Temarapport. Velfærdsteknologiske løsninger til apotek. December Milnersvej Hillerød Tel Fax

Transkript

1 Temarapport Velfærdsteknologiske løsninger til apotek December 2013 Milnersvej Hillerød Tel Fax

2 Temarapport Velfærdsteknologiske løsninger til apotek Version Forfattere: Dam P, Herborg H, Rossing C 2013

3 Version Pharmakon, december 2013 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

4 Forord Denne rapport beskriver evidensen for apotekets involvering i velfærdsteknologiske interventioner med tværfagligt samarbejde. Evidensen er beskrevet på baggrund af en systematisk gennemgang af de mest centrale undersøgelser med relevans for dansk apotekspraksis. Rapporten søger at afdække teknologier og samarbejdskonstellationer i de velfærdsteknologiske interventioner, som farmaceuter og apoteker har været involveret i, samt evidensen for disse. Rapporten er udarbejdet i forbindelse med Apotekernes Dokumentationsdatabase. Databasen er udviklet og vedligeholdes af Pharmakon, Apotekernes Uddannelsescenter, i samarbejde med Danmarks Apotekerforening. Databasen findes i en søgbar, elektronisk version på hvor alle har adgang til at søge. Her findes både rapporterne og datablade for de enkelte studier. Rapporterne kan også findes på Denne rapport tager udgangspunkt i en selvstændig litteratursøgning. Der er udarbejdet en systematisk søgestrategi, der havde til formål at identificere velfærdsteknologi, der var afprøvet i apoteksregi. Søgestrategi og resultater fremgår af rapporten og dens bilag. 3

5 Indholdsfortegnelse Forord... 3 Indholdsfortegnelse... 4 Tabelfortegnelse... 5 Sammenfatning... 6 Metode... 6 Resultater... 6 Studier med kliniske farmaceuter ansat i lægeklinik... 7 Studier med farmaceuter ansat på apotek... 7 Studier, der omhandler sektorovergange... 7 Konklusion... 7 Kapitel 1 - Indledning Definitioner på velfærdsteknologi og tilstødende begreber... 8 Kapitel 2 - Metode Resultater af litteratursøgningen Kapitel 3 - Resultater Teknologier i den fundne litteratur Kvaliteten af den fundne litteratur, evidensniveau Analyse af den fundne litteratur Studier med kliniske farmaceuter ansat i lægeklinik Studier med farmaceuter ansat på apotek Sektorovergange Kapitel 4 - Diskussion Kapitel 5 - Konklusion Oversigt over fundne studier Litteratur

6 Tabelfortegnelse Tabel 1: Begreber indenfor det velfærdsteknologiske område Tabel 2: Typer af teknologi i den fundne litteratur Tabel 3: Evidensniveauer i den fundne litteratur Tabel 4: Organisatorisk kontekst i den fundne litteratur

7 Sammenfatning Velfærdsteknologi er i de senere år kommet højt på den politiske dagsorden på grund af velfærdsteknologiske løsningers ressourcebesparende og for nogle patientgrupper eventuelt også serviceforbedrende potentiale. Historisk set er telemedicin udsprunget af et behov for at kunne monitorere og behandle patienter, der boede i fjerne eller svært tilgængelige egne. Basis for telemedicinen har været telefon og videokonferencer; men de senere år har den teknologiske udvikling givet flere muligheder for fjernkommunikation. Det har betydet, at telemedicinen også har bevæget sig ind i behandlingen af andre patientkategorier, fx kronikere. Formålet med denne rapport var at belyse velfærdsteknologiske interventioner og -løsninger, der har været afprøvet i apoteksregi samt evidensen for de pågældende interventioner. Metode Der blev udviklet en relevant søgestrategi på baggrund af nøgleord relateret til den velfærdsteknologiske paraplybegreb. Søgestrategien blev videreudviklet under søgningen, således at nøgleord fra de fundne artikler blev brugt som nye søgeord. Til slut kom der meget få nye artikler, hvilket kunne indikerer, at søgningen var udtømt. I den indledende screening blev artikler, der omhandlede hospitalssektoren, sorteret fra. Artikler, der omhandlede sektorovergange forblev. Artikler, der omhandlede kliniske farmaceuter i den primære sundhedssektor, fx ansat i sundhedsklinikker, er bibeholdt, da de vurderes stadig at være relevante for apotekssektoren. Efter den indledende screening var der 82 artikler. Af disse blev yderligere 48 sorteret fra. Årsager til frasortering var: oversigtsartikler, hvor fokus ikke var på velfærdsteknologi, men hvor et af de beskrevne studier havde elementer af velfærdsteknologi i sig artikler, der omhandlede teknologier til ordinationsstøtte og receptkorrektion, og hvor teknologien ikke havde patienter som modtagere af en indsats mv. artikler, hvor det ved nærmere gennemlæsning viste sig, at apoteket ikke havde en rolle i interventionen beskrivelser af udviklingen af velfærdsteknologiske systemer, hvori der ikke var skitseret en intervention eller en tydelig rolle for apoteket. Tilbage var 34 artikler. Resultater Når der ses på, hvilke modeller der findes for samarbejde i den fundne litteratur, og hvilken rolle farmaceut eller apotek har i samarbejdet, blev der fundet tre overordnede organisatoriske kontekster. De fundne studier faldt overordnet i tre organisatoriske kontekster: studier med farmaceuter ansat i lægeklinik (læge- eller sundhedsklikker eller tværgående servicefunktioner til klinikker) studier med apoteksfarmaceuter, der samarbejder med forskellige faggrupper i den primære sundhedssektor eller gennemfører interventioner på egen hånd studier, hvor farmaceuter leverer opfølgning og monitorering i forbindelse med sektorovergange. Disse farmaceuter var ansat i hospitalssektoren. Studierne er inkluderet, fordi farmaceuterne ligesåvel kunne have været organisatorisk placeret i den primære sundhedssektor.

8 Studier med kliniske farmaceuter ansat i lægeklinik Ovenstående studier viser, at hjemmemonitoreringsprogrammer eller farmaceutiske omsorgsprogrammer, der varetages af en farmaceut, kan føre til fald i blodtryk (1, 19, 21, 24, 28, 31) og HbA1c (25, 26). De teknologier, der har været anvendt i forbindelse med hjemmemonitoreringen, har været forskellige, men har i studierne været kombineret med telefonopfølgning eller anden rådgivning. Alle studierne viste således effekt med undtagelse af to studier, der viste god implementering, men endnu ikke har gennemført effektstudie (29, 30), og et enkelt studie, der ikke viste effekt (18). Studier med farmaceuter ansat på apotek Tre studier om opsporing af risikopatienter gennem screeningssystemer viste, at de to af studierne havde effekt på astmakontrol (4) og non-compliance (10), mens det tredje studie viste, at screeningsredskabet var relevant i kombination med interview og medicingennemgang, men der var endnu ikke gennemført nogen effektundersøgelse (2). To studier om telefonpåmindelser ved for sen receptindløsning viste ingen effekt på genindløsning af recepter. De tre studier, der omhandlede telefonopfølgning, viste, at en telefonopfølgning af nye medicinbrugere var cost-effective og kunne forbedre compliance, føre til færre LRP samt besparelser i sundhedsudgifter (5). De to af studierne havde endnu ingen effektundersøgelse; men det ene viste forbedret partnerskab mellem farmaceut og patient, mens det andet studie viste, at interventionen var implementerbar, og at der var tegn på effekt (7, 23). Af to studier, der omhandlede rådgivning til fjernkunder, viste det ene, at apoteksfarmaceuter og farmaceutstuderende kan foretage helbredsscreeninger i yderområder, men at finansieringen af ydelsen er svær (6). Det andet studie viste, at kunder, der modtog videokonsultation i forbindelse med receptindløsning, var mindre tilfredse end apotekskunder, der modtog rådgivning ansigt til ansigt. Studier, der omhandler sektorovergange Af de to studier, der omhandlede sektorovergange, viste det ene studie således, at interventionen var implementerbar og en positiv trend mod bedre overholdelse af aftaler i den primære sundhedssektor, mens det andet studie førte til færre genindlæggelser, kortere genindlæggelser og øget compliance uden samtidig forøgelse af omkostningerne. Konklusion Der er gennemført en systematisk søgning på litteratur, der omhandler velfærdsteknologiske interventionsstudier, hvori der indgik farmaceuter ansat på apotek eller i den øvrige primære sundhedssektor. Der blev fundet 34 artikler, der omhandlede apoteksinterventioner eller farmaceuter, der indgik i forskellige samarbejdskonstellationer med velfærdsteknologier. Der blev ikke identificeret særlig mange studier med ny eller ukendte teknologiformer. Generelt var de anvendte teknologier velafprøvede og var således ikke det primære fokus for afprøvningen. Kun et studie nævnte tekniske problemer med velfærdsteknologien. Derfor blev den organisatoriske kontekst og typen af intervention valgt som fokus på sammenskrivningen. Bortset fra telefon benyttet til telefonopfølgning var der ikke sammenfald i de konkrete teknologier; der kan derfor ikke konkluderes på evidensen for bestemte teknologier fremfor andre. Men hvis man betragter den organisatoriske kontekst og interventionstyperne, ses den stærkeste evidens i de studier, der omhandler opfølgning på hjemmemonitorering af blodtryk og blodsukker. Disse studier viser, at farmaceuter kan bidrage relevant og positivt til opfølgning og monitorering af kronikere, og at denne opfølgning kan ske ved hjælp af relevante og velafprøvede velfærdsteknologier.

9 Kapitel 1 - Indledning Velfærdsteknologi er i de senere år kommet højt på den politiske dagsorden på grund af velfærdsteknologiske løsningers ressourcebesparende og for nogle patientgrupper eventuelt også serviceforbedrende potentiale. Samfundet møder i stadig større grad økonomiske og ressourcemæssige udfordringer, ikke mindst på grund af den stadig stigende ældre befolkning 1. Stat, regioner og kommuner har derfor fokus på, hvordan økonomiske og personalemæssige ressourcer kan udnyttes bedst muligt, uden at dette nødvendigvis fører til serviceforringelser. Med ambition om at fremme implementering af telemedicin udkom en National handlingsplan for udbredelse af telemedicin, der er udarbejdet af Fonden for Velfærdsteknologi i samarbejde med både regeringen, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening i Velfærdsteknologiske løsninger giver mulighed for, at sundhedsvæsenet kan nå ud til flere patienter eller borgere, og samtidig også mulighed for bedre opfølgning og monitorering af kronisk syge. Ligesom de kan give kronisk syge mulighed for selvmonitorering af sygdomme, flytte højt specialiserede sundhedsydelser fra den sekundære sundhedssektor og hjem til borgerne selv samt åbne op for nye kommunikationsveje med sundhedsprofessionelle Definitioner på velfærdsteknologi og tilstødende begreber Historisk set er telemedicin udsprunget af et behov for at kunne monitorere og behandle patienter, der boede i fjerne eller svært tilgængelige egne. Basis for telemedicinen har været telefon og videokonferencer; men de senere år har den teknologiske udvikling givet flere muligheder for fjernkommunikation. Det har betydet, at telemedicinen også har bevæget sig ind i behandlingen af andre patientkategorier, fx kronikere. Teknologien kan nu integreres i kroniske patienters hverdag og giver mulighed for egenomsorg og asynkron fjernmonitorering af patienters helbredstilstand i hverdagen 3. For at udvikle en relevant søgestrategi blev begrebsfeltet ved velfærdsteknologi afsøgt. Da området er relativt nyt, eksisterer der mange tilstødende begreber, der har mange forskellige definitioner. Efter at have screenet relevante artikler og rapporter er der udarbejdet en tabel med centrale definitioner på velfærdsteknologi, telemedicin og tilstødende begreber. Der er ved hjælp af internetsøgning (Google) fundet en del dansk baggrundslitteratur, der omhandler velfærdsteknologi og telemedicin, og hvor det har været muligt, er der derfor benyttet danske definitioner på begreberne. Imidlertid er der ikke fundet danske definitioner på en række væsentlige tilstødende begreber, som også er med til at forklare og belyse de overordnede begreber; det har derfor været nødvendigt at supplere med internationale definitioner 4. Begreb Velfærdsteknologi Definition Brugerorienterede teknologier, der forsyner eller assisterer brugerne med en eller flere offentlige eller private velfærdsydelser og produkter. Velfærdsteknologi er teknologisk understøtning og forstærkning af fx tryghed, sikkerhed, daglige gøremål og mobilitet i den daglige færden i og udenfor boligen. Velfærdsteknologien er især rettet mod ældre mennesker, personer med kroniske sygdomme samt borgere med handicap. Fokus for velfærdsteknologierne er at sikre en bedre ressourceudnyttelse i forbindelse med velfærdsydelser og/eller at tilvejebringe en bedre kvalitet af disse ydelser for deres brugere. Begrebet velfærdsteknologi er at betragte som et nyt paraplybegreb i en dansk kontekst. Paraplybegrebet dækker blandt andet det engelske begreb Ambient Assisted Living, under 1 Kommunernes strategi for telesundhed. Kommunernes Landsforening 2013 Empowerment og velfærdsteknologi til kronikere. Nordens Velfærdscenter National handlingsplan for udbredelse af telemedicin. Fonden for Velfærdsteknologi Barr PJ, McElnay JC, Hughes CM. Connected health care: the future of health care and the role of the pharmacist. J Eval Clin Pract 2012;1: (sidst tilgået 12/ ) 8

10 hvilket der eksempelvis foregår en række projekter i EU-regi indenfor især ældreområdet. Ambient Assisted Living kan ikke uden videre oversættes til dansk, hvilket har øget behovet for at finde et samlet begreb for hele området i en dansk kontekst. Andre teknologiområder som telemedicin og pervasive health care er endvidere omfattet af begrebet velfærdsteknologi. Velfærdsteknologien omfatter således sundhedsområdets mange patientorienterede telemedicinske løsninger. Til forskel fra sundhedsområdets tilbud har velfærdsteknologien dog samtidig et forebyggende fokus på brugerens aktiviteter i hverdagslivet samt på den store mængde af sociale velfærdsydelser 5. Velfærdsteknologi omhandler ikke aktiviteter, der foregår på sygehuset i behandlingsøjemed. Velfærdsteknologiske produkter og tjenester omfatter ikke medicin og råvarer til produktion af medicin 6. Telemedicin Digitalt understøttet sundhedsfaglig ydelse over afstand (tid-, sted- og rumuafhængig) med potentiale til at skabe målbar sundhedsmæssig gevinst eller værdi 7. Telemedicin er i de fleste tilfælde ikke en ny behandling, men en ny leverancemetode af den samme sundhedsydelse med en ændret rollefordeling. I mange telemedicinske løsninger er selve behandlingen/undersøgelsen uforandret, men den gennemføres på afstand ved hjælp af kommunikationsteknologi suppleret med en ændret opgavefordeling. Har også været defineret som brugen af sundhedsinformatik, sygdomshåndtering og hjemme-telesundhedsteknologier til at fremme og udvide behandling og case management for at facilitere adgang til behandling og forbedre sundheden hos bestemte personer og populationer med det formål at behandle på rette tid og sted 8. Telekonsultation Telemonitorering Fjernmonitorering Telecare/telesundhed Interaktiv telemedicin. To-vejskommunikation i realtid. Dvs. patient og sundhedsprofessionel er til stede samtidig. Fx: telefonsamtale, videokonference eller onlinechat 9. Tovejskommunikation, men ikke i realtid. Dvs. at sundhedsprofessionel og patient kan kontakte hinanden med data eller spørgsmål, men at den anden part ikke behøver at være til stede samtidig, men kan svare ved lejlighed (Store-and-forward). Fx: Voice Response System 9. Monitorering selvmonitorering. Giver den sundhedsprofessionelle mulighed for periodisk monitorering af en patient. KL s definition af Telesundhed : Telesundhed er brugen af informations- og kommunikationsteknologi til at understøtte 5 (sidst tilgået 12/ ) 6 Velfærdsteknologi og tilgængelighed. Dansk Standard Dansk Selskab for Klinisk Telemedicin 8 Barr PJ, McElnay JC, Hughes CM. Connected health care: the future of health care and the role of the pharmacist. J Eval Clin Pract 2012;1: (sidst tilgået 12/ ) 9

11 forebyggende, behandlende eller rehabiliterende aktiviteter over afstand 10. Envejskommunikation. Patienten modtager information eller motivation gennem en teknologisk løsning. Eventuelt med mulighed for tilpasning til den enkelte fx emner eller frekvens af information 9. Telefarmaci Er en samlebetegnelse for tjenester indenfor det farmaceutiske omsorgsområde. Det omfatter monitorering af lægemiddelbehandlinger, patientrådgivning etc. ved hjælp af videokonference, internet mv. 9. Tabel 1: Begreber indenfor det velfærdsteknologiske område Den velfærdsteknologiske paraplybegreb indeholder således en række begreber, der relaterer sig til teknologier, der understøtter borgere og patienters selvhjulpenhed og som samtidig har et ressourcebesparelsespotentiale. Nogle velfærdsteknologier giver mulighed for kommunikation i realtid, mens andre giver mulighed for asynkron kommunikation. Begge muligheder giver forskellige fordele og ulemper for kommunikationen og fleksibiliteten. Der er ingen tydelige grænser for, hvilke teknologier er omfattet af definitionerne, og hvilke ikke er. Derfor er der i denne rapport taget udgangspunkt i den litteratur, som søgestrategien fandt. Det har givet meget forskellige teknologier, lige fra ældre velafprøvede telefonbaserede teknologier til nye overraskende og næsten uafprøvede teknologiske løsninger. En tidligere kortlægning af markedet for complianceteknologier viste, at der på daværende tidspunkt kun var sporadisk og meget fragmenteret evidens for complianceteknologiers effekt. En mindre afprøvning af complianceteknologier på apotek viste imidlertid, at complianceteknologier er en potentiel løsning for nogle medicinbrugeres implementeringsproblemer i forhold til medicin 11. En nyere international oversigtsartikel, med 13 internetbaserede studier, konkluderede, at effekten af internetinterventioner på patientcompliance var lovende på trods af dårlige metoder til compliancemåling 12. Formålet med denne rapport var at belyse velfærdsteknologiske interventioner og -løsninger, der har været afprøvet i apoteksregi, samt evidensen for de pågældende interventioner. 10 Kommunernes strategi for telesundhed. Kommunernes Landsforening Dam P, Agergaard M, Herborg H, Møldrup C, Rossing C. Complianceteknologier Muligheder for teknisk støtte til forbedring af compliance. Pharmakon Linn AJ, Vervloet M, Dijk L, Smit EG, Van Weert JCM. Effects of ehealth Interventions on Medication Adherence: A Systematic Review of the Literature. J Med Internet Res. 2011;13(4) 10

12 Kapitel 2 - Metode Der er taget udgangspunkt i de ovenstående begreber til udvikling af søgestrategien. Der er foretaget en søgning i Pubmed på følgende begreber: Telepharmacy Telemedicine Telehealth Telemonitoring E-health Telecare Web based* Internet health* Internet intervention* E-pharmacy* Smartphone application* Remote consultation* Mobile health* De stjernemarkerede søgeord, var søgeord, der fremkom under søgningen eller fremgik af PubMeds liste over Mesh terms, og som derfor er tilføjet til søgningen. Hvert af de velfærdsteknologiske begreber er kombineret med nedenstående søgeord: Pharmacy Pharmacist Medication management Medicines Medicine Medications Pharmacist-led Pharmacist case manager Pharmacy technician I søgningen blev publikationerne begrænset til artikler, der er publiceret indenfor de seneste ti år. Søgestrategien blev videreudviklet under søgningen, således at nøgleord fra de fundne artikler blev brugt som nye søgeord. Til slut kom der meget få nye artikler, hvilket kunne tyde på, at søgningen var ved at være udtømt. 2.1 Resultater af litteratursøgningen I den indledende screening blev artikler, der omhandlede hospitalssektoren sorteret fra. Artikler, der omhandlede sektorovergange forblev. Artikler, der omhandlede kliniske farmaceuter i den primære sundhedssektor, fx ansat i sundhedsklinikker, er bibeholdt, da de vurderes stadig at være relevante for apotekssektoren. Efter den indledende screening var der 82 artikler. Af disse blev yderligere 48 sorteret fra. Årsager til frasortering var: oversigtsartikler, hvor fokus ikke var på velfærdsteknologi, men hvor et af de beskrevne studier havde elementer af velfærdsteknologi i sig artikler, der omhandlede teknologier til ordinationsstøtte og receptkorrektion, og hvor teknologien ikke havde patienter som modtagere af en indsats mv. artikler, hvor det ved nærmere gennemlæsning viste sig, at apoteket ikke havde en rolle i interventionen 11

13 beskrivelser af udviklingen af velfærdsteknologiske systemer, hvori der ikke var skitseret en intervention eller en tydelig rolle for apoteket. Tilbage var 34 artikler. 12

14 Kapitel 3 - Resultater De fundne teknologier er kategoriseret i Tabel 2. I nogle studier indgår flere teknologier, eller den anvendte teknologi har flere funktioner. Derfor kan det samme studie optræde i flere kategorier. I to tilfælde gik et studie igen i flere artikler. 3.1 Teknologier i den fundne litteratur Teknologi Teknologier i samarbejdsprojekter I alt 34 artikler Antal (artikelnr.) Telefonopfølgning (eller påmindelse) 12 (1, 5, 7, 9, 15, 16, 22, 23, 26, 27, 30, 33) Hjemmemonitorering af kliniske data og upload af monitoreringsdata eller onlinebeskedsystemer 5 (1, 3, 6, 18, 25) Automatisk stemmeopkald (Voice messages) 3 (9, 12, 13) Software til datafangst og identifikation af 3 risikopatienter (2,4, 10) Webside/-portal 2 (31, 32) Videokonference 2 (8, 20) Software, der kan lave medicinskemaer med piktogrammer Complianceteknologi + sms 1 (11) Interaktivt voice response system 1 (28) Simulationssoftware (aldringssimulation) 1 (17) Tabel 2: Typer af teknologi i den fundne litteratur 11 (1, 18, 19, 21, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 34) 2 (12, 13) Tabel 2 viser forekomsten af forskellige teknologier i den fundne litteratur. I nogle studier indgik der mere end én type teknologi; derfor er der flere teknologier end studier. Det hyppigste teknologiområde var telefonopfølgning eller -påmindelse, der indgik i 12 artikler. Den næsthyppigst forekommende teknologi var hjemmemonitorering af kliniske data, der indgik i 11 artikler. Denne gruppe dækker både over avanceret monitoreringsudstyr og teknologi, der kan overføre data fra fx blodtryks- og blodsukkerapparater fra patienten til den sundhedsprofessionelle. eller onlinebeskedsystemer indgik i 5 artikler, mens der i 3 artikler indgik automatiske stemmeopkald hhv. software til datafangst eller identifikation af risikopatienter. Der indgik webside/-portal, videokonference, software til piktogrammer i to artikler. Der blev kun fundet et enkelt studie, hvori en complianceteknologi + sms-besked indgik. Der blev ikke identificeret studier, der omhandlede onlinerådgivning, selvom det var forventet. 13

15 3.2 Kvaliteten af den fundne litteratur, evidensniveau 12 artikler (der omfatter 10 unikke studier) blev kategoriseret på evidensniveau A, der er det højeste evidensniveau, 7 artikler på evidensniveau B, 4 artikler på evidensniveau C, og 11 artikler på evidensniveau D. Der var således flest artikler på evidensniveau A, mens der også var relativt mange på evidensniveau D. Evidensniveau Beskrivelse Teknologier i samarbejdsprojekter Antal (artikelnr.) A Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal 12 (1, 4, 5, 15, 16, 17, 19 13, 20, 21, 24, 28, ) B C D Kontrollerede undersøgelser uden randomisering, kontrollerede undersøgelser med lille patientantal (< 100) Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx før-efterundersøgelser) Deskriptive undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser 7 (7, 10, 13 15, 25, 27, 33, 34) 4 (6, 8, 18, 26) 11 (2, 3, 9, 11, 12, 14, 22, 23, 29, 30, 32) Tabel 3: Evidensniveauer i den fundne litteratur 3.3 Analyse af den fundne litteratur Når der ses på, hvilke modeller findes for samarbejde i den fundne litteratur, og hvilken rolle farmaceut eller apotek har i samarbejdet, blev der fundet tre overordnede organisatoriske kontekster. De fundne studier faldt overordnet i tre organisatoriske kontekster: studier med farmaceuter, ansat i lægeklinik (læge- eller sundhedsklikker eller tværgående servicefunktioner til klinikker) studier med apoteksfarmaceuter, der samarbejder med forskellige faggrupper i den primære sundhedssektor eller gennemfører interventioner på egen hånd studier, hvor farmaceuter leverer opfølgning og monitorering i forbindelse med sektorovergange. Disse farmaceuter var ansat i hospitalssektoren. Studierne er inkluderet, fordi farmaceuterne ligesåvel kunne have været organisatorisk placeret i den primære sundhedssektor. Kontekst Antal (artikelnr.) Apoteksfarmaceut 17 (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 23, 34) Farmaceut ansat i lægeklinik 15 (1, 9, 18, 19, 20, 21, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32) Farmaceut i sektorovergange 2 (22, 33) Tabel 4: Organisatorisk kontekst i den fundne litteratur 13 19, 21 og 24 omhandler samme studie og 13 omhandler samme studie og 38 omhandler samme studie 14

16 Således indgik farmaceuter i studierne, enten som kliniske farmaceuter ansat i sundheds- eller lægeklinikker eller som apoteksfarmaceuter. I et enkelt studie indgik der tillige farmaceutstuderende. De farmaceuter, der var ansat i lægeklinikker, var ofte ansat i læge- eller sundhedsklinikker eller deciderede sundhedssystemer ofte amerikanske forsikringsbaserede systemer med flere klinikker tilknyttet. Der blev ikke fundet projekter, hvori farmakonomer havde en direkte rolle i levering af velfærdsteknologiske løsninger. I et studie var farmakonomer en indirekte del af den leverede ydelse (8). Der blev fundet flest studier med apoteksfarmaceuter (n=17) og farmaceuter ansat i lægeklinik (n=15) og færrest med farmaceuter i sektorovergange (n=2). Studier med kliniske farmaceuter ansat i lægeklinik Den hyppigste model for kliniske farmaceuters samarbejde i den primære sundhedssektor var opfølgning på sundhedsmålinger, som patienter indrapporterer (blodtryk eller blodsukker) via en teknologisk løsning og en klinisk farmaceut følger op (19 16, 21, 24, 26, 28, 29, 31, 32). Informationen deles med den praktiserende læge, der dog ikke er en meget aktiv samarbejdspartner. Studierne med hjemmemonitorering gav forskellige resultater. 450 patienter med et dårligt kontrolleret blodtryk blev identificeret ud fra deres elektroniske medicinprofiler. Patienterne tilhørte 16 forskellige lægeklinikker. Patienterne modtog et blodtryksapparat til hjemmeblodtryksmåling. Patienterne indrapporterede blodtryksmålingerne gennem en hjemmeside. Patienterne skulle indrapportere mindst 6 blodtryksmålinger per uge. I de første 6 måneder havde patient og farmaceut en telefonkonsultation hver 14. dag; herefter var det hver 2. måned. Studiet viste, at monitoreringen af blodtrykket og det tilhørende farmaceutiske omsorgsprogram førte til forbedring i blodtrykket sammenlignet med den vanlige behandling. Effekten blev målt efter endt intervention, efter 12 måneder og efter yderligere 6 måneder (19, 21, 24). I et studie førte hjemmemonitorering i kombination med telefonopfølgning til, at HbA1cværdierne (langtidsblodsukker) blev signifikant forbedret i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Man fandt også, at systemet gav mere pålideligt data om patienternes værdier (blodsukker og blodtryk) end almindelig selvrapportering. Forfatterne vurderede, at løsningen var velaccepteret af patienterne, og at det kan være et godt og relevant supplement til almindelig diabetesopfølgning. Hjemmemonitoreringen foregik gennem et patientdevice (Intel Health Guide), med touch-skærm, hvorigennem patienterne kunne indberette deres målinger, og de sundhedsprofessionelle kunne monitorere de indberettede målinger gennem en computerportal (26). I et andet studie, der kombinerede hjemmemonitorering med telefonopfølgning, kunne patienterne indberette blodtryksmålinger til et interaktivt voice response (IVR)-system. Systemet gav dernæst feedback på, om blodtrykket lå indenfor målsætningen eller ej. Patienterne kunne derefter via tasterne vælge, om de ønskede at lytte til gode råd om blodtryk eller ville ringes op af en farmaceut. Patienterne tilgik IVR-systemet gennem deres almindelige telefon. Farmaceuterne gennemgik compliance og foretog justering af behandling for de patienter, der ikke levede op til behandlingsmålet, ligesom de også gav livsstilsrådgivning. Alle patienter med et blodtryk over 135/85 mmhg (125/75 mmhg for patienter med diabetes eller nyresygdom) modtog en farmaceutintervention. Interventionen blev tilpasset den enkelte patient og foregik over telefonen. Interventionsgruppen oplevede et større fald i blodtryk end kontrolgruppen. Dette fald var statistisk signifikant (28). En teknologi (MetrikLink) kan uploade blodsukkermåling fra forskellige blodsukkerapparater og sende data via en telefonlinje til en sikker database. Blodsukkermålingerne 16 48, 50 og 54 omhandler samme studie 15

17 blev analyseret af en klinisk farmaceut og brugt som udgangspunkt for rådgivning af den enkelte patient om indflydelse af compliance på blodsukker. I studiet indgik patienter, der var henvist af hjemmesygeplejen. Data blev delt med den praktiserende læge. Studiet var et casestudie, der viste, at den pågældende teknologi godt kan anvendes som et led i farmaceutisk omsorg. Informationen kan føre til identifikation og korrektion af lægemiddelrelaterede problemer eller non-compliance (29). 778 patienter med et ukontrolleret blodtryk blev randomiseret til enten: 1. vanlig service 2. e-bt-måling + træning i brug af webportal 3. e-bt-måling + træning i brug af webportal + farmaceutisk omsorg gennem webportalen. Den sidste gruppe modtog hjælp fra en farmaceut til at få deres blodtryk under kontrol. Patientens praktiserende læge blev informeret om, at patienten deltog i studiet. Patienten fik et velkomstbrev per og modtog en telefonkonsultation, der blev afsluttet med en handlingsplan, der indeholdt fem elementer: instruktion i hjemmeblodtryksmåling, medicinliste, en livsstilsmålsætning (patientens), anbefalinger til medicinændringer og en opfølgningsplan. Patient og læge fik en kopi af planen. Opfølgningen fandt sted over webstedet. Resultaterne viste, at hjemmeblodtryksmåling i kombination med en telefonog webbaseret, farmaceutleveret medicinomsorg (intervention 3) forbedrer blodtrykket for patienter med forhøjet blodtryk (31). Af de fem studier, der omhandlede hjemmemonitorering varetaget af en klinisk farmaceut, viste de tre af studierne signifikante resultater på patienternes blodtryk (19, 21, 24, 28, 31); et studie viste et signifikant fald i patienternes HbA1c (26), og det sidste studie viste, at interventionen kan føre til identifikation og korrektion af LRP, herunder non-compliance (29). I andre studier har de kliniske farmaceuter et udvidet samarbejde med andre faggrupper eller har større beføjelser i forhold til patienternes behandling: I en undersøgelse var kliniske farmaceuter tilknyttet 10 lægeklinikker i det amerikanske sundhedssystem Kaiser Permanente. De kliniske farmaceuter arbejdede med at monitorere patienter med forhøjet blodtryk ud fra de gældende retningslinjer. De havde ret til at ordinere eller justere blodtryksbehandlingen. Resultaterne viste, at en farmaceutledet, webbaseret hjemmeblodtryksmåling førte til forbedret blodtryk sammenlignet med sædvanlig behandling hos patienter med dårligt kontrolleret blodtryk. Interventionsgruppen var også mere tilfreds med blodtryksbehandlingen end kontrolgruppen (1). I en anden undersøgelse var kliniske farmaceuter tilknyttet lægeklinikker (Veterans Clinics), og de havde ansvaret for opfølgningen af patienter, der havde haft en blodprop i hjertet. Deres rolle var at forestå medicinafstemning, -gennemgang og -tilpasning, telefonopfølgning, synkronisering af recepter, udlevering af doseringsæsker, patientundervisning mv. Herudover samarbejdede de med klinikkens læger gennem deres fælles elektroniske medicinsystem. Der er endnu ingen resultater af denne intervention (9). I en tredje undersøgelse samarbejdede kliniske farmaceuter med praksissygeplejersker om opfølgningen på type 2-diabetikere. Patienterne indsendte deres blodsukkermålinger. Praksissygeplejersken fulgte op på compliance og behandling, mens den kliniske farmaceut overvågede behandlingen og tog beslutning om opfølgningsintervaller, samt om hvilke tiltag var nødvendige. Interventionen førte til en reduktion i blodsukkerniveauet (A1C), fra start til slut, hos patienter med dårligt kontrolleret type 2-diabetes sammenlignet med en kontrolgruppe. En større andel af interventionsgruppen nåede også deres behandlingsmål sammenlignet med kontrolgruppen. Interventionen medførte mere kontakt med patienterne og flere medicinændringer, hvilket kan påstås at have haft 16

18 indflydelse på patienternes kliniske målinger. Der er derfor behov for større undersøgelser for at evaluere effekten af interventionen på længere sigt (25). I et studie foretaget i et amerikansk Medicare-baseret sundhedsprogram blev en farmaceutisk omsorgsydelse udviklet i samarbejde mellem kliniske farmaceuter og praktiserende læger. Ydelsen indeholdt blandt andet en medicingennemgang, der var baseret på patientens elektroniske medicinprofil, journal, laboratoriedata mv. Farmaceuten udviklede sammen med den enkelte patient en medicinplan for, hvordan vedkommendes behandling kunne optimeres. Det er ifølge forfatterne lykkedes at implementere interventionen med succes, men den endelige evaluering mangler endnu (30). I et prospektivt pilotstudie til patienter med atrieflimren, der var i blodfortyndende behandling, stod en klinisk farmaceut for opfølgningen på patienternes INR-værdier ved, at patienterne blev undervist i, hvordan de selv kan regulere deres behandling og INRmålinger på baggrund af deres måleresultater. Patienterne brugte et onlinebeskedsystem, hvorigennem de fik deres INR-værdier. Den kliniske farmaceut tjekkede og dokumenterede patienternes plan. Patienterne blev trænet i at bruge deres selfmanagement-program til at justere deres warfarin-doser og hyppigheden af INR-test. Der var ingen signifikant forskel på, hvor velregulerede patienterne var før og under interventionen (18). De studier, hvor kliniske farmaceuter ansat i lægeklinikker havde udvidet samarbejde med andre sundhedsprofessionelle eller udvidede beføjelser i forhold til regulering af patienternes medicin, viste blandede resultater. Således viste et studie effekt på patienternes blodtryk (1), mens et andet studie viste effekt på type 2-diabetikeres blodsukker og behandlingsmål (9); to studier viste god implementérbarhed, men endnu ingen resultater (9, 30), og et enkelt studie viste ingen resultater på patienters blodfortyndende behandling (18). Ovenstående studier viser, at hjemmemonitoreringsprogrammer eller farmaceutiske omsorgsprogrammer, der varetages af en farmaceut, kan føre til fald i blodtryk (1, 19, 21, 24, 28, 31) og HbA1c (25, 26). De teknologier, der har været anvendt i forbindelse med hjemmemonitoreringen har været forskellige, men har i studierne været kombineret med telefonopfølgning eller anden rådgivning. Alle studierne viste således effekt med undtagelse af to studier, der viste god implementering, men endnu ikke har gennemført effektstudie (29, 30), og et enkelt studie, der ikke viste effekt (18). Studier med farmaceuter ansat på apotek I tre studier brugte apoteksfarmaceuter forskellige datasystemer til at opspore risikopatienter. Det var fx gennem ekspeditionssystemet eller tillægssystemer hertil: Et webbaseret program (MonitorRx) blev benyttet til at identificere ældre med lægemiddelrelaterede problemer (LRP). De ældre, der fik identificeret problemer, blev interviewet dagligt om funktionsniveau og symptomer relateret til LRP. Ved LRP blev de tilbudt en medicingennemgang. I dette studie blev interview samt medicingennemgang foretaget af farmaceutstuderende under supervision af en certificeret geriatrisk farmaceut. LRP blev identificeret ved at tælle antallet af ordinerede lægemidler samt at identificere lægemidler, der ikke bør ordineres til ældre. MonitorRx var i stand til at identificere ældre i risiko for LRP og vurderes at være et relevant screeningredskab. Det bruges bedst i sammenhæng med patientinterview og medicingennemgang (2). I et andet studie blev astmapatienter med dårligt kontrolleret astma også identificeret ud fra et tillægsprogram til apotekets ekspeditionssystem. Der blev identificeret astmatikere, der havde købt anfaldsmedicin svarende til, at de havde taget tre doser dagligt (en indikation af, at de måske ikke bruger deres forebyggende medicin korrekt). I alt blev der identificeret astmapatienter med et for højt forbrug af anfaldsmedicin. De modtog et brev med undervisningsmateriale samt en opfordring til at kontakte lægen vedr. deres 17

19 astmamedicin. Interventionsperioden var 6 måneder, og denne artikel omhandler en opfølgning på 718 af de oprindelige astmatikere efter yderligere 12 måneder. Interventionsgruppen tredoblede deres indtag af forebyggende medicin, og der var signifikant flere, der brugte forebyggende medicin, sammenlignet med kontrolgruppen. Interventionsgruppen rapporterede også signifikant bedre astmakontrol og livskvalitet sammenlignet med kontrolgruppen. Effekten af interventionen holder i mindst 12 måneder (4). Apoteksfarmaceuter screenede for risikopatienter i forhold til non-compliance gennem deres ekspeditionsdata og sendte kvartalsvise complianceprofiler til de praktiserende læger og patienterne selv. Igennem den to-årige interventionsperiode førte interventionen til et fald i non-compliance hos patienter med forhøjet blodtryk og diabetes (10). De tre studier om opsporing af risikopatienter gennem screeningssystemer viste, at de to af studierne havde effekt på astmakontrol (4) og non-compliance (10), mens det tredje studie viste, at screeningsredskabet var relevant i kombination med interview og medicingennemgang, men der var endnu ikke gennemført nogen effektundersøgelse (2). To studier omhandlede telefonpåmindelser ved for sen receptindløsning: Apoteksintervention med fokus på for sen receptindløsning. I et studie blev der testet to interventioner en, hvor kroniske patienter (diabetes, forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterol, hjertesygdom, depression og psykoser) blev kontaktet per telefon ved for sen receptindløsning, og en, hvor den praktiserende læge blev adviseret om for lange intervaller mellem receptindløsninger. Ingen af de to interventioner var mere effektiv sammenlignet med almindelig behandling i forhold til at forbedre vedholdendheden i indløsningen af recepter for kronikere (15). I et studie modtog patienter med e-recepter, der ikke var hentet indenfor fire hverdage, en af to interventioner post- eller telefonpåmindelse eller kontrolgruppe. En påmindelse (postbesørget brev eller telefonpåmindelse) havde ikke statistisk signifikant effekt på genindløsning af uafhentede e-recepter i forhold til ingen påmindelse (16). De to studier om telefonpåmindelser ved for sen receptindløsning viste ingen effekt på genindløsning af recepter. Tre studier omhandlede telefonopfølgning. To af dem omhandlede telefonopfølgning til nye medicinbrugere: I et studie blev der givet telefonopfølgning efter 14 dage til medicinbrugere, der fik ny medicin. Inklusionskriterierne var + 75 år, slagtilfælde, hjerte-kar-sygdom, astma, diabetes eller leddegigt. Der indgik 500 patienter i studiet. Studiet undersøgte effektiviteten af interventionen i forhold til omkostning og fandt, at den, i sammenligning med en kontrolgruppe, kunne forbedre compliance, resultere i færre lægemiddelrelaterede problemer og samtidig medføre besparelser i sundhedsudgifter. Tillige var interventionen velaccepteret af patienterne (5). I et mindre studie blev 63 nye brugere af antidepressiv medicin fulgt over tre måneder ved tre telefonkonsultationer. Studiet resulterede i positiv feedback og positivt samarbejde mellem patient og farmaceut (7). I en kvalitativ undersøgelse blev 98 astmapatienter tilfældigt fordelt til at modtage enten vanlig rådgivning eller at modtage tre telefonkonsultationer med en farmaceut over en periode på tre måneder. Evalueringen viste, at interventionen var implementerbar, samt at der var tegn på effekt, og at designet derfor vurderes at kunne bære en større afprøvning (23). 18

20 De tre studier, der omhandlede telefonopfølgning, viste, at en telefonopfølgning af nye medicinbrugere var cost-effective og kunne forbedre compliance, føre til færre LRP samt besparelser i sundhedsudgifter (5). De to af studierne havde endnu ingen effektundersøgelse, men det ene viste forbedret partnerskab mellem farmaceut og patient, mens det andet studie viste, at interventionen var implementerbar, og at der var tegn på effekt (7, 23). To studier omhandlede rådgivning af fjernkunder: I et studie bemandede en apoteksfarmaceut (og farmaceutstuderende) en beboelsesvogn, der var omdannet til et mobilkontor og udstyret med trådløs internetforbindelse. Formålet var screening af beboere i yderområder for knogledensitet, lungefunktion og blodlipider. 36 % de screeningstest, som farmaceuterne foretog, lå udenfor normalområdet. Studiet viser, at farmaceuter er i stand til at foretage helbredsscreeninger i yderområder, men at det er en udfordring at finansiere denne type ydelser (6). I et amerikansk studie kunne kunder, der indløste recept på et apotek i et yderområde, modtage farmaceutisk rådgivning via et videokonferencesystem. Farmaceutens opgave var at validere dispenseringen af medicinen (som rent praktisk blev varetaget af en farmakonom på udleveringsstedet), samt at give almindelig rådgivning om medicinen. Studiet viste, at de kunder, der modtog rådgivningen ansigt til ansigt på et almindeligt centralt placeret apotek, generelt var mere tilfredse end de kunder, der modtog rådgivning via videokonference (8). Af de to studier, der omhandler rådgivning til fjernkunder, viser det ene, at apoteksfarmaceuter og farmaceutstuderende kan foretage helbredsscreeninger i yderområder, men at finansieringen af ydelsen er svær (6). Det andet studie viste, at kunder, der modtog videokonsultation i forbindelse med receptindløsning, var mindre tilfredse end apotekskunder, der modtog rådgivning ansigt til ansigt. De øvrige studier er ikke umiddelbart mulige at gruppere, da de omhandler forskellige teknologier og interventionsformer: I et studie blev type 2-diabetikere inviteret til at modtage deres medicin i en complianceteknologisk løsning (Real Time Medication Monitoring System). Ved glemte doser modtog de sms-beskeder. Der er endnu ingen resultater af studiet (11). I et studie med det formål at forbedre patienters health literacy blev en tredelt intervention afprøvet i en kontrolleret undersøgelse med 275 patienter i et lavindkomstområde. Interventionen bestod i automatiserede telefonopkald, der mindede patienterne om genindløsning af recept og med mulighed for at genbestille medicinen via telefonen og dermed vente kortere tid i kø på apoteket. Derudover indgik et softwareprogram, der kunne lave medicinskemaer baseret på piktogrammer. Studiet viste, at der ikke var signifikant forbedring af interventionsgruppens compliance sammenlignet med kontrolgruppen (12, 13). I et australsk studie blev et internetbaseret aldringssimulationsprogram testet med henblik på at motivere rygere til rygestop. Interventions- og kontrolgruppe modtog almindelig rådgivning om rygestop på apoteket. Herudover fik interventionsgruppen aldersimulering. Programmet kunne gennem et billede af rygeren simulere, hvordan vedkommende ville komme til at se ud som gammel hhv. livslange rygere eller ikkerygere. Forskerne konkluderer, at alderssimulering på apoteket måske er både effektivt og cost-effective til at overbevise yngre rygere om rygestop (17). I et pilotprojekt fik apoteksfarmaceuter valideret deres rådgivning om hudlidelser ved at sende billeder af hudsymptomerne og en opsummering af deres rådgivning til en dermatolog. Formålet var kompetenceopbygning, idet feedback fra dermatologen ikke var 19

21 i realtid. Selvom farmaceuterne håndterede mindre hudlidelser fint, når deres rådgivning valideres af en dermatolog, så var de alligevel meget ivrige efter at få mere uddannelse på området, og de var enige i, at en teledermatologiservice var en brugbar måde at opnå et kompetenceløft på (3). En anden intervention var forankret på en central diabetesklinik på et fransk hospital. På denne klinik fulgte de omkring 500 børn med type 1-diabetes. Børnene målte blodsukker og overførte deres blodsukkermålinger via deres lokale farmaceut til diabeteslægen hver fjortende dag. Data blev analyseret af diabeteslægen, og den lokale farmaceuts rolle var udelukkende som praktisk formidler af data fra patient til læge. Det lykkedes ikke at vise, at forstærket opfølgning er bedre end vanlig opfølgning. Der var dog tekniske problemer med opsætningen af softwaren, hvorved der kun blev sendt faxer fra 33 af de 50 børn i interventionsgruppen (34). Af de studier, der ikke var mulige at gruppere, viste ingen stærk evidens for den afprøvede intervention. Sektorovergange To studier omhandlede farmaceutinterventioner i sektorovergange: En mindre undersøgelse omhandlede patienter, der blev indlagt med blodpropper eller passerende blodpropper (TIA), og som fik ændret minimum to lægemidler under indlæggelsen. Interventionen gik ud på, at patienterne blev ringet op af en medicincoach (ikke nærmere defineret) efter udskrivelsen og fik information og medicinafstemning. Ved problemer eller spørgsmål blev de henvist til en specialiseret sygeplejerske eller farmaceut. Resultaterne viste, at interventionen var implementerbar. Herudover viste pilotundersøgelsen en positiv trend i retning af forbedret overholdelse af aftaler i den primære sundhedssektor (22). I en anden lidt større undersøgelse modtog patienter, der var indlagt med hjertesvigt en udskrivningssamtale med en farmaceut. Udskrivningssamtalen omfattede information om sygdommen, kostvejledning, information om medicinen mv. Farmaceuten fulgte op via telefon hver måned de første seks måneder og herefter hver anden måned. Det lykkedes ikke at vise, at forstærket opfølgning er bedre end vanlig opfølgning. Resultaterne viser, at farmaceutisk omsorg efter udskrivelse fra hospital fører til færre genindlæggelser blandt patienter med hjertesvigt, kortere genindlæggelser samt fører til øget compliance, uden at det øger omkostningerne ved behandling. (33). Af de to studier, der omhandlede sektorovergange, viste det ene studie således, at interventionen var implementerbar, og en positiv trend mod bedre overholdelse af aftaler i den primære sundhedssektor, mens det andet studie førte til færre genindlæggelser, kortere genindlæggelser og øget compliance uden samtidig forøgelse af omkostningerne. 20

22 Kapitel 4 - Diskussion Der blev udviklet en søgestrategi til identifikation af relevant litteratur. Søgestrategien indeholdt en lang række velfærdsteknologiske begreber. Søgestrategien blev videreudviklet undervejs, hvis der i søgningen fremkom nye begreber. Til slut kom der kun ganske få nye artikler, hvilket tydede på, at søgningen var udtømt. Efter en gennemlæsning af de fundne artikler blev tendenserne i litteraturen vurderet for at finde et fokus for sammenskrivningen af evidensen: Der var mange studier med velkendt og velafprøvet teknologi (telefon, internet, etc.). Teknologierne indgik som redskaber i interventionerne fremfor at være det egentlige evalueringsfokus i artiklerne, og teknologierne er derfor ikke nødvendigvis velbeskrevet eller evalueret særskilt. Der dukkede næsten ingen artikler om complianceteknologier eller onlinerådgivning op i søgningen. Mange interventioner var tværfaglige interventioner, hvori apoteksfarmaceuter indgik. En stor del af artiklerne omhandlede ydelser udviklet af Kaiser Permanente eller lignende amerikanske sundhedssystemer. Mange studier handlede om hjemmemonitorering (fx af blodtryk), og de handlede således ikke direkte om medicin. Der blev fundet en række artikler, der omhandlede apoteksinterventioner, samt en lang række artikler, der omhandlede farmaceuter, der indgik i forskellige samarbejdskonstellationer med velfærdsteknologier. Der blev ikke fundet nogen studier, hvori farmakonomer indgik. Der blev ikke identificeret særlig mange studier med ny eller ukendte teknologiformer. Generelt var de anvendte teknologier velafprøvede og var således ikke det primære fokus for afprøvningen. Kun et studie nævnte tekniske problemer med velfærdsteknologien. De teknologier, der er fundet i litteratursøgningen, er meget forskelligartede. Bortset fra de interventioner, der benytter telefonopfølgning, anvender samtlige interventioner forskellige teknologier, fx til hjemmemonitorering eller screening af risikopatienter. Der kan derfor ikke skrives noget konkluderende på teknologiniveau. Derimod er der, trods studiernes forskelligartethed, grupperinger af interventioner, hvor der kan siges noget om evidensen i forhold til typen af intervention. Derfor er den organisatoriske kontekst og typen af intervention valgt som fokus for sammenskrivningen. En del studier omhandlede telefonrådgivning, -opfølgning mv. Det kan diskuteres, hvorvidt telefon er en velfærdsteknologi, men eftersom studierne fremkom under søgningen, er de taget med. En stor del af de studier, der drejer sig om farmaceuter i samarbejdsprojekter, omhandler kliniske farmaceuter, der er ansat i eller i forbindelse med lægeklinikker, sundhedsklinikker e.l. i amerikanske sundhedssystemer som fx Kaiser Permanente. De studier, der omhandler farmaceuter ansat i lægepraksis, viser generelt gode effekter, og samarbejdsmodellerne vurderes at kunne overføres til dansk apoteks kontekst, fx i en lignende konstellation, som det blev afprøvet i det danske projekt Forsøg med klinisk farmaceut i primær sektor i Frederiksborg Amt 17, hvor en farmaceut havde delt ansættelse mellem apotek og lægepraksis. Andre ansættelsesformer eller samarbejdsformer vurderes også at være relevante. Eksempelvis kunne en apoteksfarmaceut samarbejde med en eller flere lægepraksisser på konsulentbasis eller med kommunen som opdragsgiver. 17 Herborg H, Dam P, Klinke B, Thomsen D. Forsøg med klinisk farmaceut i primærsektor i Frederiksborg Amt. Interviewundersøgelse af centrale aktørers holdninger og opfattelser af forsøget i relation til aktiviteter, forudsætninger og konsekvenser. Pharmakon