OSTEOPOROSE. Indholdsfortegnelse: Defination af osteoporose. s. 2. Læge: Afdækning af risikofaktorer / Henv. DXA?... s. 3. KLI 4 uger efter DEXA s.

Transkript

1 1 OSTEOPOROSE Indholdsfortegnelse: Defination af osteoporose. s. 2 Læge: Afdækning af risikofaktorer / Henv. DXA?... s. 3 KLI 4 uger efter DEXA s. 6 LAB s. 7 Læge: svar lab / medicinsk beh?... s. 8 KLI: kontrol 1 mdr. efter farmakologisk behandling s. 9 Læge: årskontrol s. 9 Behandlingsvarighed og forløb.. s.10 Glukokortikoid behandling som årsag til osteoporose s.12 Aldersbestemte behov for calcium og D-vitamin. s.13 Info om Farmakologisk behandling s.14 Skematisk oversigt over osteoporosemedicin.. s.16 Tilskudsregler. s.18 Oversigt over d-vitamin / kalk+d-vitamin s.19

2 2 Osteoporose Definationer: primær osteoporose: ingen kendt sygelig tilstand, der udløser sgd Sekundær osteoporose: sgd udløst af kendt medicinsk lidelse eller behandling Osteopeni: T-score ml -1 og -2,5 Osteoporose: T-score < -2,5 Manifest osteoporose: T-score <-2,5 og lavenergi fraktur T-score: SD-afvigelse i forhold til middelværdien for yngre voksne af samme køn Z-score: køn // for normale på samme alder og af samme Z- og T-score anvendes som grundlag for bevillig af enkelttilskud til osteoporose medicin

3 3 LÆGE: Afdækning af risiko faktorer Hvornår er udredning og knogle-scanning relevant 1) Peri- og yngre postmenopausale kvinder, der ikke er begyndt østrogen behandling, og mænd>45 år, hvis de har 1 eller flere af nedenfor anførte risikofaktorer Familiær disposition i lige linie for osteoporose Kvinder med BMI < 19 kg/m2 lavenergifraktur Tidlig menopause (før 45 år) Aktuel eller planlagt prednison-behandling med 5 mg pr dag i 3 måneder eller 450 mg pr. år Sygdomme der disponererer til osteoporose, eksempelvis. o Anorexia nervosa o Malabsorption (herunder tidligere gastrectomi) o Primær hyperparathyreoidisme o Hyperthyreoidisme o Organtransplantation o Kronisk nyreinsufficiens o Langvarig immobilisation o Mb. Cushing o Rheumatoid artrit o Myelomatose o Mb Becterew o Svær KOL Tobaksrygning Alkoholoverforbrug Behandling med aromatasehæmmere i forbindelse med c.mammae Behandling med antiandrogen i forbindelse med c.prostatae Ældre postmenopausale kvinder>60-65 år 1 Kvindens alder < 65 år år år år år 4 >84 år 5 2 Fraktur efter 50-årsalderen Ja 1

4 4 Nej/ ved ikke 0 3 Hoftenær fraktur hos mor efter 50-årsalderen Ja 1 Nej/ved ikke 0 4 Vægt < 57 kg Ja 1 Nej 0 5 Aktuelt ryger Ja 1 Nej 0 6 Kan rejse sig fra stol uden at støtte med armene Ja 1 Nej 0 Knoglescanning bør overvejes, når kvinden scorer >4 point Indikation svækkes -ved forventet kort restlevetid -når kvinden uanset resultat opstarter specifik medicinsk behandling Patienter med rygsmerter, højdereduktion og/eller kyfose Osteoporose kan forårsage rygsmerter, men kun hvis der er frakturer, nye såvel som gamle. En del vertebrale frakturer kan være smertefrie og viser sig alene ved højdereduktion og/eller kyfosering. Den vigtigste differentialdiagnose er degenerative forandringer, knoglemetastaser og osteomalaci. Rtg. af columna thoracolumbalis mhp. fraktur. Det anbefales at bede om udmåling af evt. frakturer ved henvisning, da evt. tilskud til behandling kræver udmåling af graden af fraktur: 20% højdereduktion (fx forkant i forhold til bagkant) er diagnostisk for fraktur, mens der kræves 25% højdereduktion for at opnå tilskud til PTH behandling (se nedenfor). Hvis der påvises frakturer, fortsættes udredningen med: Sekundær osteoporose udelukkes ved blodprøver. Er frakturen en lavenergifraktur er den diagnostisk for osteoporose, behandling kan indledes og tilskud til behandlingen opnås umiddelbart. DXA-skanning mhp. prognose og fremtidig behandlingsopfølgning. Af hensyn til tolkning af DXA skal røntgenbeskrivelse medsendes. Patienter med perifere lavenergifrakturer Patienter med lavenergifrakturer, fx hoftenære, bækken, underarm, overarm og ankelfrakturer. Hoftefraktur er diagnostisk for osteoporose og der kan opnås tilskud til behandling umiddelbart. Øvrige perifere frakturer betragtes som en risikofaktor for tilstedeværende osteoporose og diagnosen skal bekræftes med DXA-skanning.

5 5 DXA-skanning mhp. diagnose og fremtidig behandlingsopfølgning Sekundær osteoporose udelukkes ved blodprøver DEXA: henvis til Randers regionshospital, klinisk fysiologisk afd. Eller Århus sygehus, THG, medicinsk endokrinologisk afd På henvisningssedlen anføres, om henvisende læge ønsker: DXA-skanning med behandlingsforslag og efterfølgende vejledning og kontrol hos egen læge. Oplysninger medsendes om risikofaktorer, tidligere lavenergifrakturer, risikofaktorer i forhold til evt. behandling, vægt, højde, evt. beskrivelse af rtg. af columna og evt. laboratorieundersøgelser (se nedenfor). DXA-skanning med efterfølgende ambulant vejledning og behandling på medicinsk afdeling. Dette tilbud er specielt beregnet til patienter med symptomgivende spinale frakturer. Oplysninger medsendes om risikofaktorer, tidligere lavenergifrakturer, risikofaktorer i forhold til evt. behandling, vægt, højde, evt. beskrivelse af rtg. af columna og evt. laboratorieundersøgelser (se nedenfor).

6 6 KLI 4 uger efter DEXA (20 min) Svar på scanning Primær forebyggelse Faldprofylakse så god fysisk form som muligt obs. medicin, som kan give svimmelhed alkohol obs. indretning af hjemmet (løse tæpper, manglende belysning, glatte gulve, skæve fliser mm) overvej henvisning til fald-klinikken Motion o fysisk aktivitet hele livet. Vægtbærende. Immobilisation medfører knogletab. Fysisk aktivitet øger knoglemassen, styrker muskelfunktionen og forebygger fald. Kost og kosttilskud Kalcium og D-vitamin sv.t aldersbestemte behov (se senere) Vægt undgå undervægt (BMI<19 kg/m2) Nydelsesmidler Rygning øger frakturrisikoen med %. Rygestop normaliserer risikoen Alkohol Overdrevet brug nedsætter knoglestyrken og øger tendensen til fald og frakturer. o Sekundær forebyggelse Hoftebeskyttere ved osteoporose + hyppige fald; forebygger effektivt hoftebrud Aftale om evt forebyggelseskons. Om indsatsområder Book tid ved lab (osteoporose prøver) + læge 3 uger efter lab

7 7 LAB Ved osteoporose tages blpr for at udelukke lidelser i gl. thyreoidea, parathyreoidea eller nyrer som primær årsag til tab af knogledensitet. SR, CRP Hgb, leucocytter, trombocytter p-creatinin, egfr p- calcium p-albumin p-basisk fosfatase p-25-hydroxyvitamin D p-pth p-tsh p-testosteron hos mænd Hvis calcium er skæv, skal der tages ioniseret calcium (blodprøve tages på sygehus) Hvis der påvises vitamin D mangel (p-25-oh 2 -vitamin D 2+3 < 50 nmol/l) bør dette korrigeres før evt. opstart af antiosteoporotisk behandling. Hvis der påvises svær vitamin D mangel (p-25-oh 2 -vitamin D 2+3 < 25 nmol/l) og samtidig forhøjet PTH kan der være tale om osteomalaci. Vitamin D og PTH skal være normaliseret i min. 6 måneder før antiosteoporotisk behandling opstartes. Hvis patienten med osteomalaci kun havde let osteoporose (T-scores mellem -2.5 og -3) kan knoglemineralindholdet bedres så meget i forbindelse med vitamin D behandling at DXA bør gentages med henblik på om patienten overhovedet har behandlingskrævende osteoporose. Ved GFR mindre end 30 ml/min/ 1,73m² bør patienten konfereres med nefrologisk, endokrinologisk eller intern medicinsk afd. før evt opstart af behandling. Dette kan ske ved henvisning af patienten eller ved kontakt via korrespondance modul / oprigning. Dette med henblik på vurdering af om patienten har osteoporose eller renal osteodystrofi, samt anbefalinger vedrørende behandling. Bisfosfonater må ikke gives ved GFR mindre end 30, men Prolia kan gives, hvis renal osteodystrofi er udelukket.

8 8 LÆGE (10 min) Svar på lab Medicinsk behandling (se senere) Bisfosfonater - 1. valg Prolia - 2. valg Raloxifen /SERM østrogen Kombinationsbehandling med østrogen og bisfosfonat Sammen med farmakologisk beh. altid basis-behandling med Calcium mg/dag dvs. unikalk senior/silver 1*2 eller D-vitamin tilskud µg/dag unikalk forte 1*2 Anabol behandling Anabol behandling med Teriparatide (PTH-fragment) eller PTH (1-84) kan overvejes ved svær osteoporose: Én vertebral fraktur (>= 25% højdereduktion) opstået inden for seneste 3 år og T-score < -3. >= 2 vertebrale frakturer (>= 25% højdereduktion), hvoraf mindst én er opstået inden for seneste 3 år. Over 40 år og for kvinders vedkommende postmenopausal. Behandlingen kan iværksættes af speciallæger i endokrinologi, reumatologi, geriatri og intern medicin. Patienter, hvor denne behandling overvejes, bør derfor henvises til medicinsk afdeling på regionshospitalerne i Herning (Medicinsk afdeling), Horsens (Medicinsk afdeling), Randers (Medicinsk afdeling), Silkeborg (Medicinsk afdeling) eller Aarhus Universitetshospital, Tage Hansens Gade (Medicinsk Endokrinologisk afdeling THG).

9 9 KLI (10 min) Efter 1 mdr. med farmakologisk behandling, Kontrol compliance + vurdering af evt. bivirkninger Opflgn på non-farmakologiske indsats-områder Tid til årskontrol efter 1 år LÆGE ÅRSKONTROL (10 min) Efter 1 år: Kontrol DEXA-scanning: Kontrol af compliance og vurdering af evt. bivirkninger. Opflgn på non-farmakologiske indsats-områder Efter 2 år og derefter hvert 3. år: Kontrol af compliance og vurdering af evt. bivirkninger. Opflgn på non-farmakologiske indsats-områder Evt henvisning kontrol DXA-scanning: Indikation for bisfosfonater efter 5 års beh.? (se nedenfor s.10) o Hvis en kvinde er scannet på menopause tidspunktet og resultatet viste normale forhold, er der normalt ingen grund til at gentage scanning, med mindre der indtræder væsentlige ændringer i risikovurderingen o Personer, der er i beh. for osteoporose kan evt. kontrolscannes med 3-5 års intervaller for at fastholde god compliance og begrunde præparat skift ved utilstrækkelig effekt DXA-skanning om muligt samme undersøgelsessted som 1. skanning mhp. at vurdere behandlingseffekt. Ved henvisning til kontrol DXA bør følgende oplyses: Om det er kontrol for osteopeni eller osteoporose Tidspunkt for DEXA samt T-score Evt. behandling og varigheden af denne. Der er generelt ikke behov for blodprøvekontrol. OBS. symptomer på vertebrale frakturer eller signifikant tab af højde, rtg. af columna thoracolumbalis med henblik på indikation for anabol behandling -> henv. speciallæge (se ovenfor s. 8).

10 10 Behandlingsvarighed og -forløb Behandling med denosumab (prolia), strontium ranelat (protelos), SERM er i princippet livslang, da der ikke er nogen betydende effekt af disse behandlinger efter behandlingsophør. Bisfosfonater bindes til knoglevævet og har derfor efter længere tids behandling en effekt, der varer ved i en kortere eller længere periode efter behandlingsophør. Dette er vist i videnskabelige undersøgelser for Alendronat og Zoledronsyre. Det er uvist om det samme gælder for Risedronat og Ibandronat, men baseret på viden om deres binding til knoglevævet, må det forventes at dette også er tilfældet om end i mindre udstrækning end for Alendronat og Zoledronsyre. Der pågår stadig studier, der skal belyse hvorledes denne viden bedst omsættes til klinisk praksis, men indtil videre foreslås følgende fremgangsmåde: Behandlingspause kan overvejes hos patienter, der har været i behandling med Alendronat i mindst 5 år eller Zoledronsyre i mindst 3 år, hvis Patienten har osteopeni ved DEXA Ikke har haft frakturer indenfor de sidste 3-5 år Ikke har haft vertebrale eller hoftefrakturer på noget tidspunkt Hvis der vælges at holde pause med behandlingen skal patienten fortsat observeres med regelmæssig DXA, første gang efter 1-2 år. Patienter som under bisfosfonatbehandling udvikler uforklarede smerter i lår eller

11 11 hofte eventuelt bilateralt, bør henvises til billeddiagnostik i form af MR eller knoglescintigrafi. Påvises der abonormiteter (specielt inkomplet fraktur), henvises patienten til specialafdeling. Ved tegn på kæbenekrose i mundhulen bør patienten konfereres med osteoporosespecialist eller kæbekirurg. Livslang anti-osteoporotisk behandling er formentlig kun indiceret hos et fåtal af patienter, som er kendetegnet ved svær osteoporose og ikke-modifcerbare risikofaktorer, men der er brug for yderligere forskningsindsats på området.

12 12 Glukokortikoid behandling som årsag til osteoporose Hæmmer knogle formation direkte samt indirekte ved at hæmme intestinale absoption af kalcium, hvilket initialt kan medføre sekundær hyperparathyreoidisme og dermed øger knogleresorption Alle der behandles med glukokortikoider i længere tid skal have dgl tilskud af calcium ( mg) og D-vitamin ( ie = ug) Alle, der forventer at få eller får glukokortikoider sv.t mindst 5 mg prednison/dag i mere end 3 mdr eller intermitterende glukokortikoid behandling med en samlet varighed på mere end 3 mdr. inden for 1 år bør henvises til knoglescanning. Inhalationssteroiddosis > 800 μg/døgn i mere end 5 år bør medføre overvejelse om DEXA-skanning Er T-score<-1 anbefales beh. Med bisfosfonat, så længe glukokortikoid beh. Fortsætter Ptt. der får konstateret osteoporose på baggrund af tidl. Glukokortikoid beh. Bør tilbydes bisfosfonat

13 13 Aldersbestemte behov for calcium og D-vitamin Børn og unge, der ikke drikker mælk eller spiser tilsvarende mængde af andre mælkeprodukter ("Cola-generationen"), bør have dagligt tilskud af kalcium. Mange ældre indtager for lidt kalcium. Tilskud af kalcium og D-vitamin bør anbefales de fleste 65+-årige. Anbefalet daglig indtgelse af kalcium i Danmark. Sammen mængde til både mænd og kvinder, drenge og piger Alder < ½år 360 ½ - 1 år år år år år 800 gravide 900 ammende 1200 D-vitamin Kalcium (mg per dag) Om vinteren dannes ikke D-vitamin i huden i Danmark. Ved ophold i solen danner ældre betydeligt mindre D-vitamin end unge. Mørklødede eller tilslørede kvinder danner ikke tilstrækkeligt D-vitamin. For alle aldersgrupper og begge køn er indtaget ofte lavt i forhold til de anbefalede værdier. Det anbefalede daglige behov for D-vitamin er 5 mikrogram (200 IE) for aldersgruppen 3-60 år. Til ældre personer anbefales 10 mikrogram (400 IE) D-vitamin daglig. Fede fisk (sild, sardiner, makrel, laks) bør jævnligt udgøre en del af kosten. Alle bør opholde sig udendørs og helst i sollys mindst 1/2-1 time dagligt i sommerhalvåret. Ansigt og hænder bør udsættes for sollys. Alle kvinder over 50 år og alle mænd over 65 år, der ikke regelmæssigt kommer udendørs, bør året rundt have et dagligt tilskud af Dvitamin på 10 mikrogram (400 IE). Tilslørede eller mørklødede pubertetspiger og voksne kvinder bør have tilskud af D-vitamin. Der er 200 IE vitamin-d i de fleste vitaminpiller. Ved osteoporose/osteopeni:

14 14 Calcium mg/dag dvs. unikalk senior / forte 1*2 Dvitamin tilskud µg/dag. Farmakologisk behandling Ved behandling af osteoporose skelner man mellem antiresorptive og anabole farmaka. Antiresorptive hæmmer osteoklastaktiviteten og dermed knogleomsætningen, hvorved knoglemineraltætheden øges. Omfatter kønshormoner(østrogen), selektive østrogen modulerende stoffer (SERM), bisfosfonater prolia og strontium ranelat.øger BMD 2-6% i løbet af 2-4 år.(for strontium ranelat øges BMD med 6,8% over en 3-årig periode. Anabole farmaka. Øger knoglemineral indholdet ved direkte at stimulere osteoblastfunktionen. Hertil hører PTH-analoger. Postmenopausal osteoporose: Bisfosfonater og raloxifen nogenlunde ligeværdige alternativer.bisfosfonater bør ikke anvendes til kvinder < 60 år uden sammenfald, idet man hos disse må forvente meget lang beh.varighed og deres aktuelle 10 års risiko for brud relativ beskeden. Senil osteoporose( mænd og kvinder > 75 år) : bisfosfonater og strontium er ligeværdige alternativer til kvinder. Mænd behandles med bisfosfonater. Steroid induceret osteoporose: bisfosfonater 1. Valg Idiopatisk osteoporose /Osteoporose som ikke falder ind under ovenstående grupper): behandling og udredning er specialist opgave. Bisfosfonater Dokumenteret effekt ved spinale og perifere frakturer samt ved steroid induceret osteoporose hos begge køn (etidronate kun dokumenteret effekt ved spinale frakturer). Max. Behandlingslængde 8-10 år, derefter vurdering af speciallæge. Alendronat anbefales som 1. Valg indenfor bisfonaterne. Prolia 2. valgs præparat hvis alendronat ikke kan anvendes pga bivirkninger eller manglende respons.

15 15 Dokumenteret effekt ved osteoporose hos postmenopausale kvinder samt ved Knogletab som følge af antihormonbehandling eller bilateral orkidektomi ved prostatacancer hos mænd med forhøjet risiko for frakturer. Kan give forbigående hypocalcæmi, hvorfor s-calcium bør måles inden behandlingsstart. (hypocalcæmi,d-vitamin insuff. Skal korrigeres inden start) HUSK enkelttilskud Strontiumranelat bør kun initieres af speciallæge og er kun indiceret ved Behandling af svær osteoporose Hos postmenopausale kvinder med høj risiko for frakturer Hos mænd med øget fraktur risiko Må ikke anvendes til ptt. m. IHD, PAD og/eller cerebrovaskulær sygdom eller med en anamnese m. disse sygdomme eller til ptt. med ukontrolleret hypertension (pga øget risiko for AMI) raloxifen (serm/evista)specielt indiceret ved kvinder i den yngre aldersgruppe få år efter menopausen. Anabol behandling er specielt indiceret hos postmenopausale kvinder og mænd > 40 år med svær spinal osteoporose med dokumenterede spontan frakturer. Herudover kan behandling være indiceret ved terapiresistent svær osteoporose uden frakturer. Ordineres af speciallæge Hormonbehandling anbefales ikke længere som første valg til forebyggelse og behandling af osteoporose pga risiko for alvorlige bivirkninger.

16 16 Skematisk oversigt over osteoporosemedicin Produkt Hvor ofte skal medicinen tages? Hvordan skal medicinen tages? Mulige bivirkninger? Serm Evista 60 mg Dagligt Sammen med morgenmaden Hedestigninger Uro i benene eller lægkramper Blodprop i ben eller lunger (sjælden) Kontraindi:tidl. tromboembolier Bisfosfonater Didronate/didronel 200 mg 2 tabletter dagligt i 14 dage, hver 3. måned Efter 6 timers faste og mindst en time før morgenmad Øvre dyspepsi. Led og muskelsmerter. Kæbenekrose (meget sjælden).dosis reduktion v. nedsat nyrefunktion Må ikke gives ved GFR<30 ml/min Didronate/Calcium 200/500 mg 2 tabletter á 200 mg Didronate dagligt i 2 uger, herefter 1 tablet á 500 mg calcium dagligt i 11 uger. Gentages -//- -//- Fosamax/Alendronat 10 mg/optinate 5 mg Dagligt Efter 6 timers faste og mindst 30 minutter før morgenmad. Skal forblive oprejst mellem tabletindtagelsen og morgenmad -//- Fosamax/Alendronat 70 mg/ Fosavance 70 mg/optinate 35 mg 1 gang om ugen -//- -//-

17 17 Bonviva 150 mg 1 gang pr.mdr -//- -//- Bonviva 3 mg Hver 3. måned Indsprøjtning i en blodåre Aclasta 5 mg 1 gang pr. år Infusion i en blodåre Influenza lignende symptomer ved første indsprøjtning. Kæbenekrose (meget sjælden) Influenza lignende symptomer ved første indsprøjtning. Kæbenekrose (meget sjælden) Strontium ranelat Protelos 2 g Dagligt Pulveret oprøres i vand og drikkes efter 2 timers faste til sengetid Kontraindiceret v. IHD, PAD, cerebrovask. Sgd, ukontrolleret BT.Løs afføring den første måneds tid PTH Forsteo 20 µg Dagligt i 18 måneder Indsprøjtning under Kvalme, Hovedpine, huden på låret eller Knoglesmerter i maveskinnet Let forhøjet calcium i blodet Preotact 100 µg Dagligt i 18 måneder Indsprøjtes i maven (under huden) Kontra-indi: Hypercalcæmi. Maligne sygdomme. Knoglemetaboliske sygdomme. Tidligere bestråling mod skelettet Prolia s.c * 2 årligt Gives i lår,ab- obstipation, Domen,bagside øm extremitet Af arm Iskias Hududslæt ØLI,UVI Kæbenekrose Kan gives v. reduceret nyrefunkktion, men specialist opgave

18 18 Tilskudsregler Bisfosfonater Der er klausuleret tilskud til alendronat til patienter med lavenergifraktur i hofte. Enkelttilskud til alendronat skal derfor kun søges for øvrige patienter, jf. nedenstående. Vejledende kriterier for enkelttilskud For andre lægemidler end alendronat skal det af ansøgningen fremgå, hvorfor patienten ikke kan anvende alendronat. Derudover vil enkelttilskud normalt kunne imødekommes, hvis mindst én af følgende betingelser er opfyldt: Personer med røntgenverificeret lavenergifraktur (dvs. fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller efter fald på samme niveau) i hofte og/eller ryg. Kopi af røntgenbeskrivelsen skal vedlægges.en fraktur i columna defineres som følger: o Mindskning af anterior hvirvelhøjde > 20% i forhold til posterior højde. o Mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde > 20% i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler. Personer med mindst én risikofaktor (se risikofaktorer nedenfor) for udvikling af osteoporose og hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -2,5. Personens risikofaktor(er) skal oplyses. Personer med T-score < -4 uden samtidig tilstedeværelse af risikofaktorer. Personer i nuværende eller planlagt systemisk glukokortikoidbehandling (svarende til prednisolon >5 mg/døgn i mere end 3 måneder eller intermitterende glukokortikoidbehandling med en samlet varighed på mere end 3 måneder indenfor 1 år) og hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T- score < -1. Hvis patientens risikofaktorer ikke fremgår af ansøgningen, returneres denne for at få disse oplyst. Tilskudsreglerne findes på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside:

19 19 Oversigt over d-vitamin / kalk+d-vitamin tbl kolos : Tbl unikalk forte: 30 ug D-vitamin 250 mg calcium 19 ug D-vitamin 400 mg calcium Tbl unikalk silver/senior: 10ug D-vitamin 400 mg calcium D3 vitamin Mega D3 vitamin 10 ug (400 ie) 25 ug (1000 ie) 35 ug (1400 ie) Ovenstående er alle håndkøbs-præparater