Baggrundsspørgsmål. Felter udfyldt i forbindelse med ny person på forsiden.

Transkript

1 Baggrundsspørgsmål Felter udfyldt i forbindelse med ny person på forsiden. Mulighed for at angive behandler, visitator og kvalitative betragtninger nederst på siden. Den unges CPR : Den unges navn: Dreng: Pige: Postnummer: Bopælskommune: [ukendt] Unge omfattet af behandlingsgaranti: Dato for første kontakte med misbrugsteamet: Dato for påbegyndelse af behandling: Dato for skemaudfyldelse vedrørende rusmidler: Bopæl: (format dd-mm-åååå) (format dd-mm-åååå) (format dd-mm-åååå) Hjemmeboende Udeboende Boligløs Den unges skolegang: Normalt skoletilbud med støtte Skoletilbud med special- /eneundervisning Produktionsskole Ungdomsuddannelse (HF, HHG, HTX, Gymnasiet) Andet: Har aktuelt ikke et skole- og/eller uddannelsestilbud Den unges beskæftigelse: Er i praktiktilbud Har ikke fuldsbeskæftigelse (evt. med løntilskud) Har fritidsarbejde Andet: Har ingen beskæftigelse Samtykkeerklæring: Behandlernavn: Visitator: Noter: i

2 Rusmidler Har du nogensinde indtaget nedenstående rusmidler 1. Har du nogensinde indtaget nedenstående rusmidler? 2. Hvornår prøvede du rusmidlet for første gang (debutalder)? 3. Hvor mange dage indenfor den sidste uge har du brugt nedenstående rusmidler? 4. Hvor mange dage indenfor de sidst 30 dage har du indtaget nedenstående rusmidler? (opgiv antallet af dage) Debutalder: Spørg kun om stoffer/rusmidler nogensinde indtaget. Bemærk afkrydsningsfelter ved kokain/heroin. Udfyld eventuel relevant information 1 = ja 2 = nej 0 = ønsker ikke besvare Debutalder for de rusmidler som du har prøvet Antal dage du har anvendt de forskellige rusmidler indenfor den seneste uge Antal dage du har anvendt de forskellige rusmidler indenfor den seneste måned Cigaretter Alkohol Hvis ja, hvor mange genstande drak du, da du drak mest: Hvis ja, hvor mange genstande drak du, da du drak mest: Hash, pot, skunk Opløsningsmidler Khat Svampe Ecstasy GBH (Fantasy) Ketamin Amfetamin/methamfetamin Hallucinogener Kokain (kokain, crack ) Smertestillende, nerve-, sovemedicin Heroin (injektion, ryge ) Andre opiater/opioider Doping: Hvis ja, hvilke præparat(er): Andre rusmidler: Har du prøvet at injicere (sprøjte rusmidler ind i årene? Hvor mange penge har du brugt de sidste 30 dage på rusmidler? kr. Eventuelt supplerende oplysninger om den unges rusmiddelforbrug: ii

3 Netværk/Venner Hvor mange vil du kalde dine venner/kammerater i alt (eksklusiv bekendte): Hvor mange nære venner synes du, at du har: (antal) (antal) A. Hvad laver du sammen med dine venner (de to ting du laver mest prioriteret): 1 (mest): 2 (næstmest): Noter: iii

4 Kæreste Angiv ja = 1, nej = 2, ønsker ikke besvaret = 0 Hvis ja, angiv hvor ofte med 0= sjældent, 1= jævnligt, 2= ofte, 3= meget ofte A. Hvis du har en kæreste bruger hun/han så rusmidler? Har kæreste: Hvis ingen, gå til næste side. Cigaretter Alkohol Hash, pot, skunk Opløsningsmidler Khat Svampe Esctasy GHB (Fantasy) Ketamin Amfetamin/methamfetamin Hallucinogener 1 = ja 2 = nej 0 = ønsker ikke besvare Hvis ja, hvor ofte 0: sjældent 1 jævnligt 2: ofte 3: meget ofte Kokain (kokain, crack ) Smertestillende, nerve-, sovemedicin Heroin (injektion, ryge ) Andre opiater/opioider Doping: Hvis ja, hvilke præparat(er): Andre rusmidler: iv

5 Netværk/nære venner Angiv ja = 1, nej = 2, ønsker ikke besvaret = 0. Hvor mange er antallet af venner. Hvis ja, angiv hvor ofte med 0= sjældent, 1= jævnligt, 2= ofte, 3= meget ofte A. Bruger dine nære venner rusmidler? Har nære venner:. Hvis ingen, gå til næste side Cigaretter Alkohol Hash, pot, skunk Opløsningsmidler Khat Svampe Esctasy GHB (Fantasy) Ketamin Amfetamin/methamfetamin Hallucinogener 1 = ja 2 = nej 0 = ønsker ikke besvare Hvis ja, hvor mange Hvis ja, hvor ofte 0: sjældent 1 jævnligt 2: ofte 3: meget ofte Kokain (kokain, crack ) Smertestillende, nerve-, sovemedicin Heroin (injektion, ryge ) Andre opiater/opioider Doping: Hvis ja, hvilke præparat(er): Andre rusmidler: v

6 Vennerne Angiv ja = 1, nej = 2, ønsker ikke besvaret = 0. Hvor mange er antallet af venner. Hvis ja, angiv hvor ofte med 0= sjældent, 1= jævnligt, 2= ofte, 3= meget ofte A. Bruger dine venner generelt rusmidler? Har venner generelt:. Hvis ingen, gå til næste side. Cigaretter Alkohol Hash, pot, skunk Opløsningsmidler Khat Svampe Esctasy GHB (Fantasy) Ketamin 1 = ja 2 = nej 0 = ønsker ikke besvare Hvis ja, hvor mange Hvis ja, hvor ofte 0: sjældent 1 jævnligt 2: ofte 3: meget ofte Amfetamin/methamfetamin 0 Hallucinogener Kokain (kokain, crack ) Smertestillende, nerve-, sovemedicin Heroin (injektion, ryge ) Andre opiater/opioider Doping: Hvis ja, hvilke præparat(er): Andre rusmidler: vi

7 Forældre Angiv ja = 1, nej = 2, ønsker ikke besvaret = 0. Hvis ja, angiv hvor ofte med 0= sjældent, 1= jævnligt, 2= ofte, 3= meget ofte Hvem angives med 1= begge, 2= far, 3= mor, 0= ønsker ikke at besvare A. Bruger dine forældre rusmidler? Cigaretter Alkohol Hash, pot, skunk Opløsningsmidler Khat Svampe Esctasy GHB (Fantasy) Ketamin Amfetamin/methamfetamin Hallucinogener 1 = ja 2 = nej 0 = ønsker ikke besvare Hvis ja, hvor ofte 0: sjældent 1 jævnligt 2: ofte 3: meget ofte Hvem af forælderene 1: begge 2: far 3: mor Kokain (kokain, crack ) Smertestillende, nerve-, sovemedicin Heroin (injektion, ryge ) Andre opiater/opioider Doping: Hvis ja, hvilke præparat(er): Andre rusmidler: vii

8 Søskende Bemærk udfyldelse af søskende med antal og alder samt hvem, som er forskellig fra øvrige skemasider.. Angiv ja = 1, nej = 2, ønsker ikke besvaret = 0. Alder på søskende angives startende med den yngste og op efter. Hvis ja, angiv hvor ofte med 0= sjældent, 1= jævnligt, 2= ofte, 3= meget ofte Hvem angives med nummer, numre på søskende, som udfyldt i alder på søskende 1-5 i rækkefølge. A. Bruger dine søskende rusmidler? Bruger søskende alkohol eller stoffer: Antal søskende: Hvis ingen gå til næste side Alder på søskende nummer 1 til 5 i rækkefølge: Cigaretter Alkohol Hash, pot, skunk Opløsningsmidler Khat Svampe Esctasy GHB (Fantasy) Ketamin Amfetamin/methamfetamin Hallucinogener 1 = ja 2 = nej 0 = ønsker ikke besvare Hvis ja, hvor ofte på den mest forbrugende 0: sjældent 1 jævnligt 2: ofte 3: meget ofte Hvem af dine søskende (skriv nummer/numre på søskende, adskilt med komma) Kokain (kokain, crack ) Smertestillende, nerve-, sovemedicin Heroin (injektion, ryge ) Andre opiater/opioider Doping: Hvis ja, hvilke præparat(er): Andre rusmidler: viii

9 Socialt brugsmønster Hvem indtager du rusmidlerne med? Angiv ja med 1, nej med 2, ønsker ikke at besvare med 0 Prioriter de to hyppigste 1 = ja 2 = nej 0 = ønsker ikke besvare Prioritet Den hyppigste1 Næst hyppigste 2 Alene Sammen med de nærmeste venner Sammen med vennerne/kammeraterne Sammen med bekendte(ikke venner) Sammen med familie Sammen med andre: (Angiv hvem) ix

10 Socialt brugsmønster Hvor indtager du rusmidlerne? Angiv ja med 1, nej med 2, ønsker ikke at besvare med 0 Prioriter de to hyppigste 1 = ja 2 = nej 0 = ønsker ikke besvare Prioritet Den hyppigste1 Næst hyppigste 2 Derhjemme Udenfor, på gaden, offentligt centre eller lignende I klub (sport eller ungdom) Hash-klub På barer, værtshuse Til private sammenkomster Til private fester På dansesteder, diskoteker, parties, festivals Skole, job eller uddannelse Andet: x

11 Kontakt primære Hvem/hvad har du haft kontakt med de seneste 30 dage Skriv antal dage sidste måned og vurder derefter kontaktens gennemsnitlige kvalitet de sidste 30 dage. Konflikt 0: ingen 1: nogen 2: en del 3: meget 4: rigtigt meget Støtte 0: ingen 1: nogen 2: en del 3: meget 4: rigtigt meget 1 = ja 2 = nej 0 = ønsker ikke besvare Antal dage sidste måned I hvor høj grad oplevede du konflikt i denne kontakt I hvor høj grad oplevede du at få støtte i denne kontakt Far Stedfar Mor Stedmor Anden familiemedlem 1: Anden familiemedlem 2: Anden familie1 (gruppe): Anden familie 2 (gruppe): Søskende 1 Søskende 2 Søskende 3 Søskende 4 Kæreste Din kærestes familie Nærmeste venner (1 eller 2) Venner generelt (alle) Familie sammenkomster Vennesammenkomster/fester Fritidsaktiviteter : Fritidsaktiviteter : Fritidsaktiviteter : xi

12 Kontakt professionelle Hvem/hvad har du haft kontakt med de seneste 30 dage Skriv antal dage sidste måned og vurder derefter kontaktens gennemsnitlige kvalitet de sidste 30 dage. Konflikt 0: ingen 1: nogen 2: en del 3: meget 4: rigtigt meget Støtte 0: ingen 1: nogen 2: en del 3: meget 4: rigtigt meget 1 = ja 2 = nej 0 = ønsker ikke besvare Antal dage sidste måned I hvor høj grad oplevede du konflikt i denne kontakt I hvor høj grad oplevede du at få støtte i denne kontakt Plejefamilie Familierådgiver Lærer Klubmedarbejder Opsøgende medarbejder Erhvervsvejleder Støtte-/kontaktperson Pædagog Psykolog Andre professionelle: Andre professionelle: Andre professionelle: Beskæftigelse - lønnet job Beskæftigelse - frivilligt arbejde Skole, højskole mm. Hvilken: Praktik. Hvilken: Andre/andet: Andre/andet: xii

13 Skolen Gennemførsel Hvor mange klassetrin har du gennemført? Har du nogensinde måtte gå et år om? Er du nogensinde blevet bortvist fra skolen pga. din opførsel? Hvor mange dage indenfor de seneste 30 dage har du pjækket fra skolen, arbejde? (antal) 1= Ja, 2= Nej, 0= Ønsker ikke at besvare 1= Ja, 2= Nej, 0= Ønsker ikke at besvare (antal dage) xiii

14 Skolegang/folkeskolen Oplevelse i skolen For følgende udsagn angiv værdi: Helt forkert: 1 Delvis forkert: 2 Delvis rigtigt: 3 Helt rigtigt: 4 xiv

15 1. Jeg var god til sport 2. Jeg var/er ukoncentreret i timerne 3. Jeg var/er stille 4. Jeg var/er god til at læse 5. Jeg havde/har få, men gode kammerater 6. Jeg havde/har svært ved at sidde stille 7. Jeg blev/bliver mobbet 8. Jeg var/er god til at regne 9. Vi var/er nogle få ballademagere 10. Jeg havde/har ofte konflikt med lærerne 11. Jeg var/er god til kreative fag 12. Jeg hadede/hader at gå i skole 13. Jeg havde/har mange gode skolekammerater 14. Jeg var/er et forstyrrende element i timerne 15. Ingen lagde/lægger mærke til mig 16. Jeg var/er god til at løse opgaver 17. Jeg havde/har ofte konflikter med klassekammeraterne 18. Jeg betragtede/betragter mig selv som helt almindelig 19. Jeg skiftede/har skiftet skole flere gange 20. Jeg kunne/kan godt lide at gå i skole 21. Jeg er blevet smidt ud af skolen 22. Jeg var/er målrettet xv

16 Psykisk Har du haft en tydelig periode, hvor du har haft en eller flere af nedenstående psykiske symptomer? Spørgsmål 1-3: Skal være af mindst 14 dages varighed. Spørgsmål 4-12: Eventuelt af kortere varighed. Husk, at det er de sidste 30 dage før første kontakt med misbrugteamet. Sæt kun kryds hvis ja 1 = ja, 2= nej, 0= ønsker ikke at besvare 1 = ja, 2= nej, 0= ønsker ikke at besvare Sidste 30 dage I øvrigt/generelt 1. Oplevet depression 2. Oplevet angst eller anspændthed 3. Oplevet besvær med at forstå, koncentrere dig eller huske 4. Oplevet hallucinationer (set eller hørt ting, som ikke var virkelige) 5. Oplevet besvær med at kontrollere aggressiv/voldelig adfærd 6. Direkte skadet andre (været oppe at slås, voldelig overfor andre) 7. Fået ordineret medicin for psykiske problemer 8. Haft selvmordstanker 9. Forsøgt selvmord 10. Antal forsøg, hvis ja til selvmord (sidste 30 dage) (i øvrigt) 11. Med vilje skadet sig selv, f.eks. skåret eller brændt sig 12. Genoplevet traumatiske oplevelser på en meget ubehagelig måde (f.eks. drømme, intense erindringer, flashbacks eller fysiske reaktioner) 13. Har du fået en psykiatrisk diagnose Fysisk (Hvordan har du det med din krop, har du nogle fysiske problemer): xvi

17 Kriminalitet Angiv antal dage 0-30 i spørgsmål 2. Måleskala fra 0-4 i spørgsmål 3 og 4, hvor skalaen er: 0 = intet problem/intet behov for hjælp 1 = lidt et problem/lidt behov for hjælp 2 = moderat problem/moderat behov for hjælp 3 = betydeligt problem/betydeligt behov for hjælp 4 = meget stort problem/meget stort behov for hjælp 1. Venter du i øjeblikket på at blive tiltalt, på en retsag, dom eller afsoning: 1 = ja 2 = nej 0 = ønsker ikke besvare 2. Hvor mange dage i løbet af de sidste 30 dage har du været involveret i illegale aktiviter for at skaffe penge antal dage, max Hvor alvorligt synes du dine aktuelle problemer med kriminalitet/retsystemet er: 4. Hvor vigtigt er det for dig at få hjælp til disse problemer xvii