Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Tårnby Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Forløbsprogrammer for borgere med KOL og diabetes type 2 i Tårnby Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Freddy Lillelund SundhedsCenter Tårnby Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 26. marts 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) 1

2 Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet er ført videre i drift for egne midler i 2013 og fremadrettet. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet lokalt i Tårnby: Forløbsprogrammer for borgere med KOL og diabetes type 2 hænger sammen med Tårnby Kommunes øvrige borgerrettede tilbud, såsom rygestopkurser, patientuddannelse og sundhedsrådgivning. Deltagerne på hold for diabetes type 2 og hold for KOL fik tilbud om at deltage på rygestopkursus, patientuddannelse og modtage sundhedsrådgivning, hvis relevant. Omvendt fik deltagerne på de borgerrettede tilbud information om forløbsprogrammer, hvis borgerne havde KOL eller diabetes type 2. Projektets samarbejde med eksterne samarbejdspartnere: Der var samarbejde med praktiserende læger i kommunen, som blev informeret ved kommunalt lægelige samarbejdsmøder om kommunens tilbud og de modtog nyhedsbreve om forløbsprogrammer. Der var samarbejde med Amager Hospital, Forebyggelsescenter Amager og praktiserende læger ved møder i en implementeringsgruppe på Amager med formålet at fremme samarbejde omkring forløbsprogrammer, med øget samarbejde til følge. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formål og målgruppe beskrives i nedenstående, som det stod beskrevet i den oprindelige ansøgning til ministeriet: Formål med Tårnby Kommunes tilbud til borgere med kronisk sygdom Tårnby Kommunes formål for forløbsprogram for borgere med KOL og diabetes type 2 er at: Give deltagerne redskaber til at forbedre deres fysiske og mentale sundhed Begrænse uhensigtsmæssige (gen-)indlæggelser og sygehuskontakter Fremme kommunens sundhedspersonales viden omkring ernæring til borgere med KOL og diabetes type 2 Styrke Tårnby Kommunes samarbejde med hospitaler og Almen praksis blandt andet ved at lade sygeplejersker fra hospital og Almen Praksis forestå dele af 2

3 undervisningen til deltagerne Målgruppe Borgere bosat i Tårnby Kommune med diagnosen KOL (niveau 1 og 2) og borgere med nydiagnosticerede diabetes type 2 vil modtage et tilbud om træning og patientuddannelse af 20 ugers varighed. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Væsentligste tiltag i projektet: a) Deltagerne havde tilbud om træning i 20 uger på hold. Deltagere med KOL trænede én gange om ugen i 1½ time. Deltagere med diabetes trænede 2 gange om ugen i 1 time. Teori om mad 1 time i forløbet til hvert hold og 3 timer 4 gange i forløbet praktisk madlavning. 1 time 4 gange i forløbet undervisning ved specialsygeplejerske. b) Tilbud om Lær at leve med kronisk sygdom og Lær at tackle kroniske smerter c) Ingen tilbud Ovenstående blev tilbudt som et pakkeforløb. I august 2011 anmodede Tårnby Kommune ministeriet om og fik tilladelse til at anvende overskydende midler til fleksibelt forløb. Det betød, at deltagerne i de fleksible forløb havde mulighed for at sammensætte et individuelt forløb, hvor de kunne vælge til og fra blandt træning, praktisk madlavning og teori om mad samt undervisning ved specialsygeplejerske. Desuden var beskrevet tilbud om mindfulness. Formålet med det fleksible forløb var dels at nedbringe en lang venteliste, dels at kunne tilbyde de borgere et forløb, som blot havde behov for dele af tilbuddene i pakkeforløbet. Det fleksible forløb havde formuleret, at træningen var et 8-ugers forløb i stedet for 20 uger som i pakkeforløbet. Det blev ændret, så tilbuddet om træning havde samme varighed som i pakkeforløbet. Det skyldes, at det var vanskeligt at rekruttere til det fleksible forløb, når træningen havde kortere varighed. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Om formålet Give deltagerne redskaber til at forbedre deres fysiske og mentale sundhed Deltagerne har modtaget redskaber til at forbedre deres fysiske og mentale sundhed. Ved praktisk træning og ved teori om træning har fysioterapeuten været i dialog med deltagerne om vigtigheden 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

4 af træning. Fysioterapeuten har opfordret deltagerne til at forsætte med at træne efter deltagelse i forløbet, og givet forslag til klubber, foreninger og fitnesscentre, hvor træningen kunne fortsætte. Der er ikke målt på, hvor mange af deltagerne, der er fortsat med at træne efter deltagelse i forløbsprogrammet. Deltagerne gennemførte en fysisk test ved første mødegang, midterste mødegang og ved sidste mødegang. Deltagerne på diabetesholdet udførte Åstrands Cykeltest og deltagerne på KOL-holdet udførte 6-min gangtest. Deltagerne på det fleksible forløb skulle have haft tilbud om mindfulness, men pga. stor udskftning og langtidssygemelding på posten som ansvarlig fysioterapeut, var det ikke muligt at gennemføre. Resultaterne for pakkeforløbene for diabetes: 80 borgere med diabetes type 2 påbegyndte et forløb. 59 ud af de 80 deltagere gennemførte forløbet, svarende til 74 %. Succeskriteriet var 75 % hvilket var et ambitiøst mål, derfor er Tårnby Kommune tilfredse med andelen af gennemførte forløb. 45 deltagere, ud af dem der gennemførte, forbedrede deres fysiske konditionstest, svarende til 76 %, hvilket også er tilfredsstillende. SF36 - Selvvurderet helbred ved start og slut for deltagere på pakkeforløb for diabetes: 56 af dem der gennemførte diabetesforløbet besvarede spørgeskemaet SF36 om selvvurderet helbred. 41 af deltagerne svarende til 73 % vurderede deres fysiske helbred bedre ved afslutningen af forløbet. 12 af deltagerne svarende til 21 % vurderede deres fysiske helbred dårligere ved afslutningen af forløbet. 3 af deltagerne svarende til 5 % vurderede deres fysiske helbred til status quo ved afslutningen af forløbet. 33 af deltagerne svarende til 59 % vurderede deres mentale helbred bedre ved afslutningen af forløbet. 20 af deltagerne svarende til 36 % vurderede deres mentale helbred dårligere ved afslutningen af forløbet. 3 af deltagerne svarende til 5 % vurderede deres mentale helbred til status quo ved afslutningen af forløbet. Resultaterne for fleksible forløb for diabetes: 38 borgere med diabetes begyndte et fleksibelt forløb. 2 af disse borgere valgte ikke at deltage i træningsdelen med valgte at deltage i alle øvrige tilbud. 14 gennemførte alle dele i det fleksible forløb, svarende til 37 %. 22 borgere begyndte på holdet, men gennemførte ikke forløbet svarende til 58 % frafald, hvilket ikke stemmer overens med målet om, at 75 % skulle gennemføre et forløb. Alle 14 deltagere, der gennemførte et fleksibelt forløb, forbedrede deres fysiske konditionstest, svarende til 100 %. SF36 Selvvurderet helbred ved start og slut for deltagere på fleksibelt forløb for diabetes: 10 deltagere, af de 14 der gennemførte, besvarede SF36 ved start og slut. Halvdelen af dem, der besvarede SF36 ved start og slut, vurderede deres fysiske helbred bedre ved afslutningen af forløbet, 4 vurderede deres fysiske helbred dårligere ved slutningen af forløbet og én vurderede sit fysiske helbred til status quo ved afslutningen af forløbet. 6 deltagere vurderede deres mentale helbred bedre ved slutningen af forløbet og 4 deltagere vurderede deres mentale helbred dårligere ved afslutningen af forløbet. Resultaterne for pakkeforløb for KOL: 69 borgere med KOL påbegyndte et forløb. 52 ud af de 69 deltagere gennemførte forløbet, svarende til 75 %. Succeskriteriet var 75 %. Tårnby Kommune er tilfredse med andelen af gennemførte forløb. 35 deltagere, ud af dem der gennemfører, forbedrer deres fysiske test, svarende til 67 %, hvilket også er tilfredsstillende. 4

5 SF36 - Selvvurderet helbred ved start og slut for deltagere på pakkeforløb for KOL: 49 af dem der gennemførte KOL-forløbet besvarede spørgeskemaet SF36 om selvvurderet helbred. 33 af deltagerne svarende til 77 % vurderede deres fysiske helbred bedre ved afslutningen af forløbet. 9 af deltagerne svarende til 21 % vurderede deres fysiske helbred dårligere ved afslutningen af forløbet. 1 af deltagerne svarende til 2 % vurderede deres fysiske helbred til status quo ved afslutningen af forløbet. 25 af deltagerne svarende til 58 % vurderede deres mentale helbred bedre ved afslutningen af forløbet. 15 af deltagerne svarende til 35 % vurderede deres mentale helbred dårligere ved afslutningen af forløbet. 2 af deltagerne svarende til 5 % vurderede deres mentale helbred til status quo ved afslutningen af forløbet. Resultater for fleksible forløb for KOL: 28 borgere med KOL begyndte et fleksibelt forløb. 1 af disse borgere valgte ikke at deltage i træningsdelen med valgte at deltage i alle øvrige tilbud. 12 gennemførte alle dele i det fleksible forløb, svarende til 43 %. 16 borgere begyndte på holdet men gennemførte ikke forløbet svarende til 57 % frafald, hvilket ikke stemmer overens med målet om, at 75 % skulle gennemføre et forløb. Af 12 deltagere, der gennemførte et fleksibelt forløb, forbedrede 11 deres fysiske konditionstest, svarende til 92 %. SF36 Selvvurderet helbred ved start og slut for deltagere på fleksibelt forløb for KOL: Grundet langtidssygemelding og stor udskiftning i personalegruppen lykkedes det ikke at indsamle SF36 systematisk for denne gruppe. 3 deltagere af de 12 der gennemførte besvarede SF36. 2 vurderede, at deres fysiske helbred bedre ved slut, mens 1 vurderede sit fysiske helbred dårligere ved slut. 1 af de tre deltagere vurderede sit mentale helbred bedre ved slut, mens 2 vurderede deres mentale helbred dårligere ved slut. Sammenstilling af Pakkeforløb og fleksibelt forløb Pga. de få gennemførte forløb i det fleksible tilbud både for KOL og diabetes giver det ikke mening at sammenholde resultaterne fra de fysiske test og SF36 for de to indsatser. Det er dog tydeligt, at frafaldet fra de fleksible forløb er markant højere end for pakkeforløbene. I det fleksible forløb var der afsat midler til mindfullness mhp. at styrke deltagernes mentale sundhed. Instruktørerne kom på kursus, men på grund af stor udskiftning i personalegruppen til at varetage forløbsprogrammet, blev det ikke muligt at gennemføre mindfullnes for deltagerne. Om formålet: Begrænse uhensigtsmæssige (gen-)indlæggelser og sygehuskontakter Det har ikke været muligt at undersøge om deltagerne i forløbsprogrammerne har haft færre sygehuskontakter end andre borgere med samme diagnose, men som ikke har deltaget i forløbsprogrammer. Om formålet: Fremme kommunens sundhedspersonales viden omkring ernæring til borgere med KOL og diabetes type 2 Tårnby Kommunes medarbejdere deltog på undervisning ved diætister fra Amager Hospital dels med henblik på at inddrage diætistens undervisning i den praktiske madlavning, dels mhp. at få styrket medarbejdernes viden om sygdomsspecifik diætundervisning. Det har betydet, at kommunens sundhedskonsulenter nu varetager diætundervisningen alene uden hjælp fra diætister fra hospital. Om formålet: Styrke Tårnby Kommunes samarbejde med hospitaler og Almen praksis 5

6 blandt andet ved at lade sygeplejersker fra hospital og Almen Praksis forestå dele af undervisningen til deltagerne Sygeplejersker fra Amager Hospital forestod Undervisningen ved specialsygeplejerske. Det betød at personalet på Amager Hospital fik kendskab til Tårnby Kommunes forløbsprogram, både mht. indhold og lærte kommunens personale at kende. Det betød, at Amager Hospital fik et godt kendskab til målgruppen i Tårnby Kommunes forløbsprogram, som resulterede i relevante henvisninger fra hospitalet til programmet. Deltagerne på alle hold vurderede undervisningen ved specialsygeplejerske meget god, hvilket var den højeste score. Tårnby Kommune er tilfredse med dette resultat. Tårnby Kommunes medarbejdere, som var involveret i forløbsprogrammer, deltog ved sygeplejerskernes undervisning, hvilket betød at medarbejderne fik øget kendskab til de emner deltagerne blev undervist i og kunne bedre besvare spørgsmål fra deltagerne efterfølgende. Desuden har leder af Sundhedscenter Tårnby og sundhedskoordinator deltaget i implementeringsgruppemøder med Amager Hospital, Forebyggelsescenter Amager og repræsentant fra praktiserende læger på Amager, m.h.p. at styrke samarbejdet. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Det viste sig efter at de første hold var gennemført, at der var beov for at fysioterapeuten kendte mere til deltagernes baggrund for deltagelse end den sparsomme tekst, som henvisningen ofte udgjorde. Der var blandt andet behov for at kende til deltagerens sygehistore og hvilke udfordringer, den enkelte oplevede med sin sygdom i hverdagen, inden deltageren begyndte på holdet. Derfor blev en 45minutters individuel forsamtale indført for alle deltagere. Det viste sig tillige, at det var forstyrrende for opstarten af et hold i træningslokalet, at deltagerne samtidig skulle fysisk testes. Derfor blev deltagerne også fysisk testet ved den individuelle forsamtale. På den måde fik fysioterapeuten mere tid til at siktre sig, at deltagerne var godt instrueret i brug af maskinerne i træningslokalet fra start af. Alle grupper havde 3 timers praktisk madlavning i træningskøkken 4 gange i forløbet. Deltagere på KOL forløb havde generelt sværere ved at se vigtigheden af denne undervisning. Det kan skyldes, at deltagerne var i stratificeringsniveau 1 og 2, hvilket betød, at de endnu ikke havde problemer med at holde en stabil vægt, som det formentlig hyppigere ses for KOL i stratificeringsniveau 3. Denne problematik var ikke forventet. Deltagerne på diabetes gav udtryk for at undervisningen i køkkenet var relevant og gav god gavn, hvilket også var forventet. Der sås ingen forskel i effekt af træning mellem de fleksible forløb og pakkeforløbene, hvilket heller ikke var forventet, da grupperne modtog samme træningsmængde. Begge grupper forbedrede deres fysiske test, hvilket var i overensstemmelse med forventningerne. Pga. sparsomme data fra de fleksible forløb er det ikke muligt at sammenligne deltagernes selvvurderede helbred mellem pakkeforløb og fleksibelt forløb. Den samlede andel af deltagere på holdene vurderede deres fysiske og mentale helbred bedre ved det afsluttende spørgeskema, hvilket var forventet. Dog var der størst forbedring af det selvurderede fysiske helbred, hvilket kan forklares med at det også var det område der var lagt størst vægt på i programmet. Hvorvidt et bedre selvvurderet helbred alene kan tilskrives indsatsen i forløbsprogrammet er usikert, men 6

7 instruktørerne har oplevet, at deltagerne har tilkendegivet, at forløbsprogrammet har haft stor betydning for deltagernes velbefindende. Der var stor udskiftning på posten som ansvarlig fysioterapeut samt en periode med langtidssygemelding på samme post. Andet personale varetog træningen i sygeperioden. Det betød, at der var mange forskellige, der varetog træningen. Pakkeforløbene var, ligesom de fleksible forløb, ramt af skiftende instruktører på holdene, men det ser ikke ud til, at det havde samme konsekvens for pakkeforløbene i form af frafald, som det havde for de fleksible forløb. Det kan muligvis skyldes, at der var en bedre holddynamik på de hold, der var pakkeforløb end på de hold der var fleksible. På pakkeforløbene havde deltagerne samme dato for start i forløbet, således fulgtes deltagerne gennem forløbene, og der blev skabt gruppedynamik på holdene. De fleksible forløb havde løbende optag på holdet, derfor kan deltagerne i højere grad have skabt relation til instruktøren frem for til de øvrige deltagere på holdet, hvilket kan være årsagen til, at skiftende instruktører havde større betydning for frafald på de fleksible hold. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Ud fra erfaringerne i projektperioden har Tårnby Kommune justeret på tilbuddet om forløbsprogram. Tårnby Kommune ønsker fremadrettet at imødekomme den store interesse fra borgere med diabetes type 2 og KOL. Derfor er der skabt mulighed for, at flere borgere kan modtage tilbuddet, og dermed imødekommes behovet. Det gøres ved, at forløbet får samme længde som i de fleste andre kommuner, forløbet er derfor nu 12 uger, istedet for 20 uger, således bliver der plads til 4 hold årligt. KOL-gruppen har nu tilbud om træning 1 time 2 gange ugentlig i stedet for som i projektperioden 1½ time én gang ugentlig. Det skyldes, at deltagerne efterlyste samme træningsmængde som deltagerne på diabetesholdet modtog. KOL-gruppen har 2 timer praktisk madlavning og teori om mad 3 gange i forløbet. Mens diabetesholdets tilbud er uændret fra projektperioden; 3 timer 4 gange i forløbet. For de deltagere, som har haft svært ved at finde et egnet træningstilbud efter deltagelse i Tårnby Kommunes forløbsprogram har Tårnby Kommune indgået samarbejde med de lokale patientforeninger. Diabetesforeningen og Lungepatient.dk har oprettet hold for tidligere deltagere i forløbsprogrammet varetaget af frivillige, som tidligere har gennemført et forløb på Tårnby Kommunes forløbsprogram. Træningen foregår i de samme træningslokaler som kommunens tilbud, således at deltagerne i det frivillige tilbud er vant med omgivelserne. Tårnby Kommune havde særdeles gode erfaringer med, at den sygdomsspecifikke undervisning blev varetaget af specialsygeplejerske. Derfor fortsætter specialsygeplejerskerne med at undervise 1 time 4 gange i forløbet i det nuværende tilbud. Behovet for at begynde forløbne med individuel forsamtale er også imødekommet i det nuværende tilbud. Der er indført en 45 minutters forsamtale med deltagerne. Formålet med samtalen er, at få afklaring på individuelle behov og at instruktøren får kendskab til andre relevante sygdomme, som der skal tages højde for i træningen. 7

8 Det store frafald på de fleksible hold har betydet, at Tårnby Kommne har justeret det nuværende tilbud således, at det er et fleksiblet tilbud, men kun med optag to gange i forløbet, mhp at skabe en højere grad af gruppedynamik på holdene. Fysioterapeuten er fastansat, hvilket betyder at personen formentlig bliver i jobbet i en længere periode frem for projektansat personale. Dette skal gerne være med til at skabe en god relation til instruktøren for deltagerne. Der er fortsat ønske om at give deltagerne på forløbsprogrammerne tilbud om mindfulness. Derfor er Tårnby Kommunens sundhedskonsulenter uddannet i mindfulness, således at deltagerne på de nuværende og fremtidige hold for diabetes og KOL bliver tilbudt mindfulness. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Nærværende evaluering sendes til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og lægges på Tårnby Kommunes hjemmeside. 8