Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014
|
|
- Tilde Thomsen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration og fejldoseringer 1 mild skade - fejldosering udlevering af pn medicin som var seponeret. 1
2 Oktober Måned: 32 utilsigtede hændelser i oktober måned fordelt som: 15 ingen skade - medicin administration og fejldosering. 16 mild skade - doseringsfejl, manglende medicinadministration på delegation, fald og en manglende sondeernæring. 1 moderat skade - medicinhændelse hændelsesanalyse med gennemgang af medicininstruks gennemgang af medicin på delegation og ansvarsfordeling. Medicin på delegation kan først uddelegeres når medarbejderen har sikret sig, at kollegaen ved hvad det indebærer så den rigtige borger, får den rigtige medicin, på det rigtige tidspunkt i den rette dosis. At der aldrig administreres medicin på delegation uden et medicinskema og korrekt kontrol af borger og medicin. At medarbejderen ved hvad medicin gives for. 2
3 UTH fra 1.januar til 1. november 2014: Samlet antal indberettede utilsigtede hændelser fra januar til november er 546 fordelt som: 317 ingen skade - medicinhåndtering i form af fejldosering eller manglende medicinadministration. Fald i eget hjem eller egen bolig. 195 mild skade - medicinhåndtering og fald 25 moderat skade. Enggården har haft en UTH med moderat skade, som er fulgt op af risikomanager og sygeplejefaglig vejleder med en hændelsesanalyse omkring anvendelse af hjælpemidler, hvor beboeren fik trykspor. En fejladministration på delegation hvor borgeren får forkert medicin som ved hændelsesanalyse skyldes manglende undervisning og oplæring i praksis ud fra gældende instrukser. Fald hvor borgeren eller beboeren falder i eget hjem og efterfølgende skal på skadestuen og syes. Derefter foretages en evaluering med henblik på faldforebyggelse resultatet er andet fodtøj, da denne borger har Parkinsons sygdom og trippende gang. De øvrige moderate hændelser i hjemmeplejen skal tages med forbehold, da hændelserne ikke er korrigeret grundet stort arbejdspres. Det der primært ligger i de moderate hændelser er medicinhåndtering analog til ovenstående. Hjemmeplejen har efterfølgende undervist i medicinadministration og dokumentation samt borger identifikation. Med ingen, mild eller moderat skade forstås, at borgeren har haft gener men ikke varige skader. 6 med alvorlig skade - kan skyldes sagsbehandlingen i Dragør kommune. Vi har haft behandling tværsektorielt på udskrevne borgere fra hospitalet uden udskrivningspapir eller medicin. 3
4 3 med dødelig udgang - en skyldes fald hvor beboeren brækker benet og efterfølgende dør på hospitalet. En skyldes fejl i kommunikation imellem praktiserende læge og ambulance, der betyder at borgeren dør. En skyldes medicinfejl i form af fejlordination fra egen læge på insulin og efterfølgende dispensering og administration i hjemmeplejen, hvor forudgående refleksion kunne have været ønskelig. Sagen er gennemgået og drøftet i personalegruppen De tre utilsigtede hændelser med dødelig udgang er tværsektorielle. Dragør Kommune er ikke bekendt med, at der er foretaget en kerneårsagsanalyse. Risikomanager og sygeplejefaglig vejleder fra Dragør kommune har deltaget i temadag på Rigshospitalet den 16. september 2014 arrangeret af Sundhedsstyrelsens Patientombud. Her blev det fremlagt, at fremtidig målsætning er, at den sanktionerende embedslægeinstitution skal kunne tage læring af registreringerne af UTH i Dansk Patient Sikkerhedsdatabase med henblik på at kvalitetssikre og måle, så vi i langt højere grad anvender det lærende system til at blive klogere i det sanktionerende system. De tidligere meget vandtætte skodder imellem systemerne betyder, at vi ikke får det fulde udbytte af den kvalitet og læring der ligger i systemerne. Når UTH kigges igennem er der nogle fælles træk, som man er blevet opmærksom på i UTH systemet. Det er blevet meget tydeligt, at rigtig mange UTH udspringer af dårligt samarbejde og dårlig kommunikation. Der er kommet fokus på, at kendskabet og relationen til hinanden betyder rigtigt meget i forhold til at forebygge UTH. Enggårdens risikomanager har brugt UTH systemet til at kvalitetsmåle og -sikre på hele medicinhåndteringsområdet. Medicinhåndteringens fire trin har for Enggårdens og Hjemmeplejens vedkomne handlet om, at lære og udfylde medicinskemaerne korrekt, at lære og kontrollere at udleverede medicin svarer til den ordinerede medicin på skemaet, at skrive korrekt præparat angivelse, at skrive korrekt dosis og tablet antal. Derfor har det i første omgang handlet meget om undervisning i praksis med henblik på at udfylde skemaerne korrekt og dernæst kompetenceudvikle den enkelte medarbejder. Det har handlet om at ansætte de autoriserede faggrupper der var behov for og dernæst undervise den enkelte assistent i transskription, dosisdispensering og udvidet medicinkursus. Dernæst handlede det om at kigge på arbejdsgange, se hvordan og hvilke arbejdsvilkår assistenterne/sygeplejerskerne har, når de doserer medicin. Således at forstyrrelser reduceres, fejl minimeres og ressourcerne udnyttes bedst muligt. Vi er ligeledes gået i gang med det store arbejde med det tekniske og faglige i forhold til implementeringen af det fælles medicinkort FMK. På baggrund af både UTH i transskription/dokumentation på skemaet, dispenseringen, administrationen og ordination fra egen læge har Enggården og Hjemmeplejen måttet erkende, at der er brug for et rum hvor der ikke er forstyrrelser, og hvor autoriserede personale kan dosere medicinen til beboerne. Det er vigtigt at have et stillerum til at dosere medicin, da undersøgelser viser, at det kan reducerer antallet af fejl når autoriseret personale får ro til at dosere medicinen og det sparer ressourcer når personale ikke afbrydes i opgaven med at doserer medicin. Næste trin har været at have fokus på administration af medicin på delegation, som foretages af social og sundhedshjælperne, da flere af UTH skyldes glemt givning eller, at der ved medicingivning konstateres fejl i medicin doseringen. Det har betydet undervisning af hjælperne i medicininstruksen om medicin på delegation. Det har betydet, at alle autoriserede i 4
5 medicinhåndtering skal sikre sig, at hjælperne kender og kan anvende instruksen om medicinadministration på delegation Administration af medicin på delegation kræver, at der i den almindelige travle hverdag er nogen, som er ansvarlige for at medicinen bliver givet så den rette beboer/borger får den rette medicin, på det rigtige tidspunkt i den korrekte dosis. Derfor er der opsat signaltavler som test forsøg i en afdeling på Enggården med henblik på om det kan reducere antallet af glemt administration af beboernes medicin på delegation. Fald har medført at der laves en analyse i forhold til faldforebyggelse i samarbejde med ergoterapeuten. Der har været gennemført undervisning af borgerne i aktivitetshuset. Ergoterapeuterne er ude i de enkelte hjem og råde og vejlede hvor det findes relevant. Udvikling af trykspor hos en beboer resulterede i undervisning og oplæring i anvendelse af forflytningshjælpemidler. Undervisning af personalet og udpegning af ressourcepersoner til oplæring i praksis. Udarbejdet tryksårspakken, Braden score, tryk - og sårklassifikationer med henblik på korrekt anvendelse af trykaflastende madrasser og øvrige foranstaltninger for at forebygge tryksår. Vi har i samarbejde med HR-afdelingen fået udviklet et kursustilbud i det interne kursuskatalog med fokus på trykaflastning og forebyggelse af tryksår. Hjemmeplejen og Enggården er indgået i et samarbejde omkring ernæringsscreening. Det UTH billede som kan ses i Dragør kommune, er det samme som på de øvrige af landets plejehjem og i hjemmeplejen. Medicinhåndteringsområdets fire trin er en udfordring for både det autoriserede og ikke-autoriserede personale. Det kan reducere antallet af UTH at sørge for praksisnære instrukser, at kigge på korrekt oprettelse og dokumentation af medicinskemaerne, at kigge på arbejdsgangene, at oprette stillerum og signaltavler som hjælp til personalet til at forbedre resultaterne på medicinhåndteringsområdet. Derudover foretages løbende undervisning. Formentlig vil nogle af transskriptions- og ordinationsfejlene blive korrigeret med implementering af FMK (Fælles MedicinKort). Centerleder Susan Andreasen, Enggården, og Centerleder, Birthe Runoberg Nielsen, Wiedergården, november
Vedr. Tema for Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem 2014
14. oktober 2014 uanmeldt Embedslæge tilsyn. Omsorgscenteret Enggården Vedr. Tema for Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem 2014 Sundhedsstyrelsens tema for plejehjemstilsynet i 2014, er antipsykotiske
Læs mereDen Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser
Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til
Læs mereGodkendt: September 2018
Overskrift: Medicinhåndtering Akkrediteringsstandard: Dokumentation for lægemiddelordination/ Lægemiddeldispensering/ Lægemiddeladministration Formål: Godkendt: September 2018 Revideres: September 2019
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs mereGodkendt: September 2016
1 of 5 Overskrift: Medicinhåndtering Akkrediteringsstandard: Dokumentation for lægemiddelordination/ Lægemiddeldispensering/ Lægemiddeladministration Formål: Godkendt: September 2016 Revideres: September
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs mereÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering
Læs mereÅrsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015
Social- og Sundhedsforvaltningen Park Alle 160 2605 Brøndby Årsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015 Embedslægernes tilsynsresultater Leverandørens opfølgning Ældrecenter Nygårds Plads
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs merePatientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen
Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereIndberetning af og opfølgning på utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering
Dokumenttype: Amtslig administrativ vejledning Udarbejdet af: Arbejdsgruppen om medicinhåndtering i Den Fælles Kvalitetsmodel Gældende fra: 01.06.2006 Standarder: Indberetning og opfølgning på utilsigtede
Læs mereRegler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen
Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006
Læs mereSødisbakkes instruks for medicinhåndtering
1 Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks for medicinhåndtering ved Sødisbakke. Instruksen er formuleret med udgangspunkt i Specialsektorens regionale retningslinjer
Læs mereBilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård
Bilag 2 Medicininstruks for Elleslettegård Formålet: Formålet med denne medicininstruks er at sikre en sikker medicinhåndtering og dermed at forebygge utilsigtede hændelser. Eleven skal have den rigtige
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område
Læs mereÅrsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård
Læs mereLokal instruks for håndtering af medicin:
Lokal instruks for håndtering af medicin: August 2012. Medicinordination: Ordinationen foretages af en læge. Den kan både være skriftligt, elektronisk og mundligt. Ordination registreres i Bosted i dagbog
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5
Læs merePatientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune
Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereFrederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen
2013 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen SKÆRPET UANMELDT KOMMUNALT TILSYN OK-HJEMMET LOTTE KOCHS VEJ 30 1812 FREDERIKSBERG VED FORSTANDER CHARLOTTE ANDREASEN [ Tilsynet er udført d. 3.
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereKommunal Praktik, del 1B
Farmakologiopgave i praktik 1B Farmakologi og medicinhåndtering for social- og sundhedsassistentelever i praktikuddannelsen Hensigten med opgaverne i farmakologi og medicinhåndtering Hensigten med opgaverne
Læs mereUtilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne?
Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Lovkrav om rapportering af UTH siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte primær sektoren.
Læs mereHvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?
Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000
Læs mereFrederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen
2013 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen SKÆRPET UANMELDT KOMMUNALT TILSYN OK-HJEMMET LOTTE KOCHS VEJ 30 1812 FREDERIKSBERG VED FORSTANDER ANNEMARIE GARVOLD [ Tilsynet er udført d. 21.
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereFælles retningslinjer for medicinhåndtering på socialområdet
Fælles retningslinjer for medicinhåndtering på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereDragør Kommune, Omsorgscenteret Enggården. Handleplan efter uanmeldt kommunalt tilsyn
Dragør Kommune, Omsorgscenteret Enggården Handleplan efter uanmeldt kommunalt tilsyn Tilsynet anbefaler: 1. Lokalt introduktionsprogram udover det generelle program til alle afdelinger. Fordi der mangler
Læs mereKORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN
KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på
Læs mereSundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen
Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade
Læs mereOpfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji
Sagsnummer 1-17-140/6 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 1 kmd kmd Besøgsdato 28-10-2010 Navn og adresse på plejehjem Kommune 849 Region Antal beboere Solgården,,Aggersundvej 31,
Læs mereÅrsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2016 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af
Læs mereOpfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkj
Sagsnummer 1-17-134/6 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 1 kmd kmd Besøgsdato 17-05-2010 Navn og adresse på plejehjem Kommune 849 Region Antal beboere 18 Hune Plejecenter,,Hansensvej
Læs mereMEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN
MEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN Formålet med instruksen er at sikre: Den rigtige borger får den rigtige medicin, i den rigtige dosis, på det rigtige tidspunkt og på rette måde Den rehabiliterende tankegang
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereFarmakologiopgave. Farmakologi og medicinhåndtering for social- og sundhedsassistentelever i praktikuddannelsen
Farmakologiopgave Farmakologi og medicinhåndtering for social- og sundhedsassistentelever i praktikuddannelsen Hensigten med opgaverne i farmakologi og medicinhåndtering Hensigten med opgaverne i farmakologi
Læs mereVejledning i medicinhåndtering for elever og studerende i SUF. VEJLEDNING: Medicinhåndtering for elever og studerende i SUF.
VEJLEDNING: Medicinhåndtering for elever og studerende i SUF. 1 Indledning... 3 Medicinhåndtering i medicinkæden... 3 Hvorfor skal man kende denne vejledning... 3 Ansvar ved uddannelsesopgaven i medicinhåndtering...
Læs mereDOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk.
DOSIS dispensering af medicin i Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk Etcetera-design Hvad er dosisdispensering Sundhedsstyrelsen anbefaler dosisdispensering
Læs mereÅrsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af
Læs mereOpfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkj
Sagsnummer 5-17-101/5 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5 Lizet Jorck Claus Iversen Besøgsdato 18-03-2010 Navn og adresse på plejehjem Kommune 329 Region Antal beboere 109 Knud Lavard
Læs mereSundhedsfagligt tilsyn. Botilbuddet CAS 2 d. 6. august Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget
Sundhedsfagligt tilsyn Botilbuddet CAS 2 d. 6. august 202 Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget Der bor 9 beboere i CAS 2 fordelt på 4 afdelinger. Beboerne er mellem 30-60 år og deres primære diagnose
Læs mereSundhedsfagligt tilsyn. Botilbuddet CAS 1 d. 6. august Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget
Sundhedsfagligt tilsyn Botilbuddet CAS d. 6. august 0 Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget Der bor 8 beboere i CAS, fordelt på 3 afdelinger. Beboernes primære diagnoser er autisme og svagt syn. En
Læs mereNOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik
NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september
Læs mereSYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG
SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG Retningslinjer for sygeplejestuderendes medvirken ved medicinhåndtering Indhold 1.0 Indledning... 3 2.0 Ansvarsfordeling i klinikken... 4 3.0 Delegering af medicingivning...
Læs mereTilsynsrapport Plejehjemmet Søndersø Opfølgende tilsyn. J. nr.: /5 P nr.: Adresse: Studekrogen 1, 3500 Værløse
J. nr.: 4-17-60/5 P nr.: 1013133855 Tilsynsrapport 2010 Plejehjemmet Søndersø Opfølgende tilsyn Adresse: Studekrogen 1, 3500 Værløse Kommune: Furesø Leder: Helle Fobian Thomsen Dato for tilsynet: 2. december
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet
Læs mereSikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og
Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl.11.00-12.30 og 13.30-15.00 Brian Paulsen- Mette Kirk- Susanne Andreasen Introduktion til sessionen Velkomst Introduktion af oplægsholdere Introduktion
Læs mereEvaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende
Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende
Læs mereTilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem
J.nr. 4-17-151/3 P nr. 1003253007 Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem Adresse: Helsingborggade 16, 2100 København Ø Kommune: København Leder: Margit Lundager Dato for tilsynet: 9. juli 2008 Telefon:
Læs mereGLOSTRUP KOMMUNE. Skærpet tilsyn for tilbud efter Servicelovens 83 og 84 i plejeboliger. Indledning. Godkendte leverandør: Ældrecentret Sydvestvej
GLOSTRUP KOMMUNE Skærpet tilsyn for tilbud efter Servicelovens 83 og 84 i plejeboliger Godkendte leverandør: Ældrecentret Sydvestvej Dato for tilsynsbesøg: 3. december 2013 Start- og sluttidspunkt for
Læs mereSpecifikke arbejdsgange på Falkenberg. Medicinske retningslinjer - Falkenberg
Specifikke arbejdsgange på Falkenberg Medicinske retningslinjer - Falkenberg Denne arbejdsgang anvendes når der skal træffes beslutning om den rigtige handling. Arbejdsgangen indeholder systematisk udarbejdede
Læs mereBirthe Margrethe Pedersen. Seniorcenter Kildegården
Jr. nr.: 5-2211-940/1 P-nr.: 1003263992 SST-id: PHJSYN-00003899 Tilsynsførende: Birthe Margrethe Pedersen Ansvarlig embedslæge: Elisabet Tornberg Hansen Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen
Læs mereDet tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014
Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.
Læs mereBeskrivelse af de enkelte tilsyn. Kommunalt uanmeldt tilsyn. Embedslæge tilsyn
REDEGØRELSE FOR DEN SAMLEDE TILSYNSINDSATS PÅ ÆLDREOMRÅDET I VEJEN KOMMUNE 2013 1 Indhold Indledning... 3 Beskrivelse af de enkelte tilsyn... 3 Kommunalt uanmeldt tilsyn... 3 Embedslæge tilsyn... 3 Konklusioner
Læs mereRegionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5
Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:
Læs mereOpfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji
Sagsnummer 4-17-128/4 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 4 Helle Lerche Nordlund Elisabet T. Hansen Besøgsdato 30-06-2009 Navn og adresse på plejehjem Kommune 183 Region Antal beboere
Læs mereTilsynsrapport 2008 For boenheden Kisumparken
J.nr.4-17-16/3 P nr. 1003632917 Tilsynsrapport 2008 For boenheden Kisumparken Adresse: Kisumparken 114, 2660, Brøndby strand Kommune:Brøndby Leder: Lone Nørregård Frantzen Dato for tilsynet: 8. august
Læs mereBirthe Margrethe Pedersen. Plejehjemmet Tagenshus
Jr.nr.: 5-2211-121/1 P-nr.: 1017009210 SST-id: PHJSYN-00003608 Tilsynsførende: Birthe Margrethe Pedersen Ansvarlig embedslæge: Elisabet Tornberg Hansen Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen
Læs meresikkerpost@frederikshavn.dk
Jr. nr.: 5-2211-2023/1 P-nr.: 1013556683 SST-id: PHJSYN-00004261 Tilsynsførende: Henrik Bøggild Ansvarlig embedslæge: Henrik Trykker Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Nord
Læs mereVEDR: EMBEDSLÆGEINSTITUTIONENS TILSYN MED BOENHEDER FOR PSYKISK SYGE
VEDR: EMBEDSLÆGEINSTITUTIONENS TILSYN MED BOENHEDER FOR PSYKISK SYGE Embedslægeinstitutionen har siden 1. juli 2002 ført tilsyn med de sundhedsmæssige forhold på boenhederne i handicap- og psykiatriområdet
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5
Læs mereTilsynsrapport 2007 Hedebo
Tilsynsrapport 2007 Hedebo Adresse: Degnestræde 1, 2670 Greve Kommune: Greve Leder: Gitte Hansen Dato for tilsynet: 10. maj 2007 Telefon: 43 41 50 34 E-post: ghi@greve.dk Tilsynet blev foretaget af: Sygeplejefaglig
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2012
J. nr.: 5-2211-233/1 SST-id: PHJSYN-00003417 P-nr.: 1003352707 Opfølgende tilsynsrapport 2012 Områdecenter Søhusparken Adresse: Søhusvej 8, 8400 Ebeltoft Kommune: Syddjurs Leder: Centerchef Lis Kjems,
Læs mereSagsnummer 5-17-11/2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5
Sagsnummer 5-17-11/2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5 Lizet Jorck Henrik Greiffenberg Besøgsdato 10-05-2007 Navn og adresse på plejehjem Kommune 253 Region Antal beboere 49 Hedebo,,Degnestræde
Læs mereReceptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m.
Receptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m. MedCom - version 2 Beskrivelse af mulige arbejdsgange ved genbestilling og receptfornyelse af medicin og andre udfordringer i forbindelse med Fælles
Læs mereHANDLEPLAN EFTER SUNDHEDSFAGLIGT TILSYN d. 17. maj TILBUD: Tranehavegård. Opfølgning efter tilsyn d. 26. oktober 2012: Det indskærpes:
HANDLEPLAN EFTER SUNDHEDSFAGLIGT TILSYN d. 17. maj 2013 TILBUD: Tranehavegård Opfølgning efter tilsyn d. 26. oktober 2012: Det indskærpes: At virkningen af P.N. medicin skal beskrives og at der skal handles
Læs mereTilsynsrapport 2007 Øresundshjemmet
Jour.nr.: 4-17-24/2 Tilsynsrapport 2007 Øresundshjemmet Adresse: Øresundsvej 52, 3050 Humlebæk Kommune: Fredensborg Leder: Marika Worm Dato for tilsynet: 20-08-2007 Telefon: 49191212 E-post: oresundshjemmet@fredensborg.dk
Læs mereRehabiliteringscenter Strandgårdens lokale instruks for Medicinhåndtering
Rehabiliteringscenter Strandgårdens lokale instruks for Medicinhåndtering Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Dokumenttype: Lokal instruks Anvendelsesområde: Rehabiliteringscenter Strandgården Region
Læs mereFarmakologiopgave i praktik 3
Farmakologiopgave i praktik 3 Farmakologi og medicinhåndtering for social- og sundhedsassistentelever i praktikuddannelsen Hensigten med opgaverne i farmakologi og medicinhåndtering Hensigten med opgaverne
Læs mereEmbedslægeinstitutionens tilsynsbesøg på bostederne i Frederiksberg Kommune.
Årsrapport 2006 Embedslægeinstitutionens tilsynsbesøg på bostederne i Frederiksberg Kommune. I år 2006 indgik Frederiksberg kommune og Embedslægeinstitutionen kontrakt om at føre tilsyn på bostederne for
Læs mereJr. nr.: 5-2211-4449/1 P-nr.: 1003422724 SST-id: PHJSYN-00004449 Tilsynsførende: Ellen Breddam Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Syd Besøgsdato: 09. december 2013 Plejehjem:
Læs mereTilsynsrapport 2009 Plejecentret Værebro
J. nr.: 4-17-78/4 P nr. 1003264689 Tilsynsrapport 2009 Plejecentret Værebro Adresse: Værebrovej 24, 2880 Bagsværd Kommune: Gladsaxe Leder: Helle Stougård Dato for tilsynet: 31. juli 2009 Telefon:39574441
Læs mereBoform Skovvængets lokale instruks for medicinhåndtering
Juli 2012 Boform Skovvængets lokale instruks for medicinhåndtering Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Skovvængets lokale instruks for: Hvordan medicinhåndtering skal foregå Hvordan det skal
Læs mereHjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2019
Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2019 Hvad er hjemmesygepleje: Hjemmesygepleje er for eksempel Fokus på sundhedsfremme og forebyggelse med henblik på at bevare og styrke borgernes sundhed. Undersøgelse
Læs mereIndledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år.
1 Indledning Stilling som Social- og sundhedshjælper og Social- og sundhedsassistent beskriver faggruppernes opgaver og ansvarsområder i Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune. Stillingsbeskrivelserne er struktureret
Læs mereCenter for Ældre og Handicap IT Implement. Medicin (FMK) Vejledning. (inkl. vejledning til digital signatur)
Medicin (FMK) Vejledning (inkl. vejledning til digital signatur) INDHOLDSFORTEGNELSE TILGANG TIL FÆLLES MEDICINKORT (FMK)... 2 MEDICIN ADMINISTRATION SKER MED DATA FRA FMK... 2 OPRETTELSE AF MEDICINSKEMA
Læs mereSundhedsfagligt tilsyn. Botilbuddet Sankt Annæ Hjem d. 26. september Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget
Sundhedsfagligt tilsyn Botilbuddet Sankt Annæ Hjem d. 6. september 0 Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget I botilbuddet Sankt Annæ Hjem bor der beboere, der alle har en sindslidelse. I tilsynet deltog
Læs mereSundhedsfagligt tilsyn. Bostedet Amager Strand d. 13. juni Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget:
Sundhedsfagligt tilsyn Bostedet Amager Strand d. 13. juni 2012 Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget: Bostedet Amager Strand har 18 beboere, og den aktuelle aldersfordeling ligger fra 20-58 år. Beboerne
Læs mereMedicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever
Medicinhåndtering i social- og sundhedsuddannelserne. Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever Et lærings- og arbejdsredskab i uddannelsen. Navn: Holdnummer: Praktiksteder: Praktik
Læs mereStatus rapport for Utilsigtede hændelser i 2016
Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2016 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen
Læs mereR A P P O R T Medicinhåndtering i Sundhed og Omsorg
R A P P O R T Medicinhåndtering i Sundhed og Omsorg // april 2018 Indholdsfortegnelse 1. Baggrund for analysen.3 2. Krav til medicinhåndtering.3 3. Anvendte begreber...4 4. Patientsikkerhed 4 4.1 Utilsigtede
Læs mereCenter for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for medicinhåndtering
Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for medicinhåndtering Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle centre
Læs mereHandlingsplan for Dragør Pleje Omsorg (privat leverandør) - som opfølgning på uanmeldt tilsyn i januar 2019 gældende for 2018
Handlingsplan for Dragør Pleje Omsorg (privat leverandør) - som opfølgning på uanmeldt tilsyn i januar 2019 gældende for 2018 Nr. Tilsynets anbefalinger Handlingsplan Nuværende status Evaluering og ansvarlig
Læs mereSagsnummer /2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5
Sagsnummer 5-17-14/2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5 Lizet Jorck Henrik Greiffenberg Besøgsdato 07-05-2007 Navn og adresse på plejehjem Kommune 253 Region Antal beboere 95 Strandcentret,,Frydenhøj
Læs mereSUOC - Team Sundhed og Udvikling
NOTAT SUOC - Team Sundhed og Udvikling 20-10-2017 M-sag ÆSU januar 2018 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Hjemmeplejegruppen Nord På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne
Læs mereTilsynsrapport 2015. Sankt Lukas Stiftelsen Lindely. Endelig tilsynsrapport. Adresse: Bernstorffsvej 20, 2900 Hellerup.
Tilsynsrapport 2015 Sankt Lukas Stiftelsen Lindely Endelig tilsynsrapport Adresse: Bernstorffsvej 20, 2900 Hellerup Kommune: Gentofte Leder: Forstander Pia Thøgersen Telefon: 25 22 87 15 E-post: lindely@sanktlukas.dk
Læs mereOverordnet konklusion på tilsynet. A. Sundhedsfaglige instrukser
Sagsnummer 3-17-186/3 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 3 Besøgsdato 16-10-2008 Navn og adresse på plejehjem Kommune 480 Region Antal beboere 26 Sundhedsfaglig konsulent Karen Prahl
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs mereSagsnummer 20-17-78/4 Udfyldt af Embedslægeinstitution. Besøgsdato 07-09-2006 Navn og adresse på plejehjem Kommune. Amt
Sagsnummer 20-17-78/4 Udfyldt af Embedslægeinstitution Konklusioner Anna Lise Wagner ELIFRB Besøgsdato 07-09-2006 Navn og adresse på plejehjem Kommune Fredensborg-Humlebæk Kommune Amt Frederiksborg Amt
Læs mereSundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik
Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2015 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen
Læs mereSundhedsfagligt tilsyn. Botilbuddet Jens Warmingsvej d. 25. juni Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget
Sundhedsfagligt tilsyn Botilbuddet Jens Warmingsvej d. 25. juni 202 Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget Der bor 24 beboere i botilbuddet fordelt på 4 afdelinger. Alle beboerne er udviklingshæmmede
Læs mereHanne Juhl Pedersen. Hiort Lorenzen Center. 6100 Haderslev. Syddanmark. Haderslev kommune. dikmiv@haderslev.dk
Jr. nr.: 5-2211-1250/1 P-nr.: 1009677824 SST-id: PHJSYN-00003987 Tilsynsførende: Hanne Juhl Pedersen Ansvarlig embedslæge: Henrik Kirkeby Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen
Læs merePLEJEHJEMMET SOLGÅRDEN. Jammerbugt kommune
Jr. nr.: 1-17-140/7 P-nr.: 1003377423 SST-id: PHJSYN-00001085 Tilsynsførende: Karen Marie Dencker Ansvarlig embedslæge: Karen Marie Dencker Embedslægeinstitution: Embedslægerne Nordjylland Besøgsdato:
Læs mereMarianne Presskorn-Thygesen. Ældrecenter Æblehaven
Jr. nr.: 5-2211-911/1 P-nr.: 1004680016 SST-id: PHJSYN-00002464 Tilsynsførende: Marianne Presskorn-Thygesen Ansvarlig embedslæge: Elisabet Tornberg Hansen Embedslægeinstitution: Embedslægerne Hovedstaden
Læs mereHjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2018
Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2018 Hvad er hjemmesygepleje: Hjemmesygepleje er for eksempel Råd og vejledning til håndtering af nye livssituationer i forbindelse med sygdom Undersøgelse og behandling
Læs mereHandicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin
Instruks Håndtering af ikke-dosisdispenseret Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret Definition Ikke-dosisdispenseret : Lægemidler, der ophældes i doseringsæsker, dråber, salve, mixtur. Bruger af ikke-dosisdispenseret
Læs mere