Forskningsprotokol,for, undersøgelse,af,aktiv,musikterapis, smertelindrende,effekt,

Transkript

1 Forskningsprotokol,for, undersøgelse,af,aktiv,musikterapis, smertelindrende,effekt, Rapportens samlede antal tegn (med mellemrum & fodnoter): Svarende til antal normalsider: 25,4 Studienummer: Jens Anderson Studienummer: Rikke Hoff Larsen 4. semester musikterapi BA Musikterapiteori- og forskning 1 Aalborg Universitet

2 Indholdsfortegnelse 1 INDLEDNING... 1! 1.1! PROBLEMFORMULERING... 1! 2 SMERTE... 1! 2.1 SMERTEFYSIOLOGI... 2! Det perifere nociceptive system... 2! Det centrale nociceptive system... 2! 2.2 DET AUTONOME NERVESYSTEM... 2! Det sympatiske nervesystem... 3! Det parasympatiske nervesystem... 3! 2.3 SMERTEPERCEPTION TOTALSMERTE... 4! Sociokulturelle faktorer... 4! Sociale faktorer... 4! Fysiske faktorer... 4! Psykologiske faktorer... 5! 3 SMERTETRAPPEN OG ANALGETIKA... 7! 3.1 CANCER OG SMERTEBEHANDLING... 7! 3.2 MEDIKAMENTEL SMERTEBEHANDLING... 7! 3.2.1Intravenøs opioid... 8! Bivirkninger... 9! 4 MUSIKTERAPEUTISKE METODER... 9! 4.1 LYTNING... 9! 4.2 IMPROVISATORISK METODE... 10! 4.3 REKREATIV METODE... 10! 4.4 KOMPOSITIONSMETODE... 11! 5 PATIENTGRUPPE... 12! 6 LITTERATURGENNEMGANG... 13! 6.1 STRATAGEMS FOR CONTROLLING PAIN: CONTRIBUTIONS OF AUDITORY STIMULATION AND SUGGESTION (1963)... 13! 6.2 MUSIC THERAPY IN PAIN AND SYMPTOM MANAGEMENT (1993)... 14! 6.3 A SURVEY OF MUSIC THERAPISTS USING MUSIC FOR PAIN RELIEF (1995)... 16!

3 6.4 THE USE OF MUSIC THERAPY TO ADDRESS THE SUFFERING IN ADVANCED CANCER PAIN (2001)... 17! 6.5 THE EFFECTS OF SINGLE-SESSION MUSIC THERAPY INTERVENTIONS ON THE OBSERVED AND SELF- REPORTED LEVELS OF PAIN CONTROL, PHYSICAL COMFORT, AND RELAXATION OF HOSPICE PATIENTS (2001)... 19! 6.6 MUSIC THERAPY AND THE SYMPHONY: A UNIVERSITY-COMMUNITY COLLABORATIVE PROJECT IN PALLIATIVE CARE (2011)... 20! 6.7 MUSIC INTERVENTIONS FOR IMPROVING PSYCHOLOGICAL AND PHYSICAL OUTCOMES IN CANCER PATIENTS (2011)... 22! 7 FORSKNINGSPROTOKOL... 23! 7.1 PROTOKOLDESIGN... 23! 7.2 DELTAGERINKLUSIONSKRITERIER... 23! 7.3 ETISKE OVERVEJELSER... 24! 7.4 DEFINITION AF UAFHÆNGIGE VARIABLE... 24! UV 1 - Aktiv musikterapi (AMT)... 24! UV 2 - Receptiv musikterapi (RMT)... 25! 7.5 DEFINITION AF AFHÆNGIGE VARIABLE OG MÅLEREDSKABER... 25! AV 1 - Smerte... 26! AV 2 - Angst... 26! AV 3 - Humør... 27! AV 4-6 Stress- og antistresshormoner... 27! Ikke medtagede AV... 27! 7.6 VALG AF DESIGN... 27! 7.7 PROCEDURE... 28! AMT-procedure... 29! RMT-procedure... 29! 7.8 VALG AF ANALYSE... 30! 8 KONKLUSION... 30! 9 LÆRINGSPORTEFØLJE... 31! 10 ANSVARSLISTE... 32! 11 REFERENCELISTE... 33! 12 BILAG... 35! 12.1 BILAG 1 STATE-TRAIT ANXIETY INVENTORY FORM Y... 35!

4 12.2 BILAG 2 NUMERICAL RATING SCALE FOR SMERTE... 36! 12.3 BILAG 3 VISUAL ANALOGUE SCALE FOR HUMØR... 37!

5 1 Indledning På baggrund af vores fælles interesse for musikterapeutisk arbejde inden for det palliative område, har vi valgt at undersøge, hvilken smertelindrende effekt musikterapi har på cancerpatienter indlagt på hospice. Der fokuseres på denne patientgruppe, da størstedelen af indlagte hospicepatienter i dag lider af kræft. Inden for musikterapi skelnes der mellem aktiv og receptiv musikterapi. I det musikterapeutiske arbejde, som vi er blevet præsenteret for inden for det palliative område, har musikterapeuterne primært benyttet sig af den receptive metode. Dette har ført os til en undren over, hvorfor aktiv musikterapi ikke anvendes hyppigere, da vi anser denne metode som værende bedre egnet til at flytte fokus fra de negative stimuli, som hospice patienter måtte udsættes for. For at understøtte vores antagelse, vil vi undersøge aktiv musikterapis effekt i forhold til (ift.) smertelindring og sammenholde denne med effekten af receptiv musikterapi. Da det af etiske grunde ikke kan forsvares at vi på 4. semester udfører forsøg med døende, har vi i stedet valgt at udforme en forskningsprotokol for, hvordan et sådan forsøg kan udføres. Dette leder til nedenstående problemformulering: 1.1 Problemformulering Hvordan udarbejdes en protokol for undersøgelse af aktiv musikterapis smertelindrende effekt på cancerpatienter i analgetisk behandling? For at besvare denne problemformulering følger først en redegørelse for relevante emner og teorier. Herefter foretages der en litteraturgennemgang af relevant forskning inden for samme problemfelt og til sidst udformes en udførlig protokol. 2 Smerte Smerte er et velkendt men dog abstrakt fænomen, som er livsnødvendigt. Smerte kan inddeles i to kategorier; Akut- og kronisk smerte. Smerte er fysiologisk set ens for mennesker, men oplevelsen af smerte er subjektiv. Derfor følger først en kort redegørelse for den fysiologiske del af smerte og derefter en redegørelse for, hvad der ligger til grunde for den subjektive smerteperception. 1

6 2.1 Smertefysiologi Det perifere nociceptive system Smertesignaler sendes via nerver, der kaldes nociceptorer. Disse findes i mange vævstyper som hud, knoglehinde, visceral og muskler. Dog findes der ikke nociceptorer eksempelvis i hjernen (Jensen et al., 2009, pp ). Nociceptorer inddeles i to hovedgrupper; C-fibre og Aδ-fibre. Disse kan underdeles yderligere efter hvilke type stimuli der aktiverer dem, og hvor i kroppen de er placeret. C-fibre er umyeliniserede og leder derfor nociceptionen langsomt, hvorimod Aδ-fibre er myeliniserede, og de leder hurtigere. Aδ-fibre giver en oplevelse af en skarp smerte, der er let at lokalisere, hvor C-fibre derimod giver en dump smerte, som er mere diffus (ibid., pp ) Det centrale nociceptive system Smertesignalerne sendes via de perifere nociceptorer til rygmarvens baghorn. Signalet sendes op igennem rygmarven via spinothalamiske baner, som for de fleste personer er kontralaterale. Det vil sige, at smertesignaler fra venstre side af kroppen registreres af højre hjernehalvdel (ibid., pp ). Signalet når først hjernestammen, som har forbindelse til thalamus, den periakveduktale grå substans (PAG) og raphekernerne. Både PAG og raphekernerne er vigtige ift. kroppens eget smerteregulerende system, da PAG producerer opioider, og raphekernerne producerer neurotransmitterstoffet serotonin og er en del af det retikulære aktiveringssystem, som regulerer arousal. (ibid., p. 23). Thalamus registrerer og lokaliserer smerten og sender information videre til insula og gyrus cinguli, som henholdsvis er med til at gøre individet opmærksom på smerten og til at tillægge den en emotionel værdi. Signalet når til sidst neocortex, og der udløses en respons hos individet (ibid., pp ). 2.2 Det autonome nervesystem Det autonome nervesystem forbinder centralnervesystemet med organer, kirtler og muskler, og det regulerer funktionerne i disse områder uden indflydelse fra bevidstheden. Kommunikationen mellem det centrale nervesystem og målområderne foregår via neuroner, hvis cellekroppe er placeret uden for rygmarven i ganglier. Det 2

7 autonome nervesystem er inddelt i to systemer; det sympatiske nervesystem og det parasympatiske nervesystem (Gade, 2006, p. 351) Det sympatiske nervesystem Det sympatiske nervesystem aktiveres både i forbindelse med positive oplevelser, frygt, seksuel adfærd og overlevelsesadfærd (Hart, 2006, p. 110). Ved sympatisk aktivitet stiger pulsen og blodgennemstrømningen til hjerne og muskler, mens blodtilførslen til de viscerale områder falder. Øjets pupiller udvider sig, og åndedrættet intensiveres. Desuden udskilles der større mængder glukose og insulin, og fedt omdannes til glukose, så der er ekstra brændstof til muskler og hjerne (Gade, 2006, p. 351). Denne proces aktiveres ved hjælp af neurotransmitteren noradrenalin og hormonet adrenalin, som begge udskilles fra hjernestammen (Hart, 2006, p. 110). Disse stoffer udskilles også fra binyremarven. Den mængde som udskilles fra binyremarven er med til at opretholde høj sympatisk aktivitet over længere tid (Gade, 2006, pp ). Stresshormonet cortisol udløses fra binyrebarken, men dette sker først flere minutter eller timer efter begivenhedens hændelse, som udløste den sympatiske aktivitet. Cortisol transporteres rundt i kroppen og ender til sidst i spytkirtlerne, og cortisolniveauet kan derfor måles i spyttet (Hart, 2006, p. 177). Cortisol er med til at holde kroppen i en tilstand af forhøjet arousal og styrker dens evne til at modstå og bekæmpe de stressfaktorer, eksempelvis smerte, som den står over for. Et forhøjet cortisolniveau i længere tid svækker dog kroppens immunforsvar og har også en neurotoksisk effekt blandt andet (bl.a.) på hippocampus. Dette kommer bl.a. til udtryk ved hukommelsesbesvær (ibid., pp ) Det parasympatiske nervesystem Når et individ befinder sig i trygge og afslappende situationer, aktiveres det parasympatiske nervesystem (ibid., p. 111). Ordet para betyder bl.a. imod, og det parasympatiske nervesystem påvirker generelt set individet på modsat vis end det sympatiske. Parasympatisk aktivitet får muskler til at slappe af, og hud, blodårer og tarmsystem til at udvides. Fysisk og psykisk restitution styres af det parasympatiske nervesystem (Kalat, 2007, pp ). Det parasympatiske nervesystem kaldes også for det kraniosakrale system, da dets tilknyttede nerver primært udgår fra 3

8 kranienerverne og bunden af rygraden (Kalat, 2007, p. 86). Et af de hormoner, der udskilles i forbindelse med parasympatisk aktivitet, er oxytocin. Oxytocin igangsætter bl.a. selvberoligende adfærd og er et antiaggressivt og antistresshormon. Oxytocin og opioidsystemt er tæt forbundet med hinanden, og det antages, at oxytocin kan øge sensitiviteten i opioidsystemet. (Hart, 2006, p. 173). Opioider mindsker også sympatisk aktivitet, da de har en direkte indflydelse på stresshormonerne og formindsker deres styrke. Opioidsystemet kan medvirke til, at der sker en positiv ændring af individets smerteoplevelse og emotionelle tilstand, da opioider anses som værende kroppens eget analgetika og medfører en følelse af velbehag (ibid., p. 170). 2.3 Smerteperception totalsmerte Reaktion på og oplevelsen af smerte bestemmes af forskellige faktorer. Disse omtales som den totale smerte. Faktorerne kan eksempelvis være sociokulturelle, sociale, fysiske og psykiske. De forskellige faktorer er reciprokke. Ændringer i en faktor kan påvirke på de andre (Christophersen et al., 1991, p. 14) Sociokulturelle faktorer De sociokulturelle faktorer dækker over emner som opdragelse, religion, livssyn og erindring. Allerede fra barndommen præges en persons smerteoplevelse og reaktion af familie og miljø. Dette sker bl.a. ved, at barnet lærer, hvordan det skal reagere, igennem den måde som eksempelvis dets forældre reagerer på, når barnet er kommet til skade (ibid., p. 15) Sociale faktorer De sociale faktorer, som spiller ind, kan eksempelvis være nylige ændringer i ens sociale status som tab af arbejde eller familiemedlemmer. Det at miste noget betydningsfuldt i forbindelse med en sygdom vil som regel forværre personens oplevelse og nedsætte smertetolerancen (ibid., p. 16) Fysiske faktorer De fysiske faktorer omhandler den specifikke vævsskade, der er tale om. Smertesignalet vil eksempelvis influeres af skadens placering og omfang (ibid.). 4

9 2.3.4 Psykologiske faktorer De psykologiske faktorer er meget vigtige for den individuelle smerteoplevelse og kan både intensivere og dæmpe smerte. Angst og depression spiller begge en væsentlig rolle for smerteperceptionen. Der argumenteres for, at depression og angst kan sidestilles, hvad angår indflydelse på smerteperception (Jensen et al., 2009, pp ). Fokus lægges her på angst. Der findes forskellige teorier for, hvilken indflydelse angst har på smerteoplevelsen. Her gives eksempler på de tre mest fremherskende The perceptual disruption theory Denne teori bygger på en forestilling om, at tilstedeværelsen og graden af angst forstyrrer de kognitive processer, som skal behandle de nociceptive signaler. Ved moderat angst vil individet opleve, at smerten vil blive forstærket. Hvis angstniveauet er højt, vil smerten formindskes, fordi teorien mener, at angstsignalerne vil fylde i kognitive processer, og der vil så ikke være plads til at behandle de nociceptive signaler (ibid., p. 127) The attribution theory I denne teori tillægges angst også både smertedæmpende og intensiverende kvaliteter. Hvis en person oplever angst i forbindelse med smerte, vil angsten intensivere den oplevede smerte. Hvis personen derimod oplever angst, som ikke er forbundet direkte til nociptionen, vil angsten overskygge nociceptionen (ibid.) The dual process theory of habituation Angst har i følge denne teori en intensiverende effekt på smerteoplevelsen. Teorien foreslår, at habituering og sensibilering spiller en vigtig rolle i smerteperception. Angst antages at hæmme habitueringsevnen, og det bidrager til en højere sensibilering og dermed en formindsket smertetolerance (ibid.). Alle tre teorier stemmer overens med fysiologiske forklaringer på angst-nociception forholdet. Der foreslås, at moderat til høj grad af øjeblikkelig angst gør både C- fibrene og Aδ-fibrene i det perifere nociceptive system lettere at aktivere. Der skal dermed ikke så meget til, før en patient oplever smerte, hvis patienten er i en tilstand af angst, end hvis patienten er rolig og afklaret (ibid.). Angst øger aktiviteten i det 5

10 sympatiske nervesystem, hvilket bl.a. betyder en øgning af hjertefrekvensen, muskelspændinger og frigørelse af noradrenalin. Dette antages at have en sensibilerende eller aktiverende effekt på nociceptorer (Jensen et al., 2009, p. 127). Det er dog også en mulighed, at aktiveringen af det sympatiske nervesystem kan have en dæmpende effekt på de nociceptive signaler. Der argumenteres for, at frygt- /angsttilstande kan dæmpe smerte, ligesom når der er tale om kamp-/flugttilstande (ibid., p. 128). I kamp-/flugttilstande aktiveres forskellige hjernestrukturer bl.a. PAG. Denne menes at udskille kroppens endogene endokrine opioider (Hart, 2006, p. 106). Derudover aktiveres også amygdala og vagusnerven, som kan være med til at fastholde tilstanden (ibid., pp. 144, ). Desuden antages det, at der ved kamp- /flugttilstande udløses adfærdsmæssige reaktioner, som skal gavne individets overlevelse (Jensen et al., 2009, p. 128) Oplevelse af kontrol og coping Oplevelsen af kontrol og smertecopingsstrategier kan også nævnes som psykologiske faktorer, der spiller en væsentlig rolle for en patients smerteperception. I forbindelse med at have en oplevelse af kontrol er det vigtigt for personen at kende årsagen til smerten (ibid., p. 129). Inden for smertepsykologien anvendes begrebet Locus of control (LOC) til at kategorisere personer ud fra deres evne til at opleve kontrol over egne livsbetingelser. De personer, der oplever, at de selv kan kontrollere deres livsbetingelser, anses for at have en høj grad af indre LOC, hvor de personer, som oplever, at deres liv styres af ydre omstændigheder, anses for at have en høj grad af ydre LOC (ibid., pp ). Personer med høj indre LOC benytter sig ofte af adaptive copingsstrategier, såsom rationalisering og problemløsning og oplever generelt mindre angst end personer med høj ydre LOC. Dog vil personer med høj indre LOC have højere risiko for at føle sig hjælpeløse og udvikle angst, hvis de oplever, at de ikke kan tage kontrol over deres situation. Personer med høj ydre LOC anvender ofte maladaptive copingstrategier, eksempelvis katastrofetænkning. De er ofte mere neurotiske, og de er længere tid om at komme sig end personer med høj indre LOC. Dog er de bedre til at stole på andre personers evner til at hjælpe dem, såsom læger og psykologer. En person med den optimale grad af LOC kan dermed beskrives, som værende en person med tillid både til egne og andres evner og med en overbevisning om, at begivenheder ikke er upåvirkelige (ibid., p. 130). 6

11 Oplevelsen af kontrol antages at have en positiv effekt på smerteperception, da den aktiverer kroppens opioidsystem og mindsker angst. Derudover giver formindskelsen af ubehag mulighed for at rette opmærksomheden væk fra smerten, hvilket giver større mulighed for at opleve kontrol og giver plads til adaptive copingsstrategier. Dermed kan der skabes en positiv spiraleffekt (Jensen et al., 2009, pp ). 3 Smertetrappen og analgetika 3.1 Cancer og smertebehandling I forbindelse med udviklingen inden for cancerbehandling er fokus på smertebehandling også steget væsentligt. Forskningen er omfattende eftersom, at længden og smerteintensiteten for et smerteforløb varierer afhængig af tumorens placering samt spredning, og også bivirkningerne varierer fra person til person (Christophersen et al. 1991, p.93). Følgende skabes et overblik over den medikamentelle behandling, som cancerpatienter almindeligvis kommer i. Netop dette kendskab til de givne medikamenter er vigtigt i argumentationerne for, hvorfor netop aktiv musikterapi skal spille en rolle i smertebehandling. 3.2 Medikamentel smertebehandling I patientens tidlige smertetilstand, hvor denne er mild til moderat, vil det ofte være tilstrækkeligt at behandle med perifert virkende analgetika. I starten efter behov og senere hen efter skema. Præparaterne i denne periode er bl.a. Panodil og Kodimagnyl, da disse har mindre lokalirriterende effekt på ventrikelslimhinden end anden perifer analgetika. Når smertetilstanden forværres, og indtagelse af medicin efter behov stiger, bør medicineringen skemalægges. Dosering skal ske med faste tidsintervaller planlagt efter præparatets virkningsgrad. Oftest vil det være depotmedicin, for eksempel (f.eks.) Contalgin, man starter med, da dette er langtidsvirkende. Når den skemalagte behandling påbegyndes, vil dette være en kombination af perifert virkende analgetika, centralt virkende analgetika og hjælpestoffer. Centralt virkende analgetika har flere bivirkninger, og disse varierer 7

12 fra patient til patient og kan som regel afhjælpes ved forskellige hjælpestoffer (Christophersen et al., pp ) Den medikamentelle smertebehandling af cancerpatienter udgøres af WHO s analgetiske smertetrappe og er modificeret efter danske forhold. Trappen består af følgende trin og læses nedefra: Kontinuerlig infusion af opioid Epidural/intratekal lokalanalgetikum +/- opioid Opioid rotation Høj dosering opioid +/- sekundære analgetika +/- hjælpestoffer Peroral /transdermal behandling Lav dosering af opioid i individuel dosering. +/- ASA, Paracetamol eller NSAID +/- sekundære analgetika +/- hjælpestoffer Peroral behandling ASA, Paracetamol eller NSAID +/- sekundære analgetika +/- hjælpestoffer (Jensen et al., 2009, p. 301) 3.2.1Intravenøs opioid Opioider kan anvendes intravenøst ved hurtigt indsættende enkeltinjektioner og anvendes i slutfasen som kontinuerlig infusion, også kaldet morfin-drop eller kontinuerlig intravenøs palliation. Vigtigt er det at pointere, at morfin ikke bør gives som enkeltstof, da doserne hos den tilvænnede patient kan blive for høje uden den 8

13 ønskede effekts forekomst, og der kan i stedet optræde alvorlige bivirkninger. Man bør da skifte til et andet opioid ( hentet d kl. 16:34) Bivirkninger Netop bivirkninger skal pointeres og ses som vigtige, da de har stor påvirkning på patientens samlede tilstand. Bivirkninger kan i dette tilfælde være appetitløshed, kvalme, opkast, synkebesvær og diarré, og disse behandles med hjælpestoffer. Ved hjælpestoffer forstås lægemidler, der anvendes sammen med analgetika for at reducere bivirkninger eller for at opnå anden palliativ effekt, der indirekte forbedrer smertebehandlingen (ibid., hentet d kl. 16:36). 4 Musikterapeutiske metoder Inden for musikterapeutisk praksis er der defineret fire hovedmetoder, nemlig improvisation, rekreation (performance), komposition og lytning. Blandt disse fire er kun lytning en receptiv musikterapeutisk metode, og de øvrige tre er aktive (Bruscia, 1998, p. 113). Følgende vil en kortere beskrivelse af ovenstående fire metoder fremgå for da at kunne argumentere for hvilken metode, der skal anvendes i protokollen. 4.1 Lytning Lytning er som nævnt en receptiv musikterapimetode, som adskiller sig fra de øvrige metoder, idet klienten her ikke er aktivt deltagende i musikken, men i stedet responderer sideløbende eller efter endt musik. Musikken kan være både live men også indspillet, og i lytteoplevelsen fokuseres der oftest på fysiske, emotionelle, intellektuelle, spirituelle eller æstetiske aspekter ved musikken (ibid., pp ). De kliniske mål for den receptive metode er følgende: At fremme receptivitet At fremkalde specifik kropsrespons At stimulere eller berolige klienten At udvikle auditive/motoriske færdigheder 9

14 At fremkalde affektive tilstande og oplevelser At udforske andres idéer og tanker At facilitere hukommelse, reminiscens og regression At fremkalde billeder og fantasier At forbinde lytteren med et samfund eller en sociokulturel gruppe At stimulere højdepunkts- og spirituelle oplevelser (Bruscia, 1998, p. 121) 4.2 Improvisatorisk metode I improvisation skaber klienten selv musik ved at spille eller synge. Improvisationen kan foregå alene, i en duet eller i en gruppe klienter inkluderende eller ikke inkluderende terapeuten. Terapeuten hjælper klienten ved f.eks. at give instruktioner og demonstrationer, komme med musikalske oplæg eller ideer, spille med eller akkompagnere og helt overordnet skabe en ramme for klientens improvisation med eller uden faste regler (ibid., p. 116). De kliniske mål for den improvisatoriske metode er følgende: At etablere en nonverbal genvej for kommunikation og hermed en bro til verbal kommunikation At skabe de fyldestgørende omgivelser til selv-udtryk og identitetsskabelse At opdage forskellige aspekter af selvet i relation til andre At udvikle kapaciteten af interpersonel intimitet At udvikle gruppefærdigheder At udvikle kreativitet, ekspressiv frihed, spontanitet og leg med forskellige former og grader af struktur At stimulere og udvikle sanserne At udvikle perceptuelle og kognitive færdigheder (ibid.) 4.3 Rekreativ metode I den rekreative metode lærer eller optræder klienten med noget i forvejen komponeret musik. Der forekommer strukturerede musiske aktiviteter og lege, 10

15 hvori klienten indtager roller, som på forhånd er defineret og den rekreative metode indbefatter oftest, at klienten optræder foran et publikum (Bruscia, 1998, pp ). De kliniske mål er som følger: At udvikle sensomotoriske færdigheder At fostre tilpasningsevne og tidsorienteret opførsel At forbedre opmærksomhed og virkelighedsorientering At udvikle hukommelsesfærdigheder At fremme identifikation og empati med andre At udvikle færdigheder i at redegøre for at kommunikere ideer og følelser At lære specifikke rolleopførelser i forskellige interpersonelle situationer At forbedre interaktionelle- og gruppefærdigheder (ibid., p. 118) Den rekreative model bruges oftest med klienter, som mangler struktur til at udvikle specifikke færdigheder og rolleopførsel, samt til klienter som skal lære at forstå og tilpasse sig de ideer og følelse, som andre har, mens man bibeholder ens egen identitet (ibid.). 4.4 Kompositionsmetode Inden for kompositionsmetoden hjælper terapeuten klienten med at skrive sange eller til at kreere et hvilket som helst musisk produkt. Dette sker ved, at terapeuten tilpasser sig klientens musikalske færdigheder og herefter støtter klienten ved f.eks. at akkompagnere eller inspirere (ibid., p. 119). Målene er: At udvikle organiserings- og planlægningsfærdigheder At udvikle færdigheder i kreativ problemløsning At fremme selvansvar At udvikle evnen til at dokumentere og kommunikere indre oplevelser At fremme udforskningen af terapeutiske temaer gennem lyrik At udvikle evnen til at integrere og syntetisere dele til helheder (ibid., p. 120) 11

16 I den senere udformede protokol vælges metoderne lytning og rekreationel musikterapi. Da protokollen bl.a. søger at sammenligne aktiv musikterapis smertelindrende effekt med receptiv musikterapi, vælges lytning som en metode. Den rekreationelle metode vælges over den kompositoriske og improvisatoriske metode, da denne antages som værende en tryggere ramme for patientens aktive deltagelse, og da forsøget ikke er tidsmæssigt tilstrækkeligt til at den kompositoriske metode vil være anvendelig. 5 Patientgruppe I 2009 var der omkring mennesker i Danmark, som havde kræft, og i de sidste fem år, har den årlige dødsrate ligget på cirka personer (Jensen et al., 2009, p. 299; Sundhedsstyrelsen, 2011, p. 23). Smerter forekommer for de fleste personer i løbet af sygdommen især i de fremskredne stadier. Nogle oplever ingen eller kun svage smerter, imens op mod 75% oplever særdeles svære smerter. Disse stammer hovedsageligt fra metastasevækst i knoglerne (Jensen et al., 2009, pp ). Palliativ behandling bliver aktuel for patienter på tredje og fjerde trin af den analgetiske trappe (Sundhedsstyrelsen, 2011, pp ). Ifølge WHO indebærer palliativ behandling bl.a.: Lindring af smerter og andre gener Integration af psykiske og åndelige aspekter At tilbyde en støttefunktion så patienten kan leve så aktivt som muligt (ibid., p. 12). I 2011 var der 208 hospicesengepladser i Danmark og 25 sengepladser på andre palliative afdelinger (ibid., pp ). 96% procent af patienter indlagt på hospice lider af kræft, og den mediane levetid fra henvisning til død er 24 dage (ibid., p. 23). I en undersøgelse fra 2008 af Johnsen blev det fundet, at over 30% af de adspurgte havde problemer med bl.a. smerter, nedsat fysisk og social funktion og nedsat psykisk velbefindende. De adspurgte meddelte også, at de ikke oplevede, at deres behov blev tilstrækkeligt dækket. Eksempelvis havde 23% smerter, som de ønskede yderligere behandling for. Det understreges, at ovenstående problemer sandsynligvis 12

17 forekommer hyppigere, end det angives her, da det kun var de mest raske patienter, der deltog i undersøgelsen (Sundhedsstyrelsen, 2011, pp ). 6 Litteraturgennemgang Vi har fundet mange artikler, der beskriver sammenhængen mellem musik og smertelindring, både empiriske og ikke-empiriske. Vi har udvalgt seks artikler, som giver et overblik over musikterapeutisk teori, assessment og metodeanvendelse, og måleredskaber brugt i forbindelse med musikterapeutiske forsøg med smertelindring. Slutteligt følger en syvende artikel, som giver et overblik over foretaget forskning i forbindelse med musikterapi og smerteforsøg. Målet med litteraturgennemgangen er at samle viden om, hvilke forsøg og undersøgelser, der er foretaget inden for dette område, samt deres metoder og resultater. Dette gøres med henblik på at finde inspiration til udformning af forsøgsprotokollen samt at sikre, at denne kan generere ny og relevant data, som kan anvendes til videre forskning og dokumentation. 6.1 Stratagems for Controlling Pain: Contributions of Auditory Stimulation and Suggestion (1963) I 1963 undersøgte Melzack, Weisz og Sprague, hvilken indflydelse psykiske processer forbundet med lyd og suggestion havde på individers smertetolerance. De begyndte med at undersøge hvilken type smerte, som var bedst egnet til forsøget. De fandt, at pludselig smerte, fremkaldt eksempelvis ved elektrisk stød og trykpåvirkning, ikke var egnet, da smerteintensiteten steg for hurtigt til, at personen kunne nå at tage kontrol over situationen (Melzack et al., 1963, pp ). Derimod fandt de, at gradvis stigende og konstant smerte, såsom fra varme- og kuldepåvirkning, var velegnet (ibid., p. 241). I det faktiske forsøg anvendte de en plastikspand inddelt horisontalt i tre rum. Øverst blev forsøgspersonens fingre nedsunket, derunder var der et rum med is, og nederst et rum med en omrøringspadle. Dette bevirkede, at vandet kunne holde en konstant temperatur mellem 0-1 c (ibid., p. 242). Derudover blev der anvendt et lydsystem 13

18 sammensat af en støggenerator, båndafspiller, hovedtelefoner og en volumekontrol, som kunne regulere lydstyrken på henholdsvis støggeneratoren og båndafspilleren. Musikken, der blev afspillet, var på forhånd valgt af hver enkel forsøgsperson. For at måle placeboeffekten kunne systemet indstilles til kun at afgive en summende lyd (Melzack et al., 1963, p. 242). Der blev dannet fire grupper. Gruppe 1 fik udleveret lydsystemet, men fik ingen suggestion om dets effekt. Gruppe 2 fik også udleveret lydsystemet, men modtog stærk suggestion om dets smertelindrende effekt. Gruppe 3 fik udleveret placebosystemet og modtog også stærk suggestion om dets effekt. Gruppe 4 fik både det almindelige system, placebosystemet og suggestion om effekten (ibid., pp ). Kontroldata blev indsamlet ved nedsænkning i isvand uden lydsystemet. Derefter blev forsøget gentaget, nu med anvendelse af lydsystemet. Den afhængige variable var smertetolerance, defineret som antallet af sekunder deltagerne kunne holde deres hånd i isvandet. Det viste sig, at lyd og suggestion tilsammen havde en signifikant indflydelse på smertetolerancen (0.006). Derimod var der ingen signifikant effekt af kun lyd eller kun suggestion (0.073 og 0.254) (ibid., pp ). Det understreges desuden, at forsøgspersonerne ikke modtog lydstimulationen passivt, men at de fokuserede på musikken bl.a. ved at stampe tempoet med deres fødder eller ved højlydt at synge med (ibid., p. 245). Melzack et al. uddrager fra deres data, at musik er i stand til at fjerne fokus fra smerte. Denne effekt af ændring i fokus kombineret med suggestion støtter ifølge Melzack et al. teorien om, at smerteperception kan manipuleres ved hjælp af psykiske processer (ibid., p. 246). 6.2 Music therapy in Pain and symptom management (1993) Artiklen er skrevet af musikterapeut Lucanne Magill-Levreault, og omhandler musikterapis smertelindrende effekt. Den giver en teoretisk baggrund og demonstrerer forskellige metoder og teknikker. Ifølge Magill-Levreault kan musikterapi ændre en persons smerteperception ved at påvirke tre komponenter i smerteperceptionen: affektive, kognitive og sensoriske komponenter (Magill-Levreault, 1993, p. 43). Musikken fungerer på det affektive 14

19 niveau ved, at den kan ændre de negative affektive tilstande forbundet med længerevarende og livstruende sygdomme såsom frygt, angst og depression. Kognitivt set kan musikkens associative kvaliteter flytte fokus fra smerten. Den kan desuden øge en patients oplevelse af kontrol og muliggøre brugen af evner hos patienten, som er forbundet med musik. Musikkens sensoriske egenskaber kan have en dulmende effekt på en persons smerteperception ved at hæmme nociceptionen (Magill-Levreault, 1993, p. 43). En musikterapeut udvælger sine metoder ud fra forskellige kriterier. Eksempelvis udfærdiger musikterapeuten løbende assesments på en patients tilstand for at kunne designe musikterapien, så den er mest udbytterig. Derudover spiller patientens tidligere musikalske erfaring ind i udvælgelsen af teknikker. Det vil sige, at patienten defineres enten som værende en musiklytter, en musikudøver eller en musikeventer, altså én der forbinder musik med vigtige begivenheder; events, fra sit liv (ibid., p. 44). I musikterapien kan udøvere indplementere deres musiske evner, både på et komplekst niveau men også så simpelt som ved at markere musikkens puls med fingeren eller ved at dirigere. Lyttere kan reaktivere deres lytteevner og eventere kan forbinde musikken med minder fra deres liv. Denne aktivering af tidligere evner kan være særdeles gavnlig for patienter, da det kan genskabe en følelse af kontrol og identitet (ibid.). Musikterapien udformes ud fra hver enkelt persons særlige behov, og den kan både være aktiv og receptiv. Musik afspillet fra et musikanlæg anvendes bl.a. til afslapning og distraktion. Sangskrivning bruges til at udtrykke følelser og drømme. Sange synget med en blød og rolig stemme kan også fjerne opmærksomhed fra smerten (ibid.). Musikken vælges fra dag til dag for at imødekomme patientens umiddelbare behov, og det anbefales at musikken der vælges matcher patientens humør og behov til at begynde med. Sidenhen kan musikken ændres for også at bringe ændringer hos patienten (ibid.). I artiklen beskrives tre cases med patienter, hvoraf en beskrives som værende en musik eventer, en som værende musiklytter og en som værende musikudøver. I casen med musik eventeren blev både optaget og live musik anvendt receptivt til at hjælpe patienten med at reminiscere. Via reminiscensarbejdet genvandt patienten en 15

20 følelse af selvværd og musikken hjalp til med at gøre patientens smerteoplevelse mere håndterbar (Magill-Levreault, 1993, p. 45). I casen med musiklytteren udformede musikterapeuten en sangliste sammen med patienten. Denne indeholdte patientens yndlingssange. Musikterapeuten sang og spillede sangene derfra, imens patienten lyttede og slappede af. Efterfølgende fortalte patienten historier forbundet til den sungne sang. Det bevirkede, at patienten kunne opnå en øget fornemmelse af kontrol, komfort og identitet og en formindskelse af smerte, agitation og rastløshed (ibid., pp ). I den tredje case var patienten defineret som værende en musikudøver, men var, på grund af sin sygdom, kun i stand til at bevæge højre arm og hånd. Patienten havde stor erfaring med direktion og musikterapeuten bad patienten dirigere hende, imens hun sang salmer, som havde stor betydning for patienten. Senere blev patientens nære familie også inkluderet så der nu var et større kor at dirigere. Musikterapien forbedrede patientens humør, genskabte en følelse af kontrol og fungerede som ventil for negative emotioner (ibid., p. 44). 6.3 A Survey of Music Therapists Using Music for Pain Relief (1995) En gennemgang af litteratur vedrørende musikterapi og smertelindring indikerer, at der er brug for yderligere og grundigere forskning på dette område og at musikterapeuter bør have større viden om, hvad de egentlig gør i den musikterapeutiske smertelindrende praksis (Michel & Chesky, 1995, p. 50). The National Association for Music Therapy (NAMT) har udarbejdet en liste for, hvilke færdigheder musikterapeuter, som indgår i klinisk praksis, bør have, og her findes punktet viden om anvendelse af musik i smertekontrol. Også The Certification Board for Music Therapists, som tester musikterapeuters færdigheder og viden, har tilføjet vigtigheden af kendskab til musik og smertelindring. Der synes at være brug for yderligere udforskning på dette område, inkluderende musik som og med vibrotaktil stimulation. På baggrund at dette behov, blev et spørgeskema udarbejdet med henblik på at undersøge, hvad musikterapeuter fortager sig rent klinisk i brugen af musik i forbindelse med smertelindring i USA (ibid.). 16

21 Deltagerne var medlemmer af NAMT, og ud af de 348 musikterapeuter, som fik tilsendt spørgeskemaet, svarede i alt 136 herpå. Ud af respondenterne var der 59%, som brugte musik specifikt til smertelindring, og ud af disse arbejdede 41% med cancerpatienter, 64% med ældre, 30% med hospiceklienter, 21% med klienter med neurologiske nedsættelser, 3% med OBGYN-patienter, 12% med postoperationelle patienter og 30% med fysisk hæmmende klienter. Den samlede procentdel angiver som bemærket mere end 100, da mange af respondenterne kunne svare ja til flere af kategorierne (Michel & Chesky, 1995, p. 50) Ved spørgsmålet, vedrørende hvem der vælger musikken i behandlingen, svarede 25%, at patientens præferencer blev taget i betragtning, 24% svarede, at musikken var terapeutvalgt, og 75% svarede, at både patientens præferencer og terapeutens valg blev anvendt. Igen svarede flere respondenter ja til mere end en kategori. Vedrørende teknikkerne ved den anvendte musik til smertelindring svarede 95%, at de brugte musik som middel til afslapning, 91% brugte musikken som distraktion, 75% brugte musikken til at påvirke og ændre klientens humør, og 52% anvendte musikken til stimulation af indre billeder. Det blev desuden noteret, at kun få brugte gruppe samt live musikaktiviteter som en del af deres protokoller. Musikterapeuterne blev også spurgt om, på hvilken måde de assessede og målte udfaldet efter terapien, og her svarede 31% at de benyttede sig af patienternes individuelle respons, 12% brugte observation af klienten og 8% benyttede sig af VAS-skalaer (ibid.). Af de 348 musikterapeuter, som modtog spørgeskemaet, arbejdede en stor del af disse med musikterapeutisk smertelindring i deres hverdag. Også andre klinikere anvender samt anerkender musikkens særlige evne i forbindelse med smertelindring, men mange eftersøger og mangler stadig viden om dette felt (ibid). 6.4 The Use of Music Therapy to Address the Suffering in Advanced Cancer Pain (2001) Neuropsykologisk og biomedicinsk forskning indikerer, at lyd og især musikalske lyde, som er følelsesmæssigt stimulerende, påvirker de bearbejdende mønstre, der finder sted i hjernen. Der er desuden evidens for, at musik kan hæmme den passage af information, der vedrører skadeligt stimuli gennem det centrale nervesystem til hjernen (Magill, 2001, p. 168). Studier med onkologiske patienter viser, at affirmativ brug af musik virker reducerende ift. bevidstheden omkring smerte og formindsker 17

22 spænding og frygt. J. D. Cook fandt ud af, at musik var en hjælp til reduktion af mængden af smertemedicin hos terminale cancerpatienter og at musik kombineret med positiv suggestion mindsker cancersmerte. Inden for onkologien er musikterapi blevet brugt til at reducere bevidstheden omkring smerte, at formindske symptomer på bekymring og sorg og til at bryde den cyklus af smerte forbundet med langtids- og terminal sygdom (Magill, 2001, p. 168). I den musikterapeutiske assessment tages der forbehold for mange faktorer. Her er tale om f.eks. sociokulturelle, spirituelle og psykosociale aspekter af klientens forhold til smerte samt om patientens attitude bærer præg af fatalisme og heroisme. Musikterapeuten skal dermed assesse klienten grundigt ud fra sociale, kulturelle og medicinske historie og ikke mindst, hvordan klienten forholder sig følelsesmæssigt til egen smerte (ibid.). Forskellige teknikker kan anvendes med henblik på at mindske bevidstheden omkring smerte og til at engagere psykoemotionelle processer. Blandt de vokale teknikker kan nævnes begreber som toning, chanting, songs, song writing, melodic improvisation, imagery in music og music therapist s song composition. De vokale teknikker er særligt relevante, bl.a. fordi der er en naturlig association mellem den menneskelige stemme og pleje, og brug af stemmen kan dermed bibringe til intim kontakt og støtte. Blandt de instrumentale teknikker og lytteteknikkerne kan nævnes live instrumental music, creative exploration, recorded instrumental music, mindful music listening og creating personal recordnings. Disse teknikker giver klienten mulighed for instrumental ekspression og udforskning. Instrumentale teknikker kan virke afslappende eller energifremkaldende og dermed reducere symptomer på spændinger eller udmattelse (ibid., p. 169). Artiklen omhandler desuden tre cases med titlerne Music Lifts Me, Music Transports Me og Music Brings Me Peace. Førstnævnte artikel omhandler musikkens evne til at lette klientens smerterelaterede symptomer på depression og agitation ved hjælp af den tætte relation mellem musik og følelser. I casen vedrørende musikkens evne til at transportere introduceres vi for en klient, som hjælpes til at flytte fokus ved, at dennes mentale aktivitet rettes mod andre steder, tidspunkter og billeder på baggrund af musikkens associationskvaliteter. Sidstnævnte case omhandler en klient, for hvem musikken virker beroligende samt balance- og 18

23 ordensfremkaldende ift. sorg og frygt i forbindelse med cancersmerter (Magill, 2001, pp ). Artiklens omdrejningspunkt er musikterapiens evne til at agere talerør for indre følelser samt til at støtte personlig styrke, give øjeblikke af smertebefrielse og til at genopbygge en følelse af identitet og eksistentiel mening i en cancerpatients sidste stadie af livet (ibid., p. 171). 6.5 The effects of single-session music therapy interventions on the observed and self-reported levels of pain control, physical comfort, and relaxation of hospice patients (2001) Artiklen omhandler et studie, hvor effekten af musikterapeutiske enkeltsessioner blev målt hos palliative patienter. I forsøget blev det undersøgt, hvilken effekt musikterapien havde på individers smertekontrol, fysisk komfort og afslapning (Krout, 2001, p. 383). 80 hospicepatienter deltog i studiet, og der blev i alt målt på 90 sessioner. 74 af patienterne modtog kun én session, og de overskydende 16 sessioner fordelte sig mellem de resterende seks patienter. Patienterne var i alderen 38 til 97 år, hvoraf 47 af patienterne var kvinder, og 33 var mænd. De var alle indlagt med forskellige uhelbredelige sygdomme, og det var blevet vurderet, at døden ville indtræffe inden for en periode på seks måneder (ibid., pp ). Data blev indsamlet for 90 sessioner ved hjælp af 100mm VAS-skalaer, som blev udfyldt af frivillige observatører i 80 sessioner og af patienterne selv i de resterende 10. VAS-skalaerne blev brugt til at bedømme graden af henholdsvis smertekontrol, grad af afslapning og komfort. 0 på skalaen svarede til den mest negative tilstand og 100 til den mest positive (ibid., pp ). Data blev indtastet før og efter musikterapi. De data der blev indtastet af observatører blev reliabilitetstestet ved, at en musikterapistuderende observerede de samme sessioner og indtastede data. Dette gav et korreliationsniveau på r = De data der blev indtastet af patienterne selv blev reliabilitetstestet ved, at musikterapeuten, der ledede sessionen, observerede og indtastede data. Her var korreliationsniveauet r = 0.90 (ibid., p. 387). 19

24 Musikterapien bestod af aktiv og receptiv musikterapi. Den receptive musikterapi bestod i at lytte til live musik kombineret med afslapning og billeddannelse, hvilket skulle fremme smertekontrol. Den aktive musikterapi bestod af sang, sangskrivning og sang som samtaleemne, hvilket blev brugt til reminiscensarbejde, udforskning af spiritualitet og til at udtrykke følelser forbundet med sorg. Typen af musikterapi blev valgt ud fra patientens mål, som var blevet defineret af plejepersonalet (Krout, 2001, p. 387). Resultaterne blev fundet ved hjælp af one-tailed t-tests, og alle hypoteserne blev accepteret som valide, da deres statistiske signifikans variede mellem p = og p = Dette indikerer, at en enkelt session musikterapi har en positiv effekt på smertekontrol, komfort og afslapning (ibid., pp ). Det foreslås, at fremtidig forskning skelner mellem passiv og aktiv musikterapi for at give et mere kontrolleret, videnskabeligt billede på de forskellige interventiontypers effekt. Longitudinelle studier nævnes desuden som en metode til at undersøge, hvor lang tid effekten af musikterapi kan måles efter dennes ophør. Til sidst nævnes det, at musikterapi kunne sammenlignes med andre non-farmakologiske interventionsmetoder med henblik på at undersøge, hvor effektiv musikterapi er ift. disse (ibid., p. 388). 6.6 Music therapy and the Symphony: A University-Community Collaborative Project in Palliative Care (2011) Artiklen omhandler et samarbejdsprojekt mellem en musikterapiuddannelse, et symfoniorkester og et regionalt hospital. Det overordnede mål for projektet var at forbedre livet hos palliative patienter ved at grundlægge et universitetssamarbejde, hvor parterne ville få gensidig gavn (Curtis, 2011, p. 22). Indledningsvist på projektet var der blevet lavet et pilotprojekt for at sikre gennemførligheden og bæredygtigheden, og desuden forekom der indledende forberedelser i form af konsultationer med hospitalet, orientering til de palliative plejere og musikterapeutisk teambuilding. Hvert musikterapiteam bestod af en musikterapistuderende, der fungerede som teamleder, og en symfonimusiker, som skulle være aktivt deltagende i den musikterapeutiske proces. Den primære 20

25 efterforsker, en akkrediteret musikterapeut, udøvede den kliniske koordination, udvælgelse, optræning og supervision af de musikterapeutiske teams. De studerende blev valgt på baggrund af modenhed og færdigheder, og de symfonimusikere, som deltog, var strygere (Curtis, 2011, p. 22). Projektets deltagere inkluderede 371 voksne patienter, som var indlagt på en ud af to palliationsenheder i en by i Canada. Ud af deltagerne var 132 mænd og 239 kvinder i alderen 18 til 101 år. Patienterne led af forskellige sygdomme, hvoraf cancer var den altoverskyggende, og de var inkluderede på baggrund af velovervejet samtykke og tilstrækkeligt fysiske, kognitive og sproglige færdigheder til at kunne fuldføre projektet (ibid.). Hver patient deltog i en enkeltmusikterapisession med henblik på intervention mellem patienten og teamet. Interventionen bestod af forskellige receptive og interaktive musikterapimetoder designet til at henvende sig til smertelindring, afslapning, positivt humør og livskvalitet. Der blev bl.a. anvendt musiklytning, musikcentreret afslapning og billeddannelse, musikskabelse, sangskrivning og indspilning og musik kombineret med multimedia. De musikterapeutiske metoder blev udvalgt individuelt på baggrund af patientens behov og præferencer (ibid., pp ). Deltagernes selvrapportering i form af en FACES-skala blev brugt til at måle de fire variable. Dette redskab bestod af fem ansigter associeret med en skala fra 0 til 4 og beskrivelser i form af: Ingen smerte (0) og total smertefrihed (4), ingen afslapning til total afslapning, intet positivt humør til totalt positivt humør og ingen livskvalitet til total livskvalitet. Deltagerne blev bedt om at udfylde skalaen inden og lige efter hver enkelt musikterapisession (ibid., p. 23). Der blev opstillet fire nulhypoteser, og disse indikerede, at der ikke ville blive nogen signifikant forskel på prætesten og protesten (P <.05, ved brug af 2-tailed paired t test) ved de fire variable - smertelindring, afslapning, positivt humør og livskvalitet (ibid.). Resultaterne viste, at der var en signifikant difference mellem præ- og protest (P <.0001) ved alle fire variable, og alle nulhypoteser blev hermed afslået. Dette ledte til den konklusion, at musikterapiintervention udført af et team bestående af en musikterapistuderende og en symfonimusiker havde en effektiv virkning til forøgelse 21

26 af smertelindring, afslapning, positivt humør og livskvalitet hos palliative patienter (Curtis, 2011, p. 23) 6.7 Music interventions for improving psychological and physical outcomes in cancer patients (2011) Bradt et al. lavede i 2011 en undersøgelse af 30 musikterapeutiske smerteforsøg, som til sammen havde et deltagerantal på 1891 kræftpatienter, for at undersøge forsøgenes kvalitet og give dem større statistisk styrke. De 30 inkluderede forsøg blev fundet i forskellige databaser, deriblandt The Cochrane library og Medline (Bradt et al., 2011, p. 6). For at blive inkluderet i undersøgelsen skulle forsøgene enten være randomiserede kontrol forsøg eller kvasi-randomiserede forsøg. Derudover skulle patienterne i forsøget lide af kræft uafhængig af hvilken type. Slutteligt skulle forsøgets anvendte interventionstype være musikterapi kombineret med standard behandling, og dennes effekt skulle sammenlignes med effekten af enten standard behandling uden musikterapi, standard behandling kombineret med en anden form for terapi eller standard behandling kombineret med placeboterapi (ibid., pp. 6-7). To af artiklens forfattere vurderede derefter alle forsøgenes resultater og udredte hvor høj risikoen var for bias (ibid., pp. 8-10). Generelt var risikoen for bias i forsøgende høj, hvilket især skyldtes manglende blinding. Da mange af forsøgenes variable blev vurderet subjektivt, ville det være svært at inkorporere blinding i forsøgene. Denne høje risiko for bias bevirkede, at resultaternes kvalitet ikke blev særligt høje, og derfor anbefales det i artiklen, at resultaterne fortolkes varsomt (ibid., pp ; 18). Samlet set viste forsøgene, at musikterapi havde en positiv effekt på kræftpatienters angst- og smerteniveau, deres livskvalitet, åndedræts- og hjerterytme og blodtryk. Det var ikke muligt at påvise, at musikterapi fungerede bedre en musik medicin, hvad angik depression, træthed og fysisk tilstand. Dette skyldtes, at der ikke var nok forsøg som målte disse variable. Det kunne heller ikke fastslås, hvilken effekt musikterapi havde på blodets iltmætningsniveau, immunforsvaret, patientens spiritualitet og kommunikationsevner. Det anbefales derfor, at fremtidig forskning 22

27 undersøger disse variable og undersøger forskellen på musikterapi og musik medicin (Bradt et al., 2011, pp. 2; 13-19). 7 Forskningsprotokol 7.1 Protokoldesign I forskningsprotokollen fremgår følgende punkter: - Deltagerinklusionskriterier - Etiske overvejelser - Definition af uafhængige variable - Definition af afhængige variable og måleredskaber - Valg af design - Procedure - Valg af analyse I uddybelsen af forskningsprotokollen vil vi redegøre for, samt diskutere vores til- og fravalg under hvert punkt. 7.2 Deltagerinklusionskriterier Deltagere i forsøget skal være palliative cancerpatienter, som er under analgetisk behandling. Deltagelse er frivillig, og minimumsalderen for deltagelse er 18 år. Grunden til dette er, at deltagerne skal være myndige for at imødekomme diverse etiske principper. Cancertype og køn spiller ingen rolle for inklusion, hvilket skyldes, at vores fokus er på den enkeltes smerteoplevelse og ikke i de forskelle, der måtte forekomme i forbindelse med det specifikke køn eller cancertype. Det er et krav, at patienten er vågen samt er i stand til at sidde oprejst i sengen. Desuden skal patienten som et minimum kunne bevæge én hånd, så vedkommende kan deltage aktivt i den intervenerende musikterapi. Med henblik på at skabe et forsøg med generaliseringspotentiale er det ikke et krav, at patienten har erfaring med musikudøvelse. 23

28 7.3 Etiske overvejelser I Belmont Report, som står i The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research fra 1979, er der blevet fremsat tre principper, som anses at værende essentiel information for enhver, der involverer sig i forsøg inkluderende mennesker. Det første princip er respekt for personer, hvilket omfatter respekt for den individuelle autonomi samt beskyttelse af individer med reduceret autonomi. Det andet princip er udbytte, hvilket omfatter opmærksomheden på maksimal udbytte og minimal skade. Det tredje og sidste princip er retfærdighed inden for distribution af forskningsbyrder og udbytte (Wheeler, 2005, p. 226). Ved anvendelse af ovenstående tre principper er det nødvendigt med informeret samtykke. Dette begreb inkluderer en persons frivillige valg til at deltage i forsøget efter at have modtaget fuld information ift. formål, procedure, risiko, udbytte og andre faktorer, som kan influere på vedkommendes beslutning om at deltage (ibid., p. 227). Det kan være nødvendigt med en samtykkeerklæring, hvis der er risiko for et potentielt brud på deltagerens fortrolighed ift. vedkommendes deltagelse i forsøget (ibid., p. 233). I arbejdet med døende individer er det særdeles vigtigt at tage højde for den fysiske og psykiske stress/ubehag, som forsøget måtte forårsage. For at imødekomme denne risiko er det bl.a. vigtigt at understrege overfor deltagerne, at de til enhver tid kan trække sig ud af forsøget. Desuden skal eksperimentatoren selv holde øje med deltagerens niveau af ubehag og stoppe forsøget, hvis dette stiger uventet eller når uacceptable niveauer (Coolican, 2009, pp ). Vi deler ovenstående etiske principper, og nedenstående forskningsprocedure er underlagt disse. 7.4 Definition af uafhængige variable I forsøget anvendes aktiv musikterapi, i form af den rekreationelle metode, og receptiv musikterapi som de uafhængige variable UV 1 - Aktiv musikterapi (AMT) I AMT kan patienten frit bestemme, om vedkommende vil synge, spille på tromme eller begge dele. Der kan argumenteres for, at der i virkeligheden er tale om tre 24