Referat fra møde i lokalt samordningsforum for området Sygehus Lillebælt

Transkript

1 Referat fra møde i lokalt samordningsforum for området Sygehus Lillebælt Tidspunkt: Tirsdag den 21. august 2012 Sted: Vejle Sygehus - Administrationens mødelokale Deltagere: Sundhedschef Lis Huge, Middelfart Kommune Sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen, Kolding Kommune Pleje og Sundhedschef Mona Nederby Larsen, Fredericia Kommune Sundhedschef Marit Nielsen-Man, Vejle Kommune Sundhedsplanlægger Søren Holst Jensen, Vejle Kommune Kvalitets- og Udviklingskoordinator Birte Schlüter, Vejen Kommune Praksiskoordinator Jørgen Graversen, praktiserende læge Kolding Lægelig direktør Dorthe Gylling Crüger, Sygehus Lillebælt Sygeplejefaglig direktør Helle Adolfsen, Sygehus Lillebælt Oversygeplejerske Helle Madsen, Akutafdelingen Kolding, Sygehus Lillebælt Oversygeplejerske Kirsten Bisgaard, Medicinsk Afd. Vejle, Sygehus Lillebælt Vicekontorchef Lejf Hansen, Økonomi og planlægning, Sygehus Lillebælt Fuldmægtig Rikke Blæsbjerg Lund, Økonomi og planlægning, Sygehus Lillebælt Under punkt 2 deltog endvidere: Chefjordemoder Margit Iversen; afdelingsjordemoder Jannie Fibecker Ladegaard, Sygehus Lillebælt, samt ledende sundhedsplejersker Ulla Dupont, Vejle Kommune og Gitte Rasmussen, Kolding Kommune. Afbud: Koordinator for Visitation Anni Steffensen, Hedensted Kommune; Praksiskoordinator Erik Warncke, praktiserende læge Vejle; Ledende overlæge Kjeld Erik Otte, Medicinsk Afd. Fredericia, Sygehus Lillebælt; Sundhedsaftalekoordinator Janni Mikkelsen Fovsing, Haderslev Kommune; Udførerchef for Rehabilitering Lisbeth Lange, Billund Kommune Mødeleder: Helle Adolfsen Dagsorden: 1. Godkendelse af referat fra den 26. marts Temadrøftelse: 2. Fødeplanen a) Konsekvenser af Fødeplanen I den offentlige debat har det i den seneste tid været fremme, at mange nybagte mødre i dag ikke oplever, at sundhedsvæsenet leverer en god sammenhængende svangreomsorg. I flere tilfælde får de hverken besøg af jordemødre eller sundhedsplejersker i de første dage lige efter fødslen. Derimod rejser mor og barn i løbet af den første uge efter fødslen frem og tilbage til sygehuset for diverse ambulante besøg i forbindelse med høretest, blodprøver og efterfødselssamtaler. Endelig er stigningen i antallet af genindlæggelser for børn med ernæringsproblemer steget markant. I forlængelse af Danske Regioners og KLs udspil om det nære sundhedsvæsen har såvel Dansk Sygeplejeråd som KL derfor peget på behovet for ændret praksis på området. b) Monitorering I forbindelse med implementeringen af Fødeplanen, som blev indført pr. 1. september 2011, har parterne fra begyndelsen været enige om at ville følge udviklingen tæt vedr. især ambulante fødsler. Der har været nedsat en arbejdsgruppe til at se på, hvordan et monitoreringskoncept kan laves mest hensigtsmæssigt på svangreområdet. På baggrund af et notat fra Region Syddanmark drøftes på mødet konsekvenser af Fødeplanen for aktivitet og kommunal medfinansiering. Opgørelse over antal fødsler, genindlagte børn, ambulant opfølgning efter fødslen mv. fordelt på kommuner i Sygehus Lillebælt-området vedlægges som bilag. - Drøfter implementeringen af Fødeplanen, herunder status på baggrund af seneste data for Sygehus Lillebælt.

2 Bilag - Fødeplanen, regionale data - se endvidere: Margit Iversen orienterede om Fødeplanen og de tilbud, der findes i forbindelse med graviditet, barsel og fødsel. De nye initiativer ved Fødeplanen medfører en stigning i antallet af ambulante kontakter men stigningen skulle gerne modvirkes af et samtidigt fald i antal stationære forløb for mødre. Jannie Ladegaard fortalte om Fødeafdelingens tilbud, herunder opfølgning i mødregruppe i Kolding for familier, der gerne vil fortsætte en sund livsstil, samt projekt målrettet særligt sårbare ( postnr ) fx mødre med BMI o. 30 eller mødre, der venter mere end et barn. Med Fødeplanen er der desuden etableret er Familieambulatorium, der varetager en særlig indsats over for gravide og børn af familier med misbrugsproblemer. Der skal visiteres til ambulatoriet, som herefter følger barnet op til syv år. Afdelingen vurderer, at ca. 3-5 % af familierne er i kontakt med socialområdet. Ifølge jordemødrene har Fødeplanen skabt grundlag for et styrket samarbejde, hvor bl.a. det mere direkte konneks til sundhedsplejen har medført bedre mulighed for at lave netværk rundt om familien, de unge mødre mv. Ulla Dupont var ligeledes glad for samarbejdet og erklærede sig enig i, at det var en fordel at ensrette tilbuddet med Fødeplanen. Dog påpegede Ulla Dupont, at der fortsat er en udfordring i forhold til familier, som er bosiddende i udkantsområderne og derfor ikke benytter sig af tilbuddene på sygehuset. Sundhedsplejen har oplevet et stigende antal besøg inden for de første fjorten dage efter fødslen. I forhold til PKU og hørescreening på barselsambulatoriet har familierne generelt været kede af skulle ud og køre på landevejene med de små, specielt når alle grundlæggende ting som tid til hvile og amning mv. skal på plads. Sundhedsplejen mener dog, at amning er lykkedes bedre end forventet efter opstart af Fødeplanen og tilskriver denne udvikling, at sundhedsplejerskerne kommer tidligere ud og kan levere ydelsen i hjemmet hos familierne i trygge omgivelser. Ulla Dupont nævnte, at sundhedsplejen i relation til de ukomplicerede barselforløb kunne være interesseret i at overtage opgaverne i efterfødselsforløbet, såsom PKU, hørescreeninger og tidlige besøg i henhold til Lov om Svangreomsorg, og som det også fremgår af anbefalingerne fra KL og Dansk Sygeplejeråd. Frem for at familier (førstegangs ambulant fødende/hjemmefødsler) skal tilbydes besøg i hjemmet af jordemoder i et form for parallelt system, kan det være langt mere hensigtsmæssigt at flytte opgaven til sundhedsplejerskerne, som både er fagligt kompetente og i forvejen færdes i yderområderne. På mødet blev problemer med fremsendelse af elektroniske fødselsanmeldelser omtalt. Der køres pt. forsøg i Fredericia med fremsendelse af fødselsanmeldelse via Medimail, som sendes til de forskellige fagsystemer. Regionen har nedsat et hurtigtarbejdende udvalg til at finde en løsning på situationen. Såvel Kolding som Vejle kommuner henstiller til at elektroniske fødselsanmeldelser prioriteres af Sygehus Lillebælt, da denne funktionalitet påvirker sundhedsplejens daglige drift. Det lokale samordningsforum tog orienteringen til efterretning. Det er i Sundhedsstrategisk Forum og DAK-regi aftalt at følge udviklingen omkring Fødeplanen nøje med hensyn til monitorering og facilitering af et fælles analyseprojekt med inddragelse af fx KORA. 3. KRAM-faktorer ved Marit Nielsen-Man På møde i det lokale samordningsforum den 26. marts 2012 blev det aftalt, at formandskabet skulle komme med et oplæg til den videre proces ud fra blandt Kjeld Erik Ottes forarbejde om screening af KRAM-faktorer på sygehuset. Side 2 af 6

3 Med udgangspunkt i den fælles specifikke aftale for Sygehus Lillebælt og de samarbejdende kommuner drøftes KRAM-faktorer i relation til den forebyggende og sundhedsfremmende indsats. Hvad vil vi gerne opnå med indsatsen og anvendes kræfterne rigtigt set i relation til LEON-princippet? Repræsentanter fra lokalt samordningsforum har på et arbejdsmøde den 19. juni 2012 udarbejdet forslag til, hvordan der fremadrettet kan arbejdes med screening af KRAM-faktorerne i forhold til at sikre et sammenhængende og koordineret tilbud på området. - Drøfter forslaget om forbedret indsats og kommunikation omkring KRAM-faktorer Marit Nielsen-Man orienterede om arbejdsmødet, hvor screening for KRAM-faktorer på sygehus og i almen praksis blev drøftet. Oplægget er ikke at ændre på denne screening men snarere at udnytte indsatsen optimalt, så registreringen i højere grad kommer i anvendelse. Formålet er at: sikre at patienten får tilbud om intervention, når motivationen er højest, dvs. typisk ved ophold på sygehus; støtte patienten i muligheden for at tage ansvar for egen sundhed, herunder at hjælpe patienten videre i situationer, hvor vedkommende giver udtryk for gerne at ville ændre livsstilsvaner. Det er i den sammenhæng vigtigt, at alle involverede føler sig forpligtigede til at få arbejdsgangen til at fungere i praksis, eksempelvis ved at betragte screeningen som ved en udskrivning, hvor der skal tages stilling til behovet for evt. hjemmehjælp. Helle Adolfsen orienterede om, at emnet drøftes på næstkommende møde i Sundhedsdokumentation på Sygehus Lillebælt med fokus på epikriser og rejste desuden problemstillingen, om hvordan screeningens data bringes hensigtsmæssigt ind i et flow, hvor der handles på det. Jørgen Graversen advarede mod at lægge for megen automatik i konkrete vurderinger og opfordrede til at stramme op på arbejdsvilkårene, fx med henvisninger på Visinfosyd om Sundhedsstyrelsens anbefalinger om rygestop før operation (se hyperlink: sst.anbefalinger), rettidige epikriser mv. Som udgangspunkt bør det klart fremgå i epikrisen, hvis der er fundet betydende KRAMfaktorer, som borgeren vurderet ud fra stratificeringsmodellen ikke på egen hånd selv ses i stand til at klare. Mona Larsen understregede vigtigheden i at sikre forudgående accept, da indsatsen honoreres bedst med få motiverede borgere frem for mange, der kun i mindre udstrækning er indstillet på livsstilsændringer. Dorthe Crüger understregede, at de praktiserende læger har en gatekeeperfunktion, som beskrevet i sundhedsaftalerne. Derfor skal en henvisning til opfølgning på baggrund af sygehusets screening for KRAM-faktorer ikke gå til kommunen først, men til den praktiserende læge. Det er så lægens opgave aktivt at handle. Flere af de kommunale repræsentanter udtrykte skepsis ved, hvorvidt denne model kunne realiseres, om end der var forståelse for at holde fast i det principielle om, at almen praksis varetager rollen som gatekeeper. Samordningsforumet anbefalede, at der indledes dialog med de praktiserende læger med fokus på indhold af epikriser som forudsætning for projektets succes. Det vil endvidere muligt at tage emnet op i kommunerne via de Kommunale Lægelige Udvalg, KLU, ligesom en 2- aftale kunne foreslås drøftet med regionen. Beslutningen på mødet var, at sygehuset henviser til den praktiserende læge. Lægen skal herefter tage stilling til det videre forløb og endvidere sikre, at der i relevante tilfælde, hvor Side 3 af 6

4 borgeren ikke selv magter at gøre brug af idrætsforeninger eller andre frivillige foreninger, henvises til et kommunalt tilbud. Formandskabet sikrer udarbejdelse af forslag til et pilotprojekt. 4. Status på FAM. Hvad forventes i relation til indlæggelser af kommunal medfinansiering? - ved Lejf Hansen/Lis Huge I referat fra møde den 15. maj 2012 i Sund Økonomigruppen indgår overvejelser om nyt patientadministrativt system og tidsplan for indførsel af fælles sygehuskode for Sygehus Lillebælt. At Sygehus Lillebælt - Fremkommer med en oversigt over hvad indlæggelser på FAM koster i kommunal medfinansiering set i lyset af kortlægningen af, hvem der kommer ind, og hvad der kan gøres i relation til forebyggelse. Lejf Hansen orienterede om, at et nyt patientadministrativt system kan forventes omkring årsskiftet, og at der i forlængelse heraf overvejes muligheder for at lave en ny fælles sygehuskode (kan dog tidligst blive aktuelt i 2014). Indlæggelser på FAM foregår uændret, dvs. skadestuebesøg registreres som sådan. Der er med etableringen af FAM dog sket et kvalitetsløft i tilrettelæggelsen af arbejdet med modtagelsen samlet ét sted og oprettelse af tværfaglige teams, hvor bl.a. også speciallægerne arbejder helt i front. Lejf Hansen gjorde opmærksom på, at sendes patienten videre fra FAM til en stamafdeling inden for samme matrikel, tæller det ikke som to indlæggelser. Det er desuden tanken at sikre korrekt visitation allerede inden indlæggelsen på vej til sygehuset og fagligt vurdere, hvor patienten kan og skal behandles. Dette vil minimere problemet indtil der på sigt kan blive tale om en fælles kode. Lejf Hansen pegede på de fortsatte udviklingsmuligheder for FAM, herunder at det undersøges hvordan samarbejdet med vagtlægerne kan optimeres i relation til den ændrede organisering. Stikprøveundersøgelser over 14 dage på henholdsvis AVA i Vejle og Akutafdelingen i Kolding viser, at Sygehus Lillebælt generelt har godt styr på indlæggelser, hvor evalueringen fastslår, at kun få af dem kunne være undgået. Alligevel er der stor forskel på sammensætningen af patientgrupper, de to undersøgte steder. På mødet aftaltes det derfor næste gang at foretage stikprøver synkront, så sæsonudsving undgås af hensyn til den videre kommunale indsats Lejf Hansen informerede om, at Sund Økonomigruppen på møde den 6. september 2012 drøfter oplæg til udarbejdelse af statistisk materiale for FAM, som efterfølgende vil blive forelagt samordningsforumet. 5. Afklaring af snitflade mellem kommuner og sygehus ifht. KOL-indsatsen ved Lis Huge I forhold til stratificeringsmodellen i sundhedsaftalen vil patienter i gruppe 2 med svær KOL og god egenomsorgsevne skulle tilbydes et træningsforløb på Vejle og Fredericia Sygehus. Imidlertid opleves det ofte, at flere patienter i denne gruppe (lungefunktion under 50 %) melder fra til træning og KOLskole, da de ikke magter at tage på sygehuset. Denne problemstilling har senest været drøftet såvel i Underudvalget for sundhedsfremme og forebyggelse som i Underudvalget for genoptræning. Begge udvalg peger på, at muligheden for træning og oprettelse af lokale KOL-skoler bør undersøges, samt at der laves en forudgående analyse (inkl. økonomiberegninger) heraf. Det foreslås, at frem for at borgere med svær KOL i stratificeringsgruppe 2 tager til sygehuset - tager sygehuset ud i kommunerne, hvor træning og KOL-skole i stedet kan foregå. Side 4 af 6

5 - drøfter forslaget vedr. patienter med svær KOL og god egenomsorgsevne i forhold til snitfladen mellem kommune og sygehus Lis Huge orienterede om, at Underudvalget for sundhedsfremme og forebyggelse på sidste møde har drøftet KOL-indsatsen for patienter i gruppe 2 med svær KOL og god egenomsorgsevne. Sygehus og kommune har et fælles ansvar for at skabe og kvalitetssikre sammenhængende patientuddannelses-/rehabiliteringsforløb. Derved er det bestemt at følge stratificeringsmodellen i forløbsprogrammet, som deler borgerne i to grupper afhængig af lungekapacitet, således at de borgere, som har under 50 % lungekapacitet, skal have uddannelsesforløb på sygehuset og den resterende del et forløb i kommunen. Lis Huge refererede fra underudvalgets gennemgang af den seneste udvikling, der viste, at denne opdeling ikke fungerer i praksis. Reelt giver kommunerne tilbuddet til gruppen af borgere med svagest lungekapacitet, da de ikke selv magter den lange transport til sygehuset. Det foreslås, at muligheden for træning og oprettelse af lokale KOL-skoler undersøges. Det lokale samordningsforum gav på mødet Lis Huge mandat til at nedsætte en arbejdsgruppe, der refererer til underudvalget for sundhedsfremme og forebyggelse. Kan i fornødent omfang inddrage Sund Økonomigruppen i forhold til analysearbejdet. 6. Den ældre medicinske patient ved Helle Adolfsen I aftale om satspuljen for blev regeringen og satspuljepartierne enige om at afsætte en ramme på 200,4 mio. kr. til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient. Planen blev offentliggjort umiddelbart før jul Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har i forlængelse heraf udarbejdet en fælles udmøntningsplan i samarbejde med Danske Regioner, KL, Sundhedsstyrelsen og National Sundheds-it (NSI). I udmøntningsplanen fastlægges milepæle og konkrete målsætninger for handlingsplanens initiativer vedr. bl.a. Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivning, Styrkelse af samarbejdet mellem regioner, kommuner og almen praksis vedr. subakutte tilbud (udmøntes efter ansøgning i 3-5 regionale projekter), samt Fælles regionale-kommunale forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter. - Drøfter idéer til projektansøgninger til satspuljen med fokus på det tværsektorielle samarbejde Bilag - Supplementsskrivelse om sundhedsområdet af 27. juni 2012 (afsnit 2.3): Udmøntning af den nationale handleplan for den ældre medicinske patient. Se hele udmøntningsplanen: sst.dk/udmøntningsplan for DÆMP Under drøftelsen fremkom følgende forslag til fælles projektemner, der vil kunne ansøges om: Telemedicin i AK-behandling, hvor patienterne selv kan monitorere i stedet for den besværlige arbejdsgang, der ofte ses i dag; Reducering i uhensigtsmæssige indlæggelser eller ambulant kontrol flere steder; Dehydrerede patienter koblet til en større grad af sygeplejedækning frem for indlæggelse; Aflastning samlet få steder, plus kompetenceudvikling; Ibrugtagning af flere skærmløsninger for at reducere antallet af (gen)indlæggelser; som vil kunne forbedre især KOL-patienters mulighed for at komme i kontakt med sundhedsfagligt personale. Styrket samarbejde vedr. subakutte tilbud omkring KOLpatienter. Det aftaltes at formandskabet og sekretærgruppen arbejder videre med projektforslagene og sikrer den formelle indstilling til DAK. Side 5 af 6

6 7. Kapacitet: Forslag om fast punkt på dagorden v. Marit Nielsen-Man udsat Fra kommunal side er det et ønske, at der bringes større klarhed og gennemsigtighed om planlagte kapacitetsændringer i sygehusregi som fast procedure. Det drejer sig især om tiltag, der kan have afledt betydning for den videre planlægning i kommunerne. Ud over nedlæggelse af afdelinger eller ændringer i ambulante kontroller, kan det eksempelvis være nye former for operationer, som måske kan medføre andre behov for gentræning. Men også planlægning af fx mindre bemanding end hidtil på diætistområdet kan for kommunerne have betydning for modtagelsen af borgere i forhold til sygeplejeydelser eller patientuddannel-serne. - Drøfter muligheden for at opstille en mere fast liste af orienteringspunkter om kapacitet 8. Gensidig orientering, alle mødet slut - Orientering om møde mellem praktiserende læger i Middelfart og Fredericia Kommune om diabetestilbud v. Lis Huge (som aftalt på mødet er flg. orientering eftersendt på skrift til referat): Det har i marts været afholdt møde for de praktiserende læger i henholdsvis Fredericia og Middelfart kommuner. Møderne var arrangeret af diabetesambulatoriet, de to kommuner og repræsentant for de praktiserende læger i fællesskab. Stort set alle praksis var repræsenteret, og der blev på begge møder givet udtryk for stor tilfredshed med den meget specifikke gennemgang af tilbuddene. Efterfølgende er antallet af henvisninger til den kommunale diabeteskoordinator steget markant. Dette gælder for begge kommuner. - Status på planlægning af strategimøde den 12. nov sammen med LSF-psykiatri Er under planlægning i samarbejde med Region Syddanmarks psykiatri og socialstab. 9. Status på implementering af sundhedsaftaler - jf. årshjul Fra (materiale eftersendt): - Underudvalget for Genoptræning, herunder snitfladen mellem specialiseret og ambulant genoptræning ved Helle Rasmussen (eftersendes). - Underudvalg for Behandlingsredskaber og hjælpemidler ved Marit Nielsen-Man Status: I underudvalget tages løbende en række cases op til drøftelse. Primo juni 2012 afholdt underudvalget to velbesøgte temadage for medarbejdere fra sygehusene og kommunerne, hvor Casekataloget blev gennemgået. Temadagen indeholdt tværsektorielt gruppearbejde ud fra nogle konstruerede cases. Arrangementet var en stor succes og vil blive gentaget om ca. et års tid. Derudover giver det gode tværgående samarbejde anledning til læring gennem oplysende drøftelser. Det er yderst sjældent, at en borger kommer i klemme i forhold til hvem der har forsyningspligten omkring behandlingsredskaber og hjælpemidler. Det skyldes, at tilknytningsprincippet tages i anvendelse med det samme ved tvivlstilfælde, samtidig med at gruppen hurtigt kan vende problemstillingerne telefonisk med hinanden. 10. Punkter til næste møde - Status på første møde i Lokalt Patient Forum - Opgradering af telemedicin på kronikerområdet - Status på Emma Gad for sundhedsfagligt personale - Forløbsplaner - Udvidet videokonference - Lægeblanketter 11. Evt. Side 6 af 6