CINtec PLUS Cytology Kit

Transkript

1 CINtec PLUS Cytology Kit / DA Rev D Figur 1. Cervikal epitelcelle positiv for p16 INK4a (brun cytoplasmisk farvning) og for Ki-67 (rød farvning af kernen) BEREGNET ANVENDELSE CINtec PLUS Cytology Kit er en immuncytokemisk analyse til samtidig, kvalitativ påvisning af p16 INK4a - og Ki-67-proteiner i cytologiske cervixpræparater. Den er beregnet til brug som en hjælp ved identificering af kvinder med cervikale intraepiteliale læsioner af høj grad i en screeningpopulation, og i undergrupperne af patienter med et ASC-US (atypiske pladeepitelceller af ukendt betydning) eller LSIL (let grad af pladeepitelforandring) cytologisk Pap-resultat, eller i patienter med positive høj-risiko HPV-testresultater. Fortolkningen af testresultaterne må kun udføres af en certificeret person med faglig ekspertise i forbindelse med patientens anamnese og yderligere diagnostiske prøver, der er blevet udført. Produktet er beregnet til in vitro-diagnostisk (IVD) brug. SAMMENDRAG OG REDEGØRELSE I eukaryote celler reguleres kontrol af udviklingen af celledelingscyklussen af et komplekst mønster af kontrolleret udtrykkelse og posttranslationelle modificeringer af cellecyklusregulerende proteiner. Proteinet p16 INK4a spiller en stor rolle i denne reguleringsmekanisme af den eukaryote cellecyklus. Det er en del af den retinoblastomprotein (prb)-medierede kontrol af G1-S overgangsfasen, og udøver sin funktion ved at hæmme cellecyklussen i løbet af celledifferentieringsprocesser. Derfor har p16 INK4a en antiproliferativ virkning under normal cellecyklusudvikling. I terminalt differentierede epitelceller, er p16 INK4a -udtrykkelsen nedreguleret til niveauer, der typisk ikke er påviselige ved immuncytokemi [1]. Ki-67 er et proliferationsforbundet protein, der kun kan påvises i kernen af prolifererende celler. Detaljerede cellecyklusanalyser har vist, at Ki-67-antigenet er til stede i påviselige niveauer i alle celleproliferationens faser samt under mitose, hvorimod celler i ro eller hvilende i G0-fasen ikke udtrykker antigenet [2]. Da celler, der overudtrykker p16 INK4a, kun aktivt kan proliferere, når deres cellecykluskontrolmekanisme er hæmmet, bør udtrykkelsen af både p16 INK4a og proliferationsmarkøren Ki-67 i den samme celle gensidigt udelukke hinanden under normale fysiologiske forhold. Derfor kan samtidig udtrykkelse af p16 INK4a og Ki-67 i særlige celler bruges som en indikation for deregulering af cellecykluskontrollen i de respektive celler. I cervikal neoplasi har p16 INK4a vist sig at blive kraftigt overudtrykt som en konsekvens af den funktionelle inaktivering af prb-medieret af E7-onkoproteinet fra højrisiko human papillomavirus (HP-HPV)-typer [3;4]. Da E7 er nødvendigt for at etablere og vedligeholde en malign fænotype i HPV-associerede prækrankrøse og krankrøse læsioner, er overudtrykkelsen af p16 INK4a direkte forbundet med den onkogene aktivitet af de forskellige HR-HPV-typer og er derfor blevet foreslået som en surrogatmarkør for transformerende HPV-infektioner [1;5]. Flere undersøgelser har analyseret og påvist den kliniske funktion af p16 INK4a - immunfarvning i cervikalhistologi [1;3;5;7;8;4;9;10] og -cytologi [5;11;12]. Fortolkningen af objektglas farvet for p16 INK4a er i den forbindelse påvist at forøge interobservatørens pålidelighed betydeligt i flere undersøgelser samt den diagnostiske nøjagtighed for påvisning af CIN2 og læsioner af højere grad i cervikalhistologiske vævsprøver [6;10;12]. I cervixcytologi har immunfarvning for p16 INK4a vist sig at være et værdifuldt redskab for den effektive triage af cytologiske Pap-tilfælde klassificeret som ASC-US eller LSIL, med sensitivitetsniveauer til påvisning af underliggende CIN2 eller sværere læsioner svarende til dem til HPV-testning, men med en betydelig højere specificitet [12]. Påvisning af p16 INK4a i cytologiprøver har yderligere været foreslået som en værdifuld hjælpemarkør til triage af kvinder, der er testet positive for HR-HPV i screening for livmoderhalskræft [11;13]. Næsten alle cervikale intraepiteliale læsioner af høj grad (dvs. CIN2, CIN3 eller højere) har vist sig at overudtrykke p16 INK4a [3;6;8]. Da en stor mængde epitelceller i CIN-læsioner også udviser proliferativ aktivitet, kan påvisningen af cervikale epitelceller, der samtidig udtrykker både p16 INK4a og Ki-67, bruges som en indikator for transformeret cellestatus. Derfor kan en tilgang baseret på evalueringen af cervixcytologipræparater i forhold til tilstedeværelsen af individuelle cervikale epitelceller, der viser et positivt dobbelt farvningsresultat for p16 INK4a og Ki-67 give både højere sensitivitets- og specificitetsniveauer for tilstedeværelsen af prækrankrøs og krankrøs sygdom [14;15;16;17;18;19;20;21]. PROCEDURENS PRINCIP CINtec PLUS Cytology Kit indeholder et sæt reagenser til samtidig immuncytokemisk påvisning af p16 INK4a - og Ki-67-proteinerne i cytologiske præparater fra livmoderhalsen. Proteinerne påvises med en cocktail af primære monoklonale antistoffer, der er klar til brug og indeholder et monoklonalt museantistof, rettet mod humant p16 INK4a -protein (klon E6H4 ), og et primært rekombinant, monoklonalt kaninantistof, der er rettet mod humant Ki-67-protein (klon AC3). Efter celleforbehandling, hæmning af endogen peroxidaseaktivitet og inkubation med den primære antistofcocktail, benyttes to påvisningssystemer, der er klar til brug og optimeret til brug på cervixcytologipræparater: et sekundært ged anti-mus antistof, der er kovalent bundet til HQ-haptener (patentbeskyttet hapten) og et anti-hq-hapten, peberrodsperoxidase (HRP)- konjugeret tertiært antistof, der er optimeret til påvisning af det monoklonale museantistof, klon E6H4. et sekundært ged anti-kanin antistof, der er kovalent bundet til NP-haptener (patentbeskyttet hapten) og et anti-np-hapten, alkalisk fosfatase (AP)-konjugeret tertiært antistof, der er optimeret til påvisning af det rekombinante kaninantistof, klon AC3. De kromogene reaktioner er baseret på den HRP-medierede konvertering af 3,3 diaminobenzidin tetrahydrochlorid (DAB) og den AP-medierede konvertering af Fast Red med naphtholfosfat, der resulterer hhv. i et brunt præcipitat på p16 INK4a -antigenområdet og et rødt præcipitat på Ki-67-antigenområdet. Efter automatiseret kontrastfarvning og blåning skal der anvendes en totrinsmonteringsprocedure. Først monteres objektglasset ved hjælp af et vandigt monteringsmateriale. Derefter lægges dækglas på objektglasset med permanent monteringsmateriale. Farvningsresultaterne evalueres ved hjælp af lysmikroskopi.

2 DABpræcipitat H2O2 DAB CINtec PLUS Fast Red indeholder Fast Red (<1 %) i acetatbuffer med konserveringsmidlet ProClin 300. CINtec PLUS DAB Peroxidase Inhibitor indeholder hydrogenperoxidopløsning (<5 %). HQ Linker p16 primært antistof E6H4 HQ HQ HRP Multimer CINtec PLUS DAB anti-mouse HQ Linker indeholder HQmærket ged anti-mus IgG (<40 µg/ml. HQ er et patentbeskyttet hapten, der er kovalent bundet til gedeantistoffet) i en buffer, der indeholder protein med konserveringsmidlet ProClin 300. CINtec PLUS DAB HRP Multimer indeholder et musse monoklonalt anti-hq-mærket tertiært HRP-antistof (<10 μg/ml) i en buffer, der indeholder protein med konserveringsmidlet ProClin 300. Celle Målantigen CINtec PLUS DAB indeholder 3,3 -diaminobenzidin tetrahydrochlorid (<1%) i en patentbeskyttet stabiliseringsopløsning med et patentbeskyttet konserveringsmiddel. Figur 2. Påvisning af humant p16 INK4a -protein Rød udfældning Celle Figur 3. Påvisning af humant Ki-67-protein LEVEREDE REAGENSER CINtec PLUS Cytology Kit indeholder reagenser til 100 tests. NP Linker Ki-67 primært antistof AC3 NP NP Målantigen Naphtholfosfat Fast Red AP Multimer CINtec PLUS Primary Antibody Cocktail (p16/ki-67) indeholder en cocktail af monoklonalt museantistof, klon E6H4, rettet mod humant p16 INK4a -protein, og primært rekombinant kaninantistof, klon AC3, rettet mod humant Ki-67-protein (<5 µg/ml totalt antistof) i en buffer, der indeholder protein med konserveringsmidlet ProClin 300. CINtec PLUS Red anti-rabbit NP Linker indeholder NPmærket ged anti-kanin IgG (<10 µg/ml. NP er et patentbeskyttet hapten, der er kovalent bundet til gedeantistoffet) i en buffer, der indeholder protein med konserveringsmidlet ProClin 300. CINtec PLUS Red AP Multimer indeholder et musse monoklonalt anti-np-mærket tertiært AP-antistof (<20 µg/ml) i en buffer, der indeholder protein med konserveringsmidlet ProClin 300. CINtec PLUS Red Naphthol Phosphate indeholder naphtholfosfat (<1 %) med konserveringsmidlet ProClin 300. CINtec PLUS DAB H2O2 indeholder hydrogenperoxid (<1 %) i en fosfatbufferopløsning. REKONSTITUTION, BLANDING, FORTYNDING OG TITRERING CINtec PLUS Cytology Kit er optimeret til brug på et VENTANA BenchMark GX, XT og ULTRA automatisk farvningssystem. Der er ikke behov for rekonstituering, blanding, fortynding eller titrering af reagenserne i kittet. Afvigelser fra de anbefalede procedurer for fiksering og yderligere behandling af de cervixcytologiske præparater kan give betydelige forskelle i resultater. Dette nødvendiggør regelmæssig udførelse af interne kontroller. Yderligere oplysninger om kontroller kan findes afsnittet om kvalitetskontrol. NØDVENDIGE MATERIALER, SOM IKKE MEDFØLGER Nedenstående reagenser og materialer er påkrævet ved farvning, men leveres ikke med CINtec PLUS Cytology Kit. Det er ikke alle produkter, der er nævnt i indlægssedlen, som kan fås i alle geografiske områder. Spørg din lokale supportrepræsentant. 1. Passende kontroller (se afsnittet om kvalitetskontrol) 2. HematoxylinCounterstain 3. Bluing Reagent 4. Reaction Buffer Concentrate (10X) 5. Cell Conditioning Solutions (CC1/ ULTRA CC1) 6. Cell Conditioning Solutions (CC2/ ULTRA CC2), påkrævet på instrumentet, men anvendes ikke 7. EZ Prep Concentrate (10X), påkrævet på instrumentet, men anvendes ikke 8. SSC Concentrate (10X), påkrævet på instrumentet, men anvendes ikke 9. Liquid Coverslip (LCS/ ULTRA LCS) 10. Ethanol til reagensbrug, denatureret (renhed 95 %) 11. VENTANA BenchMark GX, XT eller ULTRA automatisk farvningssystem 12. SuperFrost PLUS-objektglas (Thermo Fisher Scientific) til konventionelle smears anbefales 13. ThinPrep Arcless objektglas eller ThinPrep FOR SPECIAL PROCESSING objektglas (Hologic bestillingsnr ) 14. BD SurePath PreCoat objektglas (inkluderet i SurePath GYN-kittet) 15. CC/Mount vandigt monteringsmateriale (Diagnostic BioSystems P/N: K 002; Sigma-Aldrich P/N: C9368) 16. Valgfri: Tørreovn, som kan holde en temperatur på 60 C ± 5 C 17. Xylen (til histologisk brug) 18. Deioniseret eller destilleret vand 19. Glasdækglas og xylenbaseret monteringsmateriale eller tilstrækkeligt plastfilmdækglas til at dække cytologiske præparater 20. Lysmikroskop 21. Mildt opvaskemiddel / DA Rev D

3 OPBEVARING Opbevares ved 2-8 C. Må ikke fryses. Dette reagenskit kan anvendes straks efter, at det er taget ud af køleskabet. For at sikre korrekt reagenstilførsel og reagensernes stabilitet skal kapslen sættes på dispenserne igen efter hver brug, og dispenserne skal med det samme stilles i køleskabet i oprejst position. CINtec PLUS Cytology Kit har en udløbsdato. Ved korrekt opbevaring er reagenserne stabile til den dato, der er angivet på etiketten. Brug ikke produktet efter udløbsdatoen for den foreskrevne opbevaringsmetode. Der er ingen afgørende tegn, som angiver dette produkts ustabilitet. Der skal derfor køres en positiv kontrol samtidigt med de ukendte prøver. Den lokale supportrepræsentant skal kontaktes omgående, hvis der er tegn på reagensustabilitet. ADVARSLER OG FORSIGTIGHEDSREGLER 1. Til in vitro diagnostisk (IVD) brug. 2. Kun til professionel brug. 3. Anvend ikke produktet, hvis nogle af komponenternes emballage er beskadiget. Underret straks den lokale supportrepræsentant, hvis emballagen er kompromitteret eller komponenterne beskadiget. 4. Reagenserne er blevet optimalt fortyndet, og yderligere fortynding kan resultere i manglende antigenfarvning. Brugeren skal validere alle ændringer af denne art. 5. ProClin 300 bruges som konserveringsmiddel. Det er klassificeret som lokalirriterende og kan forårsage overfølsomhed ved hudkontakt. Tag rimelige forholdsregler ved håndtering. Undgå, at reagenser kommer i berøring med øjne, hud og slimhinder. Brug beskyttelsestøj og handsker. Se afsnittet Leverede reagenser for en liste over dispensere, der indeholder dette konserveringsmiddel. 6. Materialer af human eller animalsk oprindelse skal håndteres som biologisk risikomateriale og bortskaffes i henhold til relevante forholdsregler. 7. Der skal tages rimelige forholdsregler ved håndtering af reagenser. Undgå, at reagenser kommer i berøring med øjne, hud og slimhinder. Undgå indånding af reagenser. Brug engangshandsker, og brug egnet beskyttelsesdragt ved håndtering af toksiske materialer eller stoffer, der er mistænkt for at være kræftfremkaldende. Hvis reagenserne kommer i berøring med følsomme områder, skal der skylles med rigelige mængder vand. 8. Undgå mikrobiel forurening af reagenser, da det kan forårsage ukorrekte resultater. 9. Følg gældende retningslinjer for bortskaffelse. 10. For yderligere sikkerhedsoplysninger henvises der til sikkerhedsdatabladet og vejledningen for symboler og risikosætninger på Når cytologiske præparater, herunder alle præparater før og efter fiksering, samt alle materialer udsat for dem, håndteres og bortskaffes, skal sikkerhedsforanstaltningerne for håndtering af muligt smittefarligt materiale samt gældende affaldshåndteringskrav overholdes. KLARGØRING AF PRÆPARATER Cytologiske præparater skal håndteres på en passende måde for at beskytte præparaterne til immuncytokemiske procedurer. Alle præparater skal gennemgå almindelige cellebehandlingsmetoder. For at undgå slørende elementer, såsom blod og slim, og sikre en prøve, der er tilstrækkelig i henhold til Bethesda-retningslinjerne, skal klinikeren følge de anbefalede prøvetagningsteknikker [22;23]. Følgende metoder til klargøring af objektglas egner sig til brug sammen med CINtec PLUS Cytology Kit: ThinPrep (Hologic Inc.) objektglas klargjort på en ThinPrep 2000 eller 5000 Processor (Hologic Inc.) ved hjælp af ThinPrep Arcless objektglas eller ThinPrep FOR SPECIAL PROCESSING objektglas (Hologic bestillingsnr ) i henhold til producentens anbefalinger. BD SurePath (BD Diagnostics Tripath) objektglas klargjort i henhold til producentens anbefalinger. Manuelt klargjorte objektglas (konventionelle smear-objektglas). Det anbefales at køre passende kontroller samtidig med patientpræparater (se afsnittet kvalitetskontrol for flere oplysninger). ThinPrep prøveklargøring Cytologiske prøver i PreservCyt opløsning, der er beregnet til immuncytokemisk farvning ved hjælp af CINtec PLUS Cytology Kit, kan opbevares mellem 4 C og 30 C og analyseres inden for 6 uger efter prøvetagningen. ThinPrep Arcless objektglas eller ThinPrep FOR SPECIAL PROCESSING objektglas (Hologic bestillingsnr ) kræves til immuncytokemisk farvning med CINtec PLUS Cytology Kit på VENTANA Benchmark GX, XT og ULTRA automatiske farvningssystemer. ThinPrep prøveklargøring ved hjælp af ThinPrep 2000 Processor ThinPrep (Hologic Inc.) objektglas klargøres på en ThinPrep 2000 Processor (Hologic Inc.) i henhold til producentens anvisninger. Når ThinPrep 2000 Processorsekvensen afsluttes, befinder det behandlede objektglas sig i et fiksativhætteglas med en 95 % ethanolopløsning til reagensbrug. Tag forsigtigt hætteglasset op af holderen i fiksativbadet i ThinPrep 2000 Processor og overfør det behandlede objektglas fra hætteglasset til en objektglasspand med en 95 % ethanolopløsning til reagensbrug. Inkubér objektglasset i ethanol i min. 15 minutter og maks. 60 minutter. Udskift ethanolopløsningen i fiksativhætteglasset og objektglasspanden for hver 20 klargjorte objektglas. Efter udløb af inkubationstiden skal objektglasset tages op af ethanolspanden og lægges til tørre vandret på en flad overflade i min. 60 minutter. Tørrede objektglas kan opbevares ved stuetemperatur, beskyttet mod lys, og skal farves med CINtec PLUS Cytology Kit inden for 3 dage efter klargøringen. ThinPrep prøveklargøring ved hjælp af ThinPrep 5000 Processor ThinPrep (Hologic Inc.) objektglas klargøres på en ThinPrep 5000 Processor (Hologic Inc.) i henhold til producentens anvisninger. Når ThinPrep 5000 Processorsekvensen afsluttes, befinder det behandlede objektglas sig i et objektglasstativ, som er neddyppet i en 95 % ethanolopløsning til reagensbrug, der indeholder fiksativbad. Tag forsigtigt fiksativbadet ud af ThinPrep 5000 Processor, og inkubér objektglassene i yderligere min. 15 minutter og maks. 60 minutter. Udskift ethanolopløsningen i fiksativhætteglasset og objektglasspanden efter hver kørsel. Efter udløb af inkubationstiden skal objektglassene tages op af ethanolspanden og lægges til tørre vandret på en flad overflade i min. 60 minutter. Tørrede objektglas kan opbevares ved stuetemperatur, beskyttet mod lys, og skal farves med CINtec PLUS Cytology Kit inden for 3 dage efter klargøringen. Før immuncytokemisk farvning med CINtec PLUS Cytology Kit fjernes objektglassets originaletiket, der bruges af ThinPrep 5000 Processor, og den tilsvarende etiket, der er genereret af VENTANA BenchMark GX, XT eller BenchMark ULTRA automatiske farvningssystem påsættes. BD SurePath prøveklargøring Cytologiske prøver i SurePath Preservative Fluid, der er beregnet til immuncytokemisk farvning ved hjælp af CINtec PLUS Cytology Kit, kan opbevares i op til 4 uger ved stuetemperatur (mellem 15 C og 30 C) eller i 6 måneder i køleskab ved mellem 2 C og 10 C. BD SurePath prøveklargøring umiddelbart efter behandling af et Pap-objektglas Så snart en beriget cellepille er lavet til klargøring af et objektglas til Pap-farvning, kan den straks bruges til klargøring af et andet objektglas, der skal farves med CINtec PLUS Cytology Kit. Følg producentens anbefalinger vedr. brug af "Slide Preparation" [mulighed 2] til GYN-prøver på PrepStain instrumentet. Resuspensionsvolumen skal ændres til 0 ml via menupunktet Change Sample/Stain Parameters. BD SurePath prøveklargøring fra en konserveret cellepille Berigede cellepiller kan konserveres ved at tilsætte ca. 2 ml SurePath konserveringsvæske og sætte hætterne på prøveglassene til opbevaring (se de detaljerede oplysninger i producentens anvisninger). Fra prøvetagningsdatoen kan cellepiller, der resuspenderes i konserveringsvæske, opbevares i op til 4 uger ved stuetemperatur (mellem 15 C og 30 C) eller i 6 måneder i et køleskab ved 2 C til 10 C. Når et objektglas skal behandles i CINtec PLUS Cytology Kit, skal prøven først bringes op på stuetemperatur i løbet af 60 minutter. Start med det andet centrifugeringstrin i GYNberigelsesprocessen, og gennemgå resten af forbehandlingstrinnene som skitseret i producentens anvisninger for genbehandling af konserverede cellepiller. Følg producentens anbefalinger vedr. brug af "Slide Preparation" [mulighed 2] til GYN-prøver på PrepStain instrumentet. For alle ovennævnte klargøringsalternativer skal objektglasstativet tages ud af PrepStain instrumentet, så snart prøveoverføringstrinnet er afsluttet. Vend stativet for at hælde væsken fra. Pipettér 2 ml 95 % ethanolopløsning til reagensbrug i hvert bundfældningskammer, og dekantér med det samme. Skyl med 2 ml 95 % ethanolopløsning til reagensbrug endnu en gang, og inkubér i 10 minutter. Dekantér endnu en gang ved at vende stativet. Fjern bundfældningskamrene fra objektglassene, og / DA Rev D

4 læg objektglassene til tørre vandret på en flad overflade i mindst 60 minutter. Tørrede objektglas kan opbevares ved stuetemperatur, beskyttet mod lys, og skal farves med CINtec PLUS Cytology Kit inden for 3 dage efter klargøringen. Konventionel smear-klargøring Konventionelle smears skal fikseres med cytologisk sprayfikseringsreagens, der indeholder polyethylenglycol (f.eks. Safetex Cytology Fixative, Andwin Scientific) straks efter prøvetagning. Sprayfikserede konventionelle objektglas kan opbevares ved stuetemperatur, beskyttet mod lys, og skal farves med CINtec PLUS Cytology Kit inden for 7 dage efter klargøring. Der er ikke brug for yderligere forbehandling, før objektglassene sættes i VENTANA BenchMark GX, XT og ULTRA automatiske farvningssystemer. FARVNINGSPROCEDURE CINtec PLUS Cytology Kit er blevet udviklet til brug på VENTANA BenchMark GX, XT og ULTRA automatiske farvningssystemer fra i kombination med VENTANA ekstra reagenser og tilbehør. Se tabel 1, 2 og 3 for anbefalede farvningsprotokoller. CINtec PLUS Cytology Kit er optimeret med de parametre, der er anført i tabel 1, 2 og 3. Brugeren skal ikke desto mindre validere resultater, der opnås med dette kit. Parametrene for de automatiserede protokoller kan vises, udskrives og redigeres ifølge de anvisninger, der er beskrevet i instrumentets brugervejledning. Tabel 2. Anbefalet farvningsprotokol for ThinPrep, SurePath objektglas og konventionelle smear-objektglas på VENTANA BenchMark XT automatisk farvningssystem ved hjælp af Hematoxylin (P/N ) og Bluing Reagent (P/N ). Farvningsprocedure Valgmuligheder XT CINtec PLUS Cytology Type af prøveklargøring ThinPrep SurePath Konventionel ThinPrep Valgt Ikke valgt Ikke valgt SurePath Ikke valgt Valgt Ikke valgt Andet Ikke valgt Ikke valgt Valgt Cellebehandling valg Kan ikke vælges Kan ikke vælges 16 min Antistof-inkub.tid 16 min 20 min 16 min HQ-Linker inkub.tid 12 min 16 min 12 min HRP Multimer Inc tid 8 min 8 min 8 min NP-Linker inkub.tid 8 min 16 min 8 min Tabel 1. Anbefalet farvningsprotokol for ThinPrep, SurePath objektglas og konventionelle smear-objektglas på VENTANA BenchMark GX automatisk farvningssystem ved hjælp af Hematoxylin (P/N ) og Bluing Reagent (P/N ). Farvningsprocedure Valgmuligheder GX CINtec PLUS Cytology Type af prøveklargøring ThinPrep SurePath Konventionel ThinPrep Valgt Ikke valgt Ikke valgt SurePath Ikke valgt Valgt Ikke valgt Andet Ikke valgt Ikke valgt Valgt Cellebehandling valg Kan ikke vælges Kan ikke vælges 16 min Antistof-inkub.tid 16 min 20 min 16 min HQ-Linker inkub.tid 12 min 16 min 12 min HRP Multimer Inc tid 6 min 8 min 8 min NP-Linker inkub.tid 8 min 16 min 8 min AP Multimer inkub.tid 8 min 8 min 8 min Kernefarvning Hematoxylin 4 min Hematoxylin 4 min Hematoxylin 4 min Kernefarvning Bluing 4 min Bluing 4 min Bluing 4 min AP Multimer inkub.tid 8 min 8 min 8 min Kernefarvning Hematoxylin 4 min Hematoxylin 4 min Hematoxylin 4 min Kernefarvning Bluing 4 min Bluing 4 min Bluing 4 min Tabel 3. Anbefalet farvningsprotokol for ThinPrep, SurePath objektglas og konventionelle smear-objektglas på VENTANA BenchMark ULTRA automatisk farvningssystem ved hjælp af Hematoxylin (P/N ) og Bluing Reagent (P/N ). Farvningsprocedure Valgmuligheder U CINtec PLUS Cytology Type af prøveklargøring ThinPrep SurePath Konventionel ThinPrep Valgt Ikke valgt Ikke valgt SurePath Ikke valgt Valgt Ikke valgt Andet Ikke valgt Ikke valgt Valgt Cellebehandling valg Kan ikke vælges Kan ikke vælges 16 min Antistof-inkub.tid 16 min 16 min 16 min HQ-Linker inkub.tid 12 min 16 min 12 min HRP Multimer Inc tid 8 min 8 min 8 min NP-Linker inkub.tid 8 min 16 min 8 min AP Multimer inkub.tid 8 min 8 min 8 min Kernefarvning Hematoxylin 4 min Hematoxylin 4 min Hematoxylin 4 min Kernefarvning Bluing 4 min Bluing 4 min Bluing 4 min Betjening af BenchMark GX, XT og ULTRA automatisk farvningssystem 1. En stregkodeetiket, der svarer til den protokol, der skal udføres, sættes på objektglasset. 2. CINtec PLUS Cytology Kit-dispensere og de nødvendige ekstra reagenser sættes i reagensbakken, hvorefter de anbringes i det automatiske farvningssystem. 3. Kontrollér væsker, og tøm spildevand. 4. Sæt objektglassene i det automatiske farvningssystem. 5. Start farvningskørslen. 6. Fjern objektglassene fra det automatiske farvningssystem, når kørslen er slut / DA Rev D

5 EFTERBEHANDLINGSPROCEDURE MONTERING OG PLACERING AF DÆKGLAS For at holde optimal sensitivitet og undgå at kromogener falmer skal der anvendes en totrinsmonteringsprocedure. Tag objektglassene ud af VENTANA BenchMark GX, XT eller ULTRA automatisk farvningssystem, og ryst forsigtigt objektglassene, og skyl dem med postevand, destilleret eller deioniseret vand og et mildt opvaskemiddel, indtil objektglassene er renset helt for Liquid Coverslip. BEMÆRK: Pas på, at vandet ikke rammer objektglassene direkte. Lad vandet køre ved minimal kraft. Objektglassene monteres i henhold til en totrinsprotokol, og trinene herunder skal udføres i rækkefølge: 1. Vandig montering: Inkubér objektglas i destilleret eller deioniseret vand i mindst 1 min. Objektglas, der ikke forsynes med dækglas, skal forblive i destilleret eller deioniseret vand under påføring af CC/Mount vandigt monteringsmateriale på de andre objektglas. Tag et enkelt objektglas op af det destillerede eller deioniserede vand, og tør forsigtigt bagsiden af objektglasset af med en papirserviet for at fjerne overskydende vand. Vandet må ikke løbe af eller tørres af objektglassets forside (prøvesiden). Hold objektglasset en smule skråt, og påfør 4-6 dråber CC/Mount vandigt monteringsmateriale (Diagnostic BioSystems P/N: K 002; Sigma-Aldrich P/N: C9368) pr. ThinPrep eller SurePath objektglas, og 8 dråber pr. konventionelt smear-objektglas. Undgå, at der dannes luftbobler. For at undgå at der dannes bobler, kan den første dråbe dryppes på en papirserviet, før CC/Mount påføres på objektglassets præparatklargøringsområde. Vip og drej glasobjektglasset forsigtigt for at danne et tyndt lag monteringsmateriale og dække præparatet helt (påfør ikke et glas- eller filmdækglas endnu). Tjek fordelingen af monteringsmaterialet på objektglasset visuelt. Fjern overskydende CC/Mount vandigt monteringsmateriale fra objektglassets bagside og kanter. Brug en våd papirserviet, hvis det er nødvendigt. Læg objektglas til tørre i en vandret position. a) Inkubér ThinPrep or SurePath objektglas ved C i 1 time, eller natten over ved stuetemperatur. b) Inkubér konventionelle smears ved 37 C i 4 timer eller ved 60 C i 1 time, eller natten over ved stuetemperatur. 2. Glas- eller filmdækglas: Når det vandige CC/Mount monteringsmateriale er helt tørt, skal objektglassene nå stuetemperatur, hvis det er nødvendigt. Inkubér objektglassene i xylen i min. 1 minut og maks. 20 minutter. Kom derefter glasdækglas på objektglassene med et xylenbaseret monteringsmateriale eller xylenbaseret filmdækglas. BEMÆRK: Objektglas må ikke dehydreres af stigende alkoholserie, før de påføres glas- eller filmdækglas. Lad det xylenbaserede monteringsmateriale tørre ved stuetemperatur. BEMÆRK: Beskyt objektglas mod lys, så de ikke falmer, og opbevar ved stuetemperatur. KVALITETSKONTROL Afvigelser fra de anbefalede procedurer for fiksering og viderebehandling af cervixcytologiske præparater kan give betydelige forskelle i resultater. Produktsvigt på grund af håndteringsproblemer eller ustabilitet giver ingen klare tegn. Passende kontroller skal derfor køres samtidig med patientpræparaterne. Positiv kontrol Præparater behandlet på samme måde som patientprøve(r) skal anvendes som positive kontroller. Positive kontroller er indikative af korrekt klargjorte præparater og korrekte farvningsteknikker. En positiv kontrol skal inkluderes i hver farvningskørsel. Kendte positive kontroller må udelukkende benyttes til overvågning af, at behandlede præparater og testreagenser fungerer korrekt, og ikke som hjælp til at formulere en specifik diagnose for patientprøver. Hvis de positive kontroller ikke fremviser positiv farvning, skal resultater med testpræparaterne anses for ugyldige. Negativ kontrol Forskellige celletyper, der findes i typiske cervixcytologiske præparater, og som er kendt for at være negative for udtrykkelsen af p16 INK4a - og Ki-67-antigenerne (som f.eks. overfladiske celler), kan tjene som en intern negativ kontrol til vurdering af baggrundsfarvning. Verifikation af analyse Brugeren skal verificere ydelsen af CINtec PLUS Cytology Kit på positive og negative præparater med kendte ydelseskarakteristika, før den bruges første gang i en diagnostisk procedure. FORTOLKNING AF FARVNINGEN/FORVENTEDE RESULTATER Farvning med CINtec PLUS Cytology Kit frembringer to forskelligt farvede reaktionsprodukter: et brunt præcipitat ved p16 INK4a -antigenområderne og et rødt præcipitat ved Ki-67-antigenområderne. Brun farvning af celler (cytoplasma og/eller kerner) angiver overudtrykkelse af p16 INK4a. Rød farvning af celler (kerner) angiver udtrykkelse af Ki-67. Celler, der er farvet for begge antigener, udviser brun cytoplasmisk farvning med udpræget røde kerner. En kvalificeret patolog/cytolog, der har erfaring med immuncytokemiske procedurer, og som er uddannet i fortolkningen af objektglas, der er farvet medcintec PLUS Cytology Kit, skal evaluere evt. anvendte kontroller, før resultaterne fortolkes. Fortolkningen af testresultaterne må kun udføres af en certificeret person med faglig ekspertise i forbindelse med patientens anamnese og yderligere diagnostiske prøver, der er blevet udført. Til fortolkning af cervixcytologiske objektglas farvet med CINtec PLUS Cytology Kit skal objektglassene evalueres med hensyn til tilstedeværelsen af cervikale epitelceller, der viser både cytoplasmisk brun farvning og rød kernefarvning, hvilket angiver samtidig udtrykkelse af p16 INK4a og Ki-67. Ligesom ved rapportering af Pap-cytologiresultater skal præparaterne tillige evalueres mht. prøvens tilstrækkelighed i henhold til Bethesda-retningslinjerne 2001 (eller TBS) [23], når CINtec PLUS Cytology-testresultatet rapporteres. Positivt testresultat Tilstedeværelsen af en eller flere cervikale epitelceller med co-lokalisering af brun cytoplasmisk immunfarvning og specifik rød immunfarvning af kernen i samme celle anses som et positivt CINtec PLUS Cytology-testresultat. Negativt testresultat Hvis der ikke er nogen cervikale epitelceller, der viser samtidig brun cytoplasmisk immunfarvning og rød immunfarvning af kernen, anses CINtec PLUS Cytologytestresultatet som negativt. Tilstedeværelsen af cervikale epitelceller, der kun viser immunreaktivitet for én af de to markører (som f.eks. kun brun farvning p16 INK4a eller kun rød farvning for Ki-67), anses ikke som et positivt testresultat for CINtec PLUS Cytology Kit. BEGRÆNSNINGER 1. Kun til professionel brug. Særlig uddannelse er påkrævet for at udføre immuncytokemiske procedurer. 2. Objektglas farvet med CINtec PLUS Cytology Kit må kun evalueres af en certificeret person med faglig ekspertise, som er uddannet i at fortolke disse testresultater. 3. Den kliniske fortolkning af en positiv eller negativ farvning skal evalueres på baggrund af klinisk præsentation og cytologiske kriterier. 4. Fortolkningen af farvningsresultater opnået med CINtec PLUS Cytology Kit afhænger af intensiteten og kvaliteten af kontrastfarvningen med hæmatoxylin. Afvigelse fra de anbefalede reagenser og inkubationstider skal valideres af kunden, eftersom overdreven eller ufuldstændig kontrastfarvning kan forstyrre en korrekt fortolkning af resultaterne. 5. Konventionelle smear-objektglas, der skal bruges til farvning med CINtec PLUS Cytology Kit, skal klargøres korrekt ved hjælp af SuperFrost PLUS (Thermo Fisher Scientific) objektglas og Safetex Cytology Fixative (Andwin Scientific), et cytologisk sprayfikseringsreagens, der indeholder polyethylenglycol. Afvigelse fra denne anbefaling skal valideres af kunden. 6. Brugen af ThinPrep 3000 Processor frarådes ved klargøring af ThinPrep -prøver, idet den sprayfikseringsprocedure, som instrumentet udfører, kan føre til et betydeligt celletab, når de klargjorte objektglas farves med CINtec PLUS Cytology Kit. 7. ThinPrep Arcless objektglas eller ThinPrep FOR SPECIAL PROCESSING objektglas (Hologic bestillingsnr ) kræves til klargøring af ThinPrep prøver til immuncytokemisk farvning med CINtec PLUS Cytology Kit på VENTANA BenchMark GX, XT og ULTRA automatiske farvningssystemer. ThinPrep / DA Rev D

6 objektglas med et trykt screeningområde kan give uoverensstemmende farvningsresultater. 8. Producenten leverer disse antistoffer/reagenser optimalt fortyndet til brug i henhold til vejledningerne givet heri, til immuncytokemisk testning på klargjorte, væskebaserede cytologiske (LBC) objektglas eller konventionelle smear-objektglas. Enhver afvigelse fra de anbefalede testprocedurer kan ugyldiggøre erklærede forventede resultater. Passende kontroller skal anvendes og dokumenteres. Brugere, der afviger fra de anbefalede testprocedurer, vil under disse betingelser være ansvarlige for fortolkningen af patientresultater. FEJLFINDING 1. Hvis en reagensdispenser ikke dispenserer væske, kontrolleres primingskammeret eller meniscus for fremmedlegemer eller partikler som fibre eller bundfald. Hvis dispenseren er blokeret, må den ikke bruges, og du skal kontakte din supportrepræsentant. Ellers primes dispenseren igen ved at holde dispenseren over en spildbeholder, fjerne dysehætten og trykke ned på toppen af dispenseren. 2. Hvis den positive kontrol udviser svagere farvning end forventet, skal det kontrolleres, om den valgte protokol svarer til den specifikke præparattype, f.eks. kræver SurePath cytologipræparater længere celleforbehandlingstid end ThinPrep objektglas eller konventionelle smear-præparater. Kontrollér desuden, at alle dispensertromler er fri for snavs. 3. Hvis den positive kontrol er negativ, skal den kontrolleres for at sikre, at objektglasset har den korrekte stregkodeetiket. Hvis objektglasset er mærket korrekt, kontrolleres det, at alle dispensertromler er fri for snavs. 4. Hvis der observeres en høj baggrund, skal inkubationstiderne i farvningsprotokollerne sættes ned. Kontrollér desuden, at Reaction Bufferbulkopløsningen er korrekt formuleret. 5. Hvis der svag farvning, skal inkubationstiderne i farvningsprotokollerne sættes op. På et konventionelt smear-objektglas kan cellekonditioneringens inkubationstid også reguleres. 6. Det røde præcipitat, der bruges til at angive Ki-67-proteinudtrykkelsen, er opløseligt i alkohol. Hvis Ki-67-farvningen er svag eller ikke til stede, skal det kontrolleres, at der ikke blev brugt alkoholholdig hæmatoxylin, og at den anbefalede efterbehandlingsprocedure blev fulgt i henhold til anvisningerne i Efterbehandlingsprocedure montering og placering af dækglas. 7. Hvis prøven vaskes af objektglasset, skal objektglassene kontrolleres for at sikre, at prøven blev klargjort korrekt i henhold til afsnittet Præparatklargøring, og at den anbefalede type objektglas blev anvendt. 8. Der henvises til afsnittet Farvningsprocedure, brugervejledningen til instrumentet eller kontakt til den lokale supportrepræsentant for korrigerende handlinger. KARAKTERISTIKA FOR YDEEVNE Ydeevne for CINtec PLUS Cytology Kit blev evalueret ved hjælp af undersøgelser af analytisk specificitet, reproducerbarhed og overensstemmelse som beskrevet i nedenstående afsnit. Analytisk specificitet Den analytiske specificitet for CINtec PLUS Cytology Kit blev evalueret ved inhibering af de primære antistofkloner E6H4 og AC3 med de tilsvarende epitopspecifikke peptider. Væskebaserede cytologiobjektglas (LBC) fra en cellelinje, der overudtrykker begge antigener, blev anvendt til at vurdere effekten af den specifikke peptidinhibering på farvningsydelsen for begge antistoffer. Binding af antistofferne til disses epitopspecifikke peptider førte til inhibering af antistofferne, hvilket påvistes ved en nedsat farvningsydelse sammenlignet med en ikke-peptidkontrol. Hertil kommer, at ingen af de to antistoffer blev inhiberet af det andet antistofs epitopspecifikke peptid, hvilket antyder, at ikke-specifikke peptider ikke vil inhibere disse antistoffer. Reproducerbarhed Der blev udført reproducerbarhedsundersøgelser med CINtec PLUS Cytology Kit for at påvise: Reproducerbarhed mellem partier for CINtec PLUS Cytology Kit. Reproducerbarhed inden for samme kørsel og mellem kørsler på VENTANA BenchMark GX, XT og ULTRA automatiske farvningssystemer. Intra-platform reproducerbarhed på VENTANA BenchMark GX, XT og ULTRA automatiske farvningssystemer. Reproducerbarhed mellem platforme på VENTANA BenchMark GX, XT og ULTRA automatiske farvningssystemer. Alle undersøgelser opfyldte deres forudfastsatte godkendelseskriterier. Overensstemmelsesundersøgelser Ydelsen for CINtec PLUS Cytology Kit ved brug på VENTANA BenchMark GX, XT og ULTRA automatiske farvningssystemer blev evalueret ved sammenligning med Roche mtm CINtec PLUS-kittet (referenceinstrument, Roche mtm laboratories AG, Mannheim), som tidligere har vist sig at have høj følsomhed og specificitet for tilstedeværelsen af prækankrøs og kankrøs sygdom i cervixcytologipræparater for så vidt angår tilstedeværelsen af individuelle cervikale epitelceller, der viser et positivt dobbelt farvningsresultat for p16 INK4a og Ki-67 [14;15;16;17;18;19;20;21]. Overensstemmelsesundersøgelser er blevet udført med patientprøver fra den tilsigtede brugspopulation med Pap-cytologiresultatet NILM (negativ for intraepiteliale læsioner eller malignitet), ASC-US, LSIL og HSIL for hver enkelt af de cervikale cytologiklargøringsmetoder: ThinPrep (Hologic Inc.) og BD SurePath (BD Diagnostics Tripath) og konventionelle smear-objektglas. For LBC-præparater blev der klargjort to objektglas fra hver patientprøve. For konventionelle smears blev der klargjort to objektglas fra den samme patient ved samme besøg idet prøvematerialet blev fordelt på de to objektglas ("delt prøve"-teknik). Ét objektglas blev analyseret med CINtec PLUS Cytology Kit på et VENTANA BenchMark automatisk farvningssystem, og ét objektglas blev farvet med referenceinstrumentet. Aflæsningsalgoritme for LBC-præparater: Hvert objektglas blev læst af to kvalificerede læsere. Hvis de var enige om resultatet, blev det betragtet som det endelige resultat for det pågældende objektglas. Hvis de var uenige om resultatet, blev der udført en bedømmelsesaflæsning af en tredje læser, og det resultat, der var flertal om, blev det endelige resultat for det pågældende objektglas. Aflæsningsalgoritme for konventionelle smear-objektglas: Hvert objektglas blev læst af to kvalificerede læsere. Hvis begge læsere scorede objektglasset som positivt, var det endelige resultat for det pågældende objektglas positivt. Hvis de var uenige om resultatet, blev objektglasset undersøgt af tre læsere, der udgjorde et panel med henblik på konsensusgennemgang, og resultatet blev det endelige resultat for det pågældende objektglas. Hvis begge læsere scorede objektglasset som negativt, blev det aflæst af en tredje læser for at bekræfte det negative resultat. Hvis den tredje læser bekræftede det negative resultat, blev det endelige resultat for det pågældende objektglas negativt. Hvis den tredje læser scorede objektglasset som positivt, blev det underkastet panelgennemgang med henblik på konsensus, som så blev det endelige resultat for det pågældende objektglas. Testresultaternes overensstemmelse rapporteres som positiv procentoverensstemmelse (PPA) og negativ procentoverensstemmelse (NPA) mellem CINtec PLUS Cytology Kit til brug på et VENTANA BenchMark automatiske farvningssystem og referenceinstrumentet. Tabel 4. Overensstemmelse af testresultater mellem CINtec PLUS Cytology Kit og referenceinstrumentet for ThinPrep cervikale cytologiobjektglaspræparater. CINtec PLUS Cytology Kit (n) Referenceinstrument (N) I alt PPA (n/n) (95 % sikkerhedsinterval) = 140/157 x 100 % = 89, 2% (83,3-93,1 %) NPA (n/n) (95 % sikkerhedsinterval) = 147/172 x 100 % = 85,5 % (79,4-90,0 %) / DA Rev D

7 Tabel 5. Overensstemmelse af testresultater mellem CINtec PLUS Cytology Kit og referenceinstrumentet for SurePath cervikale cytologiobjektglaspræparater. CINtec PLUS Cytology Kit (n) Referenceinstrument (N) I alt PPA (n/n) (95 % sikkerhedsinterval) = 56/65 x 100 % = 86,2 % (75,7-92,5 %) NPA (n/n) (95 % sikkerhedsinterval) = 108/111 x 100 % = 97,3 % (92,4-99,1 %) Tabel 6. Overensstemmelse af testresultater mellem CINtec PLUS Cytology Kit og referenceinstrumentet for konventionelle cervikale smear-cytologiobjektglaspræparater. CINtec PLUS Cytology Kit (n) Referenceinstrument (N) I alt PPA (n/n) (95 % sikkerhedsinterval) = 98/118 x 100 % = 83,1 % (75,3-88,8 %) NPA (n/n) (95 % sikkerhedsinterval) = 72/89 x 100 % = 80,9 % (71,5-87,7 %) HENVISNINGER 1. Wentzensen N, von Knebel Doeberitz M. Biomarkers in cervical cancer screening. Dis Markers. 2007;23: Scholzen T, Gerdes J. The Ki-67 protein: from the known and the unknown. J Cell Physiol. 2000;182: Klaes R, Friedrich T, Spitkovsky D, et al. Overexpression of p16 INK4a as a specific marker for dysplasia and neoplastic epithelial cells of the cervix uteri. Int J Cancer 2001;92: Sano T, Oyama T, Kashiwabara K, et al. Expression status of p16 protein is associated with human papillomavirus oncogenic potential in cervical and genital lesions. Am J Pathol. 1998;153: Cuschieri K, Wentzensen N. Human papillomavirus mrna and p16 detection as biomarkers for the improved diagnosis of cervical neoplasia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17: Bergeron C, Ordi J, Schmidt D, et al. Conjunctive p16 INK4a testing significantly increases accuracy in diagnosing high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Am J Clin Pathol. 2010;133: Del Pino M, Garcia S, Fusté V, et al. Value of p16 INK4a as a marker of progression/ regression in cervical intraepithelial neoplasia grade 1. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(5): Ordi J, Garcia S, del Pino M, et al. p16 INK4a immunostaining identifies occult CIN lesions in HPV-positive women. Int J Gynecol Pathol. 2008;28: Wang SS, Trunk M, Schiffman M, et al. Validation of p16 INK4a as a marker of oncogenic human papillomavirus infection in cervical biopsies from a populationbased cohort in Costa Rica. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004;13: Galgano MT, Castle PE, Atkins KA, et al. Using biomarkers as objective standards in the diagnosis of cervical biopsies. Am J Surg Pathol. 2010;8: Carozzi F, Confortini M, Dalla Palma P, et al. Use of p16 INK4a over-expression to increase the specificity of human papillomavirus testing: a nested substudy of the NTCC randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2008;9: Denton K, Bergeron C, Klement P, et al. The sensitivity and specificity of p16 INK4a Cytology versus HPV Testing for Detecting High-Grade Cervical Disease in the Triage of ASC-US and LSIL Pap Cytology Results. Am J Clin Pathol. 2010;134: Carozzi F, Gillio-Tos A, Confortini M, et al. Risk of high-grade cervical intraepithelial neoplasia during follow-up in HPV-positive women according to baseline p16- INK4a results: a prospective analysis of a nested substudy of the NTCC randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2013;14(2): Ikenberg H, Bergeron C, Schmidt D, et al., PALMS study group (2013). Screening for Cervical Cancer Precursors with p16/ki-67 Dual-stained Cytology: Results of the PALMS Study. J Natl Cancer Inst. 2013;105(20): Schmidt D, Bergeron C, Denton KJ, et al. p16/ki-67 Dual-stain cytology in the triage of ASCUS and LSIL Papanicolaou cytology: Results from the European Equivocal or Mildly Abnormal Pap Cytology Study (EEMAPS). Cancer Cytopathol. 2011;119(3): Petry KU, Schmidt D, Scherbring S, et al. Triaging Pap cytology negative, HPV positive cervical cancer screening results with p16/ki-67 Dual-stained cytology. Gynecol Oncol. 2011;121(3): Ravarino A, Nemolato S, Macciocu E, et al. CINtec PLUS immunocytochemistry as a tool for the cytologic diagnosis of glandular lesions of the cervix uteri. Am J Clin Pathol. 2012;138(5): Singh M, Mockler D, Akalin A, et al. Immunocytochemical colocalization of p16( INK4a ) and Ki-67 predicts CIN2/3 and AIS/adenocarcinoma. Cancer Cytopathol. 2012;120(1): Waldstrøm M, Christensen RK, Ornskov D. Evaluation of p16 INK4a /Ki-67 dual stain in comparison with an mrna human papillomavirus test on liquid-based cytology samples with low-grade squamous intraepithelial lesion. Cancer Cytopathol. 2013;121(3): Wentzensen N, Schwartz L, Zuna RE, et al. Performance of p16/ki-67 immunostaining to detect cervical cancer precursors in a colposcopy referral population. Clin Cancer Res. 2012;18(15): Killeen JL, Dye T, Grace C, et al. Improved Abnormal Pap Smear Triage Using Cervical Cancer Biomarkers. J Low Genit Tract Dis Jun 11. [Epub ahead of print] 22. Birdsong G., Husain M., Faison T, et al. Cervicovaginal Cytology Based on the Papanicolaou Technique; Approved Guideline- Third Edition. CLSI document GP15- A3. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda system. Terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002;287: OPHAVSRET BENCHMARK, CINtec, VENTANA og VENTANA-logoet er varemærker tilhørende Roche. Alle andre varemærker tilhører deres respektive ejere Ventana Medical Systems, Inc. KONTAKTINFORMATION Roche Diagnostics GmbH Sandhofer Strasse 116 D Mannheim Germany / DA Rev D