SØULYKKESRAPPORT. D r a g e b å d K æ n t r i n g 1 1. f e b r u a r

Transkript

1 SØULYKKESRAPPORT D r a g e b å d K æ n t r i n g 1 1. f e b r u a r

2 Den Den Maritime Maritime Havarikommission, Havarikommission, Vermundsgade Vermundsgade 38 A, A, 2100 København København Ø. Ø. Tlf. Tlf , 40, CVR-nr.: CVR-nr.: E-post: E-post: Søulykkesrapporten er udsendt den 14. september 2011 Sagsnummer: Søulykkesrapporten kan findes på Den Maritime Havarikommissions hjemmeside Opklaringsenheden/Den Maritime Havarikommission Opklaringsenheden undersøgte søulykker og alvorlige personulykker på danske handels- og fiskeskibe. Enheden undersøgte ligeledes søulykker i danske farvande, hvor udenlandske skibe var involveret. Den 15. juni 2011 blev Opklaringsenheden nedlagt, og Den Maritime Havarikommission, som afløste Opklaringsenheden, blev oprettet som en selvstændig institution. Da ulykken indtraf den 11. februar 2011, var arbejdet med opklaringen af ulykken igangsat. Derfor forelå der ved nedlæggelsen af Opklaringsenheden allerede et foreløbigt udkast til rapport. Da Opklaringsenheden er nedlagt, er udarbejdelsen af denne rapport afsluttet af Den Maritime Havarikommission efter aftale med Søfartsstyrelsen. Rapporten er udfærdiget i overensstemmelse med de regler, metoder og anbefalinger for ulykkesopklaring, der var gældende retningslinjer for Søfartsstyrelsens Opklaringsenhed. Formål Formålet med Opklaringsenhedens og Den Maritime Havarikommissions undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på forebyggelse. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykken. Kontakt til Den Maritime Havarikommission Telefon: E-post: dmaib@dmaib.dk Uden for kontortid kan Den Maritime Havarikommission træffes på telefon Side 2

3 Indholdsfortegnelse 1 Resume Konklusioner Sikkerhedskultur og manglende erkendelse af risici Kæntringen Situationen efter kæntring, svømning mod land og alarmering Svømmeveste Forebyggende tiltag og anbefalinger Søfartsstyrelsen Efterskoleforeningen Undervisningsministeriet Lundby Efterskole Anbefaling Undersøgelsen Faktuelle oplysninger Ulykkesdata Sejladsdata Vejrdata Besætningsdata Hændelsesforløb Eftersøgnings- og redningsaktion Det præhospitale beredskabs funktion Genoplivning af underafkølede livløse personer Baggrundshistorie for sejladsen Dragebåden Udstyr, lænse- og redningsmidler Fribord og stabilitet Svømmeveste Ejerforhold Lærernes kvalifikationer og forudsætninger Elevernes kvalifikationer og forudsætninger De ombordværendes påklædning Skolens regler og praksis vedrørende sejlads med dragebåd Planlægning og forberedelse Konsekvenser for deltagerne Eksterne faktorer Farvandet Information til efterskoler om sejlads med elever Forskrifter og retningslinjer Overordnede forskrifter m.v. for efterskoler Analyse Sikkerhedskultur og manglende erkendelse af risici Kæntringen Situationen efter kæntring, svømning mod land og alarmering Svømmeveste Bilag Søfartsstyrelsens redegørelse om forskrifter m.v Information til skoler, institutioner m.v. om sejlads med elever Bestemmelser for brug af mindre fartøjer til passagersejlads Teknisk forskrift om mindre fartøjer, der medtager maks. 12 passagerer Efterskoleforeningens manifest om sikkerhed ved sejlads Efterskoleforeningens notat om ansvar og sikkerhed på efterskolerne Notat til Regionsråd Sjælland om det præhospitale beredskabs funktion Hypotermi, hjælp og behandling af underafkølede/druknede personer Undervisningsministeriets redegørelse til Opklaringsenheden Side 3

4 1 Resume Den 11. februar 2011 sejlede en dragebåd tilhørende Lundby Efterskole ud fra Præstø havn for at gennemføre en sejlads på Præstø Fjord som led i efterskolens idrætsundervisning og som led i en udtagelse af elever til et dragebådsstævne i Rostock i maj I dragebåden var der 13 elever, alle uden væsentlig erfaring og kompetence i dragebådssejlads, og to lærere, hvoraf den ene var erfaren i dragebådssejlads, og den anden lærer var, som eleverne, stort set uden erfaring og kompetence i dragebådssejlads. Efter 22 minutters sejlads kæntrede dragebåden under et drej som følge af påvirkninger fra vind og sø og de ombordværendes bevægelser i båden kombineret med dragebådens stabilitetsmæssige egenskaber. Alle ombordværende faldt i vandet, og båden flød med bunden opad. Efter kort tid i vandet ved båden begyndte både elever og lærere at svømme mod land, men på grund af meget koldt vand blev de alle underafkølede, og det lykkedes ikke alle at svømme ind. En af lærerne vendte om for at hjælpe en elev, der var meget afkræftet, og som det tilsyneladende ikke var muligt at komme i kontakt med. Eleven blev hjulpet hen til den kæntrede båd, hvor både eleven og læreren kom op at sidde på kølen. Derefter forsvandt læreren. Det lykkedes efter overordentlige anstrengelser i iskoldt vand for nogle elever at svømme ind til land og derefter at løbe efter hjælp og slå alarm, mens andre stadig kæmpede for at komme ind til land. På baggrund af oplysninger fra de to elever, der først klarede at komme ind og tilkalde hjælp, blev en storstilet eftersøgnings- og redningsaktion sat i værk. Alle elever og den ene lærer blev reddet, nogle i en overordentlig kritisk tilstand på grund af ekstrem underafkøling. Et væsentligt element i redningsaktionen og den efterfølgende behandling på sygehuse var nyere viden og brug af denne viden om genoplivning af underafkølede personer. Den ene lærer, som ikke var iført svømme- eller redningsvest, forsvandt ved ulykken og druknede. Alle øvrige ombordværende var iført svømmevest. Side 4

5 2 Konklusioner 2.1 Sikkerhedskultur og manglende erkendelse af risici Opklaringsenheden vurderer på baggrund af analysen i afsnit 6.1, at foran alle andre faktorer, der ligger til grund for ulykken, har der på Lundby Efterskole været en manglende erkendelse af risici og identificering af faremomenter, der var forbundet med dragebådssejlads; manglende erkendelse af risici og identificering af faremomenter medførte, at der ikke var etableret et effektivt system på skolen, der fastlagde organisation, regler eller retningslinjer for brugen af dragebådene; et hensigtsmæssigt, nedskrevet og tilgængeligt system på skolen, der fastlagde organisation, regler eller retningslinjer for brugen af dragebådene, ville have fremmet en fælles forståelse blandt alle på skolen af sikkerhed og kendskab til skolens regler og retningslinjer for brug af dragebådene; en fælles forståelse af sikkerhed og kendskab til regler og retningslinjer for brugen af dragebåde ville have gjort det muligt for alle på skolen at forholde sig nøgternt og kritisk til dragebådssejlads og gøre indsigelse mod dragebådssejlads, hvis dette var modstridende med regler eller var forbundet med åbenlys risiko; fraværet af et nedskrevet og tilgængeligt system på skolen, godkendt af skolens ledelse, der fastlagde organisation, regler eller hensigtsmæssige retningslinjer for brugen af dragebådene, har afholdt skolens ledelse og lærere fra at forholde sig nøgternt og kritisk til dragebådssejlads; skolens ledelse og lærere undlod at forholde sig nøgternt og kritisk til det sikkerhedsmæssigt forsvarlige i dragebådssejlads under de givne omstændigheder den 9. og 11. februar 2011 på grund af skolens kultur vedrørende udendørs fysiske aktiviteter, og fordi alt vedrørende dragebådene blev varetaget af primært friluftslæreren, der var erfaren med friluftsaktiviteter og indgød tillid; Lundby Efterskoles dragebådssejladser den 9. og 11. februar 2011 blev besluttet og sat i værk, fordi ingen på skolen med indflydelse eller kompetence til at ændre beslutningen forholdt sig nøgternt og kritisk til arrangementet, og fordi kulturen på skolen indebar, at eleverne ikke kunne sige fra; det var forbundet med en betydelig risiko for en ulykke at sejle med dragebåd på Præstø fjord under de givne omstændigheder; den mundtlige aftale mellem forstanderen og friluftslæreren var utilstrækkelig og ikke skabte nogen fælles forståelse blandt lærere og elever af, hvilke risici der var forbundet med dragebådssejlads, og hvilke forholdsregler der var hensigtsmæssige. Aftalen forhindrede således ikke, at sejladserne den 9. og 11. februar 2011 blev sat i værk, og den sikrede ikke, at friluftslæreren iførte sig svømmevest. Side 5

6 2.2 Kæntringen Opklaringsenheden vurderer på baggrund af analysen i afsnit 6.2, at dragebåden kæntrede, fordi den samlede effekt af den ulige vægtfordeling samt effekten af vind og sø på styrbord side, der påvirkede en krængning til bagbord, blev større end effekten af de kræfter, der kunne rette båden op, samtidig med at båden allerede var i en rullende bevægelse mod bagbord. Herved kom rælingen under vand og bordfyldte båden med så stort tab af stabilitet og opdrift, at den ikke kunne rette sig op. 2.3 Situationen efter kæntring, svømning mod land og alarmering Opklaringsenheden vurderer på baggrund af analysen i afsnit 6.3, at situationen straks efter kæntringen blev kaotisk og overordentlig kritisk, fordi der i planlægningen og forberedelsen af sejladsen ikke var taget fornødent hensyn til, at dragebåden kunne kæntre, og at det var meget koldt i luften og i vandet; lærernes beslutning om at lade alle svømme ind mod land har været hensigtsmæssig i situationen, fordi vandet var så koldt, at det kunne forventes at være mere risikabelt at vente på hjælp i det iskolde vand i et ukendt og måske langt tidsforløb, inden nogen opdagede, at der var sket en ulykke, og derefter slog alarm; alarmeringen fra tre elever var afgørende for, at redningsaktionen blev sat i gang, og at så mange blev reddet. En senere alarmering på basis af andres opdagelse af situationen ville være tilfældig og med stor sandsynlighed ske for sent til at opnå samme resultat; tre elever mobiliserede bemærkelsesværdige ressourcer under svømningen ind til land og i det videre forløb, indtil de kunne slå alarm, og at der blandt de nødstedte i det hele taget blev udvist stor omsorg ved at hjælpe og opmuntre hinanden til at mobilisere ressourcer for at kunne klare sig; friluftslæreren bidrog til, at en pige, der var ude af stand til at hjælpe sig selv, blev reddet, fordi han vendte om og hjalp hende hen til og op på den kæntrede dragebåd; friluftslæreren ville have haft betydeligt bedre muligheder for selv at blive reddet efter ulykken, hvis han også var iført svømmevest. 2.4 Svømmeveste Opklaringsenheden vurderer på baggrund af analysen i afsnit 6.4, at svømmevestene havde en afgørende betydning for, at alle elever og idrætslæreren overlevede. Svømmevestene sikrede opdrift under svømningen, der var besværlig på grund af meget tøj og stærk kulde. Og svømmevestene sikrede opdrift for de nødstedte, der ikke klarede at svømme ind til land og i en del tilfælde mistede bevidstheden. Endvidere har svømmevestene også bidraget til de nødstedtes overlevelse ved at isolere mod kulde. Men svømmevestene sikrede ikke, at de personer, der mistede motorik og bevidstheden, blev holdt flydende med ansigtet opad. Side 6

7 3 Forebyggende tiltag og anbefalinger 3.1 Søfartsstyrelsen I brev af 15. juni 2011 til Den Maritime Havarikommission om forebyggende tiltag, der er taget på baggrund af denne ulykke, har Søfartsstyrelsen bl.a. oplyst følgende: Kontakt til Efterskoleforeningen Umiddelbart efter ulykken på Præstø Fjord indledte Søfartsstyrelsen et samarbejde med Efterskoleforeningen og udarbejdede informationsmateriale om skolernes sejlads med elever. Materialet er genudsendt til over 2000 folkeskoler og andre relevante institutioner i revideret form i maj 2011 efter drøftelser med Dansk Sejlunion, Dansk Kano- og Kajakforbund, Efterskoleforeningen samt Friluftsrådet. Der er også planlagt en workshop med disse organisationer i regi af Friluftsrådet, hvor Søfartsstyrelsen vil gennemgå informationsmaterialet grundigt for særligt interesserede. Regeludvikling Søfartsstyrelsen har igangsat et arbejde med revision af de gældende regler for sejlads med mindre fartøjer bl.a. med henblik på at tydeliggøre disse. Dette arbejde er endnu ikke afsluttet og afventer bl.a. den endelige undersøgelsesrapport fra Søfartsstyrelsens Opklaringsenhed. Tiltag på EU-plan Eleverne i Præstø-ulykken var iført blå svømmeveste, der har mindre opdrift end redningsveste og er beregnet til brug i beskyttede farvande, hvor hjælpen er nær, og brugeren er en habil svømmer. Da danske myndigheder på grund af EU-reguleringen på området ikke kan stille krav til farven på sådanne veste, vil Søfartsstyrelsen i samarbejde med Arbejdsdirektoratet, der er ressortmyndighed på området, uarbejde en dansk henvendelse til EU-Kommissionen med henblik på at introducere et krav til farven på svømmeveste i den relevante EU-regulering (værnemiddeldirektivet). Søfartsstyrelsens samlede svar til Den Maritime Havarikommission er vist som bilag 7.1, 7.2 og 7.3 til denne rapport. 3.2 Efterskoleforeningen Manifest På baggrund af ulykken har Efterskoleforeningen den 8. juni 2011 udgivet et manifest om sikkerhed ved sejlads. Manifestet har til formål at højne sikkerheden ved sejlads. Efterskoler, der tilslutter sig manifestet, forpligter sig til at leve op til dets formål og vilkår. Skolernes tilslutning indebærer bl.a., at skolerne etablerer et eksternt tilsyn med skolernes maritime udstyr og sikkerhedsprocedurer. Vejledning for efterskolers aktiviteter til søs Endvidere har Efterskoleforeningen udarbejdet en vejledning, der refererer til ovennævnte manifest. Både vejledning og manifest er blevet til i drøftelse med en række skoler med mange maritime tilbud. Vejledningen skal ses som et supplement og en læsevejledning til Søfartsstyrelsens Nyhedsbrev dateret 27. maj 2011, der indeholder den autoritative fortolkning af de gældende regler. Målgruppen for denne vejledning er skolens overordnede og daglige ledelse samt de medarbejdere, der er ansvarlige for sejlads med elever. Side 7

8 Efterskoleforeningens manifest er vist som bilag 7.5 til denne rapport, og vejledningen for efterskolers aktiviteter til søs med bilag og noter kan ses på Efterskoleforeningens hjemmeside: Notat om ansvar og sikkerhed på efterskolerne På baggrund af arbejdet med sikkerhed til søs har Efterskoleforeningen den 16. juni 2011 udformet et generelt notat om ansvar, tilsyn og sikkerhed på efterskolerne. Efterskoleforeningen opfordrer alle efterskoler til at nærlæse notatet og tage stilling til, hvordan det kan bruges i skolernes praksis. Notatet beskæftiger sig med skoleledelsens ansvar, generelle sikkerhedsforskrifter samt regler for forsikringer mm. Notatet er vist som bilag 7.6 til denne rapport og kan ses på Efterskoleforeningens hjemmeside: Undervisningsministeriet Undervisningsministeriet har oplyst, at ministeriet agter at afvente denne rapport, før ministeriet på grundlag heraf vurderer behov og muligheder for eventuelle initiativer fra ministeriets side i sagen. 3.4 Lundby Efterskole Lundby Efterskole oplyser at have tilsluttet sig Efterskoleforeningens manifest om sikkerhed ved sejlads og forpligter sig til at følge manifestets formål og vilkår og dermed også til at følge vejledningen for efterskolers aktiviteter til søs. 3.5 Anbefaling Opklaringsenheden anbefaler, at efterskoler med aktiviteter til søs tilslutter sig Efterskoleforeningens manifest om sikkerhed ved sejlads og forpligter sig til at følge manifestets formål og vilkår og dermed også til at følge vejledningen for efterskolers aktiviteter til søs. Side 8

9 4 Undersøgelsen Opklaringsenheden har modtaget forklaring fra ledelsen på Lundby Efterskole. Opklaringsenheden har indhentet oplysninger fra de involverede elever og deres forældre. En lærer og seks elever har kunnet forklare om hændelsen. Disse elever er i denne rapport benævnt Pige 1, Pige 2, Pige 3, Dreng 1 osv. Syv elever har på grund af følger af ulykken ikke kunnet forklare om hændelsen. Opklaringsenheden har modtaget forklaring fra elever på skolens friluftslinje, der deltog i en tilsvarende sejlads den 9. februar 2011, og fra elever på skolens idrætslinje, som af forskellige årsager ikke deltog i sejladsen den 11. februar Opklaringsenheden har gennemgået dispositions- og afhøringsrapporter om ulykken fra Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi. Opklaringsenheden har fra Dansk Dragebåds Forbund modtaget orientering om brugen af dragebåde ved stævner og regattaer. Opklaringsenheden har besigtiget dragebåden. Søfartsstyrelsen har på foranledning af Opklaringsenheden foretaget en stabilitetsundersøgelse af dragebåden ved en nedlastning og kondition så tæt som muligt på det, som var gældende på ulykkestidspunktet. Opklaringsenheden har indhentet oplysninger om den vejrudsigt for Syd og Vestsjælland, som var tilgængelig på DMI s hjemmeside på ulykkesdagen og dagen før, og indhentet oplysning om de aktuelle vejrforhold på Præstø Fjord på ulykkesdagen. Opklaringsenheden har fra Søfartsstyrelsen modtaget oplysninger om lovgivning og forskrifter, som den omhandlede sejlads ifølge Søfartsstyrelsen var omfattet af. Opklaringsenheden har fra Søfartsstyrelsen modtaget oplysninger om forebyggende tiltag, som styrelsen har iværksat på baggrund af en ulykke med efterskoleelever på Sejrø Bugt. Opklaringsenheden har fra Søfartsstyrelsen modtaget oplysninger om, hvilke forebyggende tiltag Søfartsstyrelsen har iværksat eller agter at iværksætte på baggrund af denne ulykke. Opklaringsenheden har fra Undervisningsministeriet modtaget oplysninger om, hvilke forskrifter, retningslinjer, vejledninger eller lignende fra Undervisningsministeriet der er gældende for efterskolers aktiviteter til søs. Opklaringsenheden har fra Aalborg Sygehus modtaget oplysninger om afkøling og drukning. Opklaringsenheden har modtaget oplysninger fra personer, der deltog i eftersøgnings- og redningsaktionen. Opklaringsenheden har sendt et udkast til søulykkesrapport i høring hos de involverede parter for at høre evt. bemærkninger eller nye oplysninger. I forbindelse med denne høring har Opklaringsenheden modtaget en række nye oplysninger, specielt fra Lundby Efterskole. Side 9

10 5 Faktuelle oplysninger 5.1 Ulykkesdata Ulykkestype (hændelsen i detaljer) Kæntring med dragebåd Ulykkesdato og tidspunkt 11. februar 2011, klokken ca Ulykkesposition Ca N Ø Ulykkesområde Præstø Fjord, sydlige del Tilskadekomne 14, heraf 7 alvorligt tilskadekomne Omkomne En person druknet 5.2 Sejladsdata Sejladsens fase Afgangshavn Vendemanøvre Præstø 5.3 Vejrdata Vind retning og hastighed i m/s Nordvestlig vind, ca. 7 m/sek., vindstød op til kulingstyrke Bølgehøjde Ca. 0,3 meter Sigtbarhed God Lysforhold Dagslys Temperatur Luft ca. 4 C, vand ca. 2 C 5.4 Besætningsdata Fritidslæreren Idrætslæreren 44 år, speedbådskørekort, windsurfer, erfaring og kendskab til sejlads med råsejl (vikingeskibe), kanoroer og havde forestået kanoroning i otte år og dragebådssejlads i fem år i skolens regi 33 år, livredderprøve 5.5 Hændelsesforløb Turens begyndelse Den 11. februar 2011, klokken ca , kørte en minibus med en bådtrailer med to dragebåde fra Lundby Efterskole til Præstø havn. Inden bussen kørte fra Lundby Efterskole, havde alle de deltagende elever fået besked på at hente og medbringe en svømmevest og en padle fra skolens friluftsskur. Med i bussen var 13 elever (syv piger og seks drenge) fra skolens idrætslinje på 9. og 10. klassetrin og to lærere: friluftslæreren og idrætslæreren. Friluftslæreren var chauffør i bussen og leder af turen. Turen var et led i idrætsundervisningen, og det var hensigten at sejle en rute og distance, som to dage tidligere var sejlet af elever på skolens friluftslinje og, om muligt, at gøre det på en hurtigere tid end friluftslinjens tid på 36 minutter. Friluftslæreren sagde, at de havde bedre vejr, end friluftslinjen havde haft, og dermed en bedre chance for at vinde. Side 10

11 To elever havde ikke lyst til at tage med på turen, dog uden at dette var bestemt af vejret eller utryghed. Men det var kutyme og regel, at eleverne deltog i skolens aktiviteter uden at sige fra, så derfor tog de med. En elev havde ikke lyst til at tage med, fordi han ved en tidligere sejlads med friluftslinjen i i intro-ugen var blevet bange under en sejlads i dragebåd fra Præstø til Møn. Han undlod imidlertid at protestere, fordi han ved en anden anledning havde fået inddraget sin mobiltelefon som en sanktion. Ikke alle elever fra skolens idrætslinje var med på turen. Nogle var ikke til stede på skolen, og nogle var blevet tilbage på grund af sygdom, skader eller andet, så efter accept fra lærerne kom de ikke med. Da de var kommet ud af minibussen, sagde friluftslæreren, at alle skulle tage svømmevest på. Han tog ikke selv svømmevest på. Der var ingen kontrol af, om elevernes svømmeveste sad rigtigt eller var af den rette størrelse til den enkelte. Sejladsen Sejladsen skulle gå fra Præstø havn til midtfarvandsbøjen yderst i sejlrenden ind til Præstø havn, hvor der skulle vendes og returneres i lighed med friluftslinjens sejlads to dage før. Ved stranden ud for roklubben i Præstø løftede de i fællesskab den ene båd af traileren og satte den i vandet. To drenge blev sat på den forreste tofte, medens de øvrige elever placerede sig tilfældigt i båden med to på hver tofte. Drengene sad som hovedregel forrest. En pige blev sat til at styre båden. Flere elever sagde noget om, at det var koldt og blæste. Men det blev af en elev opfattet som almindeligt brokkeri, og friluftslæreren slog det hen. To drenge forsøgte for sjov at vippe dragebåden fra side til side i håb om, at de blev våde, så turen kunne blive aflyst. Det lykkedes imidlertid ikke. De sejlede ud fra Præstø havn klokken ca Under sejladsen ud roede de i takt, men et vidne bemærkede på et tidspunkt lidt efter klokken 11.00, at de var kommet ud af takt. På et tidligt tidspunkt opfattede pigen, der styrede, at der var så megen vind og sø, at det var svært at styre båden. Styreåren var tung og svær at håndtere, og hun byttede derfor plads med friluftslæreren. Pigen mærkede, at det var svært at bevæge sig i båden, uden at den bevægede sig mærkbart, men pladsbytningen lykkedes. Bag på svømmevesten på en af drengene på næstforreste tofte var friluftslærerens ur sat fast. Det havde indbygget GPS og kunne måle tid, hastighed og distance. De to forreste drenge i båden satte tempoet og takten for roningen, som de øvrige skulle følge. Alle sad tæt ud mod skibssiden, for at padlen ikke skulle ramme den. Sejladsen ud fra Præstø havn foregik uden problemer. Vind og sø var foran for tværs om bagbord, dvs. skråt ind på bådens venstre side. Det føltes som modvind, og fra tid til anden slog en bølge ind mod skroget, hvorved nogen fik vand på tøjet. Den af drengene, der sad lige bag ham med stopuret bag på svømmevesten, oplyste løbende om hastigheden og tiden, idet han opmuntrede til, at de satte hastigheden op. Side 11

12 Der var lidt mundhuggeri, fordi drengene ikke syntes, at pigerne var seriøse nok med padlingen. Drengene skændte på pigerne, der grinede, og drengene gav pigerne skylden for, at de ikke kunne holde tempoet. Da dragebåden kom ud i nærheden af bøjen, hvor der skulle vendes, og hvor fjorden breder sig mod vest, var den ikke længere så meget i læ af Hollænderskoven for vind og sø fra nordvest. Vinden og søen tiltog, og båden rullede lidt. Nogle bølger føltes kraftige og slog hårdt ind mod bådens skrog, og der kom lidt søvand ind i båden. Klokken ca , efter ca. 22 minutters sejlads og lidt før de nåede den pågældende bøje, besluttede friluftslæreren på grund af den tiltagende vind og sø at vende om og udsætte sejladsen til en anden gang. Tidspunktet blev bemærket af en elev, der kunne se det på friluftslærerens ur, der var hæftet på ryggen af en elev. Kæntringen Ved afsejlingen var der en omtrentlig ligevægt i båden, baseret på oplysninger om personernes vægt i december 2010 samt deres placering i båden, men under sejladsen byttede rorgængeren plads med en roer i styrbord side, hvilket skabte en ulige vægtfordeling på ca. 15 kg til bagbord. Under passage af en bøje, der lå til bagbord, råbte friluftslæreren til roerne, at de skulle ro til, hvilket de alle gjorde i begge sider. Friluftslæreren styrede til bagbord, hvorved dragebåden indledningsvist fik vind og sø ind forfra. Under drejet fik dragebåden vind og sø tværs om styrbord. En kraftig bølge og vinden gav en ubalance i båden, der krængede til bagbord. De ombordværende lænede sig reflektorisk til styrbord for at modvirke bagbordskrængningen. Derved krængede båden til styrbord, og rælingen kom ned til vandlinjen dog uden at der kom vand ind. Som reaktion på dette lænede de ombordværende sig igen til bagbord. I ulykkesøjeblikket var dragebåden således påvirket af mange kræfter, der kom fra vind og sø samt en ulige vægtfordeling på ca. 15 kg til bagbord. Tillige opstod der en væsentlig krængende kraft, da de ombordværende lænede sig til bagbord for at modvirke den foregående krængning til styrbord. Alle disse kræfter virkede i samme retning og medførte krængning og kæntring af dragebåden til bagbord. Situationen efter kæntringen Ved kæntringen vendte dragebåden helt rundt og kom til at flyde med bunden opad. Der opstod kaos og panik, blev råbt, skreget og grædt. Vandet var koldt, ca. 2 ºC, og så dybt, at ingen kunne bunde på ulykkesstedet. Nogle elever kom efter kæntringen til at ligge inde under den kæntrede dragebåd og måtte dykke for at komme ud. En pige, der var kommet ind under båden, følte det, som om vandet steg, at hendes svømmevest og halstørklæde pressede op, og at hun var ved at blive kvalt. Hun dykkede for at komme ud af båden, men ramte op i noget og blev panikslagen, da hun åbnede øjnene og så, at hun stadig var under båden. Hun dykkede igen og svømmede længere ud og kom derved op uden for båden. Friluftslæreren kaldte eleverne over på sin side af den kæntrede dragebåd, hvorfra de kunne se ind mod Præstø havn. Han og nogle elever forsøgte at vende båden om på ret køl, men måtte opgive dette. Side 12

13 De lå alle i vandet og holdt fast i båden. Friluftslæreren sagde, de skulle tage fat i båden for om muligt at komme op på den. Det var umuligt for de fleste, da den var for glat, og der var for højt op. Nogle elever gled med strømmen væk fra båden. En pige fik sine handsker af, og herefter lykkedes det for hende at komme op på båden. Hun hjalp derefter en af de andre piger med også at komme op på bådens køl. Pigen, der blev hjulpet op, havde selv forsøgt at komme op på båden, men var blevet standset i dette af friluftslæreren, der sagde til hende: Det er alvor vi kan dø. En dreng kom hen og holdt så hårdt fast i hende, at han derved kom til at trykke hendes hoved under vandet, men hun fik kæmpet sig fri. Svømning mod land og alarmering Efter nogle få minutter i vandet ved den kæntrede dragebåd sagde friluftslæreren og idrætslæreren, at de alle skulle svømme ind mod nærmest liggende land ved skoven, hvilket gjorde nogle panikslagne, og til at begynde med var der ingen, der fulgte denne ordre. Idrætslæreren prøvede at vise, hvordan de kunne svømme rygcrawl. De begyndte alle at svømme i vestlige retninger mod land. Nogle svømmede brystsvømning, og andre svømmede rygsvømning. De svømmede ikke i samlet flok, men nogle kom til at svømme sammen afhængigt af de enkeltes svømmefærdigheder, opmærksomhed på hinanden og tilfældigheder. Pige 1 begyndte at svømme ind mod land sammen med en dreng (Dreng 1) som de første. Idrætslæreren fulgte efter. De to elever svømmede brystsvømning og rygsvømning, og idrætslæreren svømmede rygcrawl. Efter kort tids svømning stoppede drengen og sagde, at han ikke kunne mere. Han frøs for meget. Pigen forsøgte at opmuntre ham, men han sagde, at han virkelig ikke kunne mere, og stoppede op og ville vente på idrætslæreren. Pigen fortsatte svømningen alene. Hun svømmede brystsvømning hele vejen og stoppede op et par gange, efter at hun havde slugt vand. Hun beholdt sine gummistøvler på, fordi hun tænkte, at hun skulle løbe efter hjælp, når hun nåede land. Ca. 50 meter fra bredden kunne hun bunde. Der lå isflager og var sumpet ved bredden. Ved bredden lå en båd. Hun havde svømmet i retning af båden hele tiden. Hun kravlede over nogle isflager ind mod bredden. Da hun kom ind på land, kunne hun se, at der var andre på vej ind, de svømmede måske 250 meter ude, og hun antog, at det var idrætslæreren og Dreng 1, som hun havde fulgtes med i begyndelsen. Hun kunne ikke se andre og ej heller dragebåden. Hun er overbevist om, at hendes svømning varede ca. 50 minutter. Pigen gik op ad en lille bakke og kom ind på en sti, der var mærket Sjællandsleden. Hun var kold og udmattet og tænkte på at skaffe hjælp hurtigst muligt. Hun kunne skimte Præstø by og fornemmede, at der var ca. 1½ km derind. Hun begyndte at løbe ad stien ind mod Præstø, men blev derefter nødt til skiftevis at gå og løbe. Hun var stadig iført alt sit tøj, svømmevest og støvler. Pigen passerede et gods (Nysø), men hun regnede ikke med, at det var muligt at finde personer hurtigt nok der, hvorfor hun fortsatte ind mod byen. Hun passerede nogle bygninger, men igen ville hun ikke spilde tid med at lede efter personer, da hun ved byens vestlige udkant så en autoforretning. Pigen var sikker på, at der var personer ved autoforretningen, og styrede derhen. I autoforretningen fik hun en mand til at ringe til politiet for at alarmere om ulykken. Hun kom derefter selv til telefonen og oplyste klokken 12.42, hvad der var sket. Turen fra stranden ved båden til autoforhandleren i Præstø er ca. 2,1 km. Side 13

14 Dreng 1 stoppede svømningen efter ca. 50 meter og sagde, han ikke kunne mere, da han frøs for meget. Pige 1 forsøgte at opmuntre ham, men han sagde, at han virkelig ikke kunne mere. Så stoppede han og ville vente på idrætslæreren. Han bemærkede, mens han lå på ryggen og havde svømmet måske en fjerdedel af vejen ind, at friluftslæreren og en pige sad oven på båden. Da han senere så sig tilbage, kunne han ikke se båden. Han blev overhalet af to piger (Pige 4 og Pige 5), og han følte sig totalt udmattet, og alt syntes at være stille omkring ham. Dog hørte han en dreng råbe om hjælp. Han overvejede at løsne svømmevesten og give op, og han sagde til de to piger, at han ikke kunne mere. En af pigerne (Pige 5) sagde nej til ham og sagde, han skulle kæmpe videre. Drengen kæmpede videre og overhalede senere Pige 5. Tættere under land kom han i nærheden af Pige 4, der sagde, at hun var bange og havde mistet følelsen i kroppen, hænderne og fødderne. Han prøvede at opmuntre hende til at fortsætte svømningen. Drengen kom senere i land ved noget siv og en iskant. Da han forsøgte at gå, faldt han først omkuld. Han rejste sig og afklædte sig svømmevesten og jakken. Støvlerne, handskerne og huen havde han skilt sig af med under svømmeturen, da de gjorde modstand under svømningen. Han gik igennem noget siv og skov, forcerede en skrænt med jord og kom ud på en mark ved skoven, hvor han mødte og standsede en rendegraver. Han fortalte hurtigt føreren af rendegraveren om ulykken, og denne ringede til alarmcentralen, slog alarm og skruede op for varmen i rendegraverens førerhus. Klokken var da Pige 2 skiftede mellem brystsvømning og rygsvømning, men svømmede mest rygsvømning. Cirka halvvejs inde, så hun, mens hun svømmede på ryggen, at friluftslæreren var kommet op på båden sammen med en elev. Hun svømmede ind mod skoven ved båden og kom på et tidspunkt i nærheden af Pige 1 og bad hende tale med sig, da hun følte behov for at blive beroliget for ikke at gå i panik. Da hun kom ind, hvor hun kunne bunde, indhentede hun Pige 5, der lå på ryggen i vandet ved en isflage. Hun forsøgte forgæves flere gange at komme i kontakt med den anden pige for at få hende til at stå op. Hun klappede hende på kinden for at komme i kontakt og sagde: Du er der næsten! Men den anden pige kunne ikke noget, hun var bevidstløs, og det skummede ud af munden på hende. Hun trak den anden pige længere ind og efterfølgende delvist op på en isflage tæt på noget siv. Hun frøs meget om sine fingre og havde meget svært ved at holde fast i den anden pige. De ventede på isflagen, til de blev reddet med en redningsbåd, som sejlede dem til Præstø. Pige 3 svømmede rygsvømning ved siden af en dreng, der også svømmede rygsvømning, selv om han faktisk ellers ikke kunne svømme. Hun kunne også se og høre en anden dreng. Hun svømmede i meget lang tid og frøs meget, men hun havde følelsen af, at det skulle lykkes for hende at komme i land. På et tidspunkt blev det mørkt for hende, hun besvimede og husker ikke mere om hændelsen. Pige 4, som var kommet op på bådens køl som den første, hoppede i vandet for at svømme ind. Hun råbte til Pige 5, der stadig var på bådens køl, at hun skulle komme med. Denne pige sagde, at hun ikke kunne få vejret, men til sidst hoppede hun også i vandet og svømmede med. Hun passerede forbi en pige, som hun ikke kunne komme i kontakt med, og som tilsyneladende var bevidstløs, og hun opfattede, at friluftslæreren fik fat i denne pige og fik trukket hende med hen til dragebåden. Side 14

15 Hun hørte nogen råbe, at de ikke kunne mere, og en dreng råbte, lige efter de var faldet i vandet, at han ikke kunne svømme. Hun fandt, at det var rent kaos lige da. Pigen prøvede at svømme brystsvømning, men svømmede senere på ryggen. Hun fulgtes med Pige 5, og da de passerede en bøje, sagde Pige 5, at hun ville blive og holde fast i bøjen, men Pige 4 sagde til hende, at det var for koldt til at blive der. Derefter fulgtes de to piger indad sammen med Dreng 1. På et tidspunkt fik Pige 4 selv krampe i højre hånd og sagde, at hun ikke kunne mere. Hun havde tanker om, at nu skulle hun drukne. Men drengen opmuntrede hende og sagde, at hun godt kunne. De hjalp således hinanden ved at opmuntre hinanden, og pludselig kunne drengen bunde, og lidt efter kunne hun også selv bunde. Det var meget tungt at gå det sidste stykke vej ind til bredden. Der var is inde ved bredden, og de kom ind samtidig med idrætslæreren. Hun kom i land og gik op ad bakke til en skov. Hun faldt hele tiden, men begyndte at gå ind mod Præstø. På et tidspunkt så hun nogle huse og faldt omkuld. En mand kom løbende mod hende, og hun råbte om hjælp. Manden havde en mobiltelefon og ringede til alarmcentralen. Klokken var da Pige 5 var hoppet i vandet fra båden på opfordring fra Pige 4, der var hoppet først. Hun svømmede både bryst- og rygsvømning og holdt sig i nærheden af Pige 4 og Dreng 1. På et tidspunkt kunne hun ikke længere mærke sin krop eller ben. Hun kunne bunde og stod da i vand til halsen. Derefter sortnede det hele for hende, og hun husker ikke mere om, hvordan hun kom i land. Idrætslæreren spurgte på et tidspunkt under svømmeturen de omkringværende, om de kunne bunde. Hun kunne ikke længere mærke sine ben. En af drengene (Dreng 1) svarede, at han kunne bunde. På et tidspunkt tog han hende i hånden og hjalp hende. Hun erindrer ikke yderligere fra svømmeturen. Friluftslæreren svømmede også mod land, men han vendte om og fik fat i en af pigerne, der tilsyneladende var bevidstløs. Han fik hende trukket med hen til den kæntrede dragebåd og hjulpet hende op på den. Han blev af flere elever under deres svømning set i vandet ved båden og også siddende oven på båden sammen med en pige. De sad med front mod hinanden. Han blev derefter ikke set svømme bort fra båden. 5.6 Eftersøgnings- og redningsaktion Dette afsnit er et sammendrag, baseret på oplysninger fra eftersøgnings- og redningsrapport fra Søværnets Operative Kommando og fra politiets afhørings-, hændelses- og dispositionsrapporter. Eftersøgnings- og redningsaktionen var særdeles omfattende med mange forskellige, absolut påskønnelsesværdige indsatser på alle niveauer. Denne rapport kan ikke indeholde detaljerede oplysninger, der yder fuld retfærdig omtale af de mange, der deltog i og bidrog til indsatsen for at redde og hjælpe de nødstedte elever og lærere. Oplysningerne om, hvor, hvornår og af hvem de nødstedte blev reddet, er ikke helt samstemmende i alle oplysningskilder, hvilket må anses at være en naturlig følge af, at der er mange informationer, der skal samles, samtidig med at den primære opgave med at redde personer foregår. Opklaringsenheden har vurderet de mange informationer og på den baggrund udarbejdet en sammenfattet oversigt. Side 15

16 Eftersøgnings- og redningsaktionen og det præhospitale beredskabs funktion er ikke genstand for analyse i denne rapport. Klokken modtog Vagtcentralen for Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi en anmeldelse om ulykken. Det var anmeldelsen fra Pige 1, der var nået frem til en autoforretning i Præstø. Anmeldelsen indeholdt oplysninger om ulykkens karakter, sted, ca. antal involverede/nødstedte, samt at alle var iført svømmevest. Klokken modtog alarmcentralen anmeldelse fra føreren af en rendegraver med oplysning om ulykken, som han havde modtaget fra Dreng 1. Alarmcentralen iværksatte straks en eftersøgnings- og redningsaktion sammen med Søværnets Operative Kommando. Personale i autoforretningen kontaktede straks personer på havnen med fiskefartøjer og oplyste, at der var sket en kæntringsulykke på fjorden, og at der var behov for folk med både, der kunne sejle til undsætning. To fartøjer bemandet med henholdsvis to og en tidligere erhvervsfiskere, nu bierhvervsfiskere, sejlede hurtigt ud af havnen mod Hollænderskoven til stedet, hvor ulykken formodedes at være sket. En redningsjolle fra Tryg-fonden blev alarmeret direkte fra SOK og fra alarmcentralen via havnefogden i Præstø klokken Politiet etablerede straks en kommandostation på politistationen i Næstved til overordnet koordinering af hele aktionen og en lokal kommandostation og opsamlingsstation ved en café på Præstø havn. Der blev tale om en meget stor og kompleks redningsaktion omfattende flere beredskaber, herunder også syv sygehuse i tre regioner. I eftersøgnings- og redningsaktionen blev der indsat: alt disponibelt politi i området, herunder motorcykel- og hundepatruljer, der var i gang med andre opgaver, 12 ambulancer, en akutbil med sygeplejerske, en akutbil med læge samt fem praktiserende læger fra lokalområdet, tre redningshelikoptere, en akutlægehelikopter, to mindre fiskerfartøjer fra Præstø, en Tryg-fonden redningsjolle, stationeret i Præstø, et hurtigsejlende redningsfartøj fra Redningsstation Klintholm, to gummiredningsbåde fra Vordingborg Redningsberedskab, heraf en stationeret i Stege, en gummiredningsbåd fra Guldborgsund Redningsberedskab, en gummiredningsbåd fra Næstved Brand og Redning, to gummiredningsbåde fra Beredskabsstyrelsen Sjælland i Næstved og en lang række frivillige personer, herunder personer fra autoforretningen, medarbejdere på Nysø Gods og havnefogeden i Præstø, der henvendte sig til folk med båd/fiskefartøj eller tilknytning til Tryg-fondens redningsjolle for at mobilisere en hurtig indsats på fjorden. Alle gummiredningsbådene blev kørt med udrykningskøretøjer til Præstø havn og blev søsat der, efterhånden som de ankom. Side 16

17 Klokken var en gummiredningsbåd fra Vordingborg Redningsberedskab søsat i Præstø, og to helikoptere var i luften og på vej til ulykkesstedet. Politiet skaffede lokale læger til stedet til førstehjælp for de reddede personer. De to fiskerfartøjer kom først ud til området, hvor de nødstedte personer befandt sig i vandet. De to mand i det første fiskerfartøj bjærgede to drenge, og manden i det andet fartøj bjærgede en pige, alle i livløs tilstand, få minutter før de første helikoptere ankom til området. Begge fartøjer sejlede ind mod Præstø, og undervejs mødte de gummiredningsbåde, som de bjærgede elever blev overført til, så disse kunne blive sejlet hurtigt ind til Præstø. Klokken var en pige svømmet i land og kommet frem lidt nord for Nysø Gods, hvor hun blev hjulpet af en forbipasserende bilist, der slog alarm, og hvorfra hun blev hentet af en ambulance. Klokken blev tre elever i livløs tilstand reddet op fra vandet med en redningshelikopter. To elever, heraf en bevidstløs, blev reddet fra en isflage i strandkanten med Trygredningsjollen, der bragte dem ind til Præstø. En lærer var svømmet ind til kysten og blev reddet af personale fra Nysø Gods og bragt om bord i en gummiredningsbåd, der bragte hende til Præstø. Herefter blev yderligere to elever i livløs tilstand reddet op af vandet med en redningshelikopter. Klokken blev dragebåden fundet ikke langt fra Feddets sydvestlige spids på Præstø Fjord. Den blev fundet af besætningen i Tryg-redningsjollen, der undersøgte og konstaterede, at der ikke var personer under båden. Redningsfartøjet fra Redningsstation Klintholm bjærgede senere båden og bragte den ind til Præstø. Seks personer var bragt til Rigshospitalet, tre personer til Næstved Sygehus, tre personer til Nykøbing Falster Sygehus, en til Slagelse Sygehus og en til Køge Sygehus. En af de indlagte personer på Næstved Sygehus blev efterfølgende overført til Skejby Sygehus. Hele området rundt om den vestlige og sydlige del af Præstø Fjord blev gennemsøgt med et stort antal politihunde. Klokken blev eftersøgningen efter friluftslæreren indstillet på grund af mørke. Eftersøgningen fortsatte næste dag, men uden resultat. Friluftslæreren blev fundet druknet den 3. april 2011 ved Feddet i den østlige del af Præstø Fjord, ca meter nordøst af ulykkesstedet. 5.7 Det præhospitale beredskabs funktion I forbindelse med eftersøgnings- og redningsaktionen blev en akut medicinsk koordinator fra Region Sjælland alarmeret og tilknyttet kommandostationen på politigården i Næstved for at lede og koordinere den præhospitale indsats. Side 17

18 En detaljeret gennemgang med evaluering af Region Sjællands præhospitale beredskabs funktion under redningsaktionen foreligger i et notat til regionsrådet og er vedhæftet som bilag 7.7 til denne rapport. 5.8 Genoplivning af underafkølede livløse personer Der var tale om en ulykke med mange stærkt nedkølede personer, hvoraf flere blev reddet i bevidstløs og stærkt nedkølet tilstand, helt ned til 16 C, og i nogle tilfælde med hjertestop. Et lægehold, der rådede over to transportable hjerte-lungemaskiner og med speciale og eksperimentel erfaring i en særlig behandlingsform for stærkt nedkølede patienter, blev sendt med helikopter fra Aalborg Sygehus til Næstved Sygehus for at styrke behandlingsindsatsen. Oplysninger om hypotermi (underafkøling) og forholdsregler til at hjælpe og behandle underafkølede/druknede personer er meddelt fra Aalborg Sygehus og vedhæftet som bilag 7.7 til denne rapport. 5.9 Baggrundshistorie for sejladsen Lundby Efterskole på Sydsjælland tilbyder etårige skoleophold på 9. og 10. klasses niveau med fem linjer: friluftsliv, idræt, heste, musik og drama. Skolen har eksisteret som efterskole siden 2002 og har normalt 100 elever. Heraf var der på ulykkestidspunktet 17 elever på friluftslinjen og 25 elever på idrætslinjen. Skolen stiller krav til elevernes fysik og deres vilje til at deltage i fysiske aktiviteter som forudsætning for at blive optaget på skolen. Elever og forældre bliver før skoleåret informeret om, at man som elev bliver udsat for fysiske krav, strabadser og udfordringer, som man måske ikke bliver udsat for i folkeskolen, og som skal tages uden diskussion. Skolen forventer, at eleverne ikke giver op, når det bliver hårdt. Ifølge skolen er elevernes forældre orienteret om samt bekendt og indforstået med, at eleverne deltager i dragebådssejlads, der er et element i et samlet udbud af aktiviteter, som skolen tilbyder eleverne. Der er ikke noget fast program med dragebåde, f.eks. ugentligt eller månedligt. En række forældre har oplyst, at de ikke var bekendt med, at idrætslinjens elever kom til at sejle med dragebåd. Onsdag den 9. februar 2011 havde elever fra skolens friluftslinje sejlet en tur med en dragebåd på Præstø Fjord fra Præstø havn og ud til en bestemt bøje i sejlrenden og tilbage til udgangspunktet. Fredag den 11. februar 2011 bestemte skolens friluftslærer og idrætslærer, at idrætslinjens elever skulle foretage den samme tur i idrætstimerne mellem klokken og Turen blev gjort på tid, dels var der et konkurrenceelement i sejladsen mellem friluftslinjens hold og idrætslinjens hold, dels skulle friluftslæreren vurdere, hvilke elever der skulle udtages til at deltage på skolens hold ved et kommende stævne for dragebåde i Rostock. Det er oplyst, at friluftslæreren altid så vejrudsigten på DMI s hjemmeside, inden han sejlede ud. Der er ingen oplysning om, hvorvidt han gjorde det ved denne lejlighed. Side 18

19 5.10 Dragebåden Dragebåden er en kinesisk bådtype, der traditionelt er smykket med dragehoved, -hale og vimpler. Dragebåden padles af roere, der sidder parvis på tofter, mens en rorsmand i bådens agterende styrer båden, og en trommeslager foran i båden med trommen og tilråb sørger for, at roerne holder takten. En dragebåd adskiller sig fra andre lignende fartøjer såsom kajakker og kanoer ved at være længere og have kapacitet til flere personer. Den dragebåd, der behandles i denne rapport, er designet til at have kapacitet til 14 personer, der padler, én trommeslager og én rorsmand. Dragebåden på Land i Præstø efter ulykken. Foto: Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi Der er forskellige typer dragebåde. Lundby Efterskoles dragebåde er af en mindre type, der ikke typisk bruges i regattasammenhæng, fordi de er forholdsvis tunge, af en ikke kurant størrelse og ikke beregnet til konkurrencer. Lundby Efterskole har ikke valgt en konkurrencebådtype, fordi en konkurrencebåd efter skolens kendskab og opfattelse ikke er så sikker som skolens type, der har indbygget opdriftsmidler. Den forulykkede dragebåd er fremstillet af glasfiber/polyester og måler 8,56 meter i længden og 1,1 meter, hvor den er bredest. Båden har syv indstøbte tofter med opdriftsmiddel, hvor der i bunden af hver tofte er en kanal, som evt. bundvand kan løbe igennem på langs i båden. Side 19

20 Båden er bygget i Sverige i 1996 og må ifølge Dansk Dragebåds Forbunds oplysninger til skolen ikke lastes med mere end 1500 kg. Der foreligger ikke noget dokumentationsmateriale på dragebådens konstruktion eller stabilitet. Det er blevet oplyst, at den er bygget efter specifikationer fra European Dragon Boat Federation og International Dragon Boat Federation og var ifølge Dansk Dragebåds Forbund som sådan godkendt til deltagelse i alle arrangementer under disse organisationers paraply. Idet den pågældende bådtype blev brugt af roklubben, antog skolen, at bådtypen også var egnet til skolens brug at der deri var en form for godkendelse. Det var endvidere skolens opfattelse, at den anvendelse, som skolen gjorde af dragebådene, var sammenlignelig med den anvendelse, som roklubber gjorde af tilsvarende både. Dragebåde bruges hyppigt til firma- og klubregattaer, organiseret af roklubber og andre arrangører forskellige steder i Danmark, hvortil firmaer eller foreninger kan tilmelde sig. Disse stævner foregår i sommerperioden og altid i havnearealer eller tæt ved kysten. Bestyrelsen for Dansk Dragebåds Forbund udarbejdede den 1. marts 2010 en række anbefalinger til arrangørerne af sådanne stævner. Det fremgår af disse anbefalinger, at arrangørerne altid skal sørge for en kvalificeret styrmand, samt endvidere at det bør (kræves) tilrådes, at alle bærer godkendt svømmevest. Dansk Dragebåds Forbunds bestyrelse fremhæver derudover, at deltagere, før roningen starter, bør underskrive en erklæring om, at de kan svømme, og at de ikke lider af kredsløbssygdomme og i givet fald har konsulteret egen læge inden roningen. I sine anbefalinger anfører Dansk Dragebåds Forbunds bestyrelse, at regattaer skal afvikles under iagttagelse af almindelige sikkerhedsregler for færdsel til søs, og at alle løb bør overvåges fra en følgebåd med uddannede svømmedykkere Udstyr, lænse- og redningsmidler Dragebåden var udstyret med: en padle (åre) til hver person, der roede (14), en styreåre til den, der styrede, en svømmevest til hver person, der roede (14), og et øsekar. Bortset fra svømmeveste og øsekar var der ikke noget sikkerhedsudstyr i båden. Det er en intern regel på skolen, at læreren medbringer mobiltelefon på alle ture, der udgår fra skolen, herunder også sejlture. Padler og svømmeveste hørte ikke til den enkelte båd, men var udstyr, der opbevaredes i et særligt hus kaldet friluftsskuret på skolen, og som blev afhentet af de enkelte elever, før de drog af sted fra skolen. I friluftsskuret opbevaredes også 16 våddragter, som ifølge det oplyste blev brugt til kanosejlads. Det var skolens opfattelse, at bådene var købt med nødvendigt udstyr: veste, pagajer og øser, men detaljer herom var skolen ikke bekendt med. Skolen supplerede senere op med flere og også større veste, fordi nogle af eleverne var for store til de oprindelige veste. Side 20

21 5.12 Fribord og stabilitet Et fartøjs stabilitet er et udtryk for fartøjets evne til at rette sig op mod ret køl, når det påvirkes af kræfter, der vil få skibet til at krænge. Denne evne er udtrykt ved størrelsen af det moment, der retter fartøjet op ved forskellige krængningsvinkler. De kræfter, der får skibet til at krænge, kan skyldes mange forhold, herunder ydre kræfter som vindens pres og bølgers og dønningers påvirkning på fartøjet. Dertil kommer i dette tilfælde påvirkning fra styreåren, samt hvis vægtfordelingen i fartøjet ikke er placeret ligeligt i styrbord og bagbord side. Søfartsstyrelsen har på Opklaringsenhedens foranledning foretaget en stabilitetsundersøgelse efter dynamometermetoden på dragebåden for at finde dens evne til at rette sig op i den kondition, som var gældende på ulykkestidspunktet. På baggrund af oplysninger om elevernes vægt (december 2010) vurderer Opklaringsenheden, at den samlede vægt af eleverne og lærerne udgjorde ca kg. Hertil lægges en anslået vægt af tøj, svømmeveste, padler mv. i alt ca. 85 kg. Ved stabilitetsprøven blev sandsække lagt i tre lag på alle tofterne i hele dragebådens længde og ligeligt fordelt på tværs af fartøjet. Den samlede vægt af sandsække udgjorde 1100 kg svarende til vægten af personer og udstyr i ulykkesøjeblikket. Afstanden fra vandoverfladen til rælingen, fribordet, blev målt til 0,25 m. I denne kondition ville dragebåden få rælingen i vandoverfladen ved en krængning på 24 På ulykkestidspunktet var der 15 personer i dragebåden, hvoraf én person var øvet i sejlads med dragebåden, mens de øvrige personer havde sporadisk eller intet kendskab til dragebådssejlads. De havde derfor ikke kendskab til de faktorer, der havde indflydelse på bådens evne til at rette sig op, herunder betydningen af den forringelse i stabiliteten, der opstår, når personer i fartøjet bevæger sig. Hvis alle ombordværende personer lænede overkroppen ca. 30º til samme side, og ingen andre kræfter virkede på båden, ville båden ved denne bevægelse krænge ca. 24º og få rælingen i vandoverfladen Svømmeveste Rednings- og svømmeveste skal være godkendte enten efter SOLAS-krav og dermed ratmærket eller efter EU-standard og dermed CE-mærket. Valget mellem redningsvest eller svømmevest er et spørgsmål om, hvad vesten skal bruges til. Redningsveste giver generelt en større sikkerhed end svømmeveste. Der findes et meget stort udvalg af både rednings- og svømmeveste. Der findes også gode muligheder for vejledning i valg af den mest hensigtsmæssige type vest. Redningsveste kendes på, at de altid har en krave rundt om nakken og opdriftsmateriale på bryst, skuldre og i nakken. Kraven og placeringen af opdriftsmaterialet skal sikre en rygliggende stilling med højt hævet hoved og dermed frie luftveje ved ophold i vandet. Redningsveste fås som faste veste eller oppustelige veste. Faste veste har faste eller bløde skumblokke pakket ind i plast eller en slags stof. De er normalt nemme at vedligeholde, men generelt ikke velegnet, hvis der skal udøves fysisk aktivitet som at arbejde, ro eller svømme. Side 21