Vejledning til udredning og behandling af

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Vejledning til udredning og behandling af"

Transkript

1 Vejledning til udredning g behandling af Primær hyperparathyreidisme, Pstperativ sekundær hyperparathyreidisme Pstperativ hypparathyreidisme Dansk Knglemedicinsk Selskab 2012

2 Vejledning til udredning g behandling af hyper- g hyp-parathyreidisme er udarbejdet af en arbejdsgruppe under Dansk Knglemedicinsk Selskab. Arbejdsgruppen har sammen med adskillige ad hc tilknyttede frfattere udarbejdet en række baggrundsartikler indenfr emnerne: ætilgi, patlgi, undersøgelsesmetder, diagnstik g behandling. Disse baggrundsartikler er tilgængelige på Dansk Knglemedicinsk Selskabs hjemmeside (www.dkms.dk) g vil løbende blive pdateret. Vejledningen er udarbejdet sm en versigtsartikel baseret på den aktuelle viden m hyperparathyreidisme, kmbineret med en praktisk vejledning i diagnstik g behandling af hyperparathyreidisme samt pstperativ sekundær hyperparathyreidisme g hypparathyreidisme. Vejledningen vil blive sendt i høring hs relevante specialeselskaber g myndigheder. Kmmentarer g frslag til frbedringer vil blive brugt knstruktivt i færdiggørelsen af vejledningen. Lars Rejnmark B Abrahamsen Anne Arveschug Kim Brixen Peer Christiansen Lars Blvig Hansen Lars Hyldstrup Jens-Erik Beck Jensen Bente Jespersen Bente Langdahl Lars Rlighed Peter Schwartz Tanja Sikjær Lis Stilgreen Peter Vestergaard Leif Msekilde Frsidebillede: Parathyrideaskintigrafi med tmgrafiske snit ved anvendelse SPECT/CT med hhv. et crnalt, sagitalt g- transverselt billede. Der ses et parathyrideaadenm kaudalt fr højre thyridealap 2

3 Frrd Diagnstik g behandling af primær hyperparathyreidisme (PHPT) er frbedret betydeligt gennem de sidste år. Gennem mere rutinemæssig bestemmelse af plasma calcium g parathyreideahrmn (PTH) er der skabt gde muligheder fr at identificere patienter med PHPT. Samtidig har rutinemæssig DXA skanning af hfte, clumna lumbalis g underarm, radilgisk undersøgelse af clumna g CT- eller ultralydsundersøgelse af nyrerne skabt mulighed fr at diagnsticere evt. kmplikatiner til sygdmmen. Billeddiagnstik i frm af sestamibiskintigrafi g ultralydskanning af gl. parathyreidea har fte tilladt en præcis præperativ lkalisatin af parathyreideaadenmer, således at disse patienter kan tilbydes et mere fkuseret perativt indgreb med færre kmplikatiner. Endelig er differentialdiagnstikken verfr familiær hypkalkurisk hyperkalkæmi (FHH) frbedret gennem rutinemæssig måling af kalcium-kreatinin clearance rati (CCCR) g genetisk analyse af CaSR genet i udvalgte tilfælde. Fruden udredning g behandling af PHPT, inkluderer vejledningen anbefalinger vedr. behandling af pstperativ hypkalcæmi pstået sm kmplikatin til parathyreideakirurgi. Evidensniveau Ved udarbejdelsen af vejledningen har DKMS vægtet grundlaget fr anbefalingerne ud fra litteraturen på baggrund af det scringssystem, der er udarbejdet ved Oxfrd Centre fr Evidence-based Medicine. Det har sjældent været muligt at bygge anbefalingerne på systematiske metaanalyser eller randmiserede kliniske undersøgelser. Evidensgradueringen er her sket ud fra de enkeltstående kliniske undersøgelser. Evidensniveauet er gradueret fra niveau I til IV efter følgende skala. Evidensniveau I: Metaanalyse/systematisk versigt ver randmiserede frsøg eller randmiserede kliniske frsøg (RCT) Evidensniveau II: Kntrlleret, ikke randmiseret frsøg. Khrteundersøgelse. Diagnstisk test. Evidensniveau III: Case-kntrl undersøgelse, tværsnitsundersøgelse Evidensniveau IV: Mindre serie, kasuistik, traditinel lærebg, traditinel versigtsartikel. Ekspertvurdering. Dkumentatin Vejledningens enkelte punkter er detaljeret i de baggrundsartikler sm denne vejledning bygger på. Baggrundsartiklerne er tilgængelige på DKMS hjemmeside (www.dkms.dk). 3

4 Frkrtelser 1,25(OH) 2 D 25OHD AMI BMD BMI Ca 2+ CCCR DXA FHH GA HDL IVU LA LDL LVM KI OR PA PTH PTHrP PTX QL RCT SPECT SHPT 1,25-dihydrxyvitamin D 25-hydrxyvitamin D Akut mykardieinfarkt Bne mineral density (knglemineraltæthed) Bdy mass index Plasma iniseret kalcium Kalcium-kreatinin-clearance rati Dual energy X-ray absrptimetry Familiær hypkalkurisk hyperkalkæmi Generel anæstesi High-density lipprtein Intravenøs urgrafi Lkal anæstesi Lw-density lipprtein Venstre ventrikel masse Knfidens interval Odds rati Parathyreideaadenm Parathyreideahrmn Parathyreideahrmn relateret peptid Parathyreidektmi Livskvalitet Randmiseret kntrlleret undersøgelse Single phtn emissin cmputed tmgraphy Sekundær hyperparathyreidisme 4

5 Indhldsfrtegnelse 1. Definitiner Ætilgi Spradisk primær hyperparathyreidisme Familiære frmer fr primær hyperparathyreidisme Cancer parathyreidea Patanatmi Epidemilgi Symptmer g fund Bikemiske fund Symptmer g følgesygdmme Udredning Anamnese g bjektiv undersøgelse Bikemisk udredning Supplerende paraklinisk udredning Osteprseudredning Sygdm i nyre g urinveje Udredning fr kardivaskulær sygdm Supplerende udredning Lkalisatinsdiagnstik Specialiserede undersøgelsesteknikker Udredning fr tilfældig påvist mulig c-mrbiditet Differentialdiagnstisk udredning Familiær hypkalkurisk hyperkalkæmi (FHH) Kalcium/kreatinin clearance rati Lithiumbehandling Tertiær hyperparathyreidisme Udredning fr arvelige endkrine neplasier Cancer parathyreidea Opspring g visitatin af patienter med primær hyperparathyreidisme Almen praksis Visitatin Behandling af primær hyperparathyreidisme Kirurgisk behandling Indikatin fr parathyreidectmi Præperativ medicinsk behandling Antiresrptiv behandling frud fr parathyreidektmi Tilskud med kalcium frud fr parathyreidectmi Tilskud med D-vitamin frud fr parathyreidectmi Livsstilsfrhld Kirurgisk parathyreidektmi Bilateral halseksplratin Minimal invasiv parathyreideakirurgi Unilateral halseksplratin Fkuseret parathyrideakirurgi Patlgiske glandler i mediastinum Specialiserede peratinsteknikker Anæstesi ved parathyreidectmi Perperative prcedurer Reperatin fr primær hyperparathyreidisme Hyppighed af reperatin Tidspunkt fr reperatin

6 9.4.3 Udredning frud fr reperatin Frventet resultat ved reperatin Kirurgisk behandling af særlige patientgrupper Familiære frmer Lithiumbehandling Patienter med svær adipsitas Gravide Børn g unge Kirurgisk behandling af patienter med høj alder Kmplikatiner til parathyreideakirurgi Efterblødning g pstperative infektiner Kramper under indgreb i lkal anæstesi Recurrensparese Pstperativ sekundær hyperparathyreidisme (SHPT) Pstperativt hypkalkæmi Kntrl g udredning Behandling Frbigående hyperthyreidisme Opfølgning efter parathyreidektmi Indikatin fr (supplerende) genetisk udredning Tilskud med kalcium g D-vitamin Behandling af steprse efter parathyreidektmi Justering af anden medicinsk behandling Langtidspfølgning efter parathyreidektmi Nn-perativ parathyreidectmi Ultralydsvejledt alkhlinjektin Eksperimentelle ikke perative teknikker Prgnse efter parathyreidektmi Medicinsk bservatin uden parathyreidectmi Antiresrptiv behandling ved medicinsk bservatin Behandling med calcimimetika Opfølgning hs patienter sm bserveres medicinsk Ændret behandlingsstrategi Lgistik Kvalitetssikring

7 Tabelversigt: Tabel 1. Frhld asscieret med øget risik fr udvikling af primær hyperparathyreidisme. Tabel 2. Symptmer ved primær hyperparathyreidisme Tabel 3. Mulige rganmanifestatiner g metabliske kmplikatiner Tabel 4. Anamnese g bjektiv undersøgelse Tabel 5. Bikemisk udredning Tabel 6. Paraklinisk udredning Tabel 7. Klassifikatin af pstperativ hypkalkæmi. Tabel 8. Estimering af dagligt kalkindtag fra ksten Faktabkse: Faktabks 1. Diagnstiske kriterier fr primær hyperparathyreidisme Faktabks 2. Bikemisk prfil ved sygdm i gll. parathyreidea Faktabks 3. Typiske bikemiske fund ved primær hyperparathyreidisme Faktabks 4. Præperativ lkalisatin af patlgiske parathyreideaglandler Faktabks 5. Differentialdiagnser ved primær hyperparathyreidisme Faktabks 6. Indikatin fr genetisk testning Faktabks 7. Indikatin fr parathyreidektmi Faktabks 8. Præperativ medicinsk håndtering Faktabks 9. Indikatin fr bilateral halseksplratin Faktabks 10. Medicinsk pfølgning efter parathyreidektmi Faktabks 11. Dagligt tilskud med kalcium g D-vitamin efter parathyreidektmi Faktabks 12. Langtidspfølgning efter kurativ parathyreidektmi Faktabks 13. Prgnse efter parathyridektmi Faktabks 14. Medicinsk bservatin af patienter sm ikke henvises til parathyridektmi 7

8 1. Definitiner Hyperparathyreidisme defineres sm en øget sekretin af parathyreideahrmn (PTH) fra en eller flere gll. parathyreideae på grund af: En sygelig tilstand i gll. parathyreideae med hypersekretin af PTH. Tilstanden kan underpdeles i: Primær hyperparathyreidisme (PHPT): En hyperkalkæmisk tilstand med en ufrhldsmæssig høj plasma PTH-kncentratin (hyperparathyreid hyperkalkæmi). Diagnstiske kriterier fr PHPT er anført i Faktabks 1. Tertiær hyperparathyreidisme (THPT): Hyperparathyreid hyperkalcæmi pstået på baggrund af en langvarig tilstand med sekundær hyperparathyreidisme (SHPT) sm f.eks. nyreinsufficiens, nyretransplantatin, langvarig svær D-vitaminmangel eller fsfatbehandlet hypfsfatæmisk vitamin D resistent rachitis. Tilstanden mtales ikke nærmere i denne vejledning. Nrmkalkæmisk hyperparathyreidisme: Begrebet anvendes til tider i litteraturen, men er svært at adskille klinisk fra refraktær sekundær hyperparathyreidisme (1). Øger muligvis risiken fr senere udvikling af PHPT (2). Begrebet mtales ikke nærmere i denne vejledning. Et fysilgisk respns sm stimulerer sekretinen af PTH, hvrved der pstår: Sekundær hyperparathyreidisme (SHPT): En nrm- eller sjældnere hypkalkæmisk tilstand, hvr PTH er frhøjet sekundært til mangel på kalcium, D-vitamin, eller aktivt D- vitamin (1,25(OH) 2 D). Tillige kan hyperfsfatæmi frårsag SHPT (f.eks. ved nyreinsufficiens). I denne vejledning mtales kun SHPT sm frekmmer efter peratin fr PHPT (afsnit 10.4). Hypparathyreidisme (hyppt) defineres sm en hypkalkæmisk tilstand hvr PTH-kncentratinen er ufrhldsmæssig lav. I denne vejledning mtales kun pstperativ hyppt (afsnit 10.5). Den bikemiske prfil fr de frskellige frmer fr hyperparathyreidisme samt hyppt er anført i Faktabks 2. Faktabks 1. Diagnstiske kriterier fr primær hyperparathyreidisme Diagnsen sikres ved at der ved mindst 2 adskilte bldprøvetagninger påvises hyperparathyreid hyperkalkæmi: Plasma kalcium (iniseret, ttal eller albuminkrrigeret) kncentratin ver øvre referenceinterval med samtidigt Plasma PTH kncentratin i øver tredjedel, eller ver øvre grænse, fr referenceintervallet * Andre årsager til hyperparathyreid hyperkalkæmi udelukkes, jf. faktabks 5 * Med de 2. generatins assays sm hyppigst anvendes vil en plasma PTH kncentratin > 5 pml/l anses fr en ufrhldsmæssig høj PTH kncentratin, hvis der samtidigt knstateres hyperkalkæmi. 8

9 Faktabks 2. Bikemisk prfil ved sygdm i gll. parathyreidea Plasma Ca 2+ Plasma PTH Hyperparathyreidisme Primær Sekundær / Tertiær Hypparathyreidisme 2. Ætilgi Afhængigt af henvisningsmønstret er mere end 95 % af tilfældene af PHPT typisk spradisk, mens 1-5 % skyldes familiære frmer. PHPT pga. karcinmdannelse er meget sjældent (<1 %). 2.1 Spradisk primær hyperparathyreidisme I de fleste tilfælde er ætilgien ukendt. En række frhld er asscieret med en øget risik fr at udvikle PHPT (Tabel 1), men hs den enkelte patient er den knkrete betydning af sådan risikfaktrer uvist. Ved spradisk PHPT kan smatiske mutatiner i gener af betydning fr cellecyklus ftest påvises i adenmvævet, mens der ikke er rapprteret mutatiner i selve genet fr calcium sensing receptren (CaSR) (3). Ekspressinen af CaSR er dg typisk nedsat ved PHPT, hvrved set-pint øges (4;5). En sjælden årsag til spradisk PHPT er McCune-Albrights syndrm, hvr patienterne har en pstzygtisk aktiverende mutatin i GNAS1 genet (6). Tabel 1. Frhld asscieret med øget risik fr udvikling af primær hyperparathyreidisme. Spradisk Ekstern strålebehandling på halsreginen Langvarig D-vitaminmangel Nedsat funktin af vitamin D receptren (VDR) Lithiumbehandling McCune-Albrights syndrm Heriditært OMIM Multipel Endkrin Neplasi type 1 (MEN 1) OMIM Multipel Endkrin Neplasi type 2a (MEN 2a) OMIM Familiær isleret hyperparathyreidisme (FIHP) OMIM Hyperparathyreidisme-jaw tumr syndrmet (HPT-JT) 2.2 Familiære frmer fr primær hyperparathyreidisme Kendte familiære frmer nedarves autsmal dminant g er frårsaget af mutatinerne i gener af betydning fr celledelingen, hvr mutatinen kan virke enten aktiverende eller inaktiverende på gentranskriptinen. Den hyppigste mutatin er en tabsmutatin lkaliseret til MEN-1 genet (krmsm 11) med defekt transkriptin af tumr-supressr prteinet MENIN. Dette fører til en mindsket hæmning af hvedcellernes prliferatin, hvrved der pstår hyperplasi. Mutatiner i MEN-1 genet er blevet asscieret med familiær isleret hyperparathyreidisme (FIHP), men fører sm ftest til multipel endkrin neplasi type 1 (MEN1), 9

10 hvr der tillige med PHPT gså frekmmer andre endkrine hyperfungerende tumrer (7). PHPT er dg den hyppigst manifestatin ved MEN1, sm frekmmer hs mere end 80 % af de afficerede individer. Ved aktiverende mutatiner i RET prt-ncgenet, frekmmer der ligeledes hyperfungerende endkrine tumrer (MEN type 2a), men det er kun en mindre andel af patienterne sm udvikler PHPT. I mdsætning til de fleste andre hereditære frmer fr PHPT, kan slitære adenmer være årsag til PHPT ved MEN2a (8). Mutatiner i CDC73 (HRPT2) genet er asscieret med såvel familiær isleret hyperparathyreidisme sm hyperparathyreidisme-jaw tumr syndrmet (HPT-JT), hvr der tillige med PHPT frekmmer multiple ssificerende kæbefibrmer g evt. plycystiske nyrer g renale hamartmer (9;10). I mdsætning til andre hereditære frmer fr PHPT er mutatiner i HRPT2 genet asscieret med øget risik fr parathyreideacancer sm frekmmer hs mkring 15 % at patienterne (11-13). 2.3 Cancer parathyreidea Karcinmdannelse i gll. parathyreidea er en meget sjældent årsag til hyperparathyreid hyperkalkæmi. Omkring 25 % af patienterne er bærere af en inaktiverende mutatin i CDC73 genet, sm frårsager manglende transkriptin af tumr-supressr prteinet parafibrmin (13). Endvidere er bestråling md halsen g længerevarende SHPT blevet asscieret med en øget risik fr udvikling af c. parathyreidea (11). Se endvidere afsnit Patanatmi PHPT skyldes hs % adenm-udvikling i en enkelt gl. parathyreidea g hs % hyperplasi af flere (samtlige) kirtler. Ved adenmdannelse vkser parathyreideacellerne i et sigmidt mønster ud fra en enkelt kln af celler, mens vækstmønstret sædvanligvis er ekspnentielt ved hyperplasi. Ved de arvelige frmer ses ftest hyperplasi, sm kan være assymmetrisk, ligesm der kan frekmme adenm-udvikling i en eller flere kirtler (3). Inddeling har intet sikkert klinisk krrelat. Ved den præperative lkalisatinsdiagnstik frsøges dg differentiering mellem adenm g hyperplasi mhp.tilrettelæggelse af den kirurgiske interventin (afsnit 9). 4. Epidemilgi I Danmark diagnsticeres årligt nye tilfælde af PHPT, hvr mkring 75 % af patienterne er kvinder (14;15). Det er uvist hvrfr sygdmmen er mest udbredt hs kvinder. Sygdmmen kan frekmme i alle aldre, men ses hyppigst i års alderen hvr prævalensen blandt kvinder er estimeret til ca. 2 % (14;16;17). I Danmark er der rapprteret en øget incidens af PHPT p igennem 1980 erne g 1990 erne g parallelt hermed en øget gennemsnitsalder ved diagnsetidspunktet (fra 58 ± 17 år i 80 erne til 62 ± 16 år i 90 erne) (14). Ligeledes er det rapprteret, at plasma kalcium på diagnsetidspunktet var lavere hs danske patienter diagnsticeret i 90 erne (2,85 ± 0,28 mml/l) end hs patienter diagnsticeret i 80 erne (3,12 ± 0,47 mml/l). Dette kan sandsynligvis tilskrives en tidligere pspring af patienterne. I dag indgår bestemmelse af plasma kalcium fte sm en del af et generelt bikemisk screeningsprgram, hvrfr mange patienter nu diagnsticeres på et tidligt tidspunkt i frløbet g frud fr at de udvikler specifikke symptmer g følgetilstande til sygdmmen. 10

11 5. Symptmer g fund De fleste nydiagnsticerede patienter udviser blt en mild til mderat hyperkalkæmi (plasma Ca 2+ < 1,60 mml/l), der typisk hlder sig på et stabilt niveau gennem længere tid (ækvilibriumhyperkalkæmi) (16;18-20). Hvedparten af patienterne har ingen eller kun få symptmer (21;22). I sjældne tilfælde kan der dg tilkmme en akut hyperkalkæmisk krise. 5.1 Bikemiske fund Typiske bikemiske fund ved PHPT fremgår af Faktabks 3. Faktabks 3. Typiske bikemiske prfil ved primær hyperparathyreidisme Plasma Kalcium PTH Fsfat 25OHD 1,25(OH) 2 D Døgnurin kalcium: Plasma PTH: PHPT må mistænkes hs en patient med hyperkalkæmi g en plasma PTH kncentratin sm er frhøjet eller i øverste 1/3 af referencemrådet (typisk > 5 pml/l). Dette frdi nrmalmrådet fr PTH er dårligt defineret idet der ved fastlæggelse af referenceintervallet ikke altid er taget hensyn til, at der i beflkningen er en høj prævalens af D-vitaminmangel med sekundær hyperparathyreidisme (23-25). I diagnstisk henseende er det således ikke påkrævet at PTH kncentratinen er højere end øvre referenceinterval. Ved bestemmelse af plasma PTH anses 2. g 3. generatins PTH assays fr at være ligeværdige (23). Plasma g urin kalcium: I diagnstisk øjemed anbefales det at måle plasmakncentratinen af iniseret kalcium. Alternativt kan albuminkrrigeret ttal-kalcium bestemmes. Ved PHPT kan hyperkalkæmien primært tilskrives at den frhøjede PTH kncentratin stimulerer reabsrptin af kalcium i nyretubuli samt den aktive udpumpning af kalcium fra skelettet ver bld-knglebarrieren (26). Nettfrisætningen af kalcium fra skelettet gennem steklastisk resrptin g den øgede intestinale kalciumabsrptin er kvantitativt af mindre betydning. Trds en øget reabsrptin af kalcium i nyretubuli, er døgnudskillelse af kalcium med urinen typisk øget pga en øget filtreret mængde. Sm ftest indstiller der sig en ny ligevægtstilstand, hvr plasma kalcium ligger på et stabilt frhøjet niveau (ækvilibriumhyperkalkæmi). Plasma g urin fsfat: Mild hypfsfatæmi (plasma fsfat 0,50-0,80 mml/l) er et hyppigt fund da PTH hæmmer den tubulære reabsrptin af fsfat. D-vitaminmetabliter: D-vitamininsufficiens frekmmer hyppigere hs patienter med PHPT end i baggrundsbeflkningen (27-29). Årsagen hertil er ikke endeligt afklaret, men kan angiveligt tilskrives såvel et øget frdelingsvlumen (pga. en øget fedtmasse) sm en øget katablisering af 25OHD. Plasma 1,25(OH) 2 D kncentratinen er typisk højt i referenceintervallet eller frhøjet, da PTH stimulere den renale 1-hydrxylase (27-32). 11

12 Tillige med vennævnte bikemiske karakteristika, har patienter med PHPT fte en række metabliske kmplikatiner sm kan føre til abnrme bikemiske fund. 5.2 Symptmer g følgesygdmme I de senere år er den kliniske alvrlighed af nydiagnsticerede tilfælde aftaget g sygdmmen er hs de fleste patienter asymptmatisk eller ligsymptmatisk (21;33;34). Hyperkalkæmien kan give anledning til en række fte diffuse symptmer, mens rganspecifikke manifestatiner kun frekmmer sjældent (Tabel 2). Tabel 2. Symptmer ved primær hyperparathyreidisme. Cerebralt: Muskulært: Kardivaskulært: Abdminalt: Renalt: Skeletalt: Træthed, asteni, nedtrykt stemningsleje, hukmmelsesbesvær Nedsat kraft (besvær ved trappegang - svært ved at rejse sig fra en stl uden brug af armene) Brystsmerter, dyspnø Øvre abdminalsmerter, dyspepsi, bstipatin Plyuri, plydipsi, nyrestenssmerter Ledsmerter, rygsmerter Sm anført i Tabel 3 er PHPT asscieret med en øget risik fr en række følgetilstande g sygdmme. 12

13 Tabel 3. Mulige rganmanifestatiner g metabliske kmplikatiner ved primær hyperparathyreidisme Skelet, muskler g led: Renalt: Kardivaskulært: Metablisk: Gastrintestinalt QL / neurpsykiatriske Malign sygdm Mrtalitet BMD Frakturrisik Muskelkraft Dehydrering, Urin kalcium Nyresten g nefrkalcinse Arteriel hypertensin Ødemer (inkmpensatin) AMI, inkmpensatin g appleksi Frekmst af kalkaflejringer i mycardiet, Stense af arta- g mitralklap Venstresidig ventrikkelhypertrfi g diastlisk dysfunktin Vægt / BMI pga. fedtmasse Type 2 diabetes / insulinresistens Dyslipidæmi Plasma urat Arthritis urica Ulcussygdm Obstipatin Pancreatit Cerebral hypperfusin bedømt ved MR-/PET-scanning Depressin demens, knfusin, psykse Livskvalitet (QL) Cancerrisik / Dødelighed 13

14 6. Udredning 6.1 Anamnese g bjektiv undersøgelse I anamnesen afdækkes familiære dispsitiner til hyperkalkæmi samt tidligere diagnsticeret sygdm, med særligt fkus på anden endkrinlgisk sygdm (MEN 1 g 2a), sygdmme der kan medføre tertiær hyperparathyreidisme (nyreinsufficiens, fsfatbehandling) samt sygdm, der kan være pstået sm en kmplikatin til PHPT (Tabel 4). Aktuelle symptmer beskrives med særligt fkus på gener sm kan være relateret til hyperkalkæmi (Tabel 2). Tabel 4. Anamnese g bjektiv undersøgelse ved primær hyperparathyreidisme. Der fretages fuld jurnalptagelse, med særlig fkus på de i tabellen anførte frhld. Anamnese Familiære dispsitiner Osteprse Familiemedlemmer med hyperkalkæmi eller sm er pereret på halsen Tidligere / nuværende sygdm Tidligere halsperatin / strålebehandling md halsen Vertebrale eller perifere frakturer i vksenalder (inkl. udløsende traume) Nyresten Ulcussygdm, pancreatitis Arthritis urica anfald, kendt hyperurikæmi Kardivaskulær sygdm (inkl. hypertensin) Diabetes Hyperlipidæmi. Anden endkrinlgisk sygdm (MEN 1 g 2a) Gigtsygdm (inkl. lidelser i clumna cervicalis sm kan besværliggør peratin) Symptmer Hyperkalkæmiske gener (Tabel 2) Medicin Tbaks-/alkhlfrbrug Dagligt funktinsniveau Evt. højdereduktin siden ungdmsårene (anfør antal cm) Særligt fkus på diuretika, inkl. kmbinatinspræparater sm indehlder diuretika) Tilskud med kalcium g/eller D-vitamin (præparatnavn g dsis) Aktuel eller tidligere behandling med lithium Behandling med calcimimetica (cinacalcet) Objektiv undersøgelse Almentilstand inkl. bevidsthedsniveau g ernæringsstatus Demenssymptmer, kgnitive prblemer Hydreringsgrad Højde, vægt, BMI Bldtryk g puls Hals: Tegn på tidligere halsperatin, struma eller tumrers Clumna: Thrakal kyfse, csta-cristaafstand < 2 fingersbredder 14

15 I medicinanamnesen vægtes særligt aktuel behandling med diuretika, aktuel eller tidligere behandling med lithium samt brug af tilskud med kalcium g/eller D-vitamin (inkl. præparatnavn g dsis). Der udføres fuld bjektiv undersøgelse idet frhldene på halsen i særdeleshed vægtes, herunder m patienten har struma, frstørrede lymfeknuder, tumrer, tegn på tidligere halsperatin eller nedsat mbilitet i clumna cervicalis. Frandringer i ryggen sm kan være frenelige med steprtiske kmpressinsfrakturer samt aktuel vs. tidligere højde beskrives. 6.2 Bikemisk udredning Diagnsen sikres ved, at der ved mindst 2 adskilte bldprøvetagninger knstateres hyperparathyreid hyperkalkæmi (Faktabks 1), idet andre årsager udelukkes (Faktabks 5). Anbefalinger fr den videre bikemiske udredning er anført i Tabel 5. Den bikemiske udredning har til hensigt at afklare evt. differentialdiagnser samt at afdække mulig c-mrbiditet, herunder sygdm sm kan være frårsaget af PHPT. Tabel 5. Bikemisk udredning af patienter med primær hyperparathyreidisme a). Mest hensigtsmæssigt fretages bldprøvetagning på 2 adskilte dage hvr patienten på 2. dag afleverer en døgnurinpsamling. Det tilstræbes at evt. behandling med diuretika eller lithium sepneres 1 uge frinden. Dag 1. Bldanalyser Hæmglbin Sedimentatinsreaktin kalcium, iniseret PTH Magnesium Fsfat Natrium Kalium Kreatinin med estimeret glmerulær filtratinshastighed (egfr) Urat Basisk fsfatase TSH 25-hydrxyvitamin D 1,25-dihydrxyvitamin D b) Dag 2. Bldanalyser Ttal kalcium, iniseret kalcium PTH Kreatinin Lipidstatus (ttal klesterl, LDL- g HDL-klesterl, triglycerider) HbA1c Dag 2. Urinanalyser Døgnurin psamlet det frudgående døgn analyseres fr kalcium g kreatinin udskillelse (mml/døgn). Kalcium-kreatinin clearance rati beregnes (afsnit ) a) Ved ønske m vurdering af knglemsætningen suppleres med bestemmelse af markør fr kngleresrptinen sm f.eks.faste plasma kllagen I krydsbundne C-telpeptid fragmenter (CTX) eller urin-ntx/creatinin-rati. b) Bestemmes ved ønske m justering af dagligt kalciumindtag iht. frmdet intestinal kalciumabsrptin (afsnit 9.2.2). 15

16 6.3 Supplerende paraklinisk udredning Mhp. diagnstik af mulige kmplikatiner til PHPT anbefales et udredningsprgram sm anført i Tabel Osteprseudredning Patienterne udredes med DXA-scanning iht. anbefalingerne fra DKMS (35). Da patienter med PHPT ftest har en ufrhldsmæssig lav knglemineraltæthed (BMD) i underarmen fretages fruden scanning af clumna lumbalis g hftereginen gså scanning af distale underarm. Ved klinisk mistanke samt hs patienter ældre end 60 år anbefales udredning fr spinale frakturer med røntgen af clumna thraclumbalis (36). Dette bl.a. på baggrund af at der hs danske patienter diagnsticeret med PHPT i periden (n=226) blev påvist en eller flere kmpressinsfrakturer i clumna hs 15% (37). Kmpressinsfrakturer i clumna er i mere end 50 % af tilfældene asymptmatiske g kan derfr ikke diagnsticeres anamnestisk (38). Højdereduktinen af vertebra skal være på mindst 20 % fr at være diagnstisk fr en kmpressinsfraktur Sygdm i nyre g urinveje PHPT en kendt risikfaktr fr nyresten (39). I et nyere dansk materiale med 177 PHPT patienter undersøgt i periden , der rutinemæssigt fik fretaget CT-scanning af nyrer g urinveje sm led i den diagnstiske udredning, havde 25% (95% KI %) frkalkninger i nyrer g urinveje. Intravenøs urgrafi (IVU) har tidligere været anset fr guldstandard ved udredning fr nyrestenssygdm. Nyere prspektive undersøgelser har imidlertid vist at lavdsis CT-scanning uden brug af kntrast (tmscanning) er at fretrække (40-42). Hs patienter med akutte flankesmerter har CT-tmscanningen en diagnstisk sensitivitet på 96 % med en specificitet på 97 % g en psitiv prædiktiv værdi på 99% i frhld til diagnstik fretaget ved hjælp af multiple teknikker (42). I frhld til IVU fører en CT-scanning tillige til en bedre diagnstik af uratsten g patlgiske frandringer i nyrer g fraførende urinveje, herunder hydrnefrse g ektasi af ureter. Ultralydsscanning anbefales ikke sm standarddiagnstisk metde pga. en relativ lav sensitivitet, men kan anvendes hvis man ønsker at undgå røntgenbestråling hs f.eks. gravide Udredning fr kardivaskulær sygdm Sm standard fretages EKG ptagelse. Der er særlig grund til at være pmærksm på elektrkardigrafiske tegn på ventrikkelhypertrfi sm frekmmer med øget hyppighed hs patienter med PHPT (15). Ved mistanke m kardiel sygdm henvises til kardilgisk vurdering Supplerende udredning Der kan være behv fr supplerende rganspecifik udredning ved øvre abdminal dyspepsi, symptmer på pancreatitis, demens m.v. 16

17 Tabel 6. Paraklinisk udredning af patienter med PHPT mhp. diagnstik af kmplikatiner g c-mrbiditet samt lkalisatinsdiagnstik ved indikatin fr peratin. Undersøgelse Osteprseudredning Diagnstisk frmål DXA-scanning Røntgen af clumna thraklumbalis: T-scre bestemmes i clumna lumbalis, hfteregin g underarm Hs alle ældre end 60 år samt ved klinisk mistanke m kmpressinsfrakturer i clumna. Ved fraktur beregnes højdereduktinen. Kardivaskulær sygdm Elektrkardigram (EKG) Arrytmi, iskæmi (tidligere mykardieinfarkt), tegn på hypertrfi. Nyresygdm CT-tmscanning* af nyre g urinveje Diagnstik af evt. afløbshindring samt kalcifikatiner g andre strukturelle abnrmiteter. Lkalisatinsdiagnstik (ved indikatin fr peratin) Parathyreideaskintigrafi Ultralydsscanning af hals Begge undersøgelser anbefales mhp. at øge den diagnstiske sensitivitet. Parathyrideaskintigrafi udføres først mhp. at kunne fkuserer ultralydsundersøgelsen. Det anbefales at planar parathyreideaskintigrafi suppleres med en SPECT undersøgelse g evt. thyreideascintigrafi. Evt. supplerende undersøgelser: Røntgen af thrax Ved mistanke m hjertelungesygdm Ekkkardigrafi Røntgenundersøgelse af mulig skeletaffektin Ved frmdning m kardiel hypertrfi eller andre strukturelle/dynamiske (inkmpensatin) abnrmiteter. Ved svær PHPT kan der frekmme steclastmer (Brwn tumrs), subperisteal resrptin g resrptin al lamina dura, sm kan visualiseres ved røntgenundersøgelse. Ved mistanke m hyperparathyreidisme-jaw tumr syndrmet fretages røntgenundersøgelse af verg underkæber. Diagnsen kan verificeres ved genetisk undersøgelse (CDC73 genet). * I særlige tilfælde kan ultralydsscanning af urinveje anvendes (f.eks. hs gravide kvinder). Hs patienter uden symptmer fra urinvejene sm indstilles til peratin kan undersøgelsen evt. udelades. 17

18 6.4 Lkalisatinsdiagnstik Anførte metder er detaljeret i et baggrundsntat udarbejdet i relatin til denne vejledning (www.dkms.dk). Ved indikatin fr PTX fretages billeddiagnstik mhp. præperative sidelkalisatin af et evt. parathyreideaadenm (PA) (Faktabx 4). Det anbefales at udføre både ultralydsundersøgelse af halsen g parathyreideaskintigrafi. Skintigrafien udføres m muligt med tillæg af single phtn emissin cmputed tmgraphy (SPECT) (43). Hvis der pnås kngruente resultater ved de 2 undersøgelser er den psitive prædiktive værdi på 97 % fr krrekt sidelkalisatin af et PA (44). Ved verensstemmende resultater vil der ftest kunne planlægges et fkuseret perativt indgreb (afsnit 9.3). Fejlkilder: Ingen af metderne visualiserer nrmale parathyrideaglandler, ligesm hyperplastiske glandler kun identificeres i begrænset mfang. Ultralydsundersøgelsen er særdeles bservatørafhængig. Billedkvaliteten er ftest sub-ptimal hs patienter med krt tyk hals. Falsk negative fund: Den hyppigste årsag er et lille adenm. Et negativt fund udelukker således ikke at patienten har et PA. Falsk psitive fund: Ved både ultralydsundersøgelse g skintigrafi kan thyrideaaedenm til tider fejltlkes sm PA, hvilket særligt udgør et diagnstisk prblem ved multindøs struma (45;46). Ved skintigrafi kan der frekmme aktivitetsretnetin i såvel benigne prcesser (eks. reaktive lymfeknuder, sarcidse g granulmer) sm maligne tumrer g evt. lymfeknudemetastaser (43;45). Faktabks 4. Præperativ lkalisatin af patlgiske parathyreideaglandler Præperativt undersøges gll. parathyreidea fr adenmdannelse med: 1. Parathyreideaskintigrafi (evt. med SPECT*) 2. Ultralydsundersøgelse af hals Hvis de 2 undersøgelser giver verensstemmende resultater er den psitive prædiktive værdi på 97 % fr krrekt sidelkalisatin af et PA * Ved udførsel af skintigrafien med SPECT bedres muligheden fr at påvise g lkalisere adenmer dette særligt hs patienter med multindøs struma, adenmer lkaliseret til mediastinum samt hs patienter, der tidligere er pereret. SPECT kan endvidere kmbineres med en lavdsis CT-scanning uden kntrast (SPECT/CT), hvrved der pnås en mere præcis anatmisk lkalisatin Specialiserede undersøgelsesteknikker Ved ønske m præcis lkalisatinsdiagnstik, sm det ikke har været muligt at pnå vha. vennævnte metder kan der evt. frsøges supplerende diagnstik med nedenstående undersøgelser. Fr nævnte metder gælder det imidlertid at de skal valideres yderligere inden deres præcise indplacering i den kliniske praksis kan afgøres. 11-C-Methinin PET/CT Parathyrideaskintigrafi Methinin er en essentiel aminsyre sm det patlgiske parathyrideavæv bruger i sin accelererede prduktin af PTH. Erfaringer er endnu begrænsede, men metden har muligvis en høj sensitivitet hs patienter hvr knventinel billeddiagnstik ikke har kunnet påvise et PA (47;48). Metden er gså anvendt ved SHPT g c. parathyridea (49-52). MR skanning af gll. parathyreidea Ved MR scanning fremtræder PA sm en bløddelsmasse med høj signal intensitet på T2-vægtet 18

19 billeder, mens signal intensiteten er lav til mderat på T1- vægtet billeder. Ved gadlinium injektin kan signalintensitet af PA øges. Der er rapprteret sensitiviteter på % ved detektin af PA. Fejlkilder mfatter bl.a. at lymfeknuder kan have samme signal karakteristika sm PA (43). 4-dimentinel CT-scanning Anvendes ikke sm rutineundersøgelse pga. en relativ høj stråledsis g behv fr brug af kntrastvæske. Der fretages billedptagelse med få mm tynde aksiale snit i den arterielle fase efter kntrastinjektin. Herved kan hypervaskulære PA visualiseres pga. en hurtig kntrastpladning med langsm udvaskning, sm gør det muligt at adskille PA fra lymfeknuder. Metdens værdi afhænger bl.a. af, m halsen kan immbiliseres, idet synke- g respiratins bevægelser fører til bevægelsesartefakter. Undersøgelsen kan især vervejes til diagnstik af ektpisk lkaliserede PA i mediastinum. I en metaanalyse blev der fundet at metden har en sensitivitet på 89% med en psitiv prædiktiv værdi på 94% (53). Præperativ venekaterisatin med PTH måling Venekaterisatin med bldprøvetagning fra specifikke vener i hals g mediastinum kan bidrage til den præperative lkalisatinsdiagnstik, særligt ved reperatin hvr ektpisk lkaliseret glandel mistænkes (54) Udredning fr tilfældig påvist mulig c-mrbiditet Ved billeddiagnstik af gll. parathyreidea visualiseres gså halsreginen g gll. thyreidea. I en prspektiv pgørelse af patienter med PHPT blev der (tilfældigt) påvist thyreideacancer hs 2% (55). Ved gennemgang af undersøgelsesresultater bør man derfr være pmærksm på mulige klde adenmer i gll. thyreidea g andre fund af mulig patlgisk betydning. 6.5 Differentialdiagnstisk udredning I differentialdiagnstisk øjemed udelukkes andre mulige frklaringer på hyperparathyreid hyperkalkæmi sm anført i Faktabks 5. Faktabks 5. Differentialdiagnser ved primær hyperparathyreidisme Hs patienter med mulig PHPT vervejes andre årsager til hyperparathyreid hyperkalkæmi, herunder: Familiær hypkalkurisk hyperkalkæmi (afsnit 6.5.1) Behandling med thiaziddiuretika (afsnit ) Behandling med lithium (afsnit 6.5.2) Tertiær hyperparathyreidisme (afsnit 6.5.3) Arvelige endkrine neplasier (afsnit 6.5.4) Cancer parathyreidea (afsnit 6.5.5) Familiær hypkalkurisk hyperkalkæmi (FHH) FHH nedarves autsmal dminant (OMIM ) sm en inaktiverende mutatin i genet fr den kalciumsensitive receptr (CaSR). CaSR er lkaliseret i bl.a. parathyreideaceller g nyretubuli. I gll. parathyreidea fører en nedsat følsmhed fr plasma kalciumkncentratinen til en ækvilibriumhyperkalkæmi, hvr plasma PTH er nrmalt eller frhøjet. I nyretubuli øges den tubulær reabsrptin af kalcium (56). Sygdmmen anses fr at være asymptmatisk g kræver ikke behandling. Dg er det vigtigt at stille diagnsen hs patienter med hyperkalkæmi fr at undgå unødvendig halseksplratin g ekstensive diagnstiske prcedurer. 19

20 Frekmst: Prævalensen er 2 % blandt asymptmatiske hyperkalkæmiske patienter g 10 % blandt tidligere halseksplrerede patienter, der frtsat har hyperkalkæmi. Udredning: Alle patienter med mulig PHPT udredes præperativt fr FHH idet der fretages Afklaring af mulig familieanamnese til hyperkalkæmi/peratiner på halsen Bestemmelse af kalcium/kreatinin-clearance rati (se nedenfr) Indikatin fr genetisk testning er anført i Faktabks 6 (57;58). Der er til dat beskrevet mere end 100 inaktiverende mutatiner sm kan frårsage FHH (59;60). Det er dg sandsynligt, at der findes yderligere mutatiner sm frhåndenværende ikke kan identificeres ved genetisk testning. Hs patienter med fæntypisk FHH (kalcium/kreatinin-clearance rati < 0,02), hvr der ikke er påvist mutatiner i CaSR-genet, anbefales screening af 1. grads familiemedlemmer med bestemmelse af plasma kalcium g kalcium/kreatinin-clearance rati. Hvis der hs familiemedlemmer påvises bikemiske frhld sm hs indekspersnen, kan det tale fr en familiær frm fr hyperkalkæmi. Andre arvelige frmer fr hyperkalkæmi må da vervejes, men i de fleste tilfælde vil FHH være den mest sandsynlige årsag. I sjældne tilfælde er der påvist autantistffer sm årsag til hypkalkurisk hyperkalkæmi (61;62) Kalcium/kreatinin clearance rati Ratien bestemmes mhp. differentialdiagnstiske afklaring i frhld til FHH. Kalcium/kreatinin clearance rati beregnes på psamlet døgnurin g bldprøver fra samme døgn sm: du-kalcium (mml) x P-kreatinin (mml/l) P-ttal-kalcium (mml/l) x du-kreatinin (mml) hvr plasma kalcium er ttal (evt. albuminkrrigeret) kalcium. Medicinjustering frud fr urinpsamling: Behandling med lithium g diuretika samt tilskud med kalk g D- vitamin pauseres 1 uge frud fr døgnurinpsamling. Hvis dette anses fr uhensigtsmæssigt kan der i stedet udføres genetisk test fr inaktiverende mutatiner i CaSR-genet. Fejlkilder: Behandling med lithium g thiaziddiuretika, betydelig nyrefunktinsnedsættelse samt svær D- vitaminmangel kan føre til nedsat kalcium/kreatinin clerance rati, mens rati øges ved behandling med lpdiuretika. Hs ngle patienter fører behandling med thiaziddiuretika tillige til en øget plasmakncentratin af kalcium g PTH [25]. Effekten af diuretikbehandling er dsisafhængig (63). Frtlkning: Ved en rati < 0.02 eller hvr en eller flere af vennævnte fejlkilder kan gøre sig gældende anbefales CaSR recepter gen analyse (64). Faktabks 6. Indikatin fr genetisk testning fr inaktiverende mutatiner i CaSR-genet (FHH): Ved kalcium/kreatinin-clearance rati < 0,02 Hs gravide Hvis pausering af behandling med diuretika eller lithium er uhensigtsmæssig under psamling af døgnurin Ved svær D-vitaminmangel, hvr man ikke ønsker at afvente krrektin heraf Ved familieanamnese med hyperkalkæmi Hs tidligere pererede patienter, med pstperativt hyperkalkæmi trds tilsyneladende vellykket parathyreidektmi 20

21 6.5.2 Lithiumbehandling Lithium virker calcilytisk på CaSR hvrved PTH-sekretinen stimuleres g den renale tubulære reabsrptin af kalcium mindskes. Kalcium/kreatinin clearance rati er typisk lav sm ved FHH. Hs ca % af lithiumbehandlede patienter ses en mild hyperkalkæmi (plasma Ca 2+ < 1,45 mml/l), der svinder ved sepnering. Hs enkelte persisterer den hyperparathyreide hyperkalkæmi imidlertid efter sepnering af behandlingen, hvr hyperplasi frekmmer med en større hyppighed ( 30%) end det almindeligvis er tilfældet hs patienter med PHPT. Det anbefales at evt. sepnering / substitutin af lithiumbehandling fretages i tæt samarbejde med den læge sm frestår patientens lithiumbehandling (psykiater). Hvis det ikke er frsvarligt at sepnere behandlingen, eller hvis hyperkakcæmi persistere efter phør med lithiumbehandling må indikatinen fr parathyreidectmi vurderes ud fra m det anses fr sandsynligt at kliniske symptmer/manifestatiner hs den knkrete patient kan tilskrives den hyperparathyreide hyperkalkæmi (65). Prcedure fr præperativ lkalisatinsdiagnstik g peratin er anført i afsnit Tertiær hyperparathyreidisme Diagnsen kan kun stilles ved erkendt længerevarende sekundær hyperparathyreidisme. Patgenesen er at langvarig stimulatin af alle parathyreideakirtler fører til diffus hyperplasi med autnmi af disse g dermed hyperkalkæmi. Dette ses i praksis ved Langvarig nyreinsufficiens, evt. med dialysebehandling g nyretransplantatin. Hypfsfatæmisk vitamin D resistent rachitis sm er behandlet med fsfattilskud, trds frebyggende behandling med 1-alphahydrxyleret D vitamin g kalcium. Langvarig svær D-vitaminmangel Udredning fr arvelige endkrine neplasier. I sjældne tilfælde kan PHPT være frårsaget af en arvelige endkrine neplasi (afsnit 2.2). På baggrund heraf anbefales det i udvalgte tilfælde at udføre genetisk testning fr mutatiner i MEN-1 genet, RET prtncgenet g/eller CDC73 genet (66;67): Hs patienter med PHPT sm tillige har en hypfysetumr (prlactinm) eller en neurendkrin tumr. Hs patienter med PHPT sm har fået påvist medullært thyreideakarcinm, phæchrmcytm eller sm har en marfanid phentype. Ved familiær phbning af PHPT. Ved tilstedeværelse af multiple ssificerende kæbefibrmer, plycystiske nyrer g/eller renale hamartmer (hyperparathyreidisme-jaw tumr syndrmet, CDC73 genet). Hs yngre patienter (<50 år), hvr der ved peratin er knstateret flerglandelsygdm med hyperplasi eller flere adenmer. Mutatiner i RET prtnkgenet kan dg fører til at der blt et slitært adenm. Frtlkning: Resultaterne fra genetiske tests bør frtlkes i samarbejde med klinisk genetiker eller endkrinlg med særlig viden indenfr mrådet (68;69). Ved psitive test bør der fretages familiepspring. 21

22 6.5.5 Cancer parathyreidea Karcinmdannelse i gll. parathyreidea er en meget sjælden årsag til hyperparathyreid hyperkalkæmi. Oftest er det ikke muligt at diagnsticere sygdmmen præperativt med mindre, der er tegn på metastasering. Ved c. parathyreidea ses ftest med svær hyperkalkæmi g deraf følgende symptmer. Med mindre der er tegn på metastasering eller kapselgennemvækst, kan det histpatlgisk være vanskeligt at adskille karcinmer fra benigne adenmer, men brug af immunhistkemiske metder kan være til hjælp, hvr manglende farvning fr parafibrmin tyder på maligne frandringe (11;70). Omkring 25 % af patienterne med spradisk c. parathyreidea er bærere af en mutatin i CDC73 genet, hvrfr genetisk testning af 1. grads slægtninge tilrådes, hvis mutatinen er påvist hs indekspersnen (13). 22

23 7. Opspring g visitatin af patienter med primær hyperparathyreidisme 7.1 Almen praksis Den hyppigste årsag til hypercalcæmi i beflkningen er PHPT. Den hyppigste årsag i et hspitalklientel er malign sygdm. De fleste patienter med PHPT bliver identificeret i almen praksis med påvisning af hyperparathyreid hyperkalcæmi. Da patienter med mild til mderat hyperkalcæmi ftest kun frembyder milde (uspecifikke) symptmer kan det være vanskeligt at få mistanke m tilstedeværelse af sygdmmen ud fra en klinisk vurdering. I det mfang der fretages bikemisk screening mhp. diagnstik af (ikke erkendt) sygdm anbefales det at medtage måling af plasmakncentratinen af iniseret eller albuminkrrigeret kalcium. Ved hyperkalcæmi gentages målingen (med bestemmelse af iniseret kalcium) g der suppleres med måling af plasma PTH (Fig. 1). Ved hyperparathyreid hyperkalkæmi henvises til udredning i endkrinlgisk regi. Figur 1. Patientfrløb ved primær hyperparathyreidisme Hyperkalkæmi (frhøjet iniseret eller albuminkrrigeret plasma kalcium) Verificering Måling af plasma iniseret kalcium g PTH (Evt. thiaziddiuretika pauseres m muligt 1 uge frinden) Hyperkalkæmi med frhøjet P-PTH* Hyperkalkæmi med lav P-PTH Almen praksis Sygehus Almen praksis Endkrinlgisk afdeling mhp. udredning fr PHPT Kirurgi Endkrinlgisk afdeling Opfølgning 1-2 år pstperativt Almen praksis Kntrl af plasma kalcium hvert 2-3 år Nn-parathyrid hyperkalkæmi. Overveje: Malign sygdm (inkl. myelmatse) Frgiftning med A- g D-vitamin Sarcidse Immbilisatin Thyrtksikse * ) øverste 1/3 af referencemrådet (> 5 pml/l) 23

24 7.2 Visitatin De fleste patienter med PHPT har en stabil ækvilibriumshyperkalkæmi g kan udredes i ambulant regi (19). Afhængig af graden af hyperkalkæmi, nyrefunktin samt symptmatlgi anbefales dg et accelereret frløb ved tegn på svær sygdm, herunder: Akut indlæggelse med subakut peratin anbefales ved tegn på hyperkalkæmisk krise defineret sm: Plasma kalcium > 4,00 mml /l (Ca 2+ > 2,0 mml/l), eller Plasma kalcium > 3,50 mml/l (Ca 2+ > 1,8 mml/l) g egfr < 30 ml/min, eller hyperkalkæmiske symptmer. Et accelereret udredningsfrløb anbefales ved tegn på betydelig sygdm, herunder P-Ca 2+ > 1,60 mml/l med samtidig egfr<60 ml/min g/eller hyperkalkæmiske symptmer Graviditet 24

25 8. Behandling af primær hyperparathyreidisme Parathyreidektmi (PTX) med eliminatin af den/de glandler sm frårsager hyperparathyreid hyperkalkæmi er eneste kurative behandling g bør derfr altid vervejes hs patienter med PHPT. Kirurgisk PTX er mtalt i afsnit 9. Ikke kirurgisk PTX anvendes kun sjældent mtales i afsnit 12 Medicinsk bservatin kan vervejes hs patienter med asymptmatisk PHPT g hs patienter hvr kurativ PTX ikke kan gennemføres mtales i afsnit 14 25

26 9. Kirurgisk behandling 9.1 Indikatin fr parathyreidectmi Ved en internatinal knsensus- knference i år 2009 er der udarbejdet guidelines fr henvisning af patienter med asymptmatisk PHPT til PTX (71-73). I guidelines understreges det, at PTX altid bør vervejes hs patienter med PHPT, da indgrebet frventelig fører til, at sygdmmen kureres hs mere end 90 % (ftest >95 %) af patienterne (74;75). I særdeleshed er der grund til at henvise patienter til PTX, hvis de pfylder et eller flere af de kriterier, sm er anført i faktabks 7. Det bemærkes, at manglende visualisering af evt. frstørrede glandler ved præperativ lkalisatinsdiagnstik ikke taler imd at der frsøges kurativ kirurgisk behandling (72). Faktabks 7. Indikatin fr parathyreidektmi (PTX)* PTX er eneste kurative behandling g bør vervejes hs alle patienter med PHPT ** PTX anbefales ved: Ved plasma Ca 2+ > 1,45 mml/l Ved mild hyperkalkæmi (Ca 2+ < 1,45 mml/l) anbefales PTX i særdeleshed ved: Alder < 50 år Anamnese med lavenergifraktur, nyrestensanfald, gastrintestinalt ulcus, AMI g pankreatitis Symptmer sm sandsynligvis kan tilskrives hyperkalkæmi/phpt (Tabel 2) Kreatinin clearance (egfr) < 60 ml/min BMD T-scre < - 2,5 i lumbalclumna, hfte eller distale underarm Rtg. af clumna: Kmpressinsfraktur (lavenergi) med højdereduktin > 20 % CT-skanning (eller tilsvarende us.): Nyresten eller nefrkalcinse. Tilstedeværelse af sygdm, sm er asscieret til PHPT, kan tillige tale fr at PTX fretrækkes frem fr bservatin ***, herunder 1. Kardivaskulær sygdm, inkl. arteriel hypertensin, arthersklertiske manifestatiner g venstresidig ventrikkelhypertrfi. 2. Metablisk sygdm, inkl. hyperglycæmi (type 2 diabetes), hyperlipidæmi, hyperurikæmi (arthritis urica). 3. Neurpsykiatrisk sygdm, herunder depressin. * Mdificeret på baggrund af guidelines fra The Third Internatinal Wrkshp n the Management f Asymptmatic Primary Hyperparathyridism (71-73) ** Indikatinen hs ældre g svagelige styrkes hvis den præperative lkalisatin af adenm er sikker (knkrdans mellem ultralyd g parathyreideaskintigrafi) da patienten så kan tilbydes et fkuseret indgreb.. *** Ngle, men ikke alle khrtestudier med pstperativ pfølgning har vist gunstige effekter. 26

27 9.2 Præperativ medicinsk behandling Fr patienter sm henvises til PTX tilrådes frhldsregler sm anført i faktabks 8 i periden fra diagnsen er stillet g frem til peratinstidspunktet. Medicinsk behandling af patienter sm ikke umiddelbart henvises til peratin er beskrevet i afsnit Antiresrptiv behandling frud fr parathyreidektmi Behandling med lægemidler sm mindsker knglemsætningen må teretisk frmdes at øge risiken fr pstperativ hypkalkæmi. Til dat er der imidlertid kun publiceret få (retrspektive) studier, sm har rapprteret mdstridende resultater desangående (76-78). Da de fleste antiresrptive lægemidler depneres i knglevævet g udøver effekt længe efter phør af behandlingen (79), vil evt. sepnering umiddelbart frud fr PTX næppe være af klinisk betydning. På baggrund heraf anbefales: Allerede iværksat behandling af steprse med antiresrptive lægemidler frtsættes, men bør ikke iværksættes frud fr PTX (Evidensniveau IV) Tilskud med kalcium frud fr parathyreidectmi Et relativt højt kalciumindtag ( mg/dag) øger ikke plasma kalcium i frhld til et lavere dagligt indtag, hvrimd et lavt indtag kan føre til et øget PTH niveau g muligvis øge risiken fr nyresten (80;81). Sm udgangspunkt anbefales: Et dagligt indtag af kalk (fra kst g ksttilskud) på mkring mg. (Evidensniveau IV) Hs patienter med en frhøjet plasmakncentratin af 1,25(OH) 2 D er døgnurinudskillelsen af kalcium øget (81). Mhp. at mindske graden af hyperkalkuri, anbefales: Hs patienter med plasma 1,25(OH) 2 D- ver øvre referenceinterval tilstræbes et lavere indtag af kalcium (4-600 mg/dag). (Evidensniveau IV) Opmærksmheden henledes på at evt. ksttilskud med kalcium bør pauseres i relatin til den bikemiske udredning Tilskud med D-vitamin frud fr parathyreidectmi D-vitamindeficiens (plasma 25OHD < 25 nml/l) g insufficiens (plasma 25OHD < 50 nml/l) frekmmer hyppigere hs patienter med PHPT end i baggrunds-beflkningen (27-29), medens plasma 1,25(OH) 2 D er højere (afsnit 5.1). Plasma PTH g kalcium kncentratinen såvel sm kncentratinen af bikemiske knglemarkører samt vægten af adenmer fjernet ved parathyreidektmier er typisk højere hs patienter med PHPT g D-vitaminmangel end hs patienter med en sufficient D-vitaminstatus (27;82-86). Tillige er der rapprteret en invers assciatin mellem den præperative kncentratin af 25OHD g risik fr pstperativt symptmgivende hypkalkæmi g SHPT (87;88). Hs enkelte patienter øger præperativt tilskud med D-vitamin plasma g urin kalcium (89;90). Der freligger ikke data fra RCT, sm har undersøgt effekter af præperativ substitutinsbehandling med D-vitamin (30;91). Det anbefales: D-vitamininsufficiens bør undgås hs patienter med PHPT, hvrfr et dagligt tilskud på μg D 3 -vitamin tilrådes ved P-25OHD < 50 nml/l (71) Livsstilsfrhld Dehydrering g immbilisatin bør undgås da dette kan føre til frværring af hyperkalkæmi g nyrefunktinspåvirkning. På baggrund heraf tilrådes franstaltninger sm anført i faktabks 8. (Evidensniveau II) 27

28 Faktabks 8. Præperativ medicinsk håndtering af patienter med primær hyperparathyreidisme På diagnsetidspunktet fretages: Revurdering af farmaklgisk behandling: Sepnering af behandling med thiaziddiuretika Om muligt sepneres lithiumbehandling Allerede iværksat steprsebehandling med antiresrptive lægemidler frtsættes, men bør ikke iværksættes frud fr PTX * Sm udgangspunkt anbefales et dagligt indtag af kalk (fra kst g ksttilskud) på mkring mg ** D-vitamininsufficiens bør undgås hs patienter med PHPT, hvrfr et dagligt tilskud på μg D 3 -vitamin tilrådes ved P-25OHD < 50 nml/l Livsstilsfrhld sm øger risiken fr dehydrering g dermed frværring af hyperkalkæmi g nyrefunktinspåvirkning bør undgås, hvrfr patienter med PHPT tilrådes: Et sufficient væskeindtag (2-3 liter/dag), i det dehydrering bør undgås (f.eks.ved infektiner g verbehandling med diuretika) At immbilisatin bør undgås * Hs patienter hvr der planlægges medicinsk bservatin (uden umiddelbar henvisning til PTX), kan antiresrptiv behandling være indiceret (jf. afsnit 14.1). ** Ved en plasmakncentratin af 1,25(OH) 2D ver øvre referenceinterval reduceres indtaget af kalcium til mg/dag 9.3 Kirurgisk parathyreidektmi Afhængig af den præperative lkalisatinsdiagnstik (afsnit 6.4) samt kendskab til ætilgi, planlægges et perative indgreb med den mindst mulige invasive prcedure (92), sm: Bilateral halseksplratin Minimal invasiv parathyreideakirurgi Unilateral halseksplratin Et fkuseret indgreb Patlgiske kirtler fjernes skånsm in tt. Læderes kirtlen risikeres udsæd af patlgisk væv Bilateral halseksplratin Ved prceduren fretages dbbeltsidig halseksplratin med frilægning af alle fire parathyreideakirtler gennem en hudincisin på ca. 4-6 cm i midtlinjen. I udvalgte tilfælde med hyperplasi/flerglandelsygdm fretages subttal PTX med fjernelse af 3-3½ glandel, herunder ved Hyperplasi (herunder ved tertiær hyperparathyreidisme) Familiære frmer fr PHPT (afsnit 2.2 g 6.5.4) Lithiuminduceret PHPT (afsnit 6.5.2) (93;94) 28

NBV Endokrinologi: Primær hyperparathyreoidisme

NBV Endokrinologi: Primær hyperparathyreoidisme NBV Endokrinologi: Primær hyperparathyreoidisme Baggrund Vejledningen er udarbejdet på baggrund af retningslinjer fra Dansk Knoglemedicinsk Selskab for udredning og behandling af primær hyperparathyreoidisme,

Læs mere

Bilag 5: Medicinsk behandlingsprogram for diskusprolaps, isolerede lændesmerter og spinalstenose.

Bilag 5: Medicinsk behandlingsprogram for diskusprolaps, isolerede lændesmerter og spinalstenose. Side 1 Bilag 5: Medicinsk behandlingsprgram fr diskusprlaps, islerede lændesmerter g spinalstense. 01.09.2013 Bilag til kntrakt mellem Danske Reginer g leverandører der udfører behandlinger under udvidet

Læs mere

Modulbeskrivelse - Modul 6

Modulbeskrivelse - Modul 6 Fysiterapeutuddannelsen i Aalbrg Mdul 6 Undersøgelse, diagnstik g differentialdiagnstik Fysiterapeutuddannelsen UCN Mdulbeskrivelse - Mdul 6 Undersøgelse diagnstik g differentialdiagnstik 1 Fysiterapeutuddannelsen

Læs mere

Modulbeskrivelse - Modul 6

Modulbeskrivelse - Modul 6 Fysiterapeutuddannelsen i Aalbrg Fysiterapeutuddannelsen i Aalbrg Mdulbeskrivelse - Mdul 6 Undersøgelse diagnstik g differentialdiagnstik 1 Fysiterapeutuddannelsen i Aalbrg Mdul 6 - Undersøgelse, diagnstik

Læs mere

Modulbeskrivelse - Modul 6

Modulbeskrivelse - Modul 6 Fysiterapeutuddannelsen i Aalbrg Fysiterapeutuddannelsen i Aalbrg Mdulbeskrivelse - Mdul 6 Undersøgelse diagnstik g differentialdiagnstik 1 Fysiterapeutuddannelsen i Aalbrg Mdul 6 - Undersøgelse, diagnstik

Læs mere

Bilag III. Ændringer til relevante afsnit i produktresum éet og indlægssedlen

Bilag III. Ændringer til relevante afsnit i produktresum éet og indlægssedlen Bilag III Ændringer til relevante afsnit i prduktresum éet g indlægssedlen Bemærk: Ændringerne til de relevante afsnit i prduktresumeet g indlægssedlen er resultatet af referralprceduren. Prduktinfrmatinen

Læs mere

ÅRSRAPPORT 2009: EKSPERIMENTEL BEHANDLING

ÅRSRAPPORT 2009: EKSPERIMENTEL BEHANDLING ÅRSRAPPORT 2009: EKSPERIMENTEL BEHANDLING 2010 Årspgørelse 2009 I 2003 etableredes rdningen vedrørende eksperimentel behandling, g Sundhedsstyrelsen nedsatte samtidigt et rådgivende panel. Det rådgivende

Læs mere

Specialevejledning for arbejdsmedicin

Specialevejledning for arbejdsmedicin j.nr. 7-203-01-90/14 Specialevejledning fr arbejdsmedicin Specialevejledningen indehlder en krt beskrivelse af hvedpgaverne i specialet samt den faglige g rganisatriske tilrettelæggelse af specialet. Dernæst

Læs mere

ÅRSRAPPORT 2008: EKSPERIMENTEL BEHANDLING

ÅRSRAPPORT 2008: EKSPERIMENTEL BEHANDLING ÅRSRAPPORT 2008: EKSPERIMENTEL BEHANDLING 2009 Årspgørelse 2008 I 2003 etableredes rdningen vedrørende eksperimentel behandling, g Sundhedsstyrelsen nedsatte i januar 2003 et rådgivende panel. Det rådgivende

Læs mere

Sundhedsstyrelsen indkalder hermed ansøgninger fra private organisationer om tilskud fra puljen Børn som pårørende til psykisk syge og misbrugere

Sundhedsstyrelsen indkalder hermed ansøgninger fra private organisationer om tilskud fra puljen Børn som pårørende til psykisk syge og misbrugere OPSLAG AF SATSPULJE Børn sm pårørende til psykisk syge g misbrugere indkalder hermed ansøgninger fra private rganisatiner m tilskud fra puljen Børn sm pårørende til psykisk syge g misbrugere Under satspuljen

Læs mere

J.nr. 2010 1937 28. februar 2011

J.nr. 2010 1937 28. februar 2011 J.nr. 2010 1937 28. februar 2011 (EU-reference nr. 2011-031741) Udbud af krtlægning af erfaringerne med efterværn g mægling samt afdækning af nye frmer fr støttemuligheder fr mænd g kvinder, der har været

Læs mere

Specialevejledning for oto-rhinolaryngologi

Specialevejledning for oto-rhinolaryngologi Sundhedsudvalget 2009-10 SUU alm. del Bilag 255 Offentligt j.nr. 7-203-01-90/5 Specialevejledning fr t-rhinlarynglgi Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Specialebeskrivelse Ot-rhin-larynglgi

Læs mere

PRODUKTRESUMÉ. for. Voltaren Ophtha, øjendråber, opløsning

PRODUKTRESUMÉ. for. Voltaren Ophtha, øjendråber, opløsning 28. ktber 2014 PRODUKTRESUMÉ fr Vltaren Ophtha, øjendråber, pløsning 0. D.SP.NR. 3588 1. LÆGEMIDLETS NAVN Vltaren Ophtha 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING 1 ml Vltaren Ophtha indehlder 1 mg diclfenacnatrium

Læs mere

Modul 8 Undersøgelse og behandling af belastningsskader og degenerative lidelser

Modul 8 Undersøgelse og behandling af belastningsskader og degenerative lidelser Mdul 8 Undersøgelse g behandling af belastningsskader g degenerative lidelser April 2012 Fysiterapeutuddannelsen i Næstved Mdulbeskrivelse 8 Fysiterapeutuddannelsen i Næstved April 2012 1 Mdulets tema

Læs mere

Kvalitetsstandard for støtte i eget hjem ( 85) Høringsmateriale 1.-26. juni 2015

Kvalitetsstandard for støtte i eget hjem ( 85) Høringsmateriale 1.-26. juni 2015 11 Kvalitetsstandard fr støtte i eget hjem ( 85) Høringsmateriale 1.-26. juni 2015 1 Frmålet med kvalitetsstandarden En kvalitetsstandard er et andet rd fr serviceniveau. Den beskriver indhldet g mfanget

Læs mere

Tjekliste Tourette syndrom

Tjekliste Tourette syndrom Tjekliste Turette syndrm Familien, barnet g den unge Kmpensatin fr tabt arbejdsfrtjeneste Ergterapi eller anden persnlig hjælp Aflastning i hjemmet eller uden fr hjemmet Andet Støtte g rådgivning Psyklgisk

Læs mere

Kliniske studier. Modul 2 2. periode. Sengeafdelinger i Kirurgisk Område, Esbjerg og Medicinsk Område Grindsted

Kliniske studier. Modul 2 2. periode. Sengeafdelinger i Kirurgisk Område, Esbjerg og Medicinsk Område Grindsted Kliniske studier Mdul 2 2. peride Sengeafdelinger i Kirurgisk Område, Esbjerg g Medicinsk Område Grindsted 1 Indhld i klinisk undervisning/læringssituatiner: Læringsstiuatinerne skal ses sm inspiratin,

Læs mere

Regional vejledning Utilsigtede hændelser i sektorovergange.

Regional vejledning Utilsigtede hændelser i sektorovergange. Dateret: 29. juni 2011. Gdkendt af DAK: 22.juni 2011 frventet revisin sidst i 2011 Reginal vejledning Utilsigtede hændelser i sektrvergange. Begrebsafklaring, håndtering g læring i rganisatiner 1. Indledning

Læs mere

Programplan - Vejledning

Programplan - Vejledning Prgramplan - Vejledning Januar 2014 Indhld 1. HVAD ER PROGRAMPLAN... 3 2. FORMÅL MED PROGRAMPLAN... 3 3. HVEM MODTAGER PROGRAMPLAN... 3 4. UDARBEJDELSE AF PROGRAMPLAN... 3 5. SKABELON... 3 1. Hvad er prgramplan

Læs mere

Regional vejledning Utilsigtede hændelser i sektorovergange.

Regional vejledning Utilsigtede hændelser i sektorovergange. Reginal vejledning Utilsigtede hændelser i sektrvergange. Begrebsafklaring, håndtering g læring i rganisatiner 1. Indledning Grundaftalen fr Sundhedsaftalerne fr 2011-14 mfatter samarbejdet m utilsigtede

Læs mere

Fakta, spørgsmål og svar om udredningsretten

Fakta, spørgsmål og svar om udredningsretten Reginshuset Vibrg Sundhedsplanlægning Fakta, spørgsmål g svar m udredningsretten Skttenbrg 26 Pstbks 21 DK-8800 Vibrg Tel. +45 7841 0000 kntakt@rm.dk www.rm.dk Flketinget har den 19. december 2012 vedtaget

Læs mere

Notat. Opsummering af resultater fra Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser blandt Fødende 2014 (LUP Fødende)

Notat. Opsummering af resultater fra Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser blandt Fødende 2014 (LUP Fødende) Ntat Opsummering af resultater fra Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientplevelser blandt Fødende 204 (LUP Fødende) Sundhedsplanlægning, Patientdialg g Kvalitet Kvalitet Niels Bhrs Vej 0 9220 Aalbrg

Læs mere

Opgaver De oplistede strategiske opgaver i MRSA-enheden herunder, vil blive udmøntet i lokalt udarbejdede funktionsbeskrivelser.

Opgaver De oplistede strategiske opgaver i MRSA-enheden herunder, vil blive udmøntet i lokalt udarbejdede funktionsbeskrivelser. Kmmissrium fr den reginale MRSA-enhed, herunder beskrivelse af snitflader til primærsektren g hspitalernes Klinisk Mikrbilgiske Afdelinger g infektinshygiejniske enheder. Baggrund På baggrund af Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Placering og erfaring. Volumen for funktionen. Befolkningsunderlag. funktionen

Placering og erfaring. Volumen for funktionen. Befolkningsunderlag. funktionen Bilag 2b, Ansøgning vedr. specialiserede funktiner: planlægning per speciale Regin/privathspital g dat: Reginshspitalet Randers, 25. maj 2009 Randers reginshspital, Medicinsk Afd. M. Medicinsk afdeling

Læs mere

Tjekliste Medfødt immundefekt

Tjekliste Medfødt immundefekt Tjekliste Medfødt immundefekt Familien g barnet Daginstitutin g skle Pasningstilbud med få børn Frældrene hlder barnet hjemme pga. infektinsrisik. Kmpensatin fr tabt arbejdsfrtjeneste Pædaggiske støttefranstaltninger,

Læs mere

Aksial Spondylartritis

Aksial Spondylartritis 1 Aksial Spndylartritis Denne retningslinie mhandler udelukkende diagnstik g behandling af patienter med aksial spndylartritis. Patienter med vervejende perifere symptmer er således ikke mfattet af denne

Læs mere

Systembeskrivelse KMD Digital Valgliste Version 2.1.0

Systembeskrivelse KMD Digital Valgliste Version 2.1.0 KMD Digital Valgliste Versin 2.1.0 Indhldsfrtegnelse Indhldsfrtegnelse Frrd... 2 1 Applikatinen... 3 1.1 Applikatinens rbusthed... 3 1.2 Ansvar fr afvikling... 3 1.3 Evnen til at håndtere fejl... 4 2 Systemversigt...

Læs mere

Beskrivelse af klinikophold B og C

Beskrivelse af klinikophold B og C Beskrivelse af klinikphld B g C Rygcenter Syddanmark Middelfart Syddansk Universitet Institut fr Idræt g Bimekanik Campusvej 55 5230 Odense M 1 Indhldsfrtegnelse Klinikphld B... 3 Generelt... 3 Eksamen...

Læs mere

Visitation til og fra Hjemmefødselsordning Sjælland

Visitation til og fra Hjemmefødselsordning Sjælland Niveau: Retningslinjer Hjemmefødsel - en naturlig del af livet Visitatin til g fra Hjemmefødselsrdning Sjælland ID-nr.: R-15 Versin: 1 Standard(er): 2.4.1 g 2.12.1 DDKM 2. vers. Gyldighed: 21.03.14-20.03.17

Læs mere

Specialevejledning for kirurgi

Specialevejledning for kirurgi Sundhedsudvalget 2009-10 SUU alm. del Bilag 255 Offentligt j.nr. 7-203-01-90/39 Specialevejledning fr kirurgi Krt specialebeskrivelse Kirurgi mfatter frebyggelse, diagnstik, behandling, palliatin g rehabilitering

Læs mere

Forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret

Forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret Rubrik Frebyggelsesindsatser i Sundhedscentret Kvalitetsstandard Gdkendt af Byrådet 18. december 2013 Frebyggelsesindsatser i Sundhedscentret 1. Overrdnede rammer 1.1. Frmål At brgere pnår eller bevarer

Læs mere

Sammenhængende børnepolitik i Norddjurs Kommune

Sammenhængende børnepolitik i Norddjurs Kommune Sammenhængende børneplitik i Nrddjurs Kmmune 2012 Frmål Den sammenhængende børneplitik i Nrddjurs Kmmune skal sikre en tæt sammenhæng mellem det generelle frebyggende arbejde i kmmunen g den målrettede

Læs mere

Regionsrådet har med Vision og handleplan afstukket retningen for Region Sjællands arbejde i de kommende år.

Regionsrådet har med Vision og handleplan afstukket retningen for Region Sjællands arbejde i de kommende år. NOTAT Dat: 21. nvember 2014 Udfrdringer i behandlingen af kræftpatienter Reginsrådet har med Visin g handleplan 2014-17 afstukket retningen fr Regin Sjællands arbejde i de kmmende år. Det er med udgangspunkt

Læs mere

Kommunalbestyrelsen Langeland kommune. Regionsrådet Region Syddanmark

Kommunalbestyrelsen Langeland kommune. Regionsrådet Region Syddanmark Kmmunalbestyrelsen Langeland kmmune Reginsrådet Regin Syddanmark mdtg den 30. marts 2007 sundhedsaftale på de bligatriske seks indsatsmråder, indgået mellem reginsrådet i Regin Syddanmark g kmmunalbestyrelsen

Læs mere

Tjekliste Rygmarvsbrok

Tjekliste Rygmarvsbrok Tjekliste Rygmarvsbrk Familien, barnet g den unge Bligændringer g bligskift Hjælp til befrdring Hjælpemidler Fysiterapi Dækning af merudgifter Aflastningsphld Psyklgisk støtte Kmpensatin fr tabt arbejdsfrtjeneste

Læs mere

Tjekliste Osteogenesis imperfecta (medfødt knogleskørhed)

Tjekliste Osteogenesis imperfecta (medfødt knogleskørhed) Tjekliste Ostegenesis imperfecta (medfødt kngleskørhed) Familien, barnet g den unge Psyklgisk støtte Dækning af merudgifter Bligændringer g bligskift Hjælpemidler Specialsyet tøj Aflastning Træning i varmtvandsbassin

Læs mere

Tjekliste Ehlers-Danlos syndrom

Tjekliste Ehlers-Danlos syndrom Tjekliste Ehlers-Danls syndrm Familien, barnet g den unge Nødvendige hensyn Støtte g rådgivning vedrørende persnlige eller praktiske prblemer Hensigtsmæssig indretning af arbejdspladsen i institutin g

Læs mere

Målgruppe:... 3. Effekter:... 3. Barnet... 3. De voksne... 3. Netværket... 3. Uddannelses og kompetenceprofil hos udøveren:... 4

Målgruppe:... 3. Effekter:... 3. Barnet... 3. De voksne... 3. Netværket... 3. Uddannelses og kompetenceprofil hos udøveren:... 4 1 Indhld Målgruppe:... 3 Effekter:... 3 Barnet... 3 De vksne... 3 Netværket... 3 Uddannelses g kmpetenceprfil hs udøveren:... 4 Teretisk grundlag:... 4 Empirisk grundlag:... 4 Pædaggisk Psyklgisk Metde:...

Læs mere

TRIVSELSPOLITIK. På Brørupskolen er alle forskellige og har behov for at blive mødt med anerkendelse og med respekt for forskelligheder.

TRIVSELSPOLITIK. På Brørupskolen er alle forskellige og har behov for at blive mødt med anerkendelse og med respekt for forskelligheder. TRIVSELSPOLITIK Medarbejdernes indsats: Alle elever på Brørupsklen skal pleve sig sm deltager i et fællesskab præget af glæde g tryghed ved mødet med sklens vksne samt med klassekammerater g andre børn.

Læs mere

Tilsynsrapport Uanmeldt tilsyn Plejecenter Engholm Rådhusvej 3, 3450 Allerød

Tilsynsrapport Uanmeldt tilsyn Plejecenter Engholm Rådhusvej 3, 3450 Allerød Allerød Kmmune Ældre g Sundhed Tilsynsrapprt Uanmeldt tilsyn Plejecenter Enghlm Rådhusvej 3, 3450 Allerød Tilsynet er udført den 14. juni 2011, kl. 8.30-17.00 af sygeplejerske, chefknsulent Lis Oline Madsen

Læs mere

Indholdsfortegnelse Indledning..4 Arbejdsgruppens anbefalinger vedrørende organiseringen af multidisciplinære fodsårscentre... 6

Indholdsfortegnelse Indledning..4 Arbejdsgruppens anbefalinger vedrørende organiseringen af multidisciplinære fodsårscentre... 6 Diabetiske fdsår Anbefalinger vedrørende implementering g rganisering af retningslinjer fr udredning g behandling af diabetiske fdsår i Regin Syddanmark 2 Indhldsfrtegnelse Indledning..4 Arbejdsgruppens

Læs mere

Kvalitetsstandard for støttecentre og de små bofællesskaber. Vedtaget af Byrådet den 31. august 2015

Kvalitetsstandard for støttecentre og de små bofællesskaber. Vedtaget af Byrådet den 31. august 2015 12 Kvalitetsstandard fr støttecentre g de små bfællesskaber Vedtaget af Byrådet den 31. august 2015 1 Frmålet med kvalitetsstandarden En kvalitetsstandard er et andet rd fr serviceniveau. Den beskriver

Læs mere

Kontaktdermatitis Klinik

Kontaktdermatitis Klinik Kntaktdermatitis Klinik Patientfrløbsbeskrivelse Målsætning Kntaktdermatitis klinikken på Dermat-allerglgisk afdeling K, varetager undersøgelse, behandling, patientinfrmatin, kvalitetssikring g frskning

Læs mere

Bølgeplan - Vejledning

Bølgeplan - Vejledning Bølgeplan - Vejledning Januar 2014 Indhld 1. HVAD ER BØLGEPLAN... 3 2. FORMÅL MED BØLGEPLAN... 3 3. HVEM MODTAGER BØLGEPLAN... 3 4. UDARBEJDELSE AF BØLGEPLAN... 3 5. SKABELON... 3 1. Hvad er bølgeplan

Læs mere

Referat Workshop for aktive akutmedicinske forskere i Region Sjælland og Region Syddanmark d. 19/9 2013

Referat Workshop for aktive akutmedicinske forskere i Region Sjælland og Region Syddanmark d. 19/9 2013 Referat Wrkshp fr aktive akutmedicinske frskere i Regin Sjælland g Regin Syddanmark d. 19/9 2013 Effekten af en funktinsevnevurdering i det akutte patientfrløb fra indlæggelse til pfølgning i kmmunalt

Læs mere

Insemination med donor sæd

Insemination med donor sæd Patient infrmatin Inseminatin med dnr sæd - IUID www.nrdica.rg 1 Patient infrmatin Nrdica Fertilitetsklinik E-mail: cpenhagen@nrdica.rg Inseminatin med dnr sæd - IUID www.nrdica.rg 2 Inseminatin med dnr

Læs mere

Indholdsfortegnelse. Bilag: Et faktaark pr. retning i censorkorpset... 7

Indholdsfortegnelse. Bilag: Et faktaark pr. retning i censorkorpset... 7 Indhldsfrtegnelse Beretning fra censrfrmandskaberne fr Ingeniøruddannelserne g Diplmuddannelserne fr IT g Teknik fr periden september 2013 til september 2014... 2 Resume... 2 Uddannelsernes niveau... 2

Læs mere

Sedation af patienter til procedurer eller indgreb uden medvirken af anæstesipersonale

Sedation af patienter til procedurer eller indgreb uden medvirken af anæstesipersonale Sedatin af patienter til prcedurer eller indgreb uden medvirken af anæstesipersnale Gyldighedsperide 01.06.2015-31.05.2018 Revideres 31.05.2018 Ansvarlig fr dkumentet Gdkendt af: PV/BH PV/BH Frmålet er

Læs mere

VELKOMMEN I GERIATRISK KLINIK

VELKOMMEN I GERIATRISK KLINIK Generel Studieplan Klinisk undervisning mdul 6 VELKOMMEN I GERIATRISK KLINIK 020615 / D.C. 1 Indhldsfrtegnelse 1. Præsentatin af afdelingen 3 1.1 Organisering af sygeplejen 3 2. Præsentatin af afsnittet

Læs mere

Tjekliste Galaktosæmi

Tjekliste Galaktosæmi Tjekliste Galaktsæmi Familien g barnet Dækning af merudgifter Kmpensatin fr tabt arbejdsfrtjeneste Dækning af udgifter til transprt Dækning af frældrenes udgifter til kst g lgi i frbindelse med hspitalsindlæggelse

Læs mere

Københavns Kommune Sundheds- og Omsorgsforvaltningen

Københavns Kommune Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Københavns Kmmune Sundheds- g Omsrgsfrvaltningen Tilsynsrapprt Uanmeldt tilsyn Privat leverandør Lergravsvej 53, 2300 København S Tilsynet er udført den 14. september 2009, kl. 8.00-15.30 af specialknsulenter

Læs mere

Bedre Psykiatris vurdering af Handlingsplan til forebyggelse af vold på botilbud

Bedre Psykiatris vurdering af Handlingsplan til forebyggelse af vold på botilbud Bedre Psykiatris vurdering af Handlingsplan til frebyggelse af vld på btilbud INDLEDNING Partierne bag satspuljeaftalen er blevet enige m, at der er behv fr en målrettet indsats fr at frebygge vld g vergreb

Læs mere

Kikhøj. Rapport over uanmeldt tilsyn 2011. Socialcentret

Kikhøj. Rapport over uanmeldt tilsyn 2011. Socialcentret Kikhøj Rapprt ver uanmeldt tilsyn 2011 Scialcentret 1 Indhld Beskrivelse af enheden: Lvgrundlag, rammer g vurdering... 2 Navn g Adresse...2 Ledelse...3 Målgruppe...3 Dat fr tilsynet...3 Anvendte tilsynsmetder...3

Læs mere

Systematisk feedback. Et udviklingsprojekt på Ekstra Bladet 2007-08. Projektet er støttet af Pressens Uddannelsesfond

Systematisk feedback. Et udviklingsprojekt på Ekstra Bladet 2007-08. Projektet er støttet af Pressens Uddannelsesfond Systematisk feedback Et udviklingsprjekt på Ekstra Bladet 2007-08 Prjektet er støttet af Pressens Uddannelsesfnd En UPDATE-evaluering april 2008 1 Indhld 1. Baggrund 2. Målsætning g succeskriterier 3.

Læs mere

Projektbeskrivelse Aktive hurtigere tilbage!

Projektbeskrivelse Aktive hurtigere tilbage! NOTAT juni 2008 Prjektbeskrivelse Aktive hurtigere tilbage! J.nr. 08-70-232 2. kntr/upe,hjh,itc 3. kntr/ath, aj Baggrund g frmål Erfaringerne fra bl.a. indsatsen NY CHANCE.TIL ALLE viser, at en aktiv,

Læs mere

Tilsynsrapport. Uanmeldt tilsyn. Privat leverandør personlig pleje og praktisk hjælp. Aktiv Hjemmehjælp ApS Rughavevej 2, st.th.

Tilsynsrapport. Uanmeldt tilsyn. Privat leverandør personlig pleje og praktisk hjælp. Aktiv Hjemmehjælp ApS Rughavevej 2, st.th. INDLEVELSE SKABER UDVIKLING Københavns Kmmune Sundheds- g Omsrgsfrvaltningen Tilsynsrapprt Uanmeldt tilsyn Privat leverandør persnlig pleje g praktisk hjælp Aktiv Hjemmehjælp ApS Rughavevej 2, st.th.,

Læs mere

- Reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser - Styrke sammenhængen i og koordinationen af patientforløbet

- Reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser - Styrke sammenhængen i og koordinationen af patientforløbet Puljepslag Styrket samarbejde vedrørende subakutte/akutte tilbud indkalder hermed ansøgninger fra reginer sammen med en eller flere kmmuner m tilskud fra puljen Styrkelse af samarbejde mellem reginer,

Læs mere

Rapportering 1. halvår 2011. Genoptræningen. Rapportering fra 1. halvår 2011. Udarbejdet af: Genoptræningen i Esbjerg Kommune

Rapportering 1. halvår 2011. Genoptræningen. Rapportering fra 1. halvår 2011. Udarbejdet af: Genoptræningen i Esbjerg Kommune Rapprtering 1. halvår 211 Genptræningen Rapprtering fra 1. halvår 211 Udarbejdet af: Genptræningen i Esbjerg Kmmune Udarbejdet: August 211 1 Rapprtering 1. halvår 211 Indhldsfrtegnelse Indledning... 3

Læs mere

Opsamling, Workshop, Bedst Praksis Ledelse

Opsamling, Workshop, Bedst Praksis Ledelse Opsamling, Wrkshp, Bedst Praksis Ledelse I frbindelse med prjektet Bedst Praksis Ledelse blev der d. 24. ktber afhldt en wrkshp, hvr de 1. linieledere g øvrige ledere i AaK, sm er blevet interviewet i

Læs mere

Københavns Kommune Sundheds- og Omsorgsforvaltningen

Københavns Kommune Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Københavns Kmmune Sundheds- g Omsrgsfrvaltningen Tilsynsrapprt Uanmeldt tilsyn Privat leverandør Dansk Hjemmepleje Service Ryttergårdsvej 3 Farum Tilsynet er udført den 15. september 2009 kl. 8.00-16.30

Læs mere

BRUGERUNDERSØGELSE 2015 PLEJEBOLIG KÆRBO

BRUGERUNDERSØGELSE 2015 PLEJEBOLIG KÆRBO BRUGERUNDERSØGELSE PLEJEBOLIG KÆRBO Sundheds- g Omsrgsfrvaltningen Brugerundersøgelse : Plejeblig 1 Brugerundersøgelse Plejeblig Brugerundersøgelsen er udarbejdet af Epinin P/S g Afdeling fr Data g Analyse,

Læs mere

Vejledning til tilskudsordning for Grøn industrisymbiose

Vejledning til tilskudsordning for Grøn industrisymbiose Vejledning til tilskudsrdning fr Grøn industrisymbise Dette er en vejledning til virksmheder, sm ønsker at søge m tilskud til teknisk, finansiel eller juridisk rådgivning i frbindelse med etablering af

Læs mere

INDLEVELSE SKABER UDVIKLING. Tilsynsrapport Vesthimmerlands Kommune. Røde Kors Hjemmet. Uanmeldt tilsyn November 2011 WWW.BDO.DK

INDLEVELSE SKABER UDVIKLING. Tilsynsrapport Vesthimmerlands Kommune. Røde Kors Hjemmet. Uanmeldt tilsyn November 2011 WWW.BDO.DK INDLEVELSE SKABER UDVIKLING Tilsynsrapprt Vesthimmerlands Kmmune Røde Krs Hjemmet Uanmeldt tilsyn Nvember 2011 WWW.BDO.DK Vesthimmerlands Kmmune Uanmeldt tilsyn, Røde Krs Hjemmet Nvember 2011 Indhldsfrtegnelse

Læs mere

Vejledning om Den Ældre Medicinske Patient. Til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis

Vejledning om Den Ældre Medicinske Patient. Til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis Vejledning m Den Ældre Medicinske Patient Til sundhedspersner på sygehuse, i kmmuner g i almen praksis UDKAST pr. 27. februar 2014 En styrket indsats fr den ældre medicinske patient - Vejledning til sundhedspersner

Læs mere

Det Tværsektorielle Forum for Iskæmiske Hjerte-Kar sygdomme

Det Tværsektorielle Forum for Iskæmiske Hjerte-Kar sygdomme Det sektrielle Frum fr Iskæmiske Hjerte-Kar sygdmme Baggrund Regin g kmmuner i Nrdjylland har aftalt en verrdnet rganisering af indsatsen fr mennesker med krniske lidelser, Krnikermdellen se bilag. Mdellen

Læs mere

Modul 8. Undersøgelse og behandling af belastningsskader og degenerative lidelser. Gældende pr. august 2015

Modul 8. Undersøgelse og behandling af belastningsskader og degenerative lidelser. Gældende pr. august 2015 Mdul 8 Undersøgelse g behandling af belastningsskader g degenerative lidelser i Næstved g Rskilde University Cllege Sjælland 1 Mdulets tema Mdulet retter sig md akutte skader i bevægeapparatet pstået ved

Læs mere

Tilsynsrapport 2009 Hvalsø ældrecenter

Tilsynsrapport 2009 Hvalsø ældrecenter J. nr.: 5-17-59/4 P nr.: Tilsynsrapprt 2009 Hvalsø ældrecenter Kmmune: Adresse: Leder: Lejre Rskildevej 11, 4330 Hvalsø Susanne Marcussen Dat fr tilsynet: 23.09.2009 Telefn: 46464740 eller lederen 46464745

Læs mere

Effektivisering af vandforsyningsanlæg kræver mere nuanceret benchmarking

Effektivisering af vandforsyningsanlæg kræver mere nuanceret benchmarking Ingeniør, MSc Jørgen G. Øllgaard, ØLLGAARD Rådgivende Ingeniører A/S Civilingeniør Anders Christiansen, ØLLGAARD Rådgivende Ingeniører A/S Ingeniør Mads Nørgaard, ØLLGAARD Rådgivende Ingeniører A/S Fkus:

Læs mere

Uddannelsesplan. Opdateringsuddannelse Livreddende førstehjælp. Varighed 180 minutter. Maj 2015. Dansk Førstehjælpsråds medlemsorganisationer:

Uddannelsesplan. Opdateringsuddannelse Livreddende førstehjælp. Varighed 180 minutter. Maj 2015. Dansk Førstehjælpsråds medlemsorganisationer: Uddannelsesplan Opdateringsuddannelse Varighed 180 minutter Maj 2015 BASIS- UDDANNELSE Tilvalgs uddannelser Funktins uddannelser Dansk Førstehjælpsråds medlemsrganisatiner: Samarbejdsrganisatiner: Uddannelsesplan

Læs mere

Multipel Endokrin Neoplasi 1 (MEN1) Patientinformation

Multipel Endokrin Neoplasi 1 (MEN1) Patientinformation Multipel Endokrin Neoplasi 1 (MEN1) Patientinformation MEN1 er en arvelig sygdom, hvor der påvises en eller flere knuder (tumorer) i hormonproducerende kirtler. MEN1 er en sjælden lidelse, som rammer mænd

Læs mere

1 Baggrund og sammenfatning

1 Baggrund og sammenfatning Byrådssekretariat Sagsnr. 91362 Brevid. 882362 Ref. NIR Dir. tlf. 46 31 80 09 niclair@rskilde.dk NOTAT: Evaluering af Særligt Tilrettelagt Ungdmsuddannelse (STU) Januar 2010 1 Baggrund g sammenfatning

Læs mere

Rapport Oplæg til konceptuelle løsninger Tværgående arbejdsgruppe: 1.9 Laboratoriefunktioner Version 1

Rapport Oplæg til konceptuelle løsninger Tværgående arbejdsgruppe: 1.9 Laboratoriefunktioner Version 1 Helhedsplan DP 1.0 Overrdnet byggeprgram Rapprt Oplæg til knceptuelle løsninger Tværgående arbejdsgruppe: 1.9 Labratriefunktiner Versin 1 09.01.2009 Indhldsfrtegnelse 1. Kmmissrium... 1 2. Tidsplan g arbejdsgruppens

Læs mere

Patientforløbsprogram for. rygområdet. i Region Syddanmark

Patientforløbsprogram for. rygområdet. i Region Syddanmark Patientfrløbsprgram fr rygmrådet i Regin Syddanmark September 2010 1 Indhldsversigt: Frrd 1. Indledning 1.1. Baggrund: Sundhedsaftalerne 1.2. Hvad er et frløbsprgram 1.3. Hvrdan anvendes frløbsprgrammer

Læs mere

Lægemiddel industri foreningen

Lægemiddel industri foreningen Lægemiddel industri freningen Appendiks til fælleserklæring m kliniske lægemiddelfrsøg g nn-interventins-frsøg mellem Lægemiddelindustrifreningen (Lif), Lægevidenskabelige Selskaber (LVS) g Lægefreningen

Læs mere

Baggrund. Deltagere i Visionsgruppen Navn, stilling og særligt interesseområde:

Baggrund. Deltagere i Visionsgruppen Navn, stilling og særligt interesseområde: Baggrund Initiativet Visinsprjekt Lungekræft blev indledt tilbage i 2015 med deltagelse af en række lægefaglige specialister inden fr lungekræft samt Patientfreningen Lungekræft. Frmålet med det tværfaglige

Læs mere

Trivselsplan for Peder Lykke Skolen

Trivselsplan for Peder Lykke Skolen Trivselsplan fr Peder Lykke Sklen Revideret 2014 Trivselsplan fr Peder Lykke Sklen Indledning Peder Lykke Sklen har en sammenhængende trivselsplan, sm løbende gennemarbejdes g revideres, således at den

Læs mere

Beskæftigelsesgrader september 2007

Beskæftigelsesgrader september 2007 Beskæftigelsesgrader september 2007 29. nvember 2007 Indhld 1 Beskæftigelsesgrader 3 - g stillingsgrupper 5 - g gegrafi 5 - g alder 6 - g køn 7 - g flere ansættelsesfrhld 8 Metde Beskæftigelsesgrader fr

Læs mere

Opsamling på høringssvar i forbindelse med forslaget om at etablere ferieinstitutioner i skolefritidsordninger i Randers Kommune

Opsamling på høringssvar i forbindelse med forslaget om at etablere ferieinstitutioner i skolefritidsordninger i Randers Kommune Opsamling på høringssvar i frbindelse med frslaget m at etablere ferieinstitutiner i sklefritidsrdninger i Randers Kmmune 1. Indledning Børn g skleudvalget besluttede på deres møde d. 7. februar 2012,

Læs mere

Dette notat omhandler således alene ansøgning om afhændelse af almene boliger, i henhold til almenboliglovens 27 (salg) og 28 stk. 2-5 (nedrivning).

Dette notat omhandler således alene ansøgning om afhændelse af almene boliger, i henhold til almenboliglovens 27 (salg) og 28 stk. 2-5 (nedrivning). 27. januar 2015 Afhændelse/nedrivning af almene bliger Lv m almene bliger mv. (almenbliglven) mfatter flere frmer fr afhændelse af almene bliger. Blandt andet 75 a-m, der mhandler salg af almene bliger

Læs mere

Vejledning om ansøgning til Særligsoc 2009 / 2010. Tips og Lottopuljen til særlige sociale formål - frivilligt socialt arbejde - 7. 18. 19.

Vejledning om ansøgning til Særligsoc 2009 / 2010. Tips og Lottopuljen til særlige sociale formål - frivilligt socialt arbejde - 7. 18. 19. VELFÆRDSMINISTERIET Vejledning m ansøgning til Særligsc 2009 / 2010 Tips g Lttpuljen til særlige sciale frmål - frivilligt scialt arbejde - 7. 18. 19. 50 Ansøgningsfrist 16. februar 2009 INDHOLDSFORTEGNELSE

Læs mere

I det følgende overbliksskema er de væsentligste ændringer i Komitéens reviderede anbefalinger beskrevet.

I det følgende overbliksskema er de væsentligste ændringer i Komitéens reviderede anbefalinger beskrevet. 3. juni 2013 Nyhedsbrev Capital Markets Anbefalinger fr gd selskabsledelse Kmitéen fr gd Selskabsledelse (herefter Kmitéen ) har i maj 2013 ffentliggjrt reviderede anbefalinger fr gd selskabsledelse. NASDAQ

Læs mere

Data vedr. Fødeplanen i Region Syddanmark

Data vedr. Fødeplanen i Region Syddanmark Område: Sundhedsmrådet Udarbejdet af: Anne Uller Afdeling: Sundhedssamarbejde g Kvalitet E-mail: anne.uller@reginsyddanmark.dk Jurnal nr.: 12/838 Telefn: 7663 1318/ 2920 1318 Dat: 29. maj 2012 Ntat Data

Læs mere

Psykologhjælp betaler sig for den enkelte og for samfundet

Psykologhjælp betaler sig for den enkelte og for samfundet Psyklghjælp betaler sig fr den enkelte g fr samfundet Af Danske Patienter g Danske Handicaprganisatiner Alle kan i dag få gratis hjælp til fysiske sygdmme sm en brækket arm g galdesten. Men ikke til psykiske

Læs mere

Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold

Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold Reginspsykiatri Hrsens, afsnit O2 Mdul 11 Sygeplejerskeuddannelsen i Hrsens: Beskrivelse af rganisatriske g ledelsesmæssige frhld Organisatrisk placering Reginspsykiatri Hrsens Sundvej 30 8700 Hrsens Afsnit

Læs mere

Modul 8: Psykisk syge patienter/borgere og udsatte grupper

Modul 8: Psykisk syge patienter/borgere og udsatte grupper Beskrivelse af rganisatriske g ledelsesmæssige frhld Organisatrisk placering Daghspitalet Skive Kmpagnigade 11B 7800 Skive Daghspitalet er en del af Regin Midtjyllands samlede behandlingstilbud til mennesker

Læs mere

Anvendelsesområde Instruksen er rettet mod leder og medarbejdere, på Skrænten og omfatter alle, som bor på Skrænten.

Anvendelsesområde Instruksen er rettet mod leder og medarbejdere, på Skrænten og omfatter alle, som bor på Skrænten. Dansk kvalitetsmdel på det sciale mråde 1.3 Individuelle planer Lkal instruks, herefter blt kaldet Skrænten. Dkumenttype: Lkal instruks Anvendelsesmråde:, Regin Nrdjylland Titel: Instruks fr: Inddragelse

Læs mere

Vedr. opfølgningsplan rettet mod skolens resultater: Projekt Fagligt Løft

Vedr. opfølgningsplan rettet mod skolens resultater: Projekt Fagligt Løft Rungsted d, 5. Maj 2014 Undervisningsministeriet Kvalitets- g tilsynsstyrelsen Frederikshlms Kanal 25 1220 København K. Vedr. pfølgningsplan rettet md sklens resultater: Prjekt Fagligt Løft I henhld til

Læs mere

EPINIÇJN. VS: Oplæg - færgeforbindele og turismepotentiale. Side i af i. Ole Paaske (op@aar.dk) Erling Post (erling@viderup.

EPINIÇJN. VS: Oplæg - færgeforbindele og turismepotentiale. Side i af i. Ole Paaske (op@aar.dk) Erling Post (erling@viderup. VS: Oplæg - færgefrbindele g turismeptentiale Side i af i Fra: Til: Ole Paaske (p@aar.dk) Erling Pst (erling@viderup.cm) Dat: 08/06/2010 13:52 Emne: VS: Oplæg - færgefrbindele g turismeptentiale Attachments:

Læs mere

Fastholdelse af kvindelige ph.d.-studerende på Det Samfundsvidenskabelige Fakultet.

Fastholdelse af kvindelige ph.d.-studerende på Det Samfundsvidenskabelige Fakultet. Fasthldelse af kvindelige ph.d.-studerende på Det Samfundsvidenskabelige Fakultet. Med det frmål at sikre en ptimal fasthldelse af kvindelige ph.d.-studerende på Det Samfundsvidenskabelige Fakultet på

Læs mere

Hjemmeplejen, Distrikt Hesseløvej

Hjemmeplejen, Distrikt Hesseløvej Hjemmeplejen, Distrikt Hesseløvej Rapprt ver tilsyn 2013 Scialcentret 1 Indhld Hjemmeplejen, Distrikt... 1 Hesseløvej... 1 Beskrivelse af enheden: Lvgrundlag, rammer g vurdering... 3 Navn g Adresse...

Læs mere

Diskussion af problemstillingerne

Diskussion af problemstillingerne Diskussin af prblemstillingerne I dette kapitel gives der en lille diskussin af de i kapitel 4 udledte prblemmråder, diskussinen er fretages med Dansk Byggeri, freningen bips, Erhvervs- g Byggestyrelsen

Læs mere

Oversigt over kræftinitiativer siden 2001

Oversigt over kræftinitiativer siden 2001 [Finansministeriet] [Indenrigs- g Sundhedsministeriet] Oversigt ver kræftinitiativer siden 2001 2002 Regeringens sundhedsplan Sund hele livet. Denne plan har blandt andet sm målsætning at reducere antallet

Læs mere

Hurtig identifikation af elever med læsevanskeligheder og udredning af deres specifikke behov.

Hurtig identifikation af elever med læsevanskeligheder og udredning af deres specifikke behov. 1 Ordblindestrategi Sunds-Ilskv Skle Sunds-Ilskv Skle har et elevtal på ca. 600 elever. 82 af disse elever går på vres Ilskv afdeling. Vi har de seneste år plevet en str tilgang af elever fra Karupmrådet.

Læs mere

RETTEBEMÆRKNINGER TIL SKRIFTLIG KVALIFIKATIONSEKSAMEN 2011 Side 1 af 7 sider

RETTEBEMÆRKNINGER TIL SKRIFTLIG KVALIFIKATIONSEKSAMEN 2011 Side 1 af 7 sider Side 1 af 7 sider RETTEBEMÆRKNINGER TIL SKRIFTLIG KVALIFIKATIONSEKSAMEN FOR REGISTREREDE REVISORER 26. AUGUST 2011 Side 2 af 7 sider Generelt. Ved bedømmelsen lægges dels vægt på de i efterfølgende vejledning

Læs mere

EVALUERING AF KØBENHAVNS KOMMUNES STRESSKLINIKKER. Marts 2016

EVALUERING AF KØBENHAVNS KOMMUNES STRESSKLINIKKER. Marts 2016 EVALUERING AF KØBENHAVNS KOMMUNES STRESSKLINIKKER Marts 2016 2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning... 3 2. Evalueringens hvedknklusiner... 3 2.1 Opfølgende evaluering af indsatsen i 2016 g 2017... 5 3. Krt

Læs mere

Mig og min ADHD -profil:

Mig og min ADHD -profil: Mig g min ADHD -prfil: - et hjælperedskab til dig, sm kan have svært ved at beskrive dine vanskeligheder g hvad ADHD gør ved lige netp dit liv. Denne skabeln kan du bruge, hvis du ligesm mange andre med

Læs mere

Tjekliste Hæmofili hos ældre blødere - arbejdsliv

Tjekliste Hæmofili hos ældre blødere - arbejdsliv Tjekliste Hæmfili hs ældre blødere - arbejdsliv Frværring af symptmer med alderen behv fr mere støtte Der kan knytte sig ngle særlige prblemstillinger til det at have blødersygdmme g at blive ældre. På

Læs mere

FORRETNINGSORDEN FOR REVISIONSKOMITEEN I DSV A/S. Global Transport and Logistics

FORRETNINGSORDEN FOR REVISIONSKOMITEEN I DSV A/S. Global Transport and Logistics FORRETNINGSORDEN FOR REVISIONSKOMITEEN I DSV A/S Glbal Transprt and Lgistics Indhldsfrtegnelse Nr. Kapitel Side 1 FORMÅL, MÅLSÆTNING OG KONSTITUERING 3 2 REVISIONSKOMITEENS OPGAVER 3 3 MØDER 4 4 DAGSORDEN

Læs mere

Københavns Kommune Sundheds- og Omsorgsforvaltningen. Tilsynsrapport Uanmeldt tilsyn Dronning Ingrids Hjem

Københavns Kommune Sundheds- og Omsorgsforvaltningen. Tilsynsrapport Uanmeldt tilsyn Dronning Ingrids Hjem Københavns Kmmune Sundheds- g Omsrgsfrvaltningen Tilsynsrapprt Uanmeldt tilsyn Drnning Ingrids Hjem Carl cbsens Vej 8 2500 Valby Tilsynet er udført den 29. juni 2009 kl. 8.00-13.00 af Lis Oline Madsen

Læs mere

Konkret om AT-opgaver med innovation 1

Konkret om AT-opgaver med innovation 1 Knkret m AT-pgaver med innvatin 1 I de følgende afsnit er der plukket ud fra bl.a. vejledningen g kmmenteret på afsnit. Det er derfr stadigvæk den enkelte lærers ansvar at læse teksten i læreplan g vejledning

Læs mere