koordineret rehabiliteringsindsats Uddannelse Fælles tværsektoriel, tværfaglig test og rehabiliteringsplan Indsats Jan/marts April/juni Juli/sept Okt/dec Jan/marts April/juni Juli/sept Okt/dec Jan/marts April/juni Juli/sept Okt/dec TIDS OG HANDLEPLAN Aktivitet * AAU Udvælgelse af validerede test. Udvikling/udvælgelse af skabelon til rehabiliteringsplan X X X Test og rehabiliteringsplan afprøves, evalueres og tilrettes X X X X Implementering af test og plan X X X X Overgang til drift X X X X Kvalitative interviews* X X Deltagelse på møder / X X X X X X X X X X X Videooptagelser / skriftligt materiale* Kvalitative opfølgningsinterview* X X Følgegruppe til monitorering og X X X X X X X X X X X X tilpasning af uddannelsesprogram* Udvikling af implementeringsplan og X X afvikling af uddannelsesmodulerne Gennemfør uddannelsesforløb X X X X X X X X Evaluering af X X uddannelsesprogrammet med henblik på tilpasning og videreudvikling Styrkelse af overleveringen fra X X X X X X X X X X X X Regionalt til Kommunalt tilbud: Første statusmøde Styrkelse af overleveringen fra X X X X X X X X X X X X Regionalt til Kommunalt tilbud: Sidste møde inden udskrivelse Kvalificering og udarbejdelse af X X X X X X X X X X X X rehabiliteringsplan: Afholdelse af 1 ugentligt koordinationsmøde. Oprettelse af netværksgrupper for X X X X X X X X X X X X pårørende: Rekruttering Afholdelse af netværksmøder for: Børn og unge (6 17 år), Forældre Udarbejdelse af evalueringsdesign* X X X Registrering af minimum 60 afsluttede X X X sager i kategorierne Let, moderat og svær hjerneskade. Til en før måling Gennemførelse af måling og analyse.* X X X X X X X X X X Identifikation af minimum 60 forløb til midtvejs måling Identifikation af minimum 60 forløb til afsluttende evaluering 13