Depression hos ældre 284 DEPRESSION. Jens Kronborg Djernes. Kan vi forbedre indsatsen?

Transkript

1 284 DEPRESSION Depression hos ældre Jens Kronborg Djernes Kan vi forbedre indsatsen? Forfatteren, der er gerontopsykiater og forhenværende praktiserende læge, har omfattende kendskab til depression hos ældre og har stor interesse i diagnostik af denne sygdom og i samarbejdet mellem almen praksis og gerontopsykiatrien om behandling af lidelsen. Han skriver her en god og tankevækkende artikel om, hvornår man skal være opmærksom på diagnosen depression, og hvordan vi kan bruge spørgeskemaer som hjælpemiddel i diagnostikken. I artiklen understreges behovet for shared care, hvis indsatsen skal lykkes, og man skal nå de mange, der har behov for hjælp. BIOGRAFI: Forfatter er tidligere praktiserende læge, nu ansat som overlæge og lektor ved psykiatrien i Region Nordjylland, Brønderslev Psykiatriske Sygehus, Gerontopsykiatrisk Afdeling, og Forskningsenheden for Psykiatri, Århus Universitetssygehus, Aalborg Psykiatriske Sygehus. FORFATTERS ADRESSE: Hjørringvej 180, 9700 Brønderslev. jensdjernes@webspeed.dk Det er velkendt, at depressionsdiagnostik hos ældre kan være vanskelig. I Danmark gør vi brug af ICD-10-kriterierne ved depressionsdiagnostik (1). Retningslinjer med henblik på at forbedre diagnostikken hos ældre er tidligere beskrevet i Månedsskrift for Praktisk Lægegerning (1), og emnet er for nylig aktualiseret i en oversigtsartikel, hvor man foruden at konkludere, at diagnostik og behandlingsindsats i primærsektoren er utilfredsstillende, også redegør for risikofaktorer for sygdommen hos ældre (2). I artiklen angives det, at praktiserende læger opdager depression hos 16 29% af de deprimerede ældre, der har henvendt sig i konsultationen, og af dem, der fik stillet diagnosen, blev 9,5 37% sat i medikamentel antidepressiv behandling. 8 52% af de resterende med depression, dvs. dem der ikke blev diagnosticeret af egen læge, fik af denne anxiolytica/sedativa eller antipsykotikum. Ingen fik psykoterapeutisk behandling (2). Klinikken ved depression hos ældre er ofte atypisk Alle kender klinikken ved klassisk depression med tristhed, hæmning, selvbebrejdelser m.m. (Tabel 1). Men ofte er tristhed et manglende eller stærkt afdæmpet symptom ved depression i aldersgruppen (1). Af ICD-10-kriterierne fremgår det, at tristhed, som er et af de tre kernesymptomer ved depression, ikke er et obligat symptom ved let og middelsvær depression. De to øvrige kernesymptomer, ned-

2 D EPRESSION 285 Dementoform Somatoform Neurotiform Eretisk Klassisk Dårlig hukommelse Hypochondri Angst Vredladenhed Tristhed Mental regression Smerter Søger hjælp Negativistisk Hæmning Forvirring Klagende Agitation Irritabel Selvbebrejdelse ADL-dyspraksi Cancrophobi Egocentrisk Fjendtlig Håbløshed Inkontinens Svimmelhed Hyperventilation Aggressivitet Søvnforstyrrelse Hyppighed af typer af depression diagnosticeret i hjemmet ved erfaren ældre-psykiater (4) 9% 25% 14% 26% 0% Tabel. 1. Karakteristiske kliniske træk ved de fem typologiske beskrivelser af kliniske geriatriske depressionsformer (se tekst). sat livskvalitet og træthed/initiativløshed, er sammen med to eller flere af de sekundære symptomer, f.eks. søvnforstyrrelser og reduceret appetit, nok til at stille diagnosen let eller middelsvær grad af depression (1). Atypien kan delvis på empirisk basis systematiseres ved underopdeling af ældre deprimerede i kliniske undertyper eller, om man vil, kliniske præsentationer af depressionssyndromet (Tabel 1). Endelsen -form betyder, at en del og ofte de mest iøjnefaldende af depressionssymptomerne har form efter, dvs. minder om f.eks. neurose eller somatisk sygdom (Tabel 1). Det skal være underforstået, at symptomerne er relativt nytilkomne (uger evt. måneder), dvs. de er en del af en ofte markant mental ændring og ikke f.eks. udtryk for en livslang neurose eller hypokondri. Ofte blandes symptomer fra de forskellige typer af depression, således at en given depression f.eks. kan være både somatoform og neurotiform (1). Endvidere taler vi om eretisk depression, hvor vrede/irritabilitet (græsk: erethismos = irritabilitet, vredladenhed) er de mest iøjnefaldende symptomer (Tabel 1) (3). Som hovedregel skal ICD-10-kriterierne være opfyldt, for at man kan stille diagnosen, men der er undtagelser. Undertiden kan det være indiceret at stille depressionsdiagnosen ex juvantibus (latin: juvare = hjælpe), underforstået at vi får diagnostisk hjælp ved i en afgrænset periode at behandle med et eller flere antidepressive midler med henblik på at se, om der sker symptomregression (1). I en dansk undersøgelse af prævalens af depression blandt svækkede ældre (hjemmehjælpsmodtagere) bliver der tillige redegjort for hyppighed af kliniske undertyper (Tabel 1) (4). Risikofaktorer for udvikling af depression hos ældre I studier har man identificeret risikofaktorer for depression, som i prioriteret rækkefølge fremgår af Tabel 2 (2). Bemærk at hovedparten af risikofaktorerne er alderdomsrelaterede. Risikofaktorer for depression vil ved atypiske/diffuse psykiatriske symptomer (Tabel 1) kunne være med til at lede tanken hen på en mulig depressionsdiagnose. Sen debut At depression hos gamle ofte først debuterer i høj alder, illustreres af en dansk prævalensundersøgelse af depression. Her

3 286 Depression koster livskvalitet. Dette er en 93-årig, glad, snakkesalig og tilfreds spansk enke, der boede i en lille velholdt lejlighed. Foto: Jens Kronborg DJernes. havde 71% debut af depression efter 70- års-alderen (5). Sent debuterende depression er relativt mere terapiresistent. Derfor er tostofsantidepressiv behandling jævnligt påkrævet (1). Risikofaktorer for depression Kvindekøn Somatisk sygdom Kognitiv svækkelse Infarctus cerebri Mangel på eller tab af nære sociale kontakter Anamnese på depression Enkestand Afhængighed af hjælp (f.eks. i ADL) Belastende livssituationer Bolig i institution Dårlig økonomi Depressionsinducerende lægemidler Tabel. 2. Prioriteret rækkefølge for de hyppigste og vigtigste risikofaktorer for depression hos ældre. ADL = activities of daily living. Prævalens af depression i Danmark To undersøgelser, i henholdsvis en uselekteret og en selekteret population af svækkede ældre, viste en prævalens af ICD-10- depression på henholdsvis 12% og 18% (5, 6). Flest deprimerede findes i institutionel boform (2, 6). Observationsstrategier På baggrund af både høj prævalens af depression i aldersgruppen (2, 4 6), utilfredsstillende diagnostik, lav behandlingsrate (2) og gode behandlingsresultater ved såvel indlæggelseskrævende depression (7, 8) som depression behandlet i primærsektoren (8) er det nødvendigt at tage udfordringen op for at for-

4 287 Gode relationer og et godt netværk forebygger. Datteren på 75 år flyttede ind hos moderen for tre år siden, da også hun blev enke. For begge en naturlig og god beslutning. Er det gode netværk evt. noget af forklaringen på lav prævalens af depression hos gamle i Spanien (2)? Foto: Jens Kronborg DJernes. bedre observation, diagnostik og behandling af sygdommen. Primærsektorielt plejepersonale har qua deres tætte omgang med især svækkede ældre god forudsætning for at observere for depression. Observationen kan med fordel tage udgangspunkt i de atypiske kliniske præsentationsformer af depression hos ældre (Tabel 1) efterfulgt af udvidet diagnostisk opmærksomhed på og evt. screening for depression. Screening for depression På baggrund af utilfredsstillende diagnostik rekommanderer de fleste forfattere i lighed med DSAM, at man foruden almen observation for sygdommen gør brug af til aldersgruppen egnede og validerede diagnostiske hjælperedskaber, f.eks. Geriatric Depression Scale-15 (GDS) (Boks 1) (1, 2, 8 11), som det tager 2 4 minutter at udføre. Dette med henblik på at sætte fokus på sygdommen og udvælge de personer, der har brug for diagnostisk undersøgelse. Netop GDS er efter en kort oplæring velegnet til uddelegering til klinikpersonale i almen lægepraksis og til primærsygeplejersker og assistenter (10). Det skyldes, at GDS er konstrueret til selvudfyldelse. Blot skal man være opmærksom på, at GDS ikke er egnet til depressionsscreening blandt middelsvært til svært demente ældre, med MMSE-scorer på 15 points (10). Det skal pointeres, at det i en dansk undersøgelse er påvist, at man med GDS ikke finder en væsentlig del af dem, der har recidivdepression, som således kræver særlig opmærksomhed (5, 9).

5 288 DEPRESSION Dansk oversættelse af Geriatric Depression Scale-15 items 1. Er du stort set tilfreds med livet? ja/nej ( ) 2. Har du opgivet mange af dine aktiviteter og interesser? JA/nej ( ) 3. Føler du et stort tomrum i dit liv? JA/nej ( ) 4. Keder du dig ofte? JA/nej ( ) 5. Er du for det meste i godt humør? ja/nej ( ) 6. Er du bange for, at der skal ske dig noget alvorligt? JA/nej ( ) 7. Føler du dig glad og tilfreds? ja/nej ( ) 8. Føler du dig ofte hjælpeløs? JA/nej ( ) 9. Vil du hellere blive hjemme end ud og opleve noget nyt? JA/nej ( ) 10. Tror du, at din hukommelse er dårligere end de fleste andres? JA/nej ( ) 11. Er du lykkelig ved livet lige nu? ja/nej ( ) 12. Føler du dig værdiløs? JA/nej ( ) 13. Har du masser af energi? ja/nej ( ) 14. Synes du at din situation er håbløs? JA/nej ( ) 15. Tror du, at de fleste mennesker har det bedre end dig? JA/nej ( ) Total score: Tolkning: Sæt kryds: 0 4 points = normal scoring ( ) 5 7 points = mulig depression ( ) 8 10 points = sandsynligvis let-middelsvær depression ( ) points = middelsvær-svær depression ( ) >12 points = svær depression ( ) Kilde: (9) Boks 1. Behandling Jo sværere depression og jo mere somatisk syge deprimerede er, des vanskeligere er de at behandle. De biologiske behandlingsmetoder, der i dag gøres brug af, opdeles i trin fra 1 til 4 (1). Langtidsprognose En dansk otteårs opfølgningsundersøgelse af henholdsvis ældre indlagt til behandling for depression (7) og deprimerede, der fik stillet diagnosen i eget hjem i forbindelse med prævalensundersøgelse (5), viste højere recidivrate af depression end hos en kontrolgruppe (Tabel 3) (12). Kan vi forbedre indsatsen? Vi kan formentlig forbedre indsatsen via øget udvikling af shared care, hvilket i primærsektoren betyder, at praktiserende læger og primærsygeplejersker i højere grad end det generelt er tilfældet integrerer og formaliserer deres samarbejde ved psykiatrisk sygdom hos ældre. Det kan

6 D EPRESSION 289 Diagnostik af depression ved: indlæggelse befolkningsundersøgelse Kontrolgruppe Egen læge/psykiater Tabel 3. Andelen i procent af indlagte og hjemmeboende deprimerede ældre, der fik én eller flere recidivdepressioner i en otteårs opfølgningsundersøgelse sammenlignet med kontrolgruppe. For kontrolgruppedeltagerne var der tale om førstegangsdepression (12). f.eks. være i form af den samarbejdsmodel, der i både Sygeplejersken og Månedsskrift for Praktisk Lægegerning (13, 14) er beskrevet ved deliriummistanke hos gamle. Det er forfatterens erfaring, at strategien med shared care er særlig effektiv, når også sekundærsektoren inddrages ved behov. Ved samarbejde efter tværsektorielt shared care-princip har både sygeplejefaglige og lægefaglige specialister fra sekundærsektoren konsulentfunktion i forhold til primærsektoren i højere grad end traditionelt og kan derfor servicere ved flere forløb, end ellers, hvor primærog sekundærsektor mere eller mindre arbejder hver for sig. Overordnet tilstræbes det ved shared care-samarbejde i ældrepsykiatrisk sammenhæng at sikre øget sammenhæng og smidighed i behandlingsforløb med ofte kronisk somatisk syge gamle med depression. Eksempel: Efter behandling under indlæggelse for middelsvær og svær depression eller recidivdepression bør patienterne formelt forblive i ambulant ældrepsykiatrisk regi. Men efter en passende tid overdrages patienten til en primærsygeplejerske eller assistent med henblik på fortsat og regelmæssig opfølgning i kommunalt regi. Sidstnævnte anbefales både pga. recidivrisikoen (Tabel 3) (12) og for at sikre hurtig tilgængelighed til ældrepsykiatrisk distriktsservice, som ved denne samarbejdsmåde har sparet tid og nu blot skal reaktiveres. Sygehistorie En 83-årig enke (XX) igennem halvandet år (to risikofaktorer) (Tabel 2) var indlagt i knap tre måneder på ældrepsykiatrisk afdeling for svær debutdepression. Hun boede isoleret (risikofaktor). Frem til tre måneder før indlæggelsen var hun velbefindende og selvhjulpen. Hun fik da transitorisk cerebral iskæmi (risikofaktor) og søgte ikke læge. Ved blodtrykskontrol hos egen læge en måned senere omtalte XX apopleksien, og at hun efterfølgende havde følt sig»tiltagende træt og lidt modløs«. Hun var stadig selvhjulpen, men med besvær (risikofaktor). Foruden modløshed udvikler der sig de følgende seks uger, hvilket egen læge ikke blev gjort bekendt med, symptomer i form af tiltagende glædesløshed, svær træthed/initiativløshed (primærsymptomer), indsovningsbesvær/tidlig opvågnen, dødstanker, rastløshed, nedsat evne til koncentration og appetitløshed med vægttab (sekundærsymptomer) (1). Fire uger efter konsultationen hos egen læge kontaktedes denne af en datter, fordi XX nu mest lå til sengs og spiste og drak meget mindre end ellers. Hun ønskede, at Vorherre snart ville tage hende og mente, at hun var skyld i, at moster Alma døde tidligt af en hjerneblødning (paranoia). Egen læge bad en primærsygeplejerske om at vurdere situationen og sørge for, at XX fik mad og drikke. Efter yderligere

7 290 DEPRESSION to uger ophørte XX næsten med at spise og drikke, og primærsygeplejersken bad egen læge om at vurdere tilstanden. Egen læge fandt, at XX nu tillige var trist (primærsymptom). Hun blev indlagt dagen efter under diagnosen svær depression. Efter observation blev diagnosen»svær depression med paranoia«stillet. Der blev ordineret 50 mg sertralin og pga. paranoia adjuverende behandling med tablet risperidon 1 mg. XX spiste og drak stadig sparsomt, og efter 11 dage suppleredes behandlingen med mianserin 10 mg optrappet med 10 mg hver tredje dag til i alt 30 mg (1). Efter fire uger var der ingen bedring i tilstanden, og væske og næring blev stadig sparsomt indtaget. Der blev nu forsøgt med litiumpotensering oven i de to antidepressive midler (1), men efter to uger med s-litium i terapeutisk niveau (0,4 0,6 mmol/l) var situationen uforandret, og der blev iværksat elektrochokbehandling (ECT). XX blev efter 12 behandlinger udskrevet i velbefindende til hjemmet med uforandret medicinsk antidepressiv behandling (sertralin 50 mg, mianserin 30 mg og Litarex 2 dagl.). Risperidon blev seponeret efter otte ECTbehandlinger. Af udskrivelsesbrevet fremgår det, at behandlingen pga. svær og relativ terapiresistent depression bør være livslang (1). Forløbet blev afsluttet af en distriktssygeplejerske efter tre månedlige opfølgninger i hjemmet og stabil tilstand. Hun fik udtrykkeligt råd om at fortsætte med antidepressiv behandling resten af livet (1). XX blev imidlertid genindlagt syv måneder senere med svært recidiv. Hun ophørte selv med behandlingen seks måneder efter udskrivelsen:»jeg havde det jo så godt«. Samme behandling blev gentaget, og depressionen gik atter i remission. Det fremgår af sygehistorien, at forløbet fra de første spæde/mulige depressionssymptomer observeredes, til der blev stillet en diagnose, formentlig kunne have været afkortet nogle uger. Måske kunne indlæggelsen være undgået, hvis vi som almenmedicinere oplyses om og lader os vejlede af risikofaktorer og tidlige depressionssymptomer, her bl.a. transitorisk cerebral iskæmi og»tiltagende træt og lidt modløs«. Hvis vi set i bakspejlet havde tilføjet forløbet shared care i kontrollen, kunne næste episode måske være undgået. Distriktssygeplejersken burde have»afleveret«patienten til en primærsygeplejerske med henblik på fortsat regelmæssig observation, sikring af medicinkomplians og geriatric depression scalescreening, f.eks. en gang om måneden i resten af patientens levetid pga. den dokumenterede store recidivrisiko (12). Hvis dette tiltag var blevet iværksat, ville primærsygeplejersken måske have kunnet forhindre, at patienten selv seponerede behandlingen, og recidiv og indlæggelse kunne måske være undgået. Depression hos gamle har gode behandlingsresultater er hyppig, de fleste overses, diagnosticerede underbehandles, og resten behandles med uvirksomme psykofarmaka er vanskelig at observere for; screening med Geriatric Depression Scale anbefales, ideelt uddelegeret til klinikpersonale, primærsygeplejersker og assistenter kræver intensiveret tværfagligt og tværsektorielt samarbejde i shared careregi med let adgang til ældrepsykiater. Boks 2. Konklusion.

8 D EPRESSION 291 Konklusion Ikke mindst i en tid med lægemangel, men også for at sikre gamle med depression optimal observation, udredning, behandling og opfølgning, synes øget opmærksomhed på depressionshyppighed blandt ældre at være påkrævet, og der skal udvikles sensitive diagnostiske strategier. Intensiveret shared care er relevant både i observation, behandling og kontrol, og strategien er rationel ved fremtidig omsorg for gamle med depression (4, 5) (Boks 2). Derfor offentliggøres en artikel med samme tema i tidsskriftet Sygeplejersken. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Djernes JK, Gulmann NC, Olesen F. Diagnostiske problemer ved depression hos ældre skyldes en anderledes klinik i aldersgruppen. Månedsskr Prakt Lægegern 2002;80: Djernes JK. Prevalence and predictors of depression in populations of elderly. Acta Psych Scand 2006;113: Djernes JK, Gulmann NC, Abelskov KE et al. Symptomprofil ved indlæggelseskrævende depression hos ældre, relateret til kliniske undergrupper. Ugeskr Læger 1998;160: Kvist E, Djernes JK, Møgelsvang S et al. Forekomst af depressionssygdom hos ældre og sygdommens kliniske fremtrædelsesformer. Sygeplejerskennr : Djernes JK, Kvist E, Gulmann NC et al. Prævalens af depressionssygdom blandt svage ældre, vurderet ved gerontopsykiater, praktiserende læger og geriater. Ugeskr Læger 2000;162: Kørner A. Forekomsten af depression hos 65- årige og derover i Karlebo Kommune [ph.d.- afhandl]. København: FADL s Forlag, Djernes JK, Gulmann NC, Abelskov KE et al. Psychopathologic and functional outcome in the treatment of elderly inpatients with depressive disorders, dementia, delirium, and psychoses. Int Psychogeriat 1998;10: Blazer DG. Depression in late life. J Geront 2003;58A: Djernes JK, Kvist E, Olesen F et al. Validering af dansk oversættelse af Geriatric Depression Scale-15 items (GDS) som screeningsredskab for depression blandt hjemmeboende svage ældre. Ugeskr Læger 2004;166: Koefoed EM, Levring E, Djernes JK. Dansk oversættelse af Geriatric Depression Scale (GDS) som screeningsredskab for depression blandt ældre. Instruktion i anvendelse af GDS for sygeplejersker. Sygeplejersken nr : Rubak JM, Bro F, Dinesen et al. Demens i Almen Lægepraksis. Udredning, diagnostik, behandling og opfølgning. 2. udgave, 1. oplag. København: DSAM, Djernes JK, Gulmann NC, Ibsen M et al. A follow-up of elderly depressed patients. Nord J Psychiatry 2008;62: Gotfredsen K, Ærthøj JP, Djernes JK. Primærsygeplejerskens opgaver, når ældre har delir. Sygeplejersken nr Djernes JK. Delir en livsfarlig tilstand der ofte har dårlig prognose. Månedsskr Prakt Lægegern 2008;86: