Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014"

Transkript

1 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration og fejldoseringer 1 mild skade - fejldosering udlevering af pn medicin som var seponeret. 1

2 Oktober Måned: 32 utilsigtede hændelser i oktober måned fordelt som: 15 ingen skade - medicin administration og fejldosering. 16 mild skade - doseringsfejl, manglende medicinadministration på delegation, fald og en manglende sondeernæring. 1 moderat skade - medicinhændelse hændelsesanalyse med gennemgang af medicininstruks gennemgang af medicin på delegation og ansvarsfordeling. Medicin på delegation kan først uddelegeres når medarbejderen har sikret sig, at kollegaen ved hvad det indebærer så den rigtige borger, får den rigtige medicin, på det rigtige tidspunkt i den rette dosis. At der aldrig administreres medicin på delegation uden et medicinskema og korrekt kontrol af borger og medicin. At medarbejderen ved hvad medicin gives for. 2

3 UTH fra 1.januar til 1. november 2014: Samlet antal indberettede utilsigtede hændelser fra januar til november er 546 fordelt som: 317 ingen skade - medicinhåndtering i form af fejldosering eller manglende medicinadministration. Fald i eget hjem eller egen bolig. 195 mild skade - medicinhåndtering og fald 25 moderat skade. Enggården har haft en UTH med moderat skade, som er fulgt op af risikomanager og sygeplejefaglig vejleder med en hændelsesanalyse omkring anvendelse af hjælpemidler, hvor beboeren fik trykspor. En fejladministration på delegation hvor borgeren får forkert medicin som ved hændelsesanalyse skyldes manglende undervisning og oplæring i praksis ud fra gældende instrukser. Fald hvor borgeren eller beboeren falder i eget hjem og efterfølgende skal på skadestuen og syes. Derefter foretages en evaluering med henblik på faldforebyggelse resultatet er andet fodtøj, da denne borger har Parkinsons sygdom og trippende gang. De øvrige moderate hændelser i hjemmeplejen skal tages med forbehold, da hændelserne ikke er korrigeret grundet stort arbejdspres. Det der primært ligger i de moderate hændelser er medicinhåndtering analog til ovenstående. Hjemmeplejen har efterfølgende undervist i medicinadministration og dokumentation samt borger identifikation. Med ingen, mild eller moderat skade forstås, at borgeren har haft gener men ikke varige skader. 6 med alvorlig skade - kan skyldes sagsbehandlingen i Dragør kommune. Vi har haft behandling tværsektorielt på udskrevne borgere fra hospitalet uden udskrivningspapir eller medicin. 3

4 3 med dødelig udgang - en skyldes fald hvor beboeren brækker benet og efterfølgende dør på hospitalet. En skyldes fejl i kommunikation imellem praktiserende læge og ambulance, der betyder at borgeren dør. En skyldes medicinfejl i form af fejlordination fra egen læge på insulin og efterfølgende dispensering og administration i hjemmeplejen, hvor forudgående refleksion kunne have været ønskelig. Sagen er gennemgået og drøftet i personalegruppen De tre utilsigtede hændelser med dødelig udgang er tværsektorielle. Dragør Kommune er ikke bekendt med, at der er foretaget en kerneårsagsanalyse. Risikomanager og sygeplejefaglig vejleder fra Dragør kommune har deltaget i temadag på Rigshospitalet den 16. september 2014 arrangeret af Sundhedsstyrelsens Patientombud. Her blev det fremlagt, at fremtidig målsætning er, at den sanktionerende embedslægeinstitution skal kunne tage læring af registreringerne af UTH i Dansk Patient Sikkerhedsdatabase med henblik på at kvalitetssikre og måle, så vi i langt højere grad anvender det lærende system til at blive klogere i det sanktionerende system. De tidligere meget vandtætte skodder imellem systemerne betyder, at vi ikke får det fulde udbytte af den kvalitet og læring der ligger i systemerne. Når UTH kigges igennem er der nogle fælles træk, som man er blevet opmærksom på i UTH systemet. Det er blevet meget tydeligt, at rigtig mange UTH udspringer af dårligt samarbejde og dårlig kommunikation. Der er kommet fokus på, at kendskabet og relationen til hinanden betyder rigtigt meget i forhold til at forebygge UTH. Enggårdens risikomanager har brugt UTH systemet til at kvalitetsmåle og -sikre på hele medicinhåndteringsområdet. Medicinhåndteringens fire trin har for Enggårdens og Hjemmeplejens vedkomne handlet om, at lære og udfylde medicinskemaerne korrekt, at lære og kontrollere at udleverede medicin svarer til den ordinerede medicin på skemaet, at skrive korrekt præparat angivelse, at skrive korrekt dosis og tablet antal. Derfor har det i første omgang handlet meget om undervisning i praksis med henblik på at udfylde skemaerne korrekt og dernæst kompetenceudvikle den enkelte medarbejder. Det har handlet om at ansætte de autoriserede faggrupper der var behov for og dernæst undervise den enkelte assistent i transskription, dosisdispensering og udvidet medicinkursus. Dernæst handlede det om at kigge på arbejdsgange, se hvordan og hvilke arbejdsvilkår assistenterne/sygeplejerskerne har, når de doserer medicin. Således at forstyrrelser reduceres, fejl minimeres og ressourcerne udnyttes bedst muligt. Vi er ligeledes gået i gang med det store arbejde med det tekniske og faglige i forhold til implementeringen af det fælles medicinkort FMK. På baggrund af både UTH i transskription/dokumentation på skemaet, dispenseringen, administrationen og ordination fra egen læge har Enggården og Hjemmeplejen måttet erkende, at der er brug for et rum hvor der ikke er forstyrrelser, og hvor autoriserede personale kan dosere medicinen til beboerne. Det er vigtigt at have et stillerum til at dosere medicin, da undersøgelser viser, at det kan reducerer antallet af fejl når autoriseret personale får ro til at dosere medicinen og det sparer ressourcer når personale ikke afbrydes i opgaven med at doserer medicin. Næste trin har været at have fokus på administration af medicin på delegation, som foretages af social og sundhedshjælperne, da flere af UTH skyldes glemt givning eller, at der ved medicingivning konstateres fejl i medicin doseringen. Det har betydet undervisning af hjælperne i medicininstruksen om medicin på delegation. Det har betydet, at alle autoriserede i 4

5 medicinhåndtering skal sikre sig, at hjælperne kender og kan anvende instruksen om medicinadministration på delegation Administration af medicin på delegation kræver, at der i den almindelige travle hverdag er nogen, som er ansvarlige for at medicinen bliver givet så den rette beboer/borger får den rette medicin, på det rigtige tidspunkt i den korrekte dosis. Derfor er der opsat signaltavler som test forsøg i en afdeling på Enggården med henblik på om det kan reducere antallet af glemt administration af beboernes medicin på delegation. Fald har medført at der laves en analyse i forhold til faldforebyggelse i samarbejde med ergoterapeuten. Der har været gennemført undervisning af borgerne i aktivitetshuset. Ergoterapeuterne er ude i de enkelte hjem og råde og vejlede hvor det findes relevant. Udvikling af trykspor hos en beboer resulterede i undervisning og oplæring i anvendelse af forflytningshjælpemidler. Undervisning af personalet og udpegning af ressourcepersoner til oplæring i praksis. Udarbejdet tryksårspakken, Braden score, tryk - og sårklassifikationer med henblik på korrekt anvendelse af trykaflastende madrasser og øvrige foranstaltninger for at forebygge tryksår. Vi har i samarbejde med HR-afdelingen fået udviklet et kursustilbud i det interne kursuskatalog med fokus på trykaflastning og forebyggelse af tryksår. Hjemmeplejen og Enggården er indgået i et samarbejde omkring ernæringsscreening. Det UTH billede som kan ses i Dragør kommune, er det samme som på de øvrige af landets plejehjem og i hjemmeplejen. Medicinhåndteringsområdets fire trin er en udfordring for både det autoriserede og ikke-autoriserede personale. Det kan reducere antallet af UTH at sørge for praksisnære instrukser, at kigge på korrekt oprettelse og dokumentation af medicinskemaerne, at kigge på arbejdsgangene, at oprette stillerum og signaltavler som hjælp til personalet til at forbedre resultaterne på medicinhåndteringsområdet. Derudover foretages løbende undervisning. Formentlig vil nogle af transskriptions- og ordinationsfejlene blive korrigeret med implementering af FMK (Fælles MedicinKort). Centerleder Susan Andreasen, Enggården, og Centerleder, Birthe Runoberg Nielsen, Wiedergården, november

Vedr. Tema for Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem 2014

Vedr. Tema for Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem 2014 14. oktober 2014 uanmeldt Embedslæge tilsyn. Omsorgscenteret Enggården Vedr. Tema for Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem 2014 Sundhedsstyrelsens tema for plejehjemstilsynet i 2014, er antipsykotiske

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Godkendt: September 2016

Godkendt: September 2016 1 of 5 Overskrift: Medicinhåndtering Akkrediteringsstandard: Dokumentation for lægemiddelordination/ Lægemiddeldispensering/ Lægemiddeladministration Formål: Godkendt: September 2016 Revideres: September

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006

Læs mere

Indberetning af og opfølgning på utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering

Indberetning af og opfølgning på utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering Dokumenttype: Amtslig administrativ vejledning Udarbejdet af: Arbejdsgruppen om medicinhåndtering i Den Fælles Kvalitetsmodel Gældende fra: 01.06.2006 Standarder: Indberetning og opfølgning på utilsigtede

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Årsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015

Årsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015 Social- og Sundhedsforvaltningen Park Alle 160 2605 Brøndby Årsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015 Embedslægernes tilsynsresultater Leverandørens opfølgning Ældrecenter Nygårds Plads

Læs mere

Bilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård

Bilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård Bilag 2 Medicininstruks for Elleslettegård Formålet: Formålet med denne medicininstruks er at sikre en sikker medicinhåndtering og dermed at forebygge utilsigtede hændelser. Eleven skal have den rigtige

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering

Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering 1 Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks for medicinhåndtering ved Sødisbakke. Instruksen er formuleret med udgangspunkt i Specialsektorens regionale retningslinjer

Læs mere

Lokal instruks for håndtering af medicin:

Lokal instruks for håndtering af medicin: Lokal instruks for håndtering af medicin: August 2012. Medicinordination: Ordinationen foretages af en læge. Den kan både være skriftligt, elektronisk og mundligt. Ordination registreres i Bosted i dagbog

Læs mere

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Dragør Kommune, Omsorgscenteret Enggården. Handleplan efter uanmeldt kommunalt tilsyn

Dragør Kommune, Omsorgscenteret Enggården. Handleplan efter uanmeldt kommunalt tilsyn Dragør Kommune, Omsorgscenteret Enggården Handleplan efter uanmeldt kommunalt tilsyn Tilsynet anbefaler: 1. Lokalt introduktionsprogram udover det generelle program til alle afdelinger. Fordi der mangler

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne?

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Lovkrav om rapportering af UTH siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte primær sektoren.

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på

Læs mere

MEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN

MEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN MEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN Formålet med instruksen er at sikre: Den rigtige borger får den rigtige medicin, i den rigtige dosis, på det rigtige tidspunkt og på rette måde Den rehabiliterende tankegang

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Frederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen

Frederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen 2013 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen SKÆRPET UANMELDT KOMMUNALT TILSYN OK-HJEMMET LOTTE KOCHS VEJ 30 1812 FREDERIKSBERG VED FORSTANDER CHARLOTTE ANDREASEN [ Tilsynet er udført d. 3.

Læs mere

Frederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen

Frederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen 2013 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen SKÆRPET UANMELDT KOMMUNALT TILSYN OK-HJEMMET LOTTE KOCHS VEJ 30 1812 FREDERIKSBERG VED FORSTANDER ANNEMARIE GARVOLD [ Tilsynet er udført d. 21.

Læs mere

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG Retningslinjer for sygeplejestuderendes medvirken ved medicinhåndtering Indhold 1.0 Indledning... 3 2.0 Ansvarsfordeling i klinikken... 4 3.0 Delegering af medicingivning...

Læs mere

Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem

Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem J.nr. 4-17-151/3 P nr. 1003253007 Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem Adresse: Helsingborggade 16, 2100 København Ø Kommune: København Leder: Margit Lundager Dato for tilsynet: 9. juli 2008 Telefon:

Læs mere

VEDR: EMBEDSLÆGEINSTITUTIONENS TILSYN MED BOENHEDER FOR PSYKISK SYGE

VEDR: EMBEDSLÆGEINSTITUTIONENS TILSYN MED BOENHEDER FOR PSYKISK SYGE VEDR: EMBEDSLÆGEINSTITUTIONENS TILSYN MED BOENHEDER FOR PSYKISK SYGE Embedslægeinstitutionen har siden 1. juli 2002 ført tilsyn med de sundhedsmæssige forhold på boenhederne i handicap- og psykiatriområdet

Læs mere

Receptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m.

Receptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m. Receptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m. MedCom - version 2 Beskrivelse af mulige arbejdsgange ved genbestilling og receptfornyelse af medicin og andre udfordringer i forbindelse med Fælles

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

Sundhedsfagligt tilsyn. Botilbuddet CAS 1 d. 6. august Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget

Sundhedsfagligt tilsyn. Botilbuddet CAS 1 d. 6. august Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget Sundhedsfagligt tilsyn Botilbuddet CAS d. 6. august 0 Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget Der bor 8 beboere i CAS, fordelt på 3 afdelinger. Beboernes primære diagnoser er autisme og svagt syn. En

Læs mere

Tilsynsrapport Plejehjemmet Søndersø Opfølgende tilsyn. J. nr.: /5 P nr.: Adresse: Studekrogen 1, 3500 Værløse

Tilsynsrapport Plejehjemmet Søndersø Opfølgende tilsyn. J. nr.: /5 P nr.: Adresse: Studekrogen 1, 3500 Værløse J. nr.: 4-17-60/5 P nr.: 1013133855 Tilsynsrapport 2010 Plejehjemmet Søndersø Opfølgende tilsyn Adresse: Studekrogen 1, 3500 Værløse Kommune: Furesø Leder: Helle Fobian Thomsen Dato for tilsynet: 2. december

Læs mere

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år.

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år. 1 Indledning Stilling som Social- og sundhedshjælper og Social- og sundhedsassistent beskriver faggruppernes opgaver og ansvarsområder i Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune. Stillingsbeskrivelserne er struktureret

Læs mere

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk.

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk. DOSIS dispensering af medicin i Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk Etcetera-design Hvad er dosisdispensering Sundhedsstyrelsen anbefaler dosisdispensering

Læs mere

Boform Skovvængets lokale instruks for medicinhåndtering

Boform Skovvængets lokale instruks for medicinhåndtering Juli 2012 Boform Skovvængets lokale instruks for medicinhåndtering Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Skovvængets lokale instruks for: Hvordan medicinhåndtering skal foregå Hvordan det skal

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Specifikke arbejdsgange på Falkenberg. Medicinske retningslinjer - Falkenberg

Specifikke arbejdsgange på Falkenberg. Medicinske retningslinjer - Falkenberg Specifikke arbejdsgange på Falkenberg Medicinske retningslinjer - Falkenberg Denne arbejdsgang anvendes når der skal træffes beslutning om den rigtige handling. Arbejdsgangen indeholder systematisk udarbejdede

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever

Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever Medicinhåndtering i social- og sundhedsuddannelserne. Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever Et lærings- og arbejdsredskab i uddannelsen. Navn: Holdnummer: Praktiksteder: Praktik

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for medicinhåndtering

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for medicinhåndtering Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for medicinhåndtering Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle centre

Læs mere

Beskrivelse af de enkelte tilsyn. Kommunalt uanmeldt tilsyn. Embedslæge tilsyn

Beskrivelse af de enkelte tilsyn. Kommunalt uanmeldt tilsyn. Embedslæge tilsyn REDEGØRELSE FOR DEN SAMLEDE TILSYNSINDSATS PÅ ÆLDREOMRÅDET I VEJEN KOMMUNE 2013 1 Indhold Indledning... 3 Beskrivelse af de enkelte tilsyn... 3 Kommunalt uanmeldt tilsyn... 3 Embedslæge tilsyn... 3 Konklusioner

Læs mere

Sundhedsfagligt tilsyn. Bostedet Amager Strand d. 13. juni Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget:

Sundhedsfagligt tilsyn. Bostedet Amager Strand d. 13. juni Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget: Sundhedsfagligt tilsyn Bostedet Amager Strand d. 13. juni 2012 Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget: Bostedet Amager Strand har 18 beboere, og den aktuelle aldersfordeling ligger fra 20-58 år. Beboerne

Læs mere

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji Sagsnummer 4-17-128/4 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 4 Helle Lerche Nordlund Elisabet T. Hansen Besøgsdato 30-06-2009 Navn og adresse på plejehjem Kommune 183 Region Antal beboere

Læs mere

Birthe Margrethe Pedersen. Seniorcenter Kildegården

Birthe Margrethe Pedersen. Seniorcenter Kildegården Jr. nr.: 5-2211-940/1 P-nr.: 1003263992 SST-id: PHJSYN-00003899 Tilsynsførende: Birthe Margrethe Pedersen Ansvarlig embedslæge: Elisabet Tornberg Hansen Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen

Læs mere

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5 Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:

Læs mere

Vejledning i håndtering af medicinskema i EKJ

Vejledning i håndtering af medicinskema i EKJ Dokumenttype: Amtslig administrativ vejledning Udarbejdet af: Arbejdsgruppe om medicinhåndtering i Den Fælles Kvalitetsmodel Gældende fra: 15.06.2006 Standarder: Korrekt overførelse af medicinordination;

Læs mere

Birthe Margrethe Pedersen. Plejehjemmet Tagenshus

Birthe Margrethe Pedersen. Plejehjemmet Tagenshus Jr.nr.: 5-2211-121/1 P-nr.: 1017009210 SST-id: PHJSYN-00003608 Tilsynsførende: Birthe Margrethe Pedersen Ansvarlig embedslæge: Elisabet Tornberg Hansen Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen

Læs mere

Temadage November 2008. www.regionmidtjylland.dk

Temadage November 2008. www.regionmidtjylland.dk Medicin på botilbud for mennesker med psykiske lidelser. Mellem sikkerhed og pædagogik Temadage November 2008 www.regionmidtjylland.dk Baggrund Jyllandsposten: Forældre frygter for deres børns liv. JP

Læs mere

sikkerpost@frederikshavn.dk

sikkerpost@frederikshavn.dk Jr. nr.: 5-2211-2023/1 P-nr.: 1013556683 SST-id: PHJSYN-00004261 Tilsynsførende: Henrik Bøggild Ansvarlig embedslæge: Henrik Trykker Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Nord

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2015 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen

Læs mere

Sagsnummer 20-17-78/4 Udfyldt af Embedslægeinstitution. Besøgsdato 07-09-2006 Navn og adresse på plejehjem Kommune. Amt

Sagsnummer 20-17-78/4 Udfyldt af Embedslægeinstitution. Besøgsdato 07-09-2006 Navn og adresse på plejehjem Kommune. Amt Sagsnummer 20-17-78/4 Udfyldt af Embedslægeinstitution Konklusioner Anna Lise Wagner ELIFRB Besøgsdato 07-09-2006 Navn og adresse på plejehjem Kommune Fredensborg-Humlebæk Kommune Amt Frederiksborg Amt

Læs mere

Sagsnummer 5-17-11/2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5

Sagsnummer 5-17-11/2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5 Sagsnummer 5-17-11/2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5 Lizet Jorck Henrik Greiffenberg Besøgsdato 10-05-2007 Navn og adresse på plejehjem Kommune 253 Region Antal beboere 49 Hedebo,,Degnestræde

Læs mere

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab

Læs mere

Embedslægeinstitutionens tilsynsbesøg på bostederne i Frederiksberg Kommune.

Embedslægeinstitutionens tilsynsbesøg på bostederne i Frederiksberg Kommune. Årsrapport 2006 Embedslægeinstitutionens tilsynsbesøg på bostederne i Frederiksberg Kommune. I år 2006 indgik Frederiksberg kommune og Embedslægeinstitutionen kontrakt om at føre tilsyn på bostederne for

Læs mere

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer

Læs mere

Opfølgende tilsynsrapport 2012

Opfølgende tilsynsrapport 2012 J. nr.: 5-2211-233/1 SST-id: PHJSYN-00003417 P-nr.: 1003352707 Opfølgende tilsynsrapport 2012 Områdecenter Søhusparken Adresse: Søhusvej 8, 8400 Ebeltoft Kommune: Syddjurs Leder: Centerchef Lis Kjems,

Læs mere

Jr. nr.: 5-2211-4449/1 P-nr.: 1003422724 SST-id: PHJSYN-00004449 Tilsynsførende: Ellen Breddam Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Syd Besøgsdato: 09. december 2013 Plejehjem:

Læs mere

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

Brøndby Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Park Alle Brøndby.

Brøndby Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Park Alle Brøndby. Brøndby Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Park Alle 160 2605 Brøndby E-mail: social@brondby.dk j.nr. 4-17-239/1/VIBR Vedr.: Embedslægeinstitutionens tilsyn med plejeboligenheder i 2006. Embedslægeinstitutionen

Læs mere

Tilsynsrapport 2008 For boenheden Kisumparken

Tilsynsrapport 2008 For boenheden Kisumparken J.nr.4-17-16/3 P nr. 1003632917 Tilsynsrapport 2008 For boenheden Kisumparken Adresse: Kisumparken 114, 2660, Brøndby strand Kommune:Brøndby Leder: Lone Nørregård Frantzen Dato for tilsynet: 8. august

Læs mere

GLOSTRUP KOMMUNE. Skærpet tilsyn for tilbud efter Servicelovens 83 og 84 i plejeboliger. Indledning. Godkendte leverandør: Ældrecentret Sydvestvej

GLOSTRUP KOMMUNE. Skærpet tilsyn for tilbud efter Servicelovens 83 og 84 i plejeboliger. Indledning. Godkendte leverandør: Ældrecentret Sydvestvej GLOSTRUP KOMMUNE Skærpet tilsyn for tilbud efter Servicelovens 83 og 84 i plejeboliger Godkendte leverandør: Ældrecentret Sydvestvej Dato for tilsynsbesøg: 3. december 2013 Start- og sluttidspunkt for

Læs mere

Handleplan for Embedslægens Tilsyn på Tranehavegård den

Handleplan for Embedslægens Tilsyn på Tranehavegård den for Embedslægens Tilsyn på Tranehavegård den 1.9.2010 Jeg vil i nedenstående handleplan besvare følgende fire spørgsmål, stillet af Drifts- og Udviklingskontoret for Handicap og Psykiatri i forbindelse

Læs mere

Tilsynsrapport 2007 Hedebo

Tilsynsrapport 2007 Hedebo Tilsynsrapport 2007 Hedebo Adresse: Degnestræde 1, 2670 Greve Kommune: Greve Leder: Gitte Hansen Dato for tilsynet: 10. maj 2007 Telefon: 43 41 50 34 E-post: ghi@greve.dk Tilsynet blev foretaget af: Sygeplejefaglig

Læs mere

Sagsnummer /2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5

Sagsnummer /2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5 Sagsnummer 5-17-14/2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5 Lizet Jorck Henrik Greiffenberg Besøgsdato 07-05-2007 Navn og adresse på plejehjem Kommune 253 Region Antal beboere 95 Strandcentret,,Frydenhøj

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Antal første halvår 2014

Antal første halvår 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Status på UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i rapporteret

Læs mere

Overordnet konklusion på tilsynet. A. Sundhedsfaglige instrukser

Overordnet konklusion på tilsynet. A. Sundhedsfaglige instrukser Sagsnummer 3-17-186/3 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 3 Besøgsdato 16-10-2008 Navn og adresse på plejehjem Kommune 480 Region Antal beboere 26 Sundhedsfaglig konsulent Karen Prahl

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

Hanne Juhl Pedersen. Hiort Lorenzen Center. 6100 Haderslev. Syddanmark. Haderslev kommune. dikmiv@haderslev.dk

Hanne Juhl Pedersen. Hiort Lorenzen Center. 6100 Haderslev. Syddanmark. Haderslev kommune. dikmiv@haderslev.dk Jr. nr.: 5-2211-1250/1 P-nr.: 1009677824 SST-id: PHJSYN-00003987 Tilsynsførende: Hanne Juhl Pedersen Ansvarlig embedslæge: Henrik Kirkeby Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse

Læs mere

Tilsynsrapport 2007 Øresundshjemmet

Tilsynsrapport 2007 Øresundshjemmet Jour.nr.: 4-17-24/2 Tilsynsrapport 2007 Øresundshjemmet Adresse: Øresundsvej 52, 3050 Humlebæk Kommune: Fredensborg Leder: Marika Worm Dato for tilsynet: 20-08-2007 Telefon: 49191212 E-post: oresundshjemmet@fredensborg.dk

Læs mere

Tilsynsrapport 2009 Plejecentret Værebro

Tilsynsrapport 2009 Plejecentret Værebro J. nr.: 4-17-78/4 P nr. 1003264689 Tilsynsrapport 2009 Plejecentret Værebro Adresse: Værebrovej 24, 2880 Bagsværd Kommune: Gladsaxe Leder: Helle Stougård Dato for tilsynet: 31. juli 2009 Telefon:39574441

Læs mere

Marianne Presskorn-Thygesen. Ældrecenter Æblehaven

Marianne Presskorn-Thygesen. Ældrecenter Æblehaven Jr. nr.: 5-2211-911/1 P-nr.: 1004680016 SST-id: PHJSYN-00002464 Tilsynsførende: Marianne Presskorn-Thygesen Ansvarlig embedslæge: Elisabet Tornberg Hansen Embedslægeinstitution: Embedslægerne Hovedstaden

Læs mere

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af ikke-dosisdispenseret Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret Definition Ikke-dosisdispenseret : Lægemidler, der ophældes i doseringsæsker, dråber, salve, mixtur. Bruger af ikke-dosisdispenseret

Læs mere

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18900 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk

Læs mere

Tilsynsrapport 2008. Kærnehuset Posthaven. Adresse: Posthaven 48, 8500 Grenå. Kommune: Norddjurs Kommune. Teamleder: Helle Thomsen.

Tilsynsrapport 2008. Kærnehuset Posthaven. Adresse: Posthaven 48, 8500 Grenå. Kommune: Norddjurs Kommune. Teamleder: Helle Thomsen. Tilsynsrapport 2008 Kærnehuset Posthaven J.nr: 2-17- 209/3 Embedslægerne region Midt Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg Tlf. 7222 7970 Fax 7222 7448 E-post midt@sst.dk Adresse: Posthaven 48, 8500 Grenå. Kommune:

Læs mere

Tilsynsrapport For Rudkøbing Plejehjem. Adresse: Viebæltet 25, 5900 Rudkøbing. Kommune: Langeland. Leder: Jens J. Rabjerg

Tilsynsrapport For Rudkøbing Plejehjem. Adresse: Viebæltet 25, 5900 Rudkøbing. Kommune: Langeland. Leder: Jens J. Rabjerg Tilsynsrapport 2007 For Rudkøbing Plejehjem Adresse: Viebæltet 25, 5900 Rudkøbing Kommune: Langeland Leder: Jens J. Rabjerg Dato for tilsynet: 17. september 2007 Telefon: 63237081 E-post: jr@diakon.dk

Læs mere

Tilsynsrapport 2005 for Kærbo

Tilsynsrapport 2005 for Kærbo Jour.nr 15-17-56/3 Tilsynsrapport 2005 for Kærbo Plejeboligenhed: Omsorgscentret Kærbo Adresse: Ishøj Boulevard 2, 2635 Ishøj Tlf.: 43543222 Kommune: Ishøj Tilsynet blev foretaget af: Sygeplejerske Vibeke

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

SUOC - Team Udvikling 11.marts 2016 Bilag til politisk sag Bilag til politisk sag ÆSU maj Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn

SUOC - Team Udvikling 11.marts 2016 Bilag til politisk sag Bilag til politisk sag ÆSU maj Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn NOTAT SUOC - Team Udvikling 11.marts 2016 Bilag til politisk sag Bilag til politisk sag ÆSU maj 2016 Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn Baldersbo Plejecenter 13. oktober 2015 Sag nr. 14/33092 Dok.nr.

Læs mere

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013 Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 013 Institution: Dixensminde Nr. Målsætning Handleplan (indikator/aktivitet/handling) Direktionens mål 3. At Dixensminde arbejder Institutionens MED udvalg udarbejder

Læs mere

SYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & KOMPETENCE I FORHOLD TIL MEDICINGIVNING OG BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER

SYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & KOMPETENCE I FORHOLD TIL MEDICINGIVNING OG BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER Instruksen vedrører sygeplejestuderende ved VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers under uddannelse efter Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje BEK nr 29 af

Læs mere

Elisabeth Tornberg Hansen. Embedslægerne Hovedstaden. Fredensborg kommune

Elisabeth Tornberg Hansen. Embedslægerne Hovedstaden. Fredensborg kommune Jr. nr.: 5-2211-809/1 P-nr.: 1003257099 SST-id: PHJSYN-00002524 Tilsynsførende: Ansvarlig embedslæge: Embedslægeinstitution: Sonja Aasted Elisabeth Tornberg Hansen Embedslægerne Hovedstaden Besøgsdato:

Læs mere

Plejecenter Solbakken

Plejecenter Solbakken Jr. nr.: 5-2211-1062/1 P-nr.: 1004354521 SST-id: PHJSYN-00002155 Tilsynsførende: Lotte Petersen Ansvarlig embedslæge: Claus Iversen Embedslægeinstitution: Embedslægerne Sjælland Besøgsdato: 15. februar

Læs mere

I forbindelse med tilsynet i 2013 vil der blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2014.

I forbindelse med tilsynet i 2013 vil der blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2014. Tilsynsrapport 2013 31. juli 2013 J. nr. 5-2211-407/1] Områdecenter Broager Adresse: Møllegade 18, 6310 Broager Kommune: Sønderborg Leder: Centerleder Mette Hansen Telefon: 88724545 E-post: mhde@sonderborg.dk

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune J. nr. 4-17-256/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Hørsholm Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Dronning Ingrids Hjem. Carl Jacobsens Vej 6A KØBENHAVNS KOMMUNE

Dronning Ingrids Hjem. Carl Jacobsens Vej 6A KØBENHAVNS KOMMUNE Jr. nr.: 5-2211-680/1 P-nr.: 1007809278 SST-id: PHJSYN-00002384 Tilsynsførende: Kirsten Thornval Ansvarlig embedslæge: Elisabet Tornberg Hansen Embedslægeinstitution: Embedslægerne Hovedstaden Besøgsdato:

Læs mere

Bofællesskaberne i Brønderslev. Brønderslev kommune.

Bofællesskaberne i Brønderslev. Brønderslev kommune. J-nr: 5-2911-320/1 P-nr.: 1003376580 SST-id: PHJSYN-00004595 Tilsynsførende: Karen Marie Dencker Ansvarlig embedslæge: Henrik Trykker Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Nord

Læs mere

Vejledninger / Instrukser

Vejledninger / Instrukser Vejledninger / Instrukser Dagens Mål At få viden om sundhedsstyrelsens vejledninger på medicinhåndteringsområdet for derigennem forstå egen rolle i medicinhåndtering i Kommunen. At kende og anvende Kommunes

Læs mere

grethe.jorgensen@fredericia.dk

grethe.jorgensen@fredericia.dk Jr. nr.: 5-2211-1116/1 P-nr.: 1003429171 SST-id: PHJSYN-00003016 Tilsynsførende: Ulla Smith Ansvarlig embedslæge: Henrik Kirkeby Embedslægeinstitution: Embedslægerne Syddanmark Besøgsdato: 26. marts 2012

Læs mere

Tilsynsrapport 2015. Sankt Lukas Stiftelsen Lindely. Endelig tilsynsrapport. Adresse: Bernstorffsvej 20, 2900 Hellerup.

Tilsynsrapport 2015. Sankt Lukas Stiftelsen Lindely. Endelig tilsynsrapport. Adresse: Bernstorffsvej 20, 2900 Hellerup. Tilsynsrapport 2015 Sankt Lukas Stiftelsen Lindely Endelig tilsynsrapport Adresse: Bernstorffsvej 20, 2900 Hellerup Kommune: Gentofte Leder: Forstander Pia Thøgersen Telefon: 25 22 87 15 E-post: lindely@sanktlukas.dk

Læs mere

BIRKELSE PLEJECENTER. Jammerbugt kommune

BIRKELSE PLEJECENTER. Jammerbugt kommune Jr. nr.: 5-2211-1852/1 P-nr.: 1003057914 SST-id: PHJSYN-00003044 Tilsynsførende: Ulla Birgit Paludan Ansvarlig embedslæge: Henrik Bøggild Embedslægeinstitution: Embedslægerne Nordjylland Besøgsdato: 20.

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Rødovre Kommune. Den 3. juli 2012 J.nr. 5-2210-57/1. Embedslægerne Hovedstaden

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Rødovre Kommune. Den 3. juli 2012 J.nr. 5-2210-57/1. Embedslægerne Hovedstaden Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Rødovre Kommune 2011 Den 3. juli 2012 J.nr. 5-2210-57/1 Embedslægerne Hovedstaden Borups Alle 177 2400 København NV Tlf. 72227450 Fax 72227420 E-post info@sst.dk

Læs mere

Tilsyn med medicinhåndtering på plejehjem. Afdelingslæge Marianne Søborg Nielsen Sundhedsstyrelsen

Tilsyn med medicinhåndtering på plejehjem. Afdelingslæge Marianne Søborg Nielsen Sundhedsstyrelsen Tilsyn med medicinhåndtering på plejehjem Afdelingslæge Marianne Søborg Nielsen Sundhedsstyrelsen Plejehjemstilsynet Lovbaseret systematisk tilsyn siden 2002 Embedslæge-institutionerne ~ 5 regionale enheder

Læs mere

Lyngby-Taarbæk Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Ældreafdelingen Toftebæksvej 12 2800 Lyngby social@ltk.dk

Lyngby-Taarbæk Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Ældreafdelingen Toftebæksvej 12 2800 Lyngby social@ltk.dk Lyngby-Taarbæk Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Ældreafdelingen Toftebæksvej 12 2800 Lyngby social@ltk.dk Vedr.: Embedslægeinstitutionens tilsyn med plejeboligenheder i 2006. Embedslægeinstitutionen

Læs mere