Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner"

Transkript

1 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej Køge Tlf.: Direkte tlf.: Fax: Husk at udfylde samtykkeerklæringen. Der kan være spørgsmål, som du synes er overflødige, eller spørgsmål der mangler. Det håber vi, du har forståelse for. Alle besvarelser og undersøgelsesresultater bliver behandlet strengt fortroligt efter reglerne om lægelig tavshedspligt. Hvis der er spørgsmål i spørgeskemaet, du er i tvivl om, hvordan du skal besvare, er du velkommen til at ringe til os på telefon Telefonnr. hjemme evt. arbejde evt. mobil Nuværende eller sidste arbejdssted Firmanavn: Adresse: Postnummer: By: Hvad er/var dit fag (stilling): Anfør evt. fagforening: Adresse: Postnummer: By: Køge Sygehus er medlem af Københavns Universitetshospital Side 1

2 1. Skolegang, uddannelse og beskæftigelse Hvilket år gik du ud af skolen? Hvilken klasse afsluttede du skolen med: 7. klasse 8. klasse 9. klasse 10. klasse/realeksamen Studentereksamen, HF, HTX eller lignende Evt. andre uddannelser (angiv også uddannelsesår) Til (angiv nøjagtigt, f.eks. møbelsnedker, ikke blot snedker) Til afsluttet år afsluttet år Er du for tiden: i mit sædvanlige arbejde overgået til andet arbejde sygemeldt under revalidering arbejdsløs førtidspensionist efterlønsmodtager folkepensionist andet hvad: Hvordan vurderer du din nuværende arbejdsevne sammenlignet med, da den var bedst? Forestil dig, at din arbejdsevne er 10 point værd, når den er bedst. Hvor mange point vil du give din nuværende arbejdsevne (1 betyder at du ikke kan arbejde for tiden). Sæt ring

3 2. Ansættelser Skriv i skemaet alle de ansættelser du har haft, siden du gik ud af skolen. Skriv også, hvis der har været længere sygeperioder, orlovsperioder eller arbejdsløshed. Skemaet bedes udfyldt så præcist som muligt, Hvis du ikke kan huske årstallene, kan du nøjes med at skrive cirka-årstal eller firmaerne i rækkefølge og i stedet angive hvor mange år, du har arbejdet i hvert firma. Hvis du har haft mange ansættelsesforhold, kan du evt. nøjes med at angive de ansættelser, du mener, har haft betydning for henvisningen til Arbejdsmedicinsk Afdeling. Årstal fra til Antal år i alt Virksomhed Adresse Klaver- og Møbeltransport A/S Rentemestervej København V Stilling/arbejdsopgaver Flyttemand Løft af flygler og pengeskabe Årstal fra til Antal år i alt Virksomhed Adresse Stilling/arbejdsopgaver Fortsæt evt. på et ekstra ark papir.

4 3. Indlæggelser Skriv nedenfor alle de gange, du har været indlagt på sygehus eller hospital. Skriv både hvornår, hvor og hvordan du blev indlagt. Årstal Sygehus/afdeling Årsag til indlæggelsen 2001 Køge Sygehus, Kirurgisk Ortopædkirurgisk Afdeling Knæ Årstal Sygehus/afdeling Årsag til indlæggelsen 4. Ambulante undersøgelser, også røntgenundersøgelser Skriv nedenfor de gange du har været ambulant undersøgt af speciallæge vedr. din nuværende sygdom. Skriv både hvordan og hvornår. Skriv gerne både læges navn og speciale, hvis du kan huske det. Undersøgelser hos din praktiserende læge skal ikke medregnes. Årstal Lægens navn, speciale og adresse Årsag til undersøgelsen 2001 Køge Sygehus, Kirurgisk Ortopædkirurgisk Afdeling Knæ Årstal Lægens navn, speciale og adresse Årsag til undersøgelsen 5. Har du tidligere været undersøgt på en Arbejdsmedicinsk Afdeling? Nej Ja år: Hvor

5 6. Har du eller har du haft én eller flere af nedenstående sygdomme? Nej Har haft Har nu Forhøjet blodtryk Åreforkalkning/blodprop i hjertet Hjerneblødning/blodprop i hjernen Psykisk sygdom Sukkersyge Bronkitis/for store lunger Astma/høfeber Sygdomme i muskler og led Kræft Eksem/hudlidelse Andre sygdomme, anfør hvilke 7. Medicin Hvis du tager medicin, bedes du udfylde skemaet nedenfor. Skriv hvad medicinen hedder, hvor meget du tager, og hvorfor du tager den. Eksempler Medicinens navn Styrke Mængde Årsag Panodil 500 mg 3 tabl. dagligt Smerter i ryggen Spirocort spray 200 mikrogr/dosis 2 pust dagligt Astma Eksempler Medicinens navn Styrke Mængde Årsag

6 8. Tobak Har du aldrig røget, skal du sætte kryds her Ellers bedes du besvare følgende: Ryger du nu? Ja: Hvor meget ryger du om dagen? Nej: Hvornår holdt du op? år: 9. Alkohol Hvor mange genstande drikker du? på fredage, lørdage, søndage på alm. hverdage (mandage til torsdage) Ca. per dag Ca. per dag 10. Motion/sport i fritiden Anfør nedenfor hvilken motion/sport du dyrker, herunder cykling til og fra arbejde antal timer per uge antal timer per uge antal timer per uge 11. Socialt Er du gift/samboende Ja Nej Hvor mange hjemmeboende børn har du 12. Allergi Har du nogen form for overfølsomhed (allergi)? Ja Nej Hvis ja, medicin 13. Andet: andet (pollen, støvmider etc.) Din vægt kg Din højde cm Er du højrehåndet? Er du venstrehåndet? Er du beggehåndet?

7 14. Hvilke forventninger har du til undersøgelsen på Arbejdsmedicinsk Afdeling?

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet

Læs mere

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre

Læs mere

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner Helbredskontrol af natarbejdere Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner 2003 1 Helbredskontrol af natarbejdere Formålet med spørgeskemaet Natarbejde kan være forbundet med helbredsproblemer. De

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når

Læs mere

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling

Læs mere

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse

Læs mere

SPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet

SPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet SPØRGESKEMA til dig der netop er begyndt på Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Sådan udfyldes skemaet Vi håber, at du vil besvare nedenstående

Læs mere

HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS

HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS 2007 Patienternes svar HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS Patientspørgeskemaundersøgelsen I forbindelse med audit om Hypertension i almen praksis fik alle patienter, der indgik

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

Patientoplysningsskema

Patientoplysningsskema Patientoplysningsskema Smerteklinik Patientoplysninger (Udfyldes med blokbogstaver og husk navn + cpr. på alle sider - på forhånd tak) Efternavn: Telefon privat: Telefon arbejde: Egen læge: Pårørendes

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Vi har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at blive bedømt egnet til at

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål

Læs mere

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg

Læs mere

Lær at tackle angst og depression

Lær at tackle angst og depression Lær at tackle angst og depression Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler på kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde

Læs mere

Lær at tackle angst og depression

Lær at tackle angst og depression Lær at tackle angst og depression Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler på kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde

Læs mere

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På

Læs mere

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse

Læs mere

Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Internettet. Resumé

Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Internettet. Resumé Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Side 1 af 2 Hvad er kræft? Kroppens celler kan udvikle sig til kræftceller, hvis der opstår skade i dem. Så vokser de uhæmmet og ødelægger det normale væv,

Læs mere

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Fulde navn: Adresse: Forbeholdt VPLSEK Oprettet/Genoprettet Init.: VPM omrapporteret SESSIONSTERMIN Postnr.: E-mail: By: Jeg søger om (sæt x) o Forsvarets

Læs mere

Oplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på?

Oplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på? Oplysningsskema Oplysninger om kvinden: Navn: CPR.nummer: Din stilling: Adresse: Telefon (privat): Telefon (Arbejde): Mobiltelefon: E-mail adresse: Din vægt (i kg) Din højde (i cm) Dit BMI: Hvilket telefonnummer

Læs mere

SPØRGESKEMA. til dig der har deltaget i. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet

SPØRGESKEMA. til dig der har deltaget i. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet SPØRGESKEMA til dig der har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer et spørgsmål,

Læs mere

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 2 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Støtteskema ved etablering af kontakt med vægtstopperen Dette skema har dels til formål at indhente oplysninger

Læs mere

Kvalitetsjusterede leveår (QALY) v/ Lars Ehlers, Professor, Danish Center for Healthcare Improvements, Aalborg Universitet

Kvalitetsjusterede leveår (QALY) v/ Lars Ehlers, Professor, Danish Center for Healthcare Improvements, Aalborg Universitet Kvalitetsjusterede leveår (QALY) v/ Lars Ehlers, Professor, Danish Center for Healthcare Improvements, Aalborg Universitet Spørgsmål Hvordan kan regioner og kommuner tænkes at bruge QALY scorer som prioriterings-,

Læs mere

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger

Læs mere

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Tager du lægeordineret medicin Hvis Ja, anfør venligst navn,

Læs mere

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen i forbindelse med PeTraH-studiet Deltager id nr (udfyldes af projektansvarlig) Kære Forsøgsdeltager Vi vil bede dig om at udfylde dette spørgeskema

Læs mere

Lær at tackle angst og depression

Lær at tackle angst og depression Lær at tackle angst og depression Gennemført (har deltaget på 4-7 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder

Læs mere

Lær at tackle kronisk sygdom

Lær at tackle kronisk sygdom Lær at tackle kronisk sygdom Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset Lær at tackle kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema,

Læs mere

Lær at tackle kroniske smerter

Lær at tackle kroniske smerter Lær at tackle kroniske smerter Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset Lær at tackle kroniske smerter. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema,

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

Information om operation for grå stær.

Information om operation for grå stær. Dr. med Ken Ninn-Pedersen, Speciallægeklinikken CENTRALEN, Roskildevej 296, 2610 Rødovre. (Hjemmeside: www.ninn-pedersen.dk) Information om operation for grå stær. (informationsvejledningen er udviklet

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. Er du på grund af dit helbred begrænset

Læs mere

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en

Læs mere

Velkomstpjece til Arbejdsmedicinsk Afdeling. Patientinformation

Velkomstpjece til Arbejdsmedicinsk Afdeling. Patientinformation Velkomstpjece til Arbejdsmedicinsk Afdeling Patientinformation Arbejdsmedicinsk Afdeling Esbjerg Velkommen til Arbejdsmedicinsk Afdeling. I denne folder svarer vi på de spørgsmål, vores patienter ofte

Læs mere

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Hvad er din civilstand? (1) Gift / samlevende (2) Enke / enkemand

Læs mere

Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe

Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Spørgeskema omhandler dig og din livsstil. Besvarelserne vil blive behandlet fortroligt, og vil ikke kunne føres tilbage til dig. Spørgeskemaet tager under

Læs mere

Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed

Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Definition: Hvad forstår vi ved social ulighed i sundhed? Årsager: Hvorfor er der social ulighed

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet: 4. Aktuelle Erhverv: 5. Har du været sygemeldt pga. svimmelhed? Hvis ja Hvor lang tid? Beskrivelse

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? 5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os.

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os. Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Tlf.: 7841 3981 Til patienter med prostatakræft Prostatakræft

Læs mere

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Du har fået dette spørgeskema, fordi din arbejdsplads deltager i projektet "Nye tider i ældreplejen". Derfor har vi brug for endnu flere oplysninger fra dig

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een

Læs mere

Lær at tackle kronisk sygdom

Lær at tackle kronisk sygdom Lær at tackle kronisk sygdom Gennemført (har deltaget på 4-6 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset Lær at tackle kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål

Læs mere

PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A)

PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) Barnets/den unges fulde navn Cpr-nr. Fødested Er der behov for tolk Nej: Ja: Hvis ja, hvilket sprog Hvem har forældremyndigheden Fælles: Mor: Far: Mors fulde navn Cpr-nr.

Læs mere

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik

Læs mere

Personlig hjerteplan. Rehabiliteringsklinikken. regionsyddanmark.dk. Navn:

Personlig hjerteplan. Rehabiliteringsklinikken. regionsyddanmark.dk. Navn: Personlig hjerteplan regionsyddanmark.dk Rehabiliteringsklinikken Navn: Hjerterehabilitering og personlig hjerteplan Hjerterehabilitering Efter din hjertesygdom kan du få støtte og vejledning. Hjerterehabilitering

Læs mere

Aktiv med kronisk sygdom

Aktiv med kronisk sygdom Aktiv med kronisk sygdom Kære kursist Du har deltaget i workshoppen Aktiv med kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål om dig og din opfattelse af og tilfredshed

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget?

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? Køn og alder 1. Er du: 2. Hvornår er du født? Mand Kvinde Dato Måned År Helbred og trivsel 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. De følgende

Læs mere

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Løbenummer: Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet. Skemaet kan benyttes til at kortlægge

Læs mere

Funktionsattest ASK 350 Fingre

Funktionsattest ASK 350 Fingre Funktionsattest ASK 350 Fingre Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens journalnr.: Skadedato:.

Læs mere

Anders Andersen Andebyvej Andeby Id: 010. Velkommen til denne undersøgelse og tak fordi du tager dig tid til den.

Anders Andersen Andebyvej Andeby Id: 010. Velkommen til denne undersøgelse og tak fordi du tager dig tid til den. K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T ET Anders Andersen Andebyvej 5 5500 Andeby Id: 010 Velkommen til denne undersøgelse og tak fordi du tager dig tid til den. Undersøgelsen er en del af et større forskningsprojekt,

Læs mere

Funktionsattest ASK 330 Underarm

Funktionsattest ASK 330 Underarm Funktionsattest ASK 330 Underarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Alkoholbehandling. Velkommen til Center for Alkoholbehandling

Alkoholbehandling. Velkommen til Center for Alkoholbehandling Alkoholbehandling Velkommen til Center for Alkoholbehandling Alkoholbehandling i Aarhus Center for Alkoholbehandling er Aarhus Kommunes behandlingstilbud til borgere, som ønsker hjælp til at ændre alkoholvaner.

Læs mere

SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i

SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer

Læs mere

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By

Læs mere

Vandladningsskema. Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig natlig vandladning

Vandladningsskema. Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig natlig vandladning sskema Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig natlig vandladning sskema Dato: Klokkeslet Drukket (noteres i ) (noteres i ) NotEr på skemaet: Hvor meget du drikker i smægden

Læs mere

Spørgeskema til tandlæger i privat praksis

Spørgeskema til tandlæger i privat praksis Spørgeskema til tandlæger i privat praksis I disse år ændres samfundets krav og patienternes forventninger til sundhedsprofessionerne. Formålet med denne undersøgelse er at belyse, hvordan vi som privatpraktiserende

Læs mere

ASK 020 Generel funktionsattest

ASK 020 Generel funktionsattest afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens

Læs mere

Sundhedsprofil 2013. 01313 - Pixi_115x115_24 sider_sundhedsprofil 2013.indd 1 17-03-2014 14:24:18

Sundhedsprofil 2013. 01313 - Pixi_115x115_24 sider_sundhedsprofil 2013.indd 1 17-03-2014 14:24:18 Sundhedsprofil 2013 01313 - Pixi_115x115_24 sider_sundhedsprofil 2013.indd 1 17-03-2014 14:24:18 Denne folder viser uddrag fra Region Sjællands Sundhedsprofil 2013 og sammenholder på tal fra 2013 med tal

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:

Læs mere

LÆR AT TACKLE kroniske smerter

LÆR AT TACKLE kroniske smerter LÆR AT TACKLE kroniske smerter Gennemført (har deltaget på 4-6 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset LÆR AT TACKLE kroniske smerter. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål

Læs mere

Hvordan har du det? Sundhedsprofil for Region Sjælland

Hvordan har du det? Sundhedsprofil for Region Sjælland Hvordan har du det? Sundhedsprofil for Region Sjælland Odsherred Kommunesocialgrupper i Region Sjælland Kommune socialgruppe 1 Kalundborg Holbæk Lejre Roskilde Greve Kommune socialgruppe 2 Kommune socialgruppe

Læs mere

Patientvejledning. Mannitol test. Lungeundersøgelse for astma

Patientvejledning. Mannitol test. Lungeundersøgelse for astma Patientvejledning Mannitol test Lungeundersøgelse for astma Undersøgelsen er en provokationstest, der kan sandsynlig gøre, om du har astma. Ved undersøgelsen inhalerer du Mannitol, der frembringer en reaktion,

Læs mere

KRIMINALFORSORGEN. ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen

KRIMINALFORSORGEN. ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen KRIMINALFORSORGEN ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen ALLE SPØRGSMÅL SKAL BESVARES SÅ PRÆCIST SOM MULIGT DE NÆVNTE KOPIER SAMT 3 PASFOTO SKAL VEDLÆGGES

Læs mere

Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr

Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr Side 1 af 1 februar 2008 Navn Alder udfyldes af koordinator Skemaet sendes til: Line Præstgaard Hanebred 10, st - 2 2720 Vanløse Tlf.: 321072 05 / 28146877 Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens

Læs mere

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Spørgeskema Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Juni 2005 Udsendt af Health Care Consulting på vegne af Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen

Læs mere

SPØRGESKEMA ALLERGI og LUNGEKLINIKKEN HELSINGØR

SPØRGESKEMA ALLERGI og LUNGEKLINIKKEN HELSINGØR SPØRGESKEMA ALLERGI og LUNGEKLINIKKEN HELSINGØR Hvorfor udfylde et spørgeskema? De bedste resultater af undersøgelse og behandling i Allergi og Lungeklinikken opnås ved, at helbredsoplysningerne er så

Læs mere

Funktionsattest ASK 440 Fodled

Funktionsattest ASK 440 Fodled Funktionsattest ASK 440 Fodled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

LÆR AT TACKLE kronisk sygdom

LÆR AT TACKLE kronisk sygdom LÆR AT TACKLE kronisk sygdom Deltaget på 3 eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset LÆR AT TACKLE kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema,

Læs mere

LÆR AT TACKLE job og sygdom

LÆR AT TACKLE job og sygdom LÆR AT TACKLE job og sygdom Deltaget på 3 eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset LÆR AT TACKLE job og sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der

Læs mere

For børn og unge på Sjælland, der gerne vil deltage i et forskningsprojekt, der hedder Den Danske Biobank for overvægtige børn og unge.

For børn og unge på Sjælland, der gerne vil deltage i et forskningsprojekt, der hedder Den Danske Biobank for overvægtige børn og unge. TILMELDINGSBLANKET For børn og unge på Sjælland, der gerne vil deltage i et forskningsprojekt, der hedder Den Danske Biobank for overvægtige børn og unge. Barnets / den unges navn: Klasse: Skole: Hjemme

Læs mere

Vandladningsskema. Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig natlig vandladning

Vandladningsskema. Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig natlig vandladning sskema Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig lig vandladning VANDLADNINGSSKEMA Navn: Dato: Klokkeslet Drukket (noteres i (noteres i Lidt Meget Utæthed Tissetrang Ja Nej Aktivitet

Læs mere

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt

Læs mere

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 1 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Når du skal i gang med at tabe dig, er der mange ting, du skal tænke

Læs mere

Oplysningsskema 2015 til brug for Blå Kors Danmarks sommerlejre

Oplysningsskema 2015 til brug for Blå Kors Danmarks sommerlejre Oplysningsskema til kontaktpersonen Navn på deltager: Cpr.nr. Skal deltage på (sæt kryds) Sommerlejr 1, Sydjylland, Sundeved Centret, Sønderborg Sommerlejr 2, Nordjylland, Onsild Efterskole, Hobro Sommerlejr

Læs mere

Funktionsattest ASK 430 Underben

Funktionsattest ASK 430 Underben Funktionsattest ASK 430 Underben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

1. udkast af spørgeskema testet i pilotundersøgelsen til specialet oto-rhino-laryngologi

1. udkast af spørgeskema testet i pilotundersøgelsen til specialet oto-rhino-laryngologi 1. udkast af spørgeskema testet i pilotundersøgelsen til specialet oto-rhino-laryngologi - fælles kerne af spørgsmål til alle specialer - inkl. baggrundsvariable - inkl. specialespecifikke spørgsmål (spørgsmål

Læs mere

Sundhedsstatistik : en guide

Sundhedsstatistik : en guide Sundhedsstatistik : en guide Officiel statistik danske hjemmesider og netpublikationer: Danmarks Statistik Danmarks Statistik er den centrale myndighed for dansk statistik, der indsamler, bearbejder og

Læs mere

Social ulighed og kronisk sygdom Sundhedskonference 12. september

Social ulighed og kronisk sygdom Sundhedskonference 12. september Social ulighed og kronisk sygdom Sundhedskonference 12. september Sundhedskonsulent Cand.comm PhD Lucette Meillier Center for Folkesundhed Region Midtjylland www.regionmidtjylland.dk Der er ophobet 135.000

Læs mere

Bliv klogere på din sundhed. Medarbejderens egen sundhedsmappe

Bliv klogere på din sundhed. Medarbejderens egen sundhedsmappe Projekt Sund Medarbejder Bliv klogere på din sundhed Medarbejderens egen sundhedsmappe I samarbejde med Bliv klogere på din sundhed Navn: Dato: Du har nu mulighed for at komme igennem forskellige målinger,

Læs mere

Rusmiddelkultur blandt unge. Spørgeskemaundersøgelse for elever på Tornbjerg Gymnasium

Rusmiddelkultur blandt unge. Spørgeskemaundersøgelse for elever på Tornbjerg Gymnasium Rusmiddelkultur blandt unge Spørgeskemaundersøgelse for elever på Tornbjerg Gymnasium 2008 Undersøgelsen Spørgeskemaundersøgelsen forløb i efteråret 2008 og foregik ved at spørgeskemaerne blev sendt med

Læs mere

Vandladningsskema Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig natlig vandladning

Vandladningsskema Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig natlig vandladning sskema Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig natlig vandladning sskema N o t E r p å s kema E t : Hvor meget du drikker i smægden i, hver gang du går på toilettet Utæthedens

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom X - COBASIS Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Spørgeskema regionmidtjylland Basis HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

Funktionsattest ASK 290 Hørelse

Funktionsattest ASK 290 Hørelse Funktionsattest ASK 290 Hørelse afgivet i henhold til lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr-nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom U - FU Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Opfølgningsskema regionmidtjylland FU HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,

Læs mere

Sundhedstilstanden blandt FOAs medlemmer 2010

Sundhedstilstanden blandt FOAs medlemmer 2010 FOA Kampagne og Analyse 18. juni 2012 Sundhedstilstanden blandt FOAs medlemmer 2010 Statens Institut For Folkesundhed (SIF) har udarbejdet en omfattende rapport om FOAmedlemmernes sundhed. Den bygger på

Læs mere

S P Ø R G E S K E M A

S P Ø R G E S K E M A Bilag 10: Spørgeskema til hjemmeudfyldning S P Ø R G E S K E M A Handelshøjskolen i Århus 2005 Undersøgelse af prisviden blandt kunder i Føtex og Bilka 2005 IP Nummer: xxxx xxxx-xxxx-xxxx 461 Velkommen

Læs mere

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Selvvurderet helbred et spørgeskema

Selvvurderet helbred et spørgeskema Green Network Selvvurderet helbred et spørgeskema Uddrag af Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 - Statens Institut for Folkesundhed, august 2006 Juli 2010. Selvvurderet helbred Spørgeskema Generelt:

Læs mere

Horsens kommunes sundhedsprofil. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed

Horsens kommunes sundhedsprofil. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Horsens kommunes sundhedsprofil Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Hvad er sundhed? WHO s definition af sundhed - Sundhed er en tilstand af fuldkommen fysisk, psykisk og social trivsel og ikke

Læs mere

Information om operation for grå stær.

Information om operation for grå stær. KEN NINN-PEDERSEN DR.MED Speciallæge i øjensygdomme DR.MED Speciallægeklinikken Centralen Speciallæge Roskildevej i 296 øjensygdomme Speciallægeklinikken 2610 Rødovre 36491200 Centralen Roskildevej (Hjemmeside:

Læs mere

LÆR AT TACKLE angst og depression

LÆR AT TACKLE angst og depression LÆR AT TACKLE angst og depression Deltaget på 3 eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset LÆR AT TACKLE angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde dette

Læs mere

BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema

BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema Som forberedelse til sundhedstjekket hos din læge skal du besvare en række spørgsmål, som handler om din sundhed og dit helbred, og hvordan du i det

Læs mere

Levevilkår og beskæftigelse 2005 - uge 27

Levevilkår og beskæftigelse 2005 - uge 27 Levevilkår og beskæftigelse 2005 - uge 27 Skema 2 Til studerende, arbejdsløse, pensionister og øvrige uden beskæftigelse eller bibeskæftigelse Udfyld venligst Skemaet tilhører 1-Mand Fødselsår 19 2-Kvinde

Læs mere