Årsberetning Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet

Transkript

1 Årsberetning 2012 Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet

2 Titel: DPSD Årsberetning 2012, Del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet Patientombuddet, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg URL: Format: pdf DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 2

3 Indhold Bidragene fra sundhedsvæsenet er beskrevet i følgende rækkefølge: Geografisk område: 1. Nordjylland 2. Midtjylland 3. Syddanmark og Fyn 4. Sjælland 5. Hovedstadsområdet og Bornholm. For hvert af ovenstående områder beskrives: 1. Regioner sygehusområdet 2. Regioner praksisområdet 3. Regioner primær sundhed i regionen 4. Regioner andet 5. Private sygehuse 6. Kommuner 7. Andet DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 3

4 Indholdsfortegnelse Nordjylland Kvalitetskontoret, Region Nordjylland 8 Psykiatrien i Region Nordjylland 12 Sygehus Himmerland 14 Sygehus Thy-Mors 17 Sygehus Vendsyssel 19 Aalborg Universitetshospital 23 Primær Sundhed, Region Nordjylland 25 Præhospitalt Beredskab 27 Aleris-Hamlet, Aalborg 29 Artros Privathospital 31 Privathospitalet Skørping 33 Brønderslev Kommune 35 Frederikshavn Kommune 36 Hjørring Kommune 38 Jammerbugt Kommune 40 Læsø Kommune 42 Mariagerfjord Kommune 44 Morsø Kommune 46 Rebild Kommune 48 Thisted Kommune 50 Vesthimmerlands Kommune 52 Aalborg Kommune 54 Midtjylland Hospitalsenheden Horsens 55 Hospitalsenheden Midt 57 Hospitalsenheden Vest - region Midtjylland 59 Psykiatrien Region Midtjylland 62 Regionshospitalet Randers 65 Aarhus Universitetshospital 68 Praksisområdet Region Midtjylland 70 Region Midtjylland 72 Præhospitalet Region Midtjylland 74 Psykiatri og Social 76 Aleri-Hamlet, Aarhus 79 Aleris-Hamlet, Herning 81 AROS Privathospital 83 Ciconia Aarhus Privathospital 85 Østjysk Center for Smertebehandling 86 Favrskov Kommune 87 Hedensted 89 Herning Kommune 91 Holstebro kommune 94 Horsens Kommune 96 Ikast-Brande kommune 98 Norddjurs Kommune 100 Odder 102 Randers Kommune 103 Ringkøbing-Skjern Kommune 105 Silkeborg 107 Skanderborg Kommune 109 Skive Kommune 111 Struer Kommune 113 Syddjurs kommune 115 Viborg Kommune 117 Aarhus Kommune 119 Sydjylland og Fyn Sydvestjysk Sygehus 121 Sygehus Lillebælt 123 Sygehus Sønderjylland 125 Region Syddanmark 127 Center for Kvalitet, Region Syddanmark 128 Odense Universitetshospital 134 Aleris-Hamlet, Esbjerg 136 Allévia, tværfagligt Smertecenter, Kolding og århus 138 Hjertecenter Varde,Varde, privathospital 139 Kong Christian den Xs Gigthospital 141 Privathospitalet Mølholm 143 Assens Kommune 144 Billund Kommune 146 Esbjerg Kommune 148 Fanø Kommune 150 Fredericia Kommune 152 Faaborg-Midtfyn Kommune 154 Haderslev Kommune 156 Kerteminde 158 Kolding Kommune 160 Langeland Kommune 162 Middelfart 164 Nordfyns Kommune 166 Nyborg 168 Odense Kommune 170 Svendborg Kommune 173 Svendborg kommune 175 Sønderborg Kommune 176 Tønder Kommune 178 Varde 180 Vejen Kommune 182 Vejen kommune 184 Vejle Kommune 186 Ærø Kommune 188 DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 4

5 Sjælland Psykiatrien Region Sjælland 189 Sygehus Nord 192 Sygehus Syd 195 Region Sjælland 197 Region Sjælland 199 Præhospitalt Center 201 Region Sjælland 203 Privathospitalet Møn 206 Epilepsihospitalet Filadelfia 208 Greve Privathospital 210 Hjertemedicinsk klinik 212 Hospitalet Valdemar A/S 213 Privathospitalet H. C. Andersen Klinikken 215 Roskilde Privathospital 217 Skovhus Privathospital, Odsherred, psykiatri 219 Faxe Kommune 221 Greve Kommune 223 Guldborgsund Kommune 225 Kalundborg kommune 227 Køge Kommune 229 Lejre Kommune 231 Lolland Kommune 233 Næstved Kommune 236 Odsherred kommune 238 Ringsted kommune 240 Roskilde Kommune 243 Slagelse 245 Slagelse kommune 247 Solrød Kommune 248 Sorø Kommune 250 Stevns Kommune 252 Vordingborg 253 Hovedstaden og Bornholm Amager og Hvidovre Hospitaler 255 Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler 258 Bornholms Hospital 260 Gentofte Hospital 264 Glostrup Hospital 269 Herlev Hospital 272 Hillerød Hospital 275 It, Medico og Telefoni i Region Hovedstaden 279 Region Hovedstadens Psykiatri 281 Rigshospitalet 284 Praksissektoren i Region Hovedstaden 287 Den Præhospitale Virksomhed 292 Region Hovedstaden 295 Unilabs as, Pilstræde Røntgen 306 Aleris-Hamlet, København 308 Amartro Privathospital 310 Frederiksberg Centeret A/S 312 Frederiksberg Centeret A/S 314 Kildehøj Privathospital 315 Kysthospitalet A/S 316 Københavns Privathospital 319 Nørmark Privathospital 321 Teres Hospitalet København 323 Øjenhospitalet Danmark 325 Albertslund Kommune 326 Allerød Kommune 328 Ballerup kommune 330 Bornholms Regionskommune 332 Brøndby Kommune 334 Dragør 336 dragør. 338 Egedal Kommune 340 Fredensborg Kommune 342 Frederiksberg Kommune 343 Frederikssund kommune 345 Furesø Kommune 347 Gentofte Kommune 349 Gladsaxe Kommune 351 Glostrup Kommune 353 Gribskov Kommune 355 Halsnæs Kommune 357 Helsingør Kommune 359 Hillerød Kommune 363 Hvidovre Kommune 367 Høje-Taastrup kommune 369 Hørsholm Kommune 371 Ishøj kommune 373 Københavns kommune 375 Lyngby-Taarbæk Kommune 377 Rudersdal Kommune 379 Rødovre 381 Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune 383 Tårnby Kommune 386 Vallensbæk Kommune 388 DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 5

6 Bidrag til Patientombuddets årsberetning om Dansk Patientsikkerhedsdatabase Læsevejledning: I rapporten er sundhedsvæsenets bidrag om patientsikkerhedsarbejdet samlet i fem geografiske områder, svarende til den regionale inddeling. Det er tanken, at rapporten kan anvendes til at få overblik over patientsikkerhedsarbejdet i de dele af sundhedsvæsenet, man ofte samarbejder med. Rapporten kan også anvendes til at fremsøge, hvor i sundhedsvæsenet der har været arbejdet med specifikke patientsikkerhedsproblemer. Der kan således søges oplysninger om indsatser hos andre aktører, der kan forbedre patientsikkerheden. Indsamling af bidrag: I følge Sundhedsloven 199 stk. 3. skal Patientombuddet indsamle oplysninger om rapporterede utilsigtede hændelser, herunder udarbejdede handlingsplaner, faglige udmeldinger m.v. fra sundhedsvæsenets aktører. Patientombuddet har i den forbindelse bedt regioner, kommuner og private sygehuse om at indsamle oplysningerne, og sende dem til Patientombuddet i et elektronisk spørgeskema. Patientombuddet har samlet disse oplysninger i dette tillæg til årsberetningen for Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Regioner har indsendt: 1 skema for det regionale arbejde 1 skema for hver sygehusenhed 1 skema for praksisområdet 1 skema for det øvrige primærområde. 1 skema for andre, inkl. det præhospitale område. Kommuner har indsendt: 1 skema for hver kommune. Private sygehuse har indsendt: 1 skema for hvert sygehus. DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 6

7 Spørgeskemaet indeholder en side med spørgsmål om kontaktoplysninger, analysemetoder samt tekstfelter med overskrifterne: opfølgningen på udsendte OBS-meddelelser og temarapporter fra Patientombuddet. aktiviteter i 2012, fx møder, kurser, konferencer, hvor utilsigtede hændelser har været et tema. aktiviteter for at informerer patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats. erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser. organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser, resumé af organisationens faglige udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links. mulighed for at tilføje andet. Bidragsrapporten fra år 2011, kan hentes via dette link. (printadvarsel 237 sider) Af hensyn til sikkerheden i , er `@` erstattet med underscore `_` i alle adresser under kontaktoplysninger. Hyppige forkortelser: Interne forkortelser og betydning, som er anvendt i bidragene: BOS DDKM/IKAS DPSD EPJ EPM/OPUS FMK FRAM ISBAR KÅA LMK MTO PS PSA PSK RIS/PACS RM SMK SPL SSA/SOSU TOKS UTH Basis Observationsskema (samme som TOKS) Den Danske Kvalitetsmodel Dansk Patientsikkerhedsdatabase Elektronisk Patient Journal Elektronisk Patient Medicinsystem Fælles Medicin Kort Funktionel resonans analyse model Gensvarsmodel (samme som SMK) Kerneårsagsanalyse Lægemiddelkomité Menneske-teknik-organisation analyse Patientsikkerhed Patientsikkerhedsansvarlig person Patientsikkerhedskoordinator Røntgen IT system. Risikomanager/ Riskmanager Sikker mundtlig kommunikation Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent Tidlig opsporing af kritisk sygdom Utilsigtet hændelse DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 7

8 Nordjylland Region - sygehusområdet Kvalitetskontoret, Region Nordjylland Kontaktoplysninger: Kvalitetskontoret, Region Nordjylland Tilde Jensen Niels Bohrs Vej Aalborg Ø E-post: tj_rn.dk Telefon: Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering, møder, kurser, konferencer: Patientsikkerhedskurser: I samarbejde med Region Midtjylland har der været afholdt henholdsvis ét grundkursus i patientsikkerhed og ét opfølgningskursus i patientsikkerhed. Målgruppen for kurserne er alle områder indenfor det regionale sundhedsvæsen. Kvalitetskontoret har afholdt en undervisningsdag i brug af rapportmodulet i DPSD for sygehusenes risikomanagere. Møder/fora med utilsigtede hændelser som omdrejningspunkt: Ps-forum I Region Nordjylland er der nedsat et patientsikkerhedsforum (ps-forum), der består af risikomanagere fra regionens kvalitetskontor, sygehusene samt sygehusapoteket. Gruppen mødes hver anden måned og har blandt andet til opgave at koordinere det patientsikkerhedsarbejde, der foregår i relation til DPSD. Uth-enhed: I forhold til at koordinere det regionale arbejde omkring utilsigtede hændelser er der i Region Nordjylland nedsat en regional uth-enhed med deltagelse af risikomanagere fra Kvalitetskontoret (repræsenterer sygehusområdet), Primær Sundhed, Præhospital beredskab samt Specialsektoren. Derudover deltager også en konsulent fra afdelingen Sundhed og sammenhæng i forhold til at sikre konneks til samarbejdet med de nordjyske kommuner. Uthenheden mødes en gang hver måned. Faglig følgegruppe: Den faglige følgegruppe, der er nedsat i regi af sundhedsaftalen for opfølgning på utilsigtede hændelser i sektorskift mellem region og kommune, har i 2012 afholdt to møder. Derudover har der været nedsat flere underarbejdsgrupper til den faglige følgegruppe, som har afholdt møder med henblik på at løse konkrete opgaver omkring det tværsektorielle samarbejde om utilsigtede hændelser - se nærmere nedenfor under punktet omkring tværsektorielle analyser. Medicinmodul og fælles medicinkort (FMK): I 2012 er der nedsat en gruppe med titlen Arbejdspakke for Forebyggelse af utilsigtede hændelser i forbindelse med implementering af det nye medicinmodul inkl. FMK. Gruppen har mødtes 4 gange i Gruppen består af psforum, projektledere for FMK, personer fra Koncern IT, Sygehusapoteket samt it-projektledere fra sygehusene. Hver uge modtager gruppen udtræk over utilsigtede hændelser, der DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 8

9 omhandler medicinmodulet og/eller FMK. Repræsentanter for de enkelte systemer i Koncern IT giver tilbagemelding til hele gruppen på hver enkelt rapporteret hændelse. De utilsigtede hændelser bruges således direkte i forbindelse med udviklingsarbejdet med systemerne og i forhold til vurdering af undervisningsbehovet på de enkelte sygehuse. Derudover sker der en erfaringsudveksling deltagerne i mellem og et øget samarbejde omkring fælles problemstillinger. Bl.a. er der sket en udveksling af actioncards og plakater, som beskriver arbejdsgangene i FMK. Tværsektoriel FMK-arbejdsgruppe: I andet halvår 2012 er der nedsat en tværsektoriel FMKarbejdsgruppe, hvis formål er erfaringsudveksling samt drøftelse af fælles udfordringer i forbindelse med Fælles Medicinkort (FMK). Gruppen består af praktiserende læger, sygehuslæger, formand for systemgruppen (jfr. systemforvaltningsmodellen for forretningskritiske it-systemer), en repræsentant fra IT-afdeling (systemejer for medicinjournalgruppen) samt de tre FMK projektledere. Gruppen har holdt et møde i november måned, hvor forskellige problemstillinger og utilsigtede hændelser blev belyst. Gruppens arbejde udmøntede sig i en sagsfremstilling ang. dosisdispensering, som sidenhen er taget op på nationalt niveau. Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter fra Patientombuddets læringsenhed: De enkelte publikationer er videresendt til sygehusene, og der henvises til de enkelte sygehuses besvarelse af spørgeskemaet i forhold til initiativer mv. Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser: Patientvejlederne i regionens Patientkontor vejleder patienter, der henvender sig til dem i forhold til muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er lavet en hjemmeside specifikt målrettet til patienter og pårørende omkring muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Siden indeholder information omkring utilsigtede hændelser definition, formål med rapportering samt oplysning om, hvad der sker med rapporterne. Derudover er der indsat link direkte til rapporteringsskemaerne for henholdsvis patienter og pårørende. Derudover er der igangsat et arbejde i forhold til at udarbejde regionale pjecer omkring rapportering af utilsigtede hændelser som er målrettet til patienter og pårørende. Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats: Tidlig opsporing af kritisk sygdom (TOKS). 1. november 2012 trådte en fælles regional retningslinje om TOKS i kraft i Region Nordjylland. Retningslinjen er koblet op på den elektroniske patientjournal (EPJ), som betyder at man scorer patienten i EPJ og får elektronisk oplysninger om, hvilke handlinger, der skal foretages på baggrund af patientens score. Tryksår, Sikker Kirurgi-tjekliste og Sepsis. I perioden har Danske regioner valgt at sætte fokus på forebyggelse af tryksår, Sikker Kirurgi tjekliste og Sepsis. Tryksår. Midt i januar 2013 er en fælles, regional instruks til forebyggelse af tryksår sendt i høring. Retningslinjen er koblet op på EPJ. Alle sygehuse har gennemført eller gennemfører i nærmeste fremtid en prævalensundersøgelse, som har til formål at fungere som en basismåling, der skal være udgangspunkt for sammenligning med senere målinger. Man er desuden i gang med undervisning af personale på de implicerede afdelinger Sikker Kirurgi tjekliste. Det er planlagt, at der skal udarbejdes en fælles, regional instruks koblet op på EPJ. Desværre rummer EPJ i øjeblikket ikke mulighed for dokumentation for gennemført tjekliste. Indtil dette problem er løst, arbejder hver enkelt sygehus videre med implementering af arbejdsgange, der sikrer gennemførelse af Sikker kirurgi-tjekliste i alle DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 9

10 relevante afsnit. Sepsis. Region Nordjylland har valgt også at arbejde med forebyggelse af sepsis på sengeafdelingerne. Der er til formålet udarbejdet en fælles regional retningslinje for initial behandling af sepsis, som på nuværende tidspunkt afventer høring. Sideløbende koordineres der med den gruppe, der står for det sundhedsfaglige indhold (SFI) i forhold til den elektroniske patientjournal. Der arbejdes her på at skabe et konneks mellem TOKS, triage og sepsis, hvor der udregnes en sepsis score/risikoniveau for sepsis på baggrund af ABCDE - værdierne. Der er her fokus på muligheden for at kunne dokumentere tidspunktet for OBSsepsis. Det er hensigten, at man derved kan få udpeget patienter med risiko for sepsis langt tidligere, hvorved der hurtigere kan ydes den behandling, som kan minimere andelen af patienter, der senere udvikler septisk chok på intensivafdelingerne. Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser: Kvalitetskontoret har deltaget i en enkelt tværsektoriel kerneårsagsanalyse i Derudover har Kvalitetskontoret deltaget i pilotprojektet UTH-klinik, Frederikshavn. Uth-klinikken i Frederikshavn er et forum, hvor alle relevante risikomanagere fra enheder inden for det geografiske område Frederikshavn Kommune på faste møder i fællesskab analyserer tværsektorielle hændelser, der er rapporteret siden sidste møde. Deltagerne er således risikomanagere fra henholdsvis det lokale sygehus, kommunen, almen praksis, specialsektor, præhospital beredskab mv. Hændelserne analyseres ud fra metode SEA. I forhold til øvrige analyser af tværsektorielle hændelser, henvises til de enkelte sygehuses bidrag til årsberetningen. Udover de konkrete analyser af utilsigtede hændelser, er der foregået meget arbejde i regi af faglig følgegruppe omkring arbejdet med tværsektorielle hændelser. Udover revidering af sundhedsaftalen har der været behov for at igangsætte flere undergrupper, der har arbejdet med forskellige problemområder. Der er således blevet arbejdet med: Feedback til rapportør Der er igangsat et arbejde med henblik på, hvordan feedback til rapporterende sektor kan gives bedst muligt med mindst mulig ressourceforbrug. Værktøjskasse Der er blevet udarbejdet lavpraktiske værktøjer/anbefalinger for, hvordan lokale tværsektorielle analysemøder hensigtsmæssigt planlægges og afvikles. Organiseringsmodel Pilotprojektet med en UTH-klinik i Frederikshavn Kommune er blevet evalueret i et samarbejde mellem Faglig følgegruppe og en gruppe studerende fra Aalborg Universitet. Evalueringsrapporten peger på forskellige mulige organiseringsformer af arbejdet med de tværgående utilsigtede hændelser. Faglig følgegruppe har nedsat en arbejdsgruppe, der arbejder videre med udvikling af en samlet nordjysk model for uth-arbejdet. Udtræk over tværsektorielle hændelser Der har været arbejdet med analyse af et foreløbigt udtræk fra DPSD med henblik på en vurdering af indhold og form i forhold til afrapportering af de faglige indikatorer i sundhedsaftalen. Aktuelt pågår et samarbejde med de øvrige regioner og kommuner i relation til at få lavet en aftale med Patientombuddet omkring fremtidig levering af dataudtræk. Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser: Kriterierne for, hvornår der laves dybdegående analyser af utilsigtede hændelser er beskrevet i Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland. Heraf fremgår det, at indenfor sygehusområdet anvendes følgende kriterier: Er der tale om en hændelse, der er DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 10

11 kategoriseret som dødelig foretages en dybdegående retrospektiv analyse, eksempelvis en kerneårsagsanalyse. Ved hændelser kategoriseret som alvorlig vurderes det i hvert enkelt tilfælde, om det er aktuelt med en dybdegående analyse. I forhold til tværsektorielle hændelser beskriver programmet følgende kriterier: Er der tale om en meget alvorlig hændelse på tværs af sektorer skal der foretages en dybdegående analyse af hændelsen, hvor der som minimum deltager risikomanagere og ledelsesrepræsentanter fra hvert af de implicerede områder. Der udarbejdes en analyserapport, der som minimum indeholder et resume og en handleplan. Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links: Bidrag til artikel i personaleblad omhandlende en uth-case samt faktabokse omkring uth Evaluering af uth-klinikken i Frederikshavn Nyhedsbreve Årsrapport Links til regionale hjemmesider omkring utilsigtede hændelser: Andet: DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 11

12 Nordjylland Region - sygehusområdet Psykiatrien i Region Nordjylland Kontaktoplysninger: HR og Kvalitet Anne-Grethe Rasmussen Mølleparkvej Aalborg E-post: anne.grethe.rasmussen_rn.dk Telefon: Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering, møder, kurser, konferencer: Patientsikkerhedsorganiseringen i psykiatrien er ledelsesforankret, og refererer til Chefsygeplejersken i Psykiatriledelsen. Psykiatriens Ledergruppe har ansvar for planlægning og koordinering af patientsikkerhedsarbejdet i Psykiatrien under de overordnede rammer, som udstikkes af psykiatriledelsen. På møderne i psykiatriens Ledergruppe sættes patientsikkerhed systematisk på dagsordenen som led i kvalitetsarbejdet. De enkelte afdelingsledelser er ansvarlige for at sikre, at der er fokus på patientsikkerheden i de udførende led i organisationen. Afdelingsledelserne informeres løbende om de rapporterede utilsigtede hændelser. Der følges afdelingsvis op på både de rapporterede hændelser og via intern survey. Utilsigtede hændelser og patientsikkerhed sættes systematisk på dagsordenen ved afdelingsledelsernes løbende ledermøder og afsnittenes personalemøder. I hver afdeling er der udpeget en eller flere patientsikkerhedsnøglepersoner, der refererer til afdelingsledelsen og er ansvarlige for at udvikle afdelingens patientsikkerhed ved fx at stimulere til indberetning af utilsigtede hændelser og at gennemføre proaktive patientsikkerhedstiltag. Nøglepersonerne varetager sagsbehandlingen af klinikkens indberettede utilsigtede hændelser. Læring på tværs sikres ved: Patientsikkerhedsnøglepersonernes deltagelse i ERFA gruppe Patientsikkerhed på ledelsesmøder Risikomanagers deltagelse i Regionalt Patientsikkerhedsforum og Regionalt kvalitetsråd Patientsikkerhed og UTH er et fast punkt på den obligatoriske personaleintroduktion for alle nye medarbejdere. Flere patientsikkerhedsnøglepersoner er uddannet som patientsikkerhedsnøglepersoner på Region Nordjyllands Grundkursus for patientsikkerhedsnøglepersoner. Enkelte patientsikkerhedsnøglepersoner har deltaget i Region Nordjyllands "Opfølgningskursus i Patientsikkerhed". Der er gennemført Internt survey i samtlige sengeafsnit og ambulante enheder i psykiatrien, med særligt fokus på patientsikkerhed og utilsigtede hændelser. DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 12

13 Risikomanager har deltaget i regionale fora og aktiviteter, og har desuden gennemført efteruddannelsesforløbet Sikkerhedstænkning og Risikostyring i sundhedsvæsenet fra Syddansk Universitet. Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter fra Patientombuddets læringsenhed: Publikationerne er sendt til relevante patientsikkerhedsnøglepersoner og klinikledelser, med henblik på lokal læring. Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser: Ledergruppen har haft fokus på, hvorledes afdelingerne informerer patienter og pårørende, og der sikres, at pjecer om rapportering er tilgængelige i sengeafsnit og ambulatorier. Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats: Specielle indsatsområder: Der har været øget fokus på bivirkninger ved antipsykotisk medicin, og der er udarbejdet redegørelse omkring forbrug af antipsykotisk medicin. Der arbejdes pt. på udvikling af et system til systematisk monitorering på området fremover. Der har gennem hele året været fokus på selvmordsforebyggelse, og der er iværksat initiativer i.f.t kompetenceudvikling af alle klinikere i voksenområdet, arbejdstilrettelæggelse herunder risikovurdering og monitorering af om kravene i DDKM opfyldes. Nedbringelse af medicineringsfejl. I forbindelse med indførsel af nyt rapporteringssystem har alle afdelinger der har rapporteret hændelser ift. Medicinmodul og Fælles Medicin Kort modtager ugentligt kommentarer fra sygehusapoteket samt koncern IT, i forhold til, hvordan disse fejl kan udgås i hverdagen. Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser: Psykiatrien har deltaget i eller afholdt 5 tværgående analyser. Erfaringerne fra analyserne er gode. I Region Nordjylland arbejdes der på at udvikle koncept for analyse af tværsektorielle hændelser. Mønstre og tendenser i tværsektorielle hændelser drøftes løbende med de lokale aktører i psykiatriens 4 kontaktudvalg. Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser: Der gennemføres kerneårsagsanalyser/dybdegående analyser, når en hændelse er kategoriseret som dødelig, eller ved alvorlige hændelser med et væsentligt læringspotentiale. Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links: Monitorering af utilsigtede hændelser. Årsrapport patientsikkerhed Status for monitorering af utilsigtede hændelser og opfølgning herpå. Andet: DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 13

14 Nordjylland Region - sygehusområdet Sygehus Himmerland Kontaktoplysninger: Administrationen Mette Alsbjerg Jensen, Risikomanager Stolbjergvej Hobro E-post: meap_rn.dk Telefon: Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering, møder, kurser, konferencer: Der er etableret faste tværsektorielle møder (4 gange årligt) mellem risikomanagere fra de samarbejdende kommuner og Sygehus Himmerland. Dette er ment som et læringsforum, hvor vi erfaringsudveksler i forhold til lokale utilsigtede hændelser. Samtidig gives en tilbagemelding på de UTH ére der er indrapporteret til sygehuset, i forhold til hvordan Sygehuset har handlet på de indrappoterede hændelser. Vi har haft patientsikkerhedsrunde med særligt fokus på de utilsigtede hændelser der sker eller kan ske i forbindelse med brugen af it systemer på Sygehus Himmerland. Disse runder blev lavet i samarbejde med regionens Koncern IT, hvor it konsulenter med forskellige IT speciale områder var med ude på afdelingerne og høre og se udfordringerne og selv få mulighed for at stille spørgsmål, samt tage spørgsmål og ønsker fra klinikken med sig hjem til systemudviklingen igen. Vi har på baggrund af mange utilsigtede hændelser på medicin området etableret et UTH vidensdelingsbrev, som udsendes månedligt. Vidensdelingsbrevet indeholder eksempler på hændelser der er sket både lokalt og regionalt, og til dem er vedhæftet kommentarer i forhold til hvordan disse fejl kan udgås i hverdagen. Disse kommentarer er kvalificeret af sygehusapoteket samt koncern it. Der er faste Kvalitets og patientsikkerhedsmøder (KP forum) 10 gange årligt. Disse møder er tværfaglige og består af afsnitsledelsen for sengeafdelingerne, en læge, terapeut, lægesekretær, køkkenet, teknisk og serviceafdelingen samt arbejdsmiljø. Dette forum fungerer som et arbejdende forum der refererer til Sygehus Himmerlands Kvalitetsråd. Både kvalitetsrådet og KP forum informeres løbende omkring utilsigtede hændelser, hvor de involverede ledere tilstede har mulighed for at fortælle om deres handlinger der på baggrund af. Sygehus Himmerland deltager desuden i regionale fora og aktiviteter planlagt. På tegnebrættet til 2013 er i øjeblikket etableringen af en lokal UTH klinik samt evt. systematiske besøg hos de lokale sagsbehandlere med 1 til 1 undervisning og vejleding i sagsbehandling samt udformning af handleplaner, synlige for de resterende afdelinger på Sygehus Himmerland, til vidensdelig og inspirations til gavn for alle. Samtidig arbejdes der DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 14

15 også på at få udpeget en patientsikkerheds ressourceperson i hver afdeling der kan bistå sagsbehandleren/ps-nøglepersonen (som altid er afdelingslederen) med udformningen og udbredelsen af handleplaner på baggrund af utilsigtede hændelser. Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter fra Patientombuddets læringsenhed: I forhold til medicinfejl og smerteplastre mm. Er disse informationer medtaget til UTH vidensdelingsbrevet eller det nyhedsbrev vi kalder Kvalitetsposten på Sygehus Himmerland. Det skal forstås på den måde, at vi har videre udbredt de obs meddelelser og advarsler er er kommet fra DSPS ud til de ledelseslag hvor de er fundet relevante, men en forventning om videreudbredelse herfra. Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser: Det er blevet en del af alle afdelingernes velkomstpjece at oplyse patienterne om deres mulighed for at indrapportere utilsigtede hændelser. Samtidig har vi på Sygehus Himmerland udviklet et SPOT kort til de pårørende, som de let og enkelt kan udfylde i håndskreven version og sende ned til Risikomanageren, som så tilbyder at indrapportere for patienten/den pårørende i systemet. Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats: Medicineringsområdet hvor vi kan nævne: medicin videndelingsbrevet. det særlige fokus der har været på vores nye medicinmodul på patientsikkerhedsrunden i november 2012 og de utilsigtede hændelser der har været her på baggrund af. sidst skal nævnes en særlig indsat i forhold til maravan ordination og administration på Sygehus Himmerland, grundet de fejlkilder der har været i vores nyindførte medicinmodul der har ført til alvorlige utilsigtede hændelser, maravan administreres nu udenfor medicinmodulet og på gule skemaer som før it systemernes indtog på sygehuset. Samtidig har vi også særlig fokus på patientforløb både mellem sektorer men også interne forløb mellem afdelinger. Særligt overgangene mellem vores AMA og til stamafdelingerne. Disse forløb har bl.a. givet anledning til flere MTO analyser hvor udfordringerne i overgangene er blevet belyst på baggrund af indrapporterede utilsigtede hændelser. Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser: Vi har afholdt 2 tværsektorielle analyser i 2012 og har en 3. i vente først på året Erfaringerne er gode i forhold til den velvillighed der er til deltagelse samt til at ændre på arbejdsgange og indføre nye metoder for at hindre at de utilsigtede hændelser opstår igen. Oprettelsen af den tværsektorielle gruppe, giver også gode anledninger til diskussioner og forståelse for hinandens arbejde samt de udfordringer vi hver især har i somatikken og i primær sektor. Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser: Sygehus Himmerland laver som udgangspunkt analyser på alle dødelige hændelser og på alle alvorlige hændelser. herforuden laves analyser på hændelser der ses gentagende gange og vurderes som relevante at tage fat på. Vurderingen af behovet for at igangsætte analyser DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 15

16 gøres af Risikomanageren, i samarbejde med den lægefaglige chef. Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links: Andet: DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 16

17 Nordjylland Region - sygehusområdet Sygehus Thy-Mors Kontaktoplysninger: Administrationen Lone Frøkjær Christensen, risikomanager Højtoftevej Thisted E-post: lonni_rn.dk Telefon: eller , ikræfttrædelse af nyt nummer ukendt Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering, møder, kurser, konferencer: Patientsikkerhed herunder utilsigtede hændelser er et fast punkt på sygehusets kvalitetsudvalg, som afholder møder ca. 10 gange om året. Risikomanager har deltaget i personalemøder, for at give personalet en genopfriskning af området, og komme i dialog om generelle tendenser i den specifikke afdeling. Risikomanager introducerer alt nyt personale til patientsikkerhed, herunder utilsigtede hændelser, ved den centrale introduktion på sygehuset. Samarbejde med sygehusets IT-projektleder, i forbindelse med overgang til regionens elektroniske patientjournal. Umiddelbart i forlængelse af overgangen var der tæt opfølgning på samtlige utilsigtede hændelser omhandlende IT, mellem risikomanager og IT-projektlederen. Der afholdes patientsikkerhedsrunder på samtlige afsnit på sygehuset, hvor utilsigtede hændelser diskuteres, og potentielle utilsigtede hændelser belyses. Risikomanager har deltaget i regionale fora og aktiviteter for beskrivelse heraf henvises til skema udfyldt af kvalitetskontoret, Region Nordjylland. Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter fra Patientombuddets læringsenhed: Diverse publikationer udsendt af Patientombuddet er videredistribueret til relevante ledere, som har udbredt relevant indhold i egen afdeling. Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser: Risikomanager har holdt oplæg på patientforum, som er et forum, der afholder 1-2 møder årligt mellem sygehuset og patientforeningerne. Sygehuset hjemmeside står overfor opdatering, hvor punktet vil komme på. Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats: Der har været meget fokus på nyt IT, og i den forbindelse er der opstartet et tæt samarbejde mellem patientsikkerhedsorganisationen (både sygehuse og region) og IT-organisationen DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 17

18 (både sygehusenes og regionens). I forbindelse med Sygehus Thy-Mors delvise overgang til nyt IT på røntgenområdet, har der været nedsat et analyseteam på tværs af to sygehuse og IT-organisationen, da kommunikationen omkring ændret praksis ikke var optimal, og at der derved opstod misforståelser. Resultatet heraf er bl.a. blevet at patientsikkerhed skal være på dagsordenen, når der laves større ændringer f.eks. på IT-området. Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser: Der har været afholdt en tværsektoriel analyse i samarbejde med en kommune. På baggrund af blandt andet denne analyse er det besluttet at oprette tværsektorielle møder mellem risikomanager på sygehuset og risikomanagerne i de omkringliggende kommuner. Møderne vil omhandle overgangene mellem sygehuset og kommunerne, og hvordan den bedste overgang sikres for patienterne. Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser: Alvorlige og dødelige hændelser drøftes med cheflægen, så hurtigt så muligt, og det besluttes om der skal laves dyberegående analyse. Hver måned gennemgår risikomanager alle utilsigtede hændelser med cheflægen og chefsygeplejersken med henblik på indsatsområder og eventuelle dybdegående analyser på mindre alvorlige hændelser. Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links: Årsrapport med mønstre og tendenser blev udarbejdet i foråret Rapporten blev distribueret til ledelser og patientsikkerhedsnøglepersoner, men medførte ingen konkrete indsatsområder. Sygehuset har udarbejdet instrukser om: 1. Rapportering og sagsbehandling 2. omsorg for personale, der har været involveret i UTH 3. Omsorg for patienter og pårørende der har været udsat for en UTH. Se under Sygehus Thy-Mors. Andet: Sygehuset er i gang med omorganisering af den kliniske ledelse og i den forbindelse indføres entydig ansvarsfordeling i forhold til patientsikkerhed, da hver klinik, som de kliniske afdelinger inddeles i, får en viceklinikchef, der bliver ansvarlig for patientforløb. Projekt Patientsikkert Sygehus, som Sygehus Thy-Mors er en del af, er blevet forlænget, således at det eksisterer til udgangen af DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 18

19 Nordjylland Region - sygehusområdet Sygehus Vendsyssel Kontaktoplysninger: Sygehusledelse med stabe, Kvalitetsenhed Vivi Pedersen, Riskmanager, ph.d., Bispensgade 37, 9800 Hjørring E-post: vip_rn.dk Telefon: // Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering, møder, kurser, konferencer: Patientsikkerhedsorganisationen på Sygehus Vendsyssel består af sygehusets cheflæge, riskmanager, patientsikkerhedsnøglepersoner på afdelings- og afsnitsniveau, kvalitetskoordinator, sundhedskoordinator, sikkerhedsleder og repræsentant for SektorMed. Mindst 1 patientsikkerhedsnøgleperson på hver afdeling har sagsbehandler-status i DPSD2. Dog undtaget små tværgående afdelinger samt Skagen Gigt- og Rygcenter, hvor riskmanager varetager sagsbehandlingen af UTH i samarbejdet med afdelingens ledelse og patientsikkerhedsnøgle- personer. De enkelte afdelinger og afsnit organiserer sig forskelligt, hvor nogle afdelinger har etableret patientsikkerheds-teams, mens andre kun har 1 patientsikkerhedsnøgleperson udpeget. Riskmanager er initialmodtager på alle UTH med Sygehus Vendsyssel som hændelsessted, dog er Centerkvalitetsleder initialmodtager af UTH sket på Medicinsk Center fra juni De rapporterede UTH gennemlæses og visiteres herefter til relevant lokal sagsbehandler. Resume sendes, når det er relevant til en eller flere parter: Sygehusapotek, Teknisk Afdeling, ITkoordinator, Cheflæge, KoncernIT, RIS/PACs ansvarlig, Labka-ansvarlig, infektionshygiejne, kommunale riskmanagere. Riskmanager deltager i personalemøder på afdelinger og afsnit efter behov med fokus på patientsikkerhedskulturen på Sygehus Vendsyssel. På 1-1½ time gennemgås lovgivning, definition på UTH, UTH cases fra afdeling, rapportering, sagsbehandling, DDKM og patientsikkerhed og patientsikkerhedskulturens kobling til Human Factors Management/arbejdsmiljø. Fokus er på læring med systemperspektiv. I 2012 er der afholdt personalemøder på Anæstesiologisk afdeling, Billeddiagnostisk afdeling Hjørring, Diætistenheden, Palliationsenheden, Serviceafdeling, portører Frederikshavn og Kirurgisk afdeling, Frederikshavn. Riskmanager har hver den 1. i måneden et 45 minutters oplæg på Central Introduktion for nyansatte. Her gennemgås patientsikkerhedsorganisationen, sundhedslovens kapitel 61, lærings-tilgangen, menneskelige faktorer, rapportering af UTH i DPSD og klagesagshåndtering. Patientsikkerhed og UTH er derudover et fast punkt på: Månedlige Kvalitetsudvalg DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 19

20 Månedlige Afdelingsledelsesmøder Månedlige UTH-workshops for patientsikkerhedsnøglepersoner Kvartalsvise kontaktudvalgsmøder med primær sektor Kvartalsvise Task Force-gruppemøder mellem sygehusets og optagekommuners riskmanagere Halvårlige Patientsikkerheds-ERFA-møder for patientsikkerhedsnøglepersoner. Halvårlige sagsbehandlerundervisning af 2 timer for DPSD-sagsbehandlere Patientsikkerhedsrunder (3 i 2012) Taskforce-gruppe har kun nået 1 møde i 2012 og 4 planlægges for Formål er at analysere UTH med generel interesse (ikke sagsbehandling), deling af handleplaner og viden, samt sparring og støtte omkring arbejdet med UTH i sektorovergange. På Region Nordjyllands "Grundkursus (efterår) samt opfølgningskursus (forår) i Patientsikkerhed har flere patientsikkerhedsnøglepersoner, men også afdelings/klinikledelser på Sygehus Vendsyssel deltaget i. Riskmanager har forestået undervisning af personale tilknyttet Sygehus Vendsyssel på grundkursus. Riskmanager har sammen med kommunal riskmanager holdt oplæg på plenum omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange på regionalt grundkursus i patientsikkerhed. Sygehus Vendsyssel har haft deltagere på Årsmødet i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, samt IHIs internationale kongres i Paris og Orlando. Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter fra Patientombuddets læringsenhed: Advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter videresendes af riskmanager til afdelingsledelser og patientsikkerhedsnøglepersoner på sygehuset. Hvor det er relevant opfølges og handles lokalt på disse meddelelser. Der er ikke iværksat konkrete projekter på baggrund af udmeldinger i Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser: Der er trykt og udleveret POB pjecer til samtlige afdelinger og patientsikkerhedsnøglepersoner, hvor der informeres om patient og pårørendes muligheder for rapportering af UTH. Link til pdffil for yderligere tryk af pjecer er sendt ud til afdelinger. Der er oprettet gæste-adgang til internettet, så patienter og pårørende kan rapportere, mens de er på sygehuset. Der orienteres om patienter/pårørendes mulighed for rapportering og om POB-pjecerne på den månedlige Centrale Introduktion. Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats: Omlægning af telefonsystem fra analog til digital telefoni gav kø ved akutte situationer. Indenfor 3 dage blev der oprettet 1 fysisk telefon i informationen med særskilt nummer til akut kald. Information er sendt ud til alt personale og instrukser opdaterede lokalt. Da næste matrikel skulle omlægges fra analog til digital telefoni, forebyggede man tilsvarende problematik med samme løsning, 1 fysisk telefon og 1 akutnummer til denne. Fuld patientidentifikation før sundhedsfaglig intervention har haft fokus på alle afdelinger. Vinduer/altandøre på alle matrikler er blevet låst til kun KIP på baggrund af faldulykke. Rettidig udsendelse af epikriser har haft fokus i 2012 og nu opfyldes servicemål Medicinfejl i overgange har særskilt fokus i ledelsesregi, i arbejdsgrupper, især efter FMKs indførsel og overgang til Opus medicin april/maj. DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 20

21 TOKS-skema/Mobil Akut Team pakke under implementering Sikker Kirurgi pakke under implementering Sepsispakke under implementering Tryksårspakke under implementering Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser: UTH-klinik er et projekt mellem Sygehus Vendsyssel, Frederikshavn Kommune, praksis og apotek, hvor vi, på tværs af sektorer, analyserer og udarbejder handleplaner for UTH, sket i overgange mellem sektorerne. Sygehuset har deltaget i 5 UTH-klinikker i Frederikshavn kommune og 1 tilsvarende i Hjørring kommune. Emner har været medicinering, opfølgning og ansvar i forhold til ordination og udlevering af specialmedicin, infektionshygiejne, håndskrevne recepter og kommunikation via TSM (tværsektorielle meddelelser og Medcom 7 standarder). Psykiatri og Sygehus Vendsyssel har afholdt tværsektoriel kerneårsagsanalyse efter patient efter selvmordsforsøg afgår ved døden. Læring og forbedringstiltag i begge sektorer, hvor der i lægegruppen på Sygehus Vendsyssel er fokus på implementering af retningslinje vedrørende Psykiatrisk Tilsyn på Sygehus Vendsyssel samt brug af lægemiddelkataloget i forhold til afgiftning. Sygehus Vendsyssel har rapporteret UTH, som udløste regional kerneårsagsanalyse. På baggrund af overgang fra gamle til nye systemer havde man på et sygehus i samarbejde med KoncernIT fravalgt at sende papir/overflade advi om foreliggende røntgenbeskrivelser, trods elektronisk advi ikke kunne sendes i overgangsperiode på 6 måneder. Henvisende afdelinger havde ikke viden, om hvornår en røntgenbeskrivelse forelå, og dermed var der risici på forsinket patientforløb og udredning. Fokus på sikker kommunikation, patientsikkerhed i ITbeslutninger og implementering af PRI-dokumenter. Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser: Dybdegående analyser igangsættes altid ved UTH med dødeligt udfald. Dybdegående analyser kan igangsættes ved alvorlige hændelser på initiativ af cheflæge, riskmanager, afdelingsledelse eller patientsikkerhedsnøgleperson. Det sker især ved tværgående UTH, og hvor der åbenlyst er behov for forebyggende tiltag/læring. Der vil ved begge kategorier af hændelser ofte være øjeblikkelige tiltag, uanset om hændelsen indgår i en dybdegående analyse. Riskmanager er proceskonsulent på dybdegående analyser af UTH kategoriseret som enten alvorlige eller dødelige, og cheflægen deltager i videst mulige omfang i alle kerneårsagsanalyser. Cheflægen/riskmanager får ugentligt udtræk af sidste uges UTH kategoriseret som alvorlig eller dødelig. Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links: Statusrapport Patientsikkerhed 1. juni 2011 til 1. juni 2012, af Vivi Pedersen. Årsstatistik og beskrivelse af utilsigtede hændelser, klassifikation, ddkm, på sygehus- og afdelingsniveau. Der er eksempler på UTH og forbedringstiltag gennem hele rapporten. Indsigt og Udsyn,Nr. 2, juni 2012, 6. årgang. Utilsigtede hændelser og Sundhedsloven, af V. Pedersen, riskmanager. Omhandler sundhedsloven paragraf 61 omkring definition, pligt, anonymitet og beskyttelse af rapportøroplysninger. Indsigt og Udsyn, Nr. 3, oktober 2012, 6. årgang. Det nytter at rapportere en UTH, af Vivi Pedersen, riskmanager. Fokus på hvordan man rapporterer, og hvad der sker af analyse og sagsbehandling efter en rapportering med eksempler fra flere afdelinger på forbedringstiltag efter rapportering. Indsigt og Udsyn, Nr. 4, december 2012, 6. årgang. DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 21

22 Fejl på fejl fik ændret hele arbejdsgangen, Regionale sider, af Hanne Mølby Henriksen. En fortælling om hvordan en afdelings systematiske rapportering af UTH, når de modtog forkert mærkede prøver fra anden afdeling fik synliggjort problematik og fik afdeling til at indføre ny arbejdsgang. Eksemplet er fra Sygehus Vendsyssel og konklusion er at rapportering af UTH skaber læring på tværs i Sygehuset. Link til personaleblad: /Personaleforhold/Sider/Personalebladet.aspx Riskmanager vedligeholder Sygehusets hjemmesider for Patientsikkerhed, hvor aktuelle nyheder, organisation, referater fra patientsikkerhedserfa-møder, kommende workshops, kurser og kongresser med mere forefindes. Andet: DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 22

23 Nordjylland Region - sygehusområdet Aalborg Universitetshospital Kontaktoplysninger: Plan og Kvalitet Louise Stadil Pinstrup Hobrovej 42a 9000 Aalborg E-post: louise.stadil.pinstrup_rn.dk Telefon: Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering, møder, kurser, konferencer: Faste møder i patientsikkerhedsgruppe på sygehusniveau med reference til sygehusets Kvalitetsråd. Gruppens formål er at sikre kontinuerlig fokus på patientsikkerhedsarbejdet på Aalborg Sygehus, ligeledes skal gruppen præsentere nye initiativer og indsatsområder inden for patientsikkerhedsområdet. Patientsikkerhedsgruppen skal opsamle centervise patientsikkerheds-problematikker, der kan drøftes i gruppen med henblik på løsninger heraf. Gruppen skal gennemføre analyser og understøtte implementeringen af tiltag på patientsikkerhedsområdet. Erfaringsgrupper for patientsikkerhedsnøglepersoner i alle centre, hvor der er mulighed for at diskuterer utilsigtede hændelser og patientsikkerhed på tværs af afdelinger. Der afholdes kvalitetsudvalgsmøder på afdelingsniveau, hvor patientsikkerhed og utilsigtede hændelser er et fast punkt på de lokale. Derudover har flere patientsikkerhedsnøglepersoner fra Aalborg Sygehus deltaget i Region Nordjyllands "Opfølgningskursus i Patientsikkerhed". Ligeledes er der uddannet nye patientsikkerhedsnøglepersoner på Region Nordjyllands Grundkursus for patientsikkerhedsnøglepersoner. Der er gennemført Internt survey i samtlige afdeling på sygehuset, med særligt fokus på patientsikkerhed og utilsigtede hændelser. Efterfølgende er der gennemført medicintracer på alle indlagte patienter en given dag. Alle afdelinger der har rapporteret hændelser ift. Medicinmodul og Fælles Medicin Kort modtager ugentligt kommentarer fra sygehusapoteket samt koncern IT, i forhold til, hvordan disse fejl kan udgås i hverdagen. Der er gennemført patientsikkerhedsrunder på udvalgte afdelinger, med deltagelse af repræsentanter fra sygehusledelse, centerledelse, afdelingsledelse, afsnitsledelse og relevante ressourcepersoner fra afsnit/afdeling. Deltagelse i regionale fora og aktiviteter. Der er udarbejdet nyt program for patientsikkerhed, med fokus på tværsektorielle hændelser. Indførsel af de nationale kvalitetsindsatser samt Tidlig opsporing af kritisk sygdom. Herunder DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 23

24 kommunikationsværktøjet Sikker mundtlig kommunikation - ISBAR. I 2013 udvikles hospitalskoncept for mortalitetsaudit, der pilottestes i sommeren og implementeres efterfølgende. Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter fra Patientombuddets læringsenhed: Publikationerne er sendt til samtlige patientsikkerhedsnøglepersoner og afdelingsledelser, med henblik på lokal læring. Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser: Der har været fokus på, hvorledes afdelingerne informere patienter og pårørendes ved interne surveys i alle afdelinger. Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats: Nationale kvalitetsindsatser: Sepsis, Tryksår og Sikker kirurgi tjekliste. Medicin tracer på alle indlagte patienter d. 10. december, hvor der i 2013 er planlagt yderligere 3 tracers med særligt fokus på nyt medicinmodul og FMK. Implementering af regional retningslinje: Tidlig opsporing af kritisk sygdom samt etablering af Mobilt Akutteam. Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser: Sygehuset har deltaget/afholdt 3 tværsektorielle analyser i Erfaringerne er gode og der arbejders regionalt videre med udarbejdelsen af et koncept for tværsektorielle hændelser. Mønstre og tendenser i tværsektorielle hændelser drøftes løbende i sygehusets kontaktudvalg. Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser: Der gennemføres kerneårsagsanalyser/dybdegående analyser, når en hændelse er kategoriseret som dødelig. Dog anbefales metoden også til særligt alvorlige hændelser, eller hændelser der vurderes at havde et stor læringsmæssigt udbytte. Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links: Kvalitetsstrategi for Aalborg Sygehus : Program for patientsikkerhed på Aalborg Sygehus : fe1-dfa5a807899e Risikostyring på Aalborg Sygehus: ac8a67c.aspx?sf=41c9ef6c fe1-dfa5a807899e Koncept for patientsikkerhedsrunder på Aalborg Sygehus: Andet: DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 24