Specifik sundhedsaftale mellem Esbjerg Kommune og Region Syddanmark

Transkript

1 1 Specifik sundhedsaftale mellem Esbjerg Kommune og Region Syddanmark Valgperiode Version 1 Godkendt af byrådet 7. februar 2011 Godkendt af regionsrådet 31. januar 2011 Ikrafttrædelse 1. februar 2011

2 2 Introduktion og læsevejledning... 3 Specifik aftale om værdier, samarbejde og organisering... 4 Specifik aftale om deling af information om aktivitet, økonomi og kapacitet... 6 Specifik aftale om tværsektoriel anvendelse af it, telemedicin og velfærdsteknologier... 7 Specifik aftale om indsats for personer med kronisk sygdom... 8 Specifik aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Specifik aftale om genoptræning Specifik aftale om behandlingsredskaber og hjælpemidler Specifik aftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Specifik aftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser Specifik aftale om kvalitet og opfølgning... 23

3 3 Introduktion og læsevejledning til sundhedsaftalen Med grundlag i sundhedslovens 205 har Region Syddanmark indgået en sundhedsaftale med hver af de 22 kommuner i regionen. Sundhedsaftalen for hver kommune består af en række dokumenter, hvoraf en del er fælles for alle regionens kommuner, mens enkelte dele er specifikke for den enkelte kommune. For hver kommune består sundhedsaftalen med regionen af følgende dokumenter: Sundhedskoordinationsudvalgets vision Fælles sundhed Grundaftalen for sundhedsaftalerne Grundaftalen omfatter de seks obligatoriske indsatsområder, som er fastlagt i Sundhedsministeriets bekendtgørelse 1 samt fem aftaler om tværgående temaer, fastlagt i enighed mellem parterne. En begrebs- og definitionsliste til grundaftalen Specifikke fælleskommunale sundhedsaftaler mellem sygehuset og kommunerne i det sygehusområde, den enkelte kommune er tilknyttet, på det somatiske henholdsvis det psykiatriske område Individuel kommunespecifik aftale for den pågældende kommune. De sidstnævnte fremhævede dokumenter er sammenskrevet i nærværende materiale. Til sundhedsaftalerne knytter sig en række uddybende bilag i form af samarbejdsaftaler, delplaner, retningslinjer mv. Dette materiale er tilgængeligt på Region Syddanmarks hjemmesider. I sundhedsaftalematerialet indgår derfor: Oversigt over bilag til sundhedsaftalens indsatsområder med links. Sundhedsaftalen mellem Esbjerg Kommune og Region Syddanmark er godkendt af Esbjerg Byråd den 7. februar 2011 og af Regionsrådet den 31. januar Bekendtgørelse nr. 778 af 13/08/2009 om Sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

4 4 Værdier, samarbejde og organisering Specifikke fælleskommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og kommunerne 1. Det lokale samordningsforum Indledning Det lokale samarbejde udmøntes i lokale samordningsfora, geografisk knyttet til de enkelte sygehusenheder. Samordningsforum omfatter de kommuner, sygehuset har hovedparten af sine patientkontakter til, samt praksisrepræsentanter udpeget af Praksiskonsulentorganisationen og Praksisudvalget. De lokale samordningsfora kan træffe beslutninger om koordinering og udmøntning inden for de rammer, der er udstukket af de respektive myndigheder. Spørgsmål af mere vidtgående og principiel karakter forelægges kommuner hhv. region til afgørelse. Overordnede opgaver for Samordningsforum Sydvestjysk Sygehus (SVS) Samordningsforum skal væsentligst: Sikre sammenhængende patientforløb mellem de tre sektorer Varetage den lokale udmøntning af kronikerstrategien Følge samarbejdet mellem de tre sektorer løbende og evaluere de enkelte indsatser i sundhedsaftalerne, herunder overveje forslag til justeringer og opdateringer Implementere den nye samarbejdsaftale for somatikken Sikre gensidig og tidlig information om nye tilbud, driftsændringer m.v. Koordinere kapacitet mellem kommuner og sygehuse Vurdere og drøfte de sandsynlige konsekvenser af større strukturændringer, organisationstilpasninger og introduktion af nye behandlingstilbud m.v. på sygehusene Koordinere den lokale udmøntning for personer med kronisk sygdom, herunder hvilke tiltag henholdsvis sygehuse, kommuner og almen praksis tager i opbygningsfasen Nedsætte arbejdsgrupper til udførelse af lokale fælles planlægningsopgaver/projekter i forhold til sundhedsaftalen Sikre overholdelse og drøftelse af samtlige monitoreringsmæssige foranstaltninger, som aftales i forbindelse med kravet om opfølgning på indsatsområderne i sundhedsaftalen, samt ved alle øvrige krav i grundaftalen, hvor Samordningsforum er nævnt Følge op på den lokale udrulning af elektronisk kommunikation Behandle fortolkningsspørgsmål, herunder fremsende årlig oversigt over behandlede fortolkningsspørgsmål til Sundhedskoordinationsudvalget og respektive parter Udarbejde årlig beretning til Sundhedskoordinationsudvalget For at sikre løbende dialog og samarbejde afholder Samordningsforum som minimum 6 møder om året. Samordningsforum vil have fokus på at udvikle samarbejdet gennem aftaleperioden. Samordningsforum har nedsat følgende underarbejdsgrupper: - Koordineringsgruppen for SAMBO og IT - Organ for sygepleje - Undergruppe for genoptræning - Undergruppe for hjælpemidler - Styregruppe for inkontinens

5 5 Arbejdsgrupperne refererer til det lokale Samordningsforum, og deres opgaver er beskrevet i kommissorier, som er godkendt i Samordningsforum. Såfremt Samordningsforum behandler spørgsmål under grundaftalerne af principiel karakter, forelægges spørgsmålene for Sundhedskoordinationsudvalget og de respektive parter til afgørelse. 2. Møder mellem SVS og de enkelte kommuner Som supplement til møderne i Samordningsforum kan der afholdes møder mellem den enkelte kommune og Sydvestjysk Sygehus med henblik på drøftelse af specifikke problemstillinger eller indgåelse af enkeltkommunale aftaler. Møderne kan ligeledes holdes med henblik på drøftelse af enkeltsager af mere principiel karakter. Mødedeltagerne vil være bestemt af den aktuelle årsag til mødet.

6 6 Deling af information om aktivitet, økonomi og kapacitet Specifikke fælleskommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og kommunerne De grundlæggende principper for opgaver, der vedrører økonomi og kapacitet, følger aftaler fra Grundaftalen omkring deling af information om økonomi og kapacitet. Samordningsforum vil i den kommende aftaleperiode i samarbejde med Region Syddanmark have fokus på udvikling af området. Samordningsforum vil på to møder årligt sætte området på dagsorden.

7 7 Tværsektoriel anvendelse af it, telemedicin og velfærdsteknologi Specifikke fælleskommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og kommunerne 1. Implementering og brug af Videokonferencer Grundaftalen om anvendelse af tværsektoriel IT, telemedicin og velfærdsteknologier skal bidrage til en fortsat visionær og proaktiv udvikling af digitaliseringen og anvendelse af velfærdsteknologi omfattende samtlige centrale aktører: De 22 kommuner, regionens sygehuse samt lægepraksis. SVS anskaffer udstyr og installering heraf til videokonferencer, så sygehuset er dækket ind på de forskellige specialer. Udstyret bliver installeret løbende, startende i efteråret SVS og kommunerne vil i den kommende periode som et fælles satsningsområde understøtte det sammenhængende patientforløb ved at gennemføre fælles pilotprojekter omkring videokonference. Samordningsforum vil beslutte yderlig udbredelse på grundlag af evaluering, konsekvensvurdering og indstilling. Specifikke kommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og Esbjerg kommune 1. Samarbejde omkring velfærdsteknologi At sætte fokus på udvikling og implementering af velfærdsteknologi, der kan anvendes på tværs af sektorerne. Indhold Sydvestjysk Sygehus og Esbjerg Kommune samarbejder om udvikling og implementering af velfærdsteknologi. Herunder fokuseres der på anvendelse af telemedicin, dvs. digital understøttede sundhedsfaglige ydelser over afstand. Telemedicin skal implementeres på tværs af sektorer. Derfor er det vigtigt at etablere en samarbejdsgruppe med deltagere fra Esbjerg Kommune og Sydvestjysk Sygehus. Det videre arbejde kræver drøftelser mellem relevante afdelinger i de forskellige sektorer. Økonomi og kapacitet Aftales i de konkrete projekter. Kvalitet og opfølgning Der følges løbende op på projekterne, og kvaliteten i projekterne sikres ved gensidig fokus. Koordinering og information Hver part sørger løbende for information om igangværende tiltag, og projekter koordineres parterne imellem. Andet: Intet.

8 8 Indsatser for personer med kronisk sygdom Specifikke fælleskommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og kommunerne 1. Patientforløbsprogrammer for diabetes type, kritisk hjertesygdom og KOL Hver tredje dansker er i dag kronisk syg, og tallet er stigende. Nogle kronisk syge borgere lever et godt og aktivt liv trods sygdom. Andre kronisk syge har en dagligdag præget af dårlig livskvalitet og ringe mulighed for at klare sig selv. De er afhængige af hjælp fra andre og tilbringer en stor del af deres tid hos læger og på sygehuse. Fælles for borgere med kronisk sygdom er, at de har brug for et livslangt behandlingsforløb. Patientforløbsprogrammerne for kronisk sygdom i Region Syddanmark er udarbejdet af kommunerne og regionen som afsæt for udvikling af det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde, herunder bedste praksis, kvalitetsudvikling og dokumentation af kronikerindsatsen. Programmerne udsendes som anbefaling for udvikling af samarbejdet lokalt mellem almen praksis, kommuner og sygehuse. De konkrete tværfaglige og tværsektorielle kronikerforløb og rehabiliteringsindsatser implementeres som kommunespecifikke aftaler. 2. Projekter omkring styrket indsats for kronisk syge Udviklingen af samarbejdet på kronikerområdet vil i årene blive understøttet gennem Region Syddanmarks og kommunernes udmøntning af regeringens puljer til styrkelse af indsatsen for den kroniske patient i form af en række samarbejdsprojekter. SVS har fået tilsagn om støtte til delprojekter til styrket indsats for personer med kronisk sygdom i perioden Det drejer sig om følgende projekter: Ernæringsscreening af patienter med kronisk sygdom Bedre liv med svær KOL via specialistsygeplejerske Patientuddannelseskoncept for patienter med inflammatoriske ryg- og ledsygdomme Analyse af fravalg og frafald i hjerterehabilitering på SVS Patientforløbskoordination koordination og kvalitetssikring af hjerterehabiliteringen, SVS SVS er sammenlagt tildelt mio. kr. Det er et krav fra Ministeriet, at projekterne bliver evalueret halvårligt. Kommunerne har individuelt tilkendegivet, hvilke projekter de ønsker at deltage i. Bedre liv med svær KOL via specialistsygeplejerske implementeres som fælleskommunal sundhedsaftale. Der er dannet en tværsektoriel styregruppe bestående af repræsentanter fra kommunerne og fra de kliniske specialer på SVS. De øvrige projekter implementeres som kommunespecifikke aftaler. Området indgår desuden i regionale projekter vedrørende kompetenceudvikling, IT-støtte og almen praksis.

9 9 Samordningsforum fungerer som referencegruppe i forhold til at sikre den koordinerende indsats og vidensdeling på kronikerområdet. Der vil efterfølgende i projekterne være dialog om den fremadrettede proces. 2. Tilbud i de enkelte kommuner De kommunale opfølgende tilbud gældende for de forskellige diagnosegrupper kan findes på VisInfoSyd.dk. Specifikke kommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og Esbjerg kommune 1. Samarbejde om udvikling af indsatsen for personer med kronisk sygdom Esbjerg Kommune, Region Syddanmark og Sydvestjysk Sygehus samarbejder om udviklingen af indsatsen for personer med kronisk sygdom med udgangspunkt i grundaftalen på området for Esbjerg Kommune, Region Syddanmark og Sydvestjysk Sygehus ønsker, at der skabes sammenhængende kroniker forløb med fokus på bl.a. effekterne af den samlede rehabiliteringsindsats og på kvaliteten. Esbjerg Kommune arbejder endvidere aktivt for at bygge broen efter de kommunale tilbud, således at borgerens funktionsniveau, egenomsorg og mestring fastholdes. Grundlag Samarbejdet og indsatserne tager afsæt i anbefalingerne i de udsendte forløbsprogrammer for kronisk hjertesygdom, KOL og diabetes type 2. I aftaleperioden indledes tillige samarbejde om indsatser med afsæt i forløbsprogrammet for rygområdet. Forløbsprogrammerne indgår som bilag til denne sundhedsaftale. Esbjerg Kommune arbejder aktivt med kronikerområdet, hvor der er særlig fokus på: Sammenhængende patientforløb Lighed i sundhed Bygge broen efter tilbud i kommunen Effekt af rehabiliteringsforløb Faglige standarder og kvalitet Sidste nye viden og evidens Implementering Implementeringen skal ske i tæt samarbejde med Sydvestjysk Sygehus og øvrige relevante sygehusenheder. Esbjerg Kommune vil i aftaleperioden arbejde med implementeringen af strategi og forløbsprogrammer gennem følgende initiativer: For så vidt angår KOL og hjerteområdet har Esbjerg Kommune allerede eksisterende tilbud. Implementeringen af forløbsprogrammer på disse områder sker derfor som udgangspunkt som justeringer i nuværende tilbud, således at der er sammenhæng i tilbuddene på tværs af sektorerne. Resultatbaseret styring anvendes som værktøj til at sætte fokus på effekt og resultater af indsatsen. På diabetes området er Esbjerg Kommune i gang med at etablere tilbud med udgangspunkt i forløbsprogrammerne. Tilbuddene er bl.a. tilrettelagt på grundlag af resultatbaseret styring og dermed også sidste nye viden og evidens. For så vidt angår muskel skelet området skal forløbsprogrammet på rygområdet implementeres.

10 10 Esbjerg Kommune arbejder aktivt for at omsætte stratificeringsmodellen til kommunale forhold. Der arbejdes videre med den i Esbjerg Kommune på baggrund af den udviklede model baseret på ICF. Samarbejdet mellem kommunen og Sydvestjysk Sygehus om implementeringen af strategien og forløbsprogrammerne for personer med kronisk sygdom sker i regi af det lokale samordningsforum. Der nedsættes en arbejdsgruppe mellem SVS og Esbjerg Kommune med fokus på implementering af Forløbsprogrammerne. Region Syddanmark understøtter i aftaleperioden implementeringen gennem udvikling og understøttelse af opgaverne i almen praksis, gennem udvikling og harmonisering af sygehusenes opgaver og tilbud samt gennem rådgivning og udviklingsprojekter på forebyggelsesområdet. Projekter til styrkelse af indsatsen for personer med kronisk sygdom Esbjerg Kommune gennemfører i perioden egne projekter vedr. fuld implementering af forløbsprogrammer på KOL og hjertekarområdet, modning og implementering af forløbsprogrammer på diabetes og muskel skelet området og udvikling af forløbsprogrammer for depression med støtte fra regeringens pulje til styrkelse af indsatsen for personer med kronisk sygdom. Projekterne forventes at bidrage med implementering af forløbsprogrammerne herunder at sikre et sammenhængende forløb for borgeren på tværs af sektorer. Region Syddanmark understøtter udviklingen af den kommunale indsats gennem en bred vifte af projekter med støtte fra regeringspuljen, som beskrevet i grundaftalens punkt 6, herunder projekter i samarbejde med Sydvestjysk sygehus. Esbjerg Kommune deltager i den forbindelse i følgende projekt(er): Patientuddannelser på tværs. Tværsektoriel kompetenceudvikling Ernæringsscreening af patienter med kronisk sygdom Patientuddannelseskoncept for patienter med inflammatoriske ryg- og ledsygdomme Analyse af fravalg og frafald i hjerterehabilitering på SVS Patientforløbskoordination koordination og kvalitetssikring af hjerterehabiliteringen, SVS Bedre liv med svær KOL Patientrettet forebyggelse Esbjerg Kommune råder aktuelt over tilbud om patientrettet forebyggelse og rehabilitering til følgende patientgrupper inden for med kronisk sygdom: KOL, hjertekar, cancer, Lær at leve med kronisk sygdom og Læring for Livet. I aftaleperioden videreudvikles tilbuddene. Herunder deltager Esbjerg Kommune i Region Syddanmarks projekt om patientuddannelser på tværs. Kommunen forventer i aftaleperioden, at etablere tilbud til diabetes, muskel/skelet og depression. Region Syddanmark tilbyder rådgivning til kommunerne på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet som beskrevet i grundaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme, afsnit 6. Patientrettet forebyggelse er et særligt prioriteret tema i rådgivningstilbuddet, ligesom tværkommunale udviklings- og forskningsprojekter er et prioriteret element i rådgivningen. Esbjerg Kommune og Sydvestjysk Sygehus samarbejder om at sikre kvalitet, helhed og kontinuitet i forløbene for de enkelte patienter, herunder også i den forebyggende og rehabiliterende indsats, i overensstemmelse med grundaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme. Samarbejde med almen praksis Region Syddanmark og kommunen samarbejder om en aktiv formidling til de alment praktiserende læger i kommunen af forløbsprogrammerne og deres udmøntning. Kommunen samarbejder med de alment praktiserende læger om at sikre, at patienter med behov for en opfølgende indsats kan henvises til kommunen. Esbjerg Kommune drøfter løbende tilbud og implementering i det kommunalt lægelige kontaktudvalg og med praksiskonsulenten. Esbjerg Kommune har tillige i samarbejde med de praktiserende læger fokus på tidlig

11 11 opsporing. Pt. samarbejdes om tilbud på tidlig opsporing på KOL. Tillige er arbejdes der på en model for tidlig opsporing på diabetes området med udgangspunkt i nyeste viden og evidens. 2. Fælles arbejdsgruppe til implementering af forløbsprogrammerne Under det lokale samordningsfora nedsættes en arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra de 5 kommuner i SVS optageområde. Gruppen har til formål at forestå implementeringen af forløbsprogrammerne i området.

12 12 Indlæggelses- og udskrivningsforløb Specifikke fælleskommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og kommunerne 1. Koordineringsgruppe for SAM:BO SVS og kommunerne har nedsat Koordineringsgruppe for SAM:BO med følgende kommissorium: Baggrund Med afsæt i sundhedsaftalerne er der indgået en regional samarbejdsaftale kaldet SAM:BO med det formål at sikre sammenhængende borger-/patientforløb imellem sundhedsvæsnets sektorer i Region Syddanmark. Der vil komme nye udfordringer i forhold til implementering af nye MedCom standarder og 1. februar 2011 træder nye sundhedsaftaler i kraft, og disse kan få indflydelse på IT-understøttelsen. På den baggrund er der nedsat en koordineringsgruppe med deltagelse fra Sydvestjysk Sygehus og de omliggende kommuner. Arbejdsgruppen består af Sydvestjysk Sygehus samt kommunerne Vejen, Fanø, Billund, Varde og Esbjerg. Hver organisation deltager med min. én sundhedsfaglig og én IT faglig repræsentant. Arbejdsgruppen referer til det Lokale Samordningsforum. Formål Formålet med koordineringsgruppen er på det operationelle plan at sikre implementeringen af Sam:Bo, så formålet med samarbejdsaftalen og IT-strategien opnås. Der er tale om både det sundhedsfaglige indhold af de oplysninger, der udveksles, og det IT- mæssige med henblik på optimal drift. Det forventes, at koordineringsgruppens arbejde medvirker til løsning af eventuelle problemstillinger, så de bliver behandlet og løst i et positivt fællesskab. Milepæle og tidsplan Koordineringsgruppen startede juni 2009 og mødes som udgangspunkt 6 gange årligt. I 2011 træder nye sundhedsaftaler i kraft, og det forventes at de nye MedCom standarder for Forløbsplan, Indlæggelsesrapport og Udskrivningsrapport implementeres samme år. Gruppens opgaver evalueres derfor i november 2010 i forhold til koordineringsgruppens fortsatte beståen eller alternativt fortsættelse med ændret kommissorium. Økonomisk ramme Der forventes ikke yderligere omkostninger, men et ressourceforbrug for de deltagende organisationer. 2. Patientidentifikation Med henblik på at undgå alvorlige utilsigtede hændelser ved fremmøde af for kommunen kendte borgere i skadestuen og ambulatorier, som ikke er i stand til at svare for sig selv, vil undergruppen Organ for Sygepleje udarbejde forslag til løsning. Der vil her være fokus på juridiske, etiske og økonomiske konsekvenser ved løsningsforslagene. 3. Frist for kommunikationsform ved SAM:BO

13 13 Fra den 1. marts 2011 kan borgere indlagt på Sydvestjysk Sygehus, hvis udskrivelsen er ukompliceret, og patientens behov for hjælp er uændret, hjemsendes til kommunerne inden for 48 timer. Dog senest kl Kommunikationen skal foregå pr. telefon. Ordningen udvides som et forsøg. Der er nedsat en tværgående gruppe, som skal evaluere ordningen. Der vil specielt være fokus på konsekvenserne for kommunerne. Samordningsforum er ansvarligt for, at Koordineringsgruppen evalueres i foråret Organ for Sygepleje SVS og kommunerne har nedsat et sygeplejefagligt organ med følgende kommissorium: Formål - At være et fagligt, udviklende og koordinerende forum - At være bindeled mellem kommunerne og SVS på det sygeplejefaglige område - At være et fagligt netværk for sygeplejefaglig erfaringsudveksling og vidensdeling - At sikre vidensdeling på det sygeplejefaglige område Indhold - Medvirke til optimering og kvalitetssikring af samarbejdet - Medvirke til sikring af sammenhængende patientforløb - Medvirke til sundhedsfremme og forebyggelse - Afdække behov for Undervisning og uddannelse - Ny lovgivning, vejledninger, instrukser med betydning for sygeplejen - Utilsigtede hændelser og patientsikkerhed Monitorering og opfølgning Organ for Sygepleje refererer til Samordningsforum. Organet evaluerer årligt arbejdsform og kommissorium og udarbejder skriftlig tilbagemelding til Samordningsforum. Økonomisk ramme Der forventes ikke yderligere omkostninger, men et ressourceforbrug for de deltagende organisationer. Specifikke kommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og Esbjerg kommune 1. Fortsat samarbejde omkring udskrivningskoordinator Formål At sikre et fortsat samarbejde mellem Esbjerg Kommune og Sydvestjysk Sygehus om udskrivningskoordination for at sikre planlagte og veltilrettelagte udskrivningsforløb. Indhold Udskrivningskoordinatorfunktionen varetages af en kommunal visitator, der har sin daglige gang på SVS Esbjerg og er en del af koordineringsopgaven. Koordinatoren indgår i situationer, hvor der er behov for en særlig koordination. Koordinatoren skal derfor inddrages tidligst muligt i afklaringen af brugerens behov. Koordinatoren skal aftale, koordinere og planlægge veltilrettelagte udskrivningsforløb til eget hjem med kontakter til hjemmehjælp og hjemmesygepleje. Desuden skal koordinatoren planlægge de forløb, hvor der skal installeres hjælpemidler og eller foretages boligændringer i borgerens hjem.

14 14 Funktionen er udbredt til alle sengeafdelinger på SVS, og evalueringen af det hidtidige forløb er positiv fra begge sektorers side. Økonomi og kapacitet Der foregår løbende drøftelser mellem SVS og Esbjerg Kommune. Der igangsættes et fælles arbejde med at klarlægge, hvilke konkrete opgaver udskrivningskoordinatoren varetager. Resultatet drøftes i fællesskab med regionen henblik på en vurdering af om funktionen kan videreføres som et samarbejde med fælles ressourceindsats, jfr. Pkt 8 i grundaftalens afsnit 4: Koordinering af kapacitet. Kvalitet og opfølgning Der foretages en løbende evaluering af udskrivningskoordinatoren både fra Esbjerg Kommune og Sydvestjysk Sygehus. Koordinering og information Foregår løbende. Andet Intet. 2. Udvidelse af eksisterende laborantaftale om blodprøvetagningen på ældrecentrene i Esbjerg Kommune Formål Formålet med aftalen er, at få de mest hensigtsmæssige og effektive arbejdsgange samt opnå de bedste forhold for personalet i forhold til blodprøvetagning af ældre, der bor på plejecentre i Esbjerg Kommune. Aftalen omfatter plejecentrene: Distrikt 1, Strandby, Skovbo og Kollektivhuset, 14 timer/årligt Distrikt 2, Højvang, 4 timer/årligt Distrikt 3, Fovrfeld, Gjesing Midtby, Tarp, 14 timer/årligt Distrikt 4, Lyngvej, Bytoften, Strandgården,12 timer/årligt Distrikt 5, Hedelund, 8 timer/årligt Distrikt 6, Østerbycentret, Tjæreborg Ældrecenter, 8 timer/årligt Distrikt 7, Solgården, Østergården, 8 timer/årligt Ese-huset, 6 timer/årligt Samlet årligt tidsforbrug: 74 timer Alle distrikter får besøg 1 gang hver 14. dag. Dog får Hedelund besøg i hver uge. Aftalen er baseret på følgende forudsætninger: Det enkelte center udpeger og informerer bioanalytikerne om, hvem der er kontaktperson for ordningen Klinisk Biokemisk Afsnit udsender en plan for prøvetagning i god tid til kontaktpersonen, som er ansvarlig for videreformidling Kontaktpersonen giver besked til bioanalytikerne, hvis der ikke skal tages prøver Ekstra besøg kan kun ske på de dage, hvor bioanalytikerne alligevel er på besøg på andre centre og kun i uopsættelige tilfælde Der er ingen besøg i ferieperioder og helligdage, herunder 1. maj og 5. juni Ved sygdom vil centret blive kontaktet, hvis der ikke kan sendes en anden bioanalytiker Fasteprøver og blodprøver til analysering for specielle parametre skal tages på KBA s ambulatorium Der tages kun prøver på selve centret så vidt muligt i et nærmere defineret rum

15 15 Økonomi og kapacitet (relation til denne grundaftale) Samlet tidsforbrug årligt: 74 timer og kørsel til plejecentrene Kvalitet og opfølgning (relation til denne grundaftale) Aftalen evalueres efter 1 år. Aftalen kan gensidigt opsiges med 6 mdr. varsel. Koordinering og information Andet

16 16 Genoptræning Specifikke fælleskommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og kommunerne 1. Undergruppen for genoptræning SVS og kommunerne har nedsat undergruppen for genoptræning med følgende kommissorium: Formål - At følge og udvikle samarbejdet inden for genoptræningsområdet Kommissorium - 2 gange årligt afholdes der fællesmøder mellem kommunerne og Terapiafdelingen, SVS. Terapiafdelingen SVS indkalder til møderne - Referatet er kommunernes ansvar - Kommunerne deltager med 2-3 deltagere - Gruppen forelægger statusresultater m.v. for Det Lokale Samordningsforum - Koordinering af kapaciteten foregår i Det lokale Samordningsforum én gang årligt Monitorering og opfølgning Genoptræningsgruppen referer til Samordningsforum. Gruppen evaluerer årligt arbejdsform og kommissorium og udarbejder skriftlig tilbagemelding til Samordningsforum Økonomisk ramme Der forventes ikke yderligere omkostninger, men et ressourceforbrug for de deltagende organisationer.

17 17 Behandlingsredskaber og hjælpemidler Specifikke fælleskommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og kommunerne 1. Undergruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler Underudvalg vedr. hjælpemidler og behandlingsredskaber under det lokale samordningsfora, LSF for SVS, etableres ifølge aftale indgået i Sundhedsaftalen. Indenrigs- og Sundhedsministeriets afgrænsningscirkulære erstattede pr. 1. januar 2007 det tidligere cirkulære fra Dette har medført udfordringer i forhold til samarbejdet mellem kommunerne og sygehusene på hjælpemiddelområdet. Formål Formålet med underudvalget vedrørende hjælpemidler - og behandlingsredskaber er at skabe rammer for en konstruktiv dialog mellem SVS og de enkelte kommuner på hjælpemiddelområdet, så der skabes udvikling og sammenhæng i indsatsen. Opgaver Underudvalget vedr. hjælpemidler og behandlingsredskaber har til opgave at understøtte gennemførelsen af Sundhedsaftalen på hjælpemiddelområdet. Udvalget skal blandt andet; - Implementere principperne vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler, bl.a. ud fra casekataloget - Behandle fortolkningsproblemer - Sikre gensidig og tidlig information om nye tilbud, driftsændringer m.v. - Følge op på lokale tværsektorielle projekter og samarbejder, f.eks. medvirkende til audit - Behandle og følge op på resultater af kvalitetsmonitorering - Have kontakten til den regionale følgegruppe vedr. hjælpemidler og behandlingsredskaber Monitorering og opfølgning - Udvalget refererer til Samordningsforum - Gruppen forelægger status, resultater m.v. for Det Lokale Samordningsforum én gang årligt - Koordinering af kapaciteten foregår i Det lokale Samordningsforum én gang årligt Økonomisk ramme Der forventes ikke yderligere omkostninger, men et ressourceforbrug for de deltagende organisationer.

18 18 Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Specifikke fælleskommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og kommunerne 1. Sårbehandling Der vil blive udarbejdet kommissorium for samarbejde mellem SVS og kommunerne med hensyn til sårbehandling. Det vil indebære nedsættelse af styregruppen og ERFA-gruppe på området. 2. Inkontinens Samordningsforum har besluttet, at der skal udarbejdes en model til fremtidigt samarbejde omkring inkontinensbehandling mellem primærsektor, praksislæger og inkontinensklinikken på SVS. Beslutningsforslag forventes ifølge tidsplan fremlagt forår Infektionshygiejne Der skal i den kommende aftaleperiode indgås aftale omkring infektionshygiejne. Aftalerne skal med hensyn til opgavevaretagelse og regional rådgivningsforpligtelse følge de resultater, som den regionale arbejdsgruppe kommer frem til, jf. den nye vejledning om regionernes forebyggelsesopgaver. Arbejdsgruppens tilbagemelding skal drøftes i Samordningsforum. Specifikke fælleskommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og kommunerne 1. Implementering af de regionale/kommunale forløbsprogrammer for KOL, type 2 diabetes, og hjerte Esbjerg Kommune vil overordnet sikre implementeringen af forløbene, så der skabes sammenhæng og kvalitet i forløbene. Der skal være speciel fokus på at sikre overgangene mellem kommunale og regionale indsatser. 2. Fravalg og frafald ved hjerterehabilitering Projektet Fravalg og frafald ved hjerterehabilitering som pågår og forventes afsluttet medio 2012, nedsættes der i regi af det lokale samordningsforum en undergruppe med deltagelse af kommunerne i SVS optageområde med henblik på vurdering af projektets data om frafald og fravalg. Den fælles vurdering af datagrundlaget skal danne grundlag for et forbedret rehabiliteringsforløb for hjertepatienter i SVS` optageområde fremad rettet.

19 19 Indsatsen for mennesker med sindslidelser Specifikke sundhedsaftaler på mellem Psykiatrien i Region Syddanmark og kommunerne i hovedfunktionsområde Vestjylland Titel: Tema: Formål: Samarbejdsaftale om voksne sindslidende med misbrugsproblemer Sindslidende med samtidig psykiatrisk lidelse og misbrug dobbeltdiagnosticerede En entreprenør-aftale med Fanø Kommune, Vejen Kommune, Varde Kommune, Billund Kommune og Esbjerg Kommune, der skal sikre dobbeltdiagnosticerede det gode forløb. Håndtering af voksne sindslidende borgere med misbrugsproblemer. Det er aftalt, at den myndighed, der først får kontakt med den sindslidende borger er tovholder for sagen, indtil tovholderfunktionen er afleveret og modtaget af en anden myndighed. Såfremt borgeren ikke har behov/er berettiget til en psykiatrisk behandlingstilbud, og ikke er berettiget til et socialt tilbud, overdrages sagen til den kommunale sagsbehandler til videre rådgivning m.v. I tilfælde, hvor der er tvivl eller uenighed om behandlingsindsats og sociale tilbud behandles sagen i samrådet. Samrådet er forpligtet til i enighed at tilrettelægge et tilbud til den konkrete borger. Heri skal tovholderfunktionen præciseres. Samarbejdsteamet sikrer, at der udføres kvalificeret rådgivnings- og behandlingsarbejde i forbindelse med fremskaffelse af dag- og døgnbehandlingstilbud til voksne dobbeltdiagnosticerede. Ud af samarbejdsteamets midte nedsættes et samråd. Samrådet har opgaver og forpligtelser i forhold til borgere i psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling, hvor der er tvivl eller uenighed om behandlingsindsatsen. Samrådet kan indkaldes med én uges varsel. Titel: Tema: Formål: Aftale vedr. børn og unge med samtidig psykiatrisk lidelse og misbrug Børn og unge under 18 år med samtidig psykiatrisk lidelse og misbrug sikre at kommunerne og Børne- og ungdomspsykiatrisk Afdeling Esbjerg opfylder deres forpligtelser i forhold til sindslidende misbrugere beskrive arbejdsdeling og samarbejdsprocedurer mellem misbrugsområdet og behandlingspsykiatrien sikre at der i forhold til den enkelte sindslidende misbruger gives et relevant tilbud, hvilket kan betyde at misbrugsbehandlingssystemet i konkrete sager får ansvar for en sag, som tilhører psykiatriens målgruppe og vice versa. sikre, at behandlingsgarantierne overholdes i de to sektorer. Aftalen indeholder en beskrivelse af henholdsvis børne- og ungdomspsykiatrisk afdelings og kommunens tilbud til målgruppen, herunder henvisnings- og visitationsprocedurer. Endvidere er der aftale om akutfunktioner for målgruppen samt beskrivelse af afgiftnings- og misbrugsbehandling. Titel: Aftale om konsulentbistand og supervision fra børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling til projekt om psykologisk udredning og behandling af børn og unge med særlige psykiatrinære vanskeligheder

20 20 Tema: Formål: Børne- og ungdomspsykiatri Kvalificeret psykologisk udredning og behandling af børn og unge i kommunalt regi. Esbjerg kommunes Psykologisk Center for Børn og Unge giver tilbud om kvalificeret psykologisk udredning og behandling af børn og unge med særlige, psykiatri-nære vanskeligheder eller med lettere grader af psykiatriske symptomer. Målgruppen er 4-18årige børn og unge i Esbjerg, Varde, Vejen, Fanø og Billund kommuner. Der er tale om forældreudredningsopgaver samt behandlingsforløb for børn, der har været udsat for seksuelle krænkelser. Projektet udløber ved udgangen af Titel: Tema: Almen- og gerontopsykiatrisk målgruppeforum Møder Formål: Almenpsykiatrisk afdeling i Esbjerg og Esbjerg, Varde, Vejen, Fanø og Billund kommuner vil samarbejde således, at mennesker med en sindslidelse sikres den bedst mulige behandling. Hensigten med møderne i målgruppeforum for almen- og gerontopsykiatrien er at deltagerne drøfter, hvordan det går med samarbejdet bliver der gjort det, der er aftalt i Sundhedsaftalerne hos hver især. Opleves der problemer omkring kommunikation, patientforløb m.m.? Hvordan sikres det gode patientforløb? Er der eksempler på typer af forløb, hvor der er behov for at drøfte samarbejdet? Generelle principielle sager tages op og ikke enkeltsager. I målgruppeforum for almen- og gerontopsykiatrien i Vestjylland ligger følgende opgaver: Drøftelse af status og eventuelle problemstillinger i det generelle samarbejde Drøftelse af snitflader i forhold til misbrugsbehandlingen Drøftelse af snitflader mellem behandlings- og socialpsykiatri Opfølgning på genindlæggelser Vidensdeling o herunder sikring af faglig og praktisk vidensudveksling og gensidig feed-back. Indgåelse af fælles udviklingsprojekter Opfølgning på lokale tværsektorielle projekter og samarbejder Nedsættelse af ad hoc-grupper til udførelse af lokale fælles planlægningsopgaver Behandle og følge op på resultater af kvalitetsmonitorering af samarbejdet. Udveksling af nærmere informationer om aktivitetsmønstret på henholdsvis psykiatrisk afdeling og i kommunalt regi, f.eks. ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Behandle fortolkningsspørgsmål Titel: Tema: Børne- og ungdomspsykiatrisk målgruppeforum Møder

21 21 Formål: Børne- og ungdomspsykiatrien i Esbjerg og Esbjerg, Varde, Vejen, Fanø og Billund kommuner vil samarbejde således, at børn og unge med en sindslidelse sikres den bedst mulige behandling. Hensigten med møderne i målgruppeforum for børne- og ungdomspsykiatrien er at deltagerne drøfter, hvordan det går med samarbejdet - bliver der gjort det, der er aftalt i Sundhedsaftalerne hos hver især. Opleves der problemer omkring kommunikation, patientforløb m.m.? Hvordan sikres det gode patientforløb? Er der eksempler på typer af forløb, hvor der er behov for at drøfte samarbejdet? Generelle principielle sager tages op og ikke enkeltsager. I målgruppeforum på det børne- og ungdomspsykiatriske område i Vestjylland ligger følgende opgaver: Drøftelse af status og eventuelle problemstillinger i det generelle samarbejde Drøftelse af snitflader i forhold til misbrugsbehandlingen Drøftelse af snitflader mellem behandlings- og socialpsykiatri Opfølgning på genindlæggelser Vidensdeling o herunder sikring af faglig og praktisk vidensudveksling og gensidig feed-back. Indgåelse af fælles udviklingsprojekter Opfølgning på lokale tværsektorielle projekter og samarbejder Nedsættelse af ad hoc-grupper til udførelse af lokale fælles planlægningsopgaver Behandle og følge op på resultater af kvalitetsmonitorering af samarbejdet. Udveksling af nærmere informationer om aktivitetsmønstret på henholdsvis psykiatrisk afdeling og i kommunalt regi, f.eks. ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Behandle fortolkningsspørgsmål Kommunespecifikke aftaler for Esbjerg Kommune og SVS Titel: Emne: Formål: Råd og vejledning til socialpsykiatriens medarbejdere i behandlingspsykiatrien Rådgivning. Sikre mulighed for at få råd og vejledning i en konkret sag. Aftale mellem Esbjerg Kommune og Region Syddanmark om, at socialpsykiatriske medarbejdere Esbjerg Kommune kan ringe og modtage råd og vejledning af behandlingspsykiatrien i Esbjerg. Det kunne f.eks. være råd og vejledning omkring spiseforstyrrelser og ADHD f.eks. i forbindelse med medicinering. Titel: Emne: Formål: Udredning af medicinudlevering Medicin Få kortlagt arbejdsgange mv. i forbindelse med medicinudlevering. F.eks. kan der være udfordringer i forbindelse med ansvar i forbindelse med aflevering af medicin i borgerens postkasse. Det psykiatriske samordningsforum Vestjylland Nedsætter en arbejdsgruppe der skal udrede området vedrørende medicinudlevering, herunder udarbejde flowdiagram for arbejdsdeling.

22 22 Titel: Emne: Formål: Samarbejdsaftale mellem psykiatrisk skadestue Esbjerg og Fønix, akutpladser i Esbjerg Kommune Akutpladser At sikre smidigt samarbejde omkring fælles borgere tilknyttet Esbjerg Kommunes akuttilbud Fønix og psykiatrisk afdeling i Esbjerg Samarbejdsaftale, der præciserer håndtering af transport, tvangsindlæggelser, muligheden for råd og vejledning samt det daglige samarbejde mellem Akuttilbuddet Fønix og psykiatrisk afdeling Esbjerg. Titel: Emne: Formål: Bilateralt mødeforum til afklaring af samarbejdsflader omkring skizofrenipatienter Samarbejdsmøder. Bedre dialog og samarbejde. Mødeforum med deltagelse af Esbjerg Kommune - socialpsykiatrien og afdelingsledelsen på psykiatrisk afdeling Esbjerg. Der afholdes møder efter behov. Emnet er samarbejdsflader og opgavefordeling i forhold til borgere/patienter med behov for tilbud i henholdsvis socialpsykiatrien og behandlingspsykiatrien, primært med diagnosen skizofreni. Titel: Emne: Formål: Analyse af Esbjerg Kommunes forbrug af psykiatriydelser Medfinansiering af behandlingspsykiatri Få overblik over Esbjerg Kommunes forbrug af psykiatriydelser og lægge grobund for dialog omkring det høje forbrug. Der nedsættes en arbejdsgruppe med repræsentanter fra henholdsvis Esbjerg Kommune og Region Syddanmark. Arbejdsgruppen skal med udgangspunkt i en medfinansieringsanalyse lavet i Esbjerg Kommune 2010, arbejde med at finde årsagerne til det høje forbrug af psykiatriydelser. Titel: Emne: Formål: Screening for fødselsdepression Fødselsdepression At sikre opsporing og tidlig behandling af kvinder med fødselsdepression Esbjerg Kommune og Region Syddanmark ønsker i sundhedsaftaleperioden at indgå samarbejde om screening af nybagte mødre for fødselsdepression og håndtering af behandlingsforløb.

23 23 Kvalitet og opfølgning Specifikke fælleskommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og kommunerne Samordningsforum er ansvarligt for monitoreringen og opfølgningen på grundaftalen og de specifikke fælleskommunale aftaler i sundhedsaftalen Samordningsforum udarbejder tids- og procesplan for monitorering og opfølgning i Sundhedsaftalens gyldighedsperiode. Samordningsforum henlægger det konkrete monitorerings- og opfølgningsarbejde til underarbejdsgrupperne. Det gælder for områderne indlæggelses- og udskrivningsforløb, behandlingsredskaber, hjælpemidler, forebyggelse og sundhedsfremme.