Udrednings- og behandlingskoncept for sundhedspladserne på Rehabiliteringscenter for Flygtninge

Transkript

1 Udrednings- og behandlingskoncept for sundhedspladserne på Rehabiliteringscenter for Flygtninge

2 Indhold Formålet med udrednings- og behandlingskoncept for sundhedspladserne på Rehabiliteringscenter for Flygtninge Evidens og praksis på området Målgruppeafgrænsning Henvisningsprocedure Indslusning og forundersøgelse Behandling Dokumentation...11

3 Formålet med udrednings- og behandlingskoncept for sundhedspladserne på Rehabiliteringscenter for Flygtninge Udrednings- og behandlingskonceptet for Rehabiliteringscenter for Flygtninge (RCF) skal sikre, at indsatsen: Følger gældende servicemål for Region Nordjylland Er dynamisk og kontinuerligt tilpasset ny evidens, forskningsresultater og nye erfaringer Er baseret på udstrakt samarbejde og hensigtsmæssige og transparente kommunikations- og samarbejdsstrukturer Er baseret på tydelige henvisnings- og visitationsprocedurer Øger produktiviteten

4 1. Evidens og praksis på området I 2008 udkom MTV Rapport om Behandling og Rehabilitering af PTSD herunder Traumatiserede Flygtninge. MTV rapporten giver en opdateret oversigt over forskning og praksis indenfor området. Rapporten anbefaler, at behandlingen målrettes patienternes individuelle mentaliseringsgrad. Det vil sige, at: Patienter med forholdsvis høje psykosociale ressourcer bør tilbydes traumefokuseret behandling. Patienter med et mellemniveau af psykosociale ressourcer med omfattende følgesygdomme bør tilbydes behandlingsformer med fokus på den psykosociale ressourceopbygning og lavere traumefokuseret eksponering. Patienter med lave psykosociale ressourcer bør tilbydes støttende og relationsfokuseret behandling med handlingsnær støtte i hverdagen. I MTV rapporten fremhæves blandt andet studier af J. M. Carlsson, E. L. Mortensen, M. Kastrup (A follow-up study of mental health and health-related quality of life in tortured refugees in multidisciplinary treatment, Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 193, nr. 10). Heri påvises det, at følgende forhold har effekt: En multidisciplinær tilgang, idet traumatiserede flygtninge ofte har såvel psykiske som fysiske og sociale problemer. Flere forskellige psykoterapeutiske, fysioterapeutiske og medikamentelle samt sociale interventionsformer. Specielt i den tidlige behandlingsfase er det afgørende, at der anvendes flere forskellige behandlingstiltag. Der arbejdes mentaliseringsbaseret med rehabiliterende behandling såvel individuelt som i grupper. Fokus er på multidisciplinær tilgang og individuelle behandlingstiltag samt på muligheden for gruppeinterventioner.

5 2. Målgruppeafgrænsning En entydig og klar målgruppeafgrænsning har afgørende betydning for, at det kun er relevante patienter, der står på ventelisten. Personkredsen afgrænses således til: Flygtninge, som i et andet land har været udsat for en traumatisk hændelse i form af rædselsoplevelser under krig, borgerkrig og politisk forfølgelse, tortur og andre former for organiseret vold, som yderligere kan have medført tab af nærtstående personer, hus og hjem, hjemland m.m., som har ført til alvorlige psykiske, fysiske eller sociale problemer og for hvem det gælder, at de opfylder ICD-10 aktionsdiagnosen F43.1: Posttraumatisk belastningsreaktion Flygtninge, som lever sammen med/eller har levet sammen med et primært traumatiseret menneske, og som følge heraf selv lider af PTSD. Følgende forhold vil desuden gøre sig gældende for de fleste af RCF s patienter: ICD-10 aktionsdiagnosen F.62.0: Personlighedsændring efter katastrofeoplevelser samt depressive tilfælde, som en følgevirkning af traumatiseringen. Mange af patienterne vil desuden have typiske følgevirkninger relateret til PTSD/katastrofeoplevelser, der komplicerer tilstanden. Desuden nuanceres ICD 10 aktionsdiagnoserne gennem anvendelse af det amerikanske diagnosesystem DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Patienter der har et af følgende karakteristika tilhører ikke målgruppen: Status af asylansøger Har anden aktionsdiagnose som eksempelvis skizofreni, svær depression eller misbrug eller andre væsentlig hindringer af somatisk, social eller psykisk karakter, som stiller sig i vejen for behandlingen. Hvor der alene er behov (motivation) for en monofaglig indsats. Har udvist behandlingsresistens - herunder tidligere har modtaget så omfattende behandlingstilbud, at yderligere behandling ud fra en tværfaglig vurdering skønnes virkningsløs. Har en udpræget manglende motivation. Patientens egen læge modtager besked, om muligt med anbefaling af relevant behandling og vurdering af behov for støtte, såfremt patienten ikke er omfattet af målgruppen.

6 3. Henvisningsprocedure En hurtig visitation fordrer, at der sker en struktureret og systematisk indhentning af relevante oplysninger til brug for visitationen. Henvisning til behandlingstilbuddet sker som hovedregel fra praktiserende læge. Andre læger og psykiatere kan ligeledes henvise. Den henvisende læge udfylder henvisningsskema. Skemaet findes på behandlingstilbuddets hjemmeside. Psykiater på behandlingstilbuddet foretager en indledende visitation, hvor det med baggrund i de foreløbige oplysninger vurderes, om patienten skønnes omfattet af målgruppen. Skønnes patienten indledningsvis at tilhøre målgruppen, indkaldes til forundersøgelse, så snart der er ledig plads. Skønnes patienten ikke at tilhøre målgruppen, informeres henvisende læge om dette.

7 4. Indslusning og forundersøgelse Efter den indledende visitation (se ovenfor), indkaldes patienten til et indslusningsforløb, hvor der redegøres for behandlingsindhold og tilbydes en generel psykoedukation om PTSD. Derefter gennemføres udredning ved psykolog, fysioterapeut og socialkonsulent. I visse tilfælde kan samtaler med psykiater indgå som en del af forundersøgelsen. Forundersøgelse ved psykolog Foretages som et klinisk interview, hvor behandleren undersøger symptomniveau, kognitivt funktionsniveau og motivation. Formålet er at vurdere patientens muligheder for at indgå i et behandlingsforløb samt kvalificere målgruppeafgrænsningen. Interviewet foretages med udgangspunkt i de indsamlede oplysninger fra praktiserende læge og såfremt det foreligger fra kommune og understøttes af psykometriske tests blandt andet HTQ(Harvard Truma Questionaire), HSCL 25 (Hopkins symptom checklist), HoNOS (Health of The Nation Outcome Scale). Fysioterapeutisk screening Foretages på grundlag af en klinisk vurdering af de kropslige symptomer på traumatiske hændelser. Det anvendes relevante tests blandt andet BPI (Brief Pain Inventory) og HoNOS. Forundersøgelse ved socialkonsulent Foretages på grundlag af en social anamnese og WHO DAS II (World Health Organization Disability Assessment Schedule II) hvor patientens samlede sociale situation undersøges og det vurderes, hvilken social intervention, der skal iværksættes. Samlet vurdering På baggrund af forundersøgelserne afholdes en behandlingskonference, hvor det afgøres, om patienten: Tilhører målgruppen og dermed tilbydes et behandlingsforløb Falder uden for målgruppen I tilfælde af afvisning orienteres henvisende læge og patientens kommunale sagsbehandler efter samtykke fra patienten herom og der anbefales eventuel anden relevant indsats.

8 5. Individuelt Tilrettelagt Behandling (ITB) Behandlingskonceptet er et intensivt tværfagligt rehabiliteringsforløb. Tværfaglig og individuel tilrettelagt behandling Alle patienter, der vurderes at falde indenfor målgruppen, tilbydes en tværfaglig, individuelt tilrettelagt behandling i gruppe og/eller individuelt. Behandlingen indledes med et præterapeutisk gruppemodul, hvori indgår elementer af psykoedukativ-, ressourceopbyggende- og jeg-støttende karakter. Varigheden af dette modul er en måned. Perioden sigter på at facilitere patientens behandlingsopstart og hjælper samtidig med til at målrette den senere behandlingsplan mod de individuelle behov. Behandlingsplan udarbejdes på baggrund af en tværfaglig vurdering (psykolog, fysioterapeut og socialkonsulent). Behandlingsplanen revurderes og tilpasses løbende på grundlag af: Ændringer i patientens tilstand eller behandlingsbehov Målopnåelse (mål og delmål) Opstilling af nye mål og delmål i samarbejde med patienten Herved sikres det, at behandlingsplanen altid er tilpasset patientens aktuelle behandlingsbehov. Behandlingsplanen beskriver desuden de konkrete indsatsområder og opgavefordelingen i samarbejdet mellem behandlingstilbuddet, praktiserende læge og kommune, så fokus til stadighed er rettet mod det fælles ansvar i behandlingsforløbet. Konceptet er et tværfagligt behandlingsforløb, som afvikles over (gennemsnitligt) otte måneder inklusiv det præpterapeutiske forløb på en måned, men med mulighed for afkortning eller forlængelse efter konkret vurdering. Elementer i behandlingen: A. Psykologisk behandling: En individuel og/eller gruppebaseret og kulturelt tilpasset terapi. De metodiske valg baserer sig på den enkelte patients behov og behandlerens vurdering af hvad, der kan have en gavnlig effekt på behandlingsforløbet. Behandlingstilbuddet tilpasses fortløbende. Terapien kan i praksis indeholde såvel psykodynamiske som kognitive og systemiske elementer. Den psykologiske behandling vil desuden indeholde psykoedukative elementer samt kontinuerlig inddragelse af pårørende. Psykologisk behandling tilbydes med henblik på at sætte patientens traumatiske oplevelser og symptomer i perspektiv samt sætte fokus på og bedre evnen til mestring af nutiden

9 B. Kropsterapeutisk behandling En individuel og kulturelt tilpasset psykomotorisk fysioterapi (herunder BAT) samt psykoedukative forløb med kropsligt fokus i forhold til smerte- og stressmestring og fokus på øget fysisk aktivitet. I behandlingen arbejdes der blandt andet med de kropslige symptomer på PTSD. Kropsterapeutisk behandling tilbydes med henblik på at helbrede/lindre patientens PTSD symptomer herunder smerter, arousalniveau, søvnproblemer m.v. Desuden sættes der fokus på at styrke patientens mestringsstrategier i forhold til blandt andet kost og motion. Behandlingen foregår i tæt samarbejde med patientens egen læge og relevante speciallæger. C. Behandling ved socialkonsulent Socialfaglig behandling er en jeg-støttende og ressourceopbyggende intervention, som understøtter de psykologiske, fysioterapeutiske og medicinske tiltag. Der sigtes mod at hjælpe patienten til at overkomme de sociale og eksilrelaterede barrierer for behandlingen. Socialkonsulenten er forløbskoordinator på behandlingsforløbet og har herudover som funktion at sikre et gennemskueligt, tilstrækkeligt og hensigtsmæssigt samarbejde med andre sektorer og samarbejdspartnere. Desuden har socialkonsulenten fokus på patientens professionelle og personlige netværkstilknytninger. Behandlingen tilbydes med henblik på at sætte patienten i stand til at overvinde barrierer og mestre egen tilværelse og således facilitere vedkommendes aktive deltagelse i de øvrige behandlingstiltag og fascilitere en tilbagevenden til et acceptabelt socialt funktionsniveau på linje med øvrige borgere i det danske samfund. D. Musikterapeutisk behandling Musikterapeutisk behandling kan foregå individuelt eller i gruppeforløb med henblik på skabe balance i patientens nervesystem. Musikterapi er en psykodynamisk og ressourceopbyggende intervention med fokus på patientens evne til kontakt/kommunikation til sig selv og til andre mennesker og kreativ/symbolsk bearbejdning af traumer. Dette foregår gennem en kombination af samtale og musik/kunstneriske elementer i form af musiklytning og guidet afspænding/visualisering, musikimprovisationer med stemme og instrumenter, kropsøvelser og åndedrætsteknikker. E. Inddragelse af psykiater Psykiatrisk indsats i forbindelse med visitationen og mulighed for samtaler og medicinsk udredning. Desuden indgår psykiater løbende i det tværfaglige samarbejde. F. Medicinsk behandling Den psykofarmakologiske indsats sigter mod at lindre patientens psykiske symptomer samt bedre vedkommendes mulighed for at indgå i de øvrige behandlingstilbud. Den praktiserende læge beholder ansvaret for medicineringen af patienten, men både i forbindelse med udredning og kontinuerligt under behandlingen, kan psykiatrisk konsulentbistand inddrages. Praktiserende læge orienteres løbende om alle forslag til ændringer i medicinsk behandling.

10 Færdigbehandlingsdefinition: Patienten betragtes som færdigbehandlet, når: der er gennemført udredning der er gennemført diagnosticering der er gennemført behandling der er indtrådt symptomlindring og/eller bedring af mestringsstrategier patienten er bragt i stand til at sætte sine traumatiske oplevelser og symptomer i perspektiv patienten er bragt i stand til bedre at evne mestring af nutiden der ikke længere er behov for en specialiseret indsats, som kræver den specialkundskab, som findes på RCF der er videregivet relevante informationer omkring behandlingsforløbet til patienten, dennes pårørende og relevante samarbejdspartnere (kommune, praktiserende læge m.v.) OBS! Forløbet kan afbrydes, hvis det skønnes at patienten ikke er i stand til at profitere af tilbuddet. I MTV rapporten beskrives problematikken omkring færdigbehandlingsbegrebet på følgende måde: En stor del af patientgruppen vil uanset behandlingsform fortsat have væsentlige symptomer der bør være mere fokus på både de psykosociale funktioner og de relationelle forhold omkring patienten. Behandlingstiden vil typisk skulle vare 3-6 måneder for nogle af grupperne, mens det vil tage 6-18 måneder for andre grupper. Det vil især være patienter med meget lave psykosociale ressourcer, der har behov for en længerevarende, støttende og bred behandling og indsats. Der vil være grupper, hvor oddsene for helbredelse er meget dårlige. Det er derfor vigtigt at være bevidst om, hvad målet med behandlingen er. Målet kan være alt fra fuldstændig helbredelse, delvis helbredelse til symptomlindring og en generel forbedring af ressourcerne i familien, således at børn for eksempel ikke traumatiseres yderligere gennem deres forældre. (Introduktion til MTV rapporten, side 7).

11 6. Dokumentation Henvisning Henvisningsskema ligger på RCF s hjemmeside Hvis henvisningsskemaet ikke er fyldestgørende udfyldt, returneres det til henvisende læge med anmodning om yderligere oplysninger. Ventebrev sendes til patienten og læge efter modtaget henvisning, hvis vedkommende på grundlag af papirvisitationen umiddelbart skønnes at tilhøre målgruppen. Indkaldelse til forundersøgelse Indkaldelsesbrev sendes til patienten to uger før start på forundersøgelse. Informeret samtykke Forud for enhver kommunikation med ekstern samarbejdspartner indhentes der informeret samtykke fra patienten. Informationsbrev med besked om resultat af forundersøgelse sendes efter afslutning af undersøgelsen til: Patient Henvisende og egen praktiserende læge Kommunal sagsbehandler Skønnes patienten at falde udenfor målgruppen orienteres patient, henvisende læge samt patientens kommunale sagsbehandler herom og der anbefales eventuel anden relevant indsats. Dokumentation under forløbet Ved behandlingsstart og afslutning - samt løbende i forløbet - udføres relevante psykometriske tests for at følge udviklingen i patientens psykiske og fysiske symptomer samt sociale funktionsniveau. Der føres journal og kontinuiteten i patientforløbet herunder kontakt til samarbejdspartnere - registreres løbende i det elektroniske journalsystem Bosted. Ved afslutning af forløb Der skrives en tværfaglig epikrise, som gennemgås med patienten og fremsendes til henvisende læge senest tre hverdage efter ophør af forløb. Senest to uger før afslutning af forløb sendes udskrivningsbrev med kort meddelelse til kommunal sagsbehandler, hvis patienten er tilknyttet en kommunal indsats. Monitorering og effektmåling Der foretages fortløbende monitorering og effektmåling af behandlingsforløbet. Effektmåling foretages på grundlag af validerede tests. Samarbejdspartnere Kommunale samarbejdspartnere: Der holdes tæt kontakt med kommunale samarbejdspartnere om det konkrete patientforløb.

12 Specialsektoren: Der samarbejdes løbende med ledelsen i Specialsektoren i Region Nordjylland. Psykiatrien i Region Nordjylland: Samarbejdet med Psykiatrien tager afsæt i foreliggende samarbejdsaftale der er indgået mellem Psykiatrien og Specialsektoren. RCF udgør sammen med Psykiatrien i Region Nordjylland Ressourcegruppen for Transkulturel Psykiatri en regionsdækkende funktion hvis formål er, at samle kompetencerne omkring udrednings- og behandlingsindsatsen i forhold til transkulturelle patienter i regionen. Almen Praksis: Der samarbejdes med alment praktiserende læger om det konkrete patientforløb og RCF tilbyder løbende information til regionens læger omkring tilbuddet. Aalborg Universitet: Der tilbydes praktik til studerende på psykologistudiet og socialrådgiveruddannelsen. Desuden holder RCF kontinuerligt regionens kommuner og andre samarbejdspartnere orienteret om tilbuddets form og indhold. Registreringer i Bosted Systemet RCF registrerer relevante data i Bosted Systemet. A. Den faglige kvalitet: Resultaterne af de gennemførte diagnostiske og psykometriske tests Behandlingens effekt / udviklingen i patientens tilstand B. Sociodemografiske data De socialdemografiske data registreres med henblik på behandlingsresultater og eventuel forskning. Oplysninger, der registreres om patienten: Køn Alder Nationalitet Uddannelse Civilstatus Antal hjemmeboende børn, Opholdsgrundlag Tolkebehov Kommune Forsørgelsesgrundlag C. Udvikling i aktiviteten Antal besøg Patientforløbets varighed. D. Øvrig udvikling i aktiviteten Registreres en gang pr. måned med start 1. januar 2013: Antal henvisninger Antal ventende Det samlede antal afsluttede forløb

13 Det samlede antal besøg Personalekompetencer Da RCF arbejder ud fra et multidisciplinært koncept er det afgørende, at personalet ud over at besidde de formelle, faglige kvalifikationer indenfor henholdsvis socialfaglighed/socialpædagogik, fysioterapi/kropsterapi og psykologi er i stand til at indgå aktivt i et tæt, forpligtende tværfagligt samarbejdsmiljø. Desuden indgår psykiatrisk lægekonsulent som en vigtig del af det tværfaglige behandlingskoncept.

14 Udrednings- og behandlingskoncept for sundhedspladserne på Rehabiliteringscenter for Flygtninge Rehabiliteringscenter for Flygtninge Badehusvej Aalborg Tlf.: Mail: flygtning@rn.dk Læs mere om Region Nordjylland på