Fællesindhold for registrering af patologisk-anatomiske undersøgelser 2002

Transkript

1 Sundhedsstyrelsen Fællesindhold for registrering af patologisk-anatomiske undersøgelser 2002 Koordinationsgruppen for individbaseret patientregistrering 3. udgave af Rapport nr. 5, 2002

2 ISBN: ISSN: ISSN: Stougaard Jensen / Scantryk A/S København Oplag 500 expl.

3 Forord Fællesindholdet for registrering af patologisk-anatomiske undersøgelser er de oplysninger, der er fælles for de amtslige patologiregistre og Landsregisteret for Patologi. Fællesindholdet er fastlagt for at sikre, at ajourføringen af Landsregisteret for Patologi kan ske ved dataoverførsel fra de amtslige patologiregistre. Allerede i 1983 blev der i rapport nr. 5 fra Koordinationsgruppen for individbaseret patientregistrering: Registrering af patologisk-anatomiske undersøgelser, opstillet et forslag til et fællesindhold for patologiafdelingernes registrering af ydelser. Dette forslag er imidlertid ikke blevet iværksat. Bl. a. på baggrund af aftalen om overdragelse af Cancerregisteret fra Kræftens Bekæmpelse til Sundhedsstyrelsen den 1. januar 1997, blev der i januar 1996 nedsat en arbejdsgruppe vedr. en revision af fællesindholdet. Denne 3. udgave af Fællesindhold for registrering af patologisk-anatomiske undersøgelser er en revision af 2. udgaven. Arbejdsgruppen for revision havde følgende sammensætning: Overlæge Martin Bak, Odense Universitets Hospital. Overlæge Beth Bjerregaard, Amtssygehuset i Herlev. Overlæge Jan Rasmussen, Vejle Sygehus. Overlæge Mogens Vyberg, Aalborg Sygehus. Konst. kontorchef Morten Hjulsager, Sundhedsstyrelsen. Afdelingslæge Kirsten Møller-Hansen, Sundhedsstyrelsen. Datakoordinator Piero Torre, Sundhedsstyrelsen. De to sidstnævnte udgjorde sekretariatet for arbejdsgruppen. Tredje udgave adskiller sig fra anden udgave ved tilføjelser af nye undergrupper af undersøgelsestyper, materialetyper og arbejdsprocedurer. Dette har afledt tilføjelser i Registreringsvejledning samt i Databeskrivelse i Bilag 1. For Andre Rekvirenter er der oprettet numre i Sygehusklassifikationen. Der er angivet en formel til angivelse af erstatnings-cpr-numre for den nyoprettede materialetype Teknik. I Bilag 4 er tilføjet et pointskema til beregning af patientspecifikke omkostninger for patologiydelser. Derudover er der rettet mindre uhensigtsmæssigheder fra 2. udgave. Det ændrede fællesindhold træder i kraft med virkning fra 1. oktober Sundhedsstyrelsen, september Jens Kristian Gøtrik / Morten Hjulsager

4 Indholdsfortegnelse 1. Formål Definitioner Registreringens indhold Indberetning til Sundhedsstyrelsen...13 Bilag 1 Databeskrivelse...15 Bilag 2 Vejledning i fejlsøgning af de enkelte variable...29 Bilag 3 Kodning af patologisk-anatomiske diagnoser; SNOMED-kodesystemet...33 Bilag 4 Analyse af ressourceforbrug...39

5 1. Formål Formålet med et fællesindhold for registrering af patologisk-anatomiske undersøgelser er især at sikre et standardiseret datagrundlag ved en centraliseret registrering af undersøgelsesprocedurer og diagnoser m. v. i Landsregisteret for Patologi. De planlagte anvendelser af Landsregisteret for Patologi er kort omtalt i det følgende. Cancerregistrering Der er i 1995 gennemført en undersøgelse med det formål at belyse mulighederne for at foretage en elektronisk baseret cancerregistrering, Forslag til moderniseret ajourføring af Cancer-registeret, Sundhedsministeriet Undersøgelsen viser, at patologiregistrering er en forudsætning for en elektronisk baseret cancerregistrering. Supplement til anden sygdomsregistrering En række af Sundhedsstyrelsens nuværende registre vil kunne få en bedre kvalitet, hvis der bliver adgang til at udnytte oplysninger fra Landsregisteret for Patologi. Det gælder Dødsårsagsregisteret, Misdannelsesregisteret og Registeret over Fertilitetsfremmende Behandling (IVF-registeret). Det vil ved anvendelse af Landspatientregisteret (LPR) være værdifuldt, at der bliver mulighed for at kunne inddrage oplysninger fra Landsregisteret for Patologi. Analyser af ressourceanvendelse ved sygdomsbehandling og forebyggelse Når der skal foretages en fordeling af sygehusenes udgifter på patienter, rejser de kliniske serviceafdelinger særlige problemer, da der i dag ikke findes generelle systemer til at foretage en fordeling af disse afdelingers omkostninger på patienter. Det må imødeses, at der fra centralt hold i stigende grad vil blive stillet krav om, at der oprettes individbaserede registreringssystemer for de kliniske serviceafdelinger, således det bliver muligt at imødekomme ønsket om en fordeling af sygehusomkostningerne på patientniveau. Patologiafdelingerne vil med oprettelsen af Landsregisteret for Patologi blive de første kliniske serviceafdelinger, der kan opfylde et sådant krav. Anvendelse af Landsregisteret for Patologi til analyse af ressourceanvendelse er omtalt i Bilag 4. Planlægningsopgaver I forbindelse med den overordnede sygehusplanlægning vil Landsregisteret for Patologi blive et nyttigt værktøj, idet undersøgelsesstatistikken vil kunne vise de kliniske afdelingers og primær-sektorens ressourcetræk. Landsregisteret for Patologi vil således kunne få betydning for specialeplanlægningen. Lægevidenskabelig forskning, kvalitetssikring og udvikling af referenceprogrammer Sundhedsstyrelsen har en lang tradition for at levere udtræk fra de sundhedsmæssige registre til lægevidenskabelig forskning. Oprettelsen af Landsregisteret for Patologi vil fortsætte denne tradition, idet der fra registeret vil kunne uddrages væsentlige informationer vedrørende diagnoser og sygdommes forløb. Registeret vil desuden være et nyttigt redskab til videreudvikling af referenceprogrammer, der er et led i de lægevidenskabelige selskabers arbejde med kvalitetssikring. 7

6 2. Definitioner Undersøgelse: Materiale: En undersøgelse omfatter alle procedurer og diagnoser og opdeles overordnet i undersøgelsestyperne: Histologi, Cytologi, Autopsi (Obduktion), Special og Teknik. En undersøgelse omfatter almindeligvis alt fremsendt materiale af én bestemt materialetype (se nedenfor) vedrørende samme problemstilling og modtaget indenfor et begrænset tidsrum. Hvis der til særskilte materialer er forskellige problemstillinger, kan de registreres som flere undersøgelser. Bemærkninger: En undersøgelse skal registreres under én af de definerede materialetyper, jf. Tabel 1, og bør kun indeholde materiale af samme type. Histologiske og cytologiske undersøgelser, autopsier, specialundersøgelser og teknik registreres således separat. En undersøgelse af foster kan enten registreres som histologi eller autopsi, afhængig af proceduren. Hver undersøgelse skal registreres med et nummer. Undersøgelsesnummeret og undersøgelsestypen tjener identifikations- og arkiveringsformål. Et materiale er væv eller celler til særskilt undersøgelse/diagnose. Materialer registreret under samme undersøgelsesnummer bør være af samme materialetype. Materialetype er vævs-, celle- eller autopsimateriale, hvis særlige karakter er bestemmende for et særskilt ressourceforbrug. Bemærkninger: Materialetype er defineret således, at den kan bestemmes allerede ved modtagelsen af undersøgelsen. Yderligere underinddeling af materialetype til patologiafdelingens eget brug kan opnås ved hjælp af afdelingens EDB-system eller SNOMED s procedureakse. Inddelingen i materialetyperne er beskrevet i Tabel 1. Arbejdsprocedure: Arbejdsprocedure defineres som én af de processer, et materiale gennemgår i laboratoriet fra modtagelse til besvarelse. Bemærkninger: Det drejer sig om arbejde med paraffinblokken (udskæring, indstøbning, skæring osv.), trin- eller serieskæring, arbejde med præparatglasset (rutinefarvning, montering, mikroskopi osv.), frysesnitsprocedure, specialfarvning, immunfarvning, hasteprocedure eller anden specialprocedure (Tabel 2). Materialetypen og arbejdsprocedurerne for undersøgelsen indgår i den patient- /undersøgelsesspecifikke statistik omtalt i Bilag 4. 8

7 3. Registreringens indhold Registreringen af patologisk-anatomiske undersøgelser omfatter variabler, der omhandler oplysninger vedrørende: 1. Undersøgende instans 2. Undersøgelsesnummer 3. Patientdata 4. Rekvirerende instans 5. Stamafdeling 6. Folkeundersøgelse 7. Tidsangivelser 8. Materialetype 9. Materialeantal 10. Arbejdsprocedurer 11. Konklusion og/eller diagnoser i fritekst 12. SNOMED-koder 13. Fri tekst til SNOMED-koder Disse er kort beskrevet i det følgende. De detaljerede beskrivelser af de enkelte variabler findes i Bilag 1. Undersøgende instans Den undersøgende instans identificeres for patologiafdelinger på sygehuse ved sygehus- og afdelingskoden. Speciallæger i patologi identificeres ved deres ydernummer. Andre undersøgende instanser identificeres ved særlige numre, som tildeles af Sundhedsstyrelsen, jf. Bilag 1. Det drejer sig bl.a. om de retsmedicinske institutter. Undersøgelsesnummer Undersøgelsens nummer sikrer sammen med oplysningen om den undersøgende instans en entydig identifikation af undersøgelsen. Undersøgelsesnummeret består af de to sidste cifre i årstallet efterfulgt af det undersøgelsesnummer, der benyttes af patologiafdelingen eller anden undersøgende instans. Patientdata Patientdata omfatter CPR-nummer, bopælskommune, samt i visse tilfælde også moderens CPR-nummer. Erstatnings-CPR-nummer anvendes til registrering af undersøgelser af materiale fra personer uden dansk CPR-nummer. Reglerne for dannelse af erstatnings-cpr-nummer er som de gældende regler i Landspatientregisteret. Erstatnings-CPR-nummer tildeles også ved foster/dødfødt/nyfødt autopsi, når der ikke foreligger et dansk CPR-nummer. I de tilfælde skal moderens CPR-nummer også anføres. Erstatnings-CPR-nummer anvendes også til undersøgelsestypen Teknik. Konstruktion af disse fremgår af Tabel 1 og Bilag 1. Bopælskommune angiver patientens bopælskommune på rekvireringstidspunktet. Rekvirerende instans Rekvirerende instans defineres for en sygehusindlagt patient som den afdeling, der rekvirerer den patologisk-anatomiske undersøgelse. Afdelingen identificeres ved dens individuelle sygehus- og afdelingskode. 9

8 Praktiserende læger og speciallæger identificeres som rekvirerende instans ved deres ydernummer. Andre rekvirenter er tildelt et nummer i Sygehusklassifikationen, der kan kombineres med en kommunekode. Rekvirentnumre findes i Bilag 1. Stamafdeling Stamafdelingen ved sygehuskontakter er den afdeling, som har ansvaret for patientens behandling. Stamafdelingen identificeres ved sygehus- og afdelingskode. Folkeundersøgelse Ved en folkeundersøgelse forstås en systematisk undersøgelse af en befolkningsgruppe med henblik på forebyggelse eller sygdomsopsporing. Ved en folkeundersøgelse skal de undersøgte personer kontaktes skriftligt inden undersøgelsen. Ved iværksættelsen af Landsregisteret for Patologi er undersøgelse for livmoderhalskræft den eneste folkeundersøgelse, som indgår i registeret. Tidsangivelser Rekvirering: Dato og klokkeslæt, som den rekvirerende instans angiver som tidspunktet for rekvirering. Registrering af klokkeslæt er ikke obligatorisk. Modtagelse: Dato for modtagelse af materialet på patologiafdelingen eller hos anden undersøgende instans. Besvarelse: Dato for afsendelse af endeligt svar. Materialetype Materialetyperne er underinddelt i 21 undertyper, jf. Tabel 1. Materialetypen Teknik opgøres selvstændigt i produktionsopgørelsen, men ikke i diagnoseopgørelsen. Materialeantal Denne variabel angiver antallet af modtagne materialer til særskilt undersøgelse, dvs. antallet af modtagne separate beholdere, der indgår i den enkelte undersøgelse. Oftest vil det være antallet af separate beholdere mærket I, II,... osv. eller A, B,... osv. Arbejdsprocedurer Arbejdsprocedure angiver de procedurer, som materialet har gennemgået, jf. Tabel 2. Der angives enten antal eller nej/ja for den enkelte procedure. Der kan for samme materiale ske en registrering af flere forskellige arbejdsprocedurer, f.eks. vil en hasteprocedure, hvor en paraffinblok trinskæres, udløse fire registreringer for henholdsvis antallet af paraffinblokke, antallet af trinskårne blokke, antallet af glas samt registrering for hasteprocedure. Bemærk, at specialfarvning og immunfarvning fører til registrering af et antal både for arbejdsproceduren Glas, totalt og arbejdsproceduren Glas, specialfarvning eller Glas, immunfarvning. 10

9 Tabel 1: Definition af materialetyper Undersøgelsestype Histologi Cytologi Materialetype Værdi Registreringsvejledning Simpelt histologisk materiale 11 Materiale, f.eks. biopsi eller abrasio, som makroskopisk alene beskrives af bioanalytiker Komplekst histologisk materiale 12 Materiale, f.eks. biopsi eller operationsmateriale, som makroskopisk beskrives af læge Histologisk 13 Tidligere præpareret materiale fra anden konsultationsmateriale undersøgende instans til konsultation eller revision Hæmatologisk materiale 21 Udstrygninger fra blod og marv, imprint, marvkoagel og -biopsi (knoglemarvsundersøgelse) Finnålsaspirat 22 Udstrygninger fra finnålsaspirat Cervikal-/vaginalcytologi 23 Celleprøve fra cervix og/eller vagina Andet cytologisk materiale 24 Andet eksfoliativt materiale, f.eks. ekspektorat, urin, serøs væske eller cystevæske Cytologisk 25 Tidligere præpareret materiale fra anden konsultationsmateriale undersøgende instans til konsultation eller revision Voksen/barn 31 Afdøde med alder på mere end 28 døgn Autopsi Foster/dødfødt/nyfødt barn 32 Fostre, dødfødte og børn højst 28 døgn gamle Neuropatologisk 33 Fikseret hjerne og/eller medulla spinalis Elektronmikroskopi (EM) 41 Materiale til EM som tildeles separat undersøgelsesnummer Polymerase kæde reaktion (PCR) 42 Materiale til PCR som tildeles separat undersøgelsesnummer Special Flowcytometri 43 Materiale til flowcytometri som tildeles separat undersøgelsesnummer Cytogenetik 44 Materiale til cytogenetik som tildeles separat undersøgelsesnummer Anden specialundersøgelse 45 Materiale til anden specialundersøgelse som tildeles separat undersøgelsesnummer Kontrol og kvalitetssikring 51 Materiale til kontrol og kvalitetssikring f. eks. positiv kontrolfarvning xx = 01 07* Forskning og udvikling 52 Materiale til forskning og udvikling af nye metoder xx = 08 14* Teknik Undervisning 53 Materiale alene til undervisning xx = 15 20* Veterinært materiale 54 Veterinært materiale xx = 21 24* Andet materiale 55 Andet materiale der ikke direkte er relateret til en patient xx = 25 28* * Forslag til specificering af erstatningsdag. Se i øvrigt beskrivelse af erstatnings-cpr-nr. s.19 11

10 Tabel 2: Definition af arbejdsprocedurer Arbejdsprocedure Registreringsvejledning Værdi Blok, paraffin Samtlige paraffinblokke fra undersøgelsen Antal Blok, trin/serie Blok, frysesnitsprocedure Samtlige blokke fra undersøgelsen der er trin- eller serieskåret (trin er mindst 2 snit i forskellige niveauer og serie er mindst 5 snit) Samtlige frysesnitblokke med henblik på peroperativ diagnostik (frysesnitsundersøgelse) Antal Antal Blok, elektronmikroskopi Samtlige blokke fremstillet med henblik på elektronmikroskopi Antal Glas, totalt Samtlige glas med materiale fra undersøgelsen Antal Glas, specialfarvning Glas, immun-farvning, ISH eller primer Samtlige glas, der farves med andre farvninger end immun-, In Situ Hybridisering (ISH) og rutinefarvninger * Samtlige glas med immunhistokemiske/ immuncytokemiske farvninger inkl. immunfluorescens og ISH farvning samt primer Antal Antal Celledyrkning Antal cellekulturer fra undersøgelsen Antal Analyse Specielle former for analyse, f.eks. EM-billedoptagelse, PCRsekvensanalyse, cytogenetisk båndanalyse Hasteprocedure Undersøgelse hvor rekvirent eller stamafdeling ønsker hastesvar Nej/ja Andet Specielle lokale forhold som ikke er indeholdt i ovenstående, f.eks. Nej/ja udefunktion i forbindelse med frysesnitsundersøgelse, autopsi, cytogenetisk multicolor FISH (SKY) eller fremsendelse af materiale til konsultation *Ved rutinefarvning forstås de i afdelingen anvendte basis kerne-cytoplasmafarvninger, f. eks. H&E, PAP, MGG Nej/ja Konklusion og/eller diagnoser i fritekst Afhængigt af det benyttede EDB-systems opbygning, kan dette indeholde et felt til konklusion og/eller diagnose i fritekst. Disse tekster indberettes. SNOMED-koder Strukturerede diagnoser indberettes i form af SNOMED-koder. En SNOMED-kode består af et bogstav efterfulgt af fem cifre. Bogstavet repræsenterer en af de 6 kodeakser, der benyttes i patologisk-anatomisk undersøgelsesregistrering: T (topografi), M (morfologi), Æ (ætiologi), F (funktion), S (sygdom) og P (procedure). En diagnose skal som minimum bestå af en kombination af en T-kode og en M-kode, men kan bestå af flere T- og M-koder samt en eller flere Æ-, F-, S- og P-koder. Såfremt det anvendte EDB-system tillader det, identificeres hvert materiale i undersøgelsen ved et tal eller bogstav. I så fald skal hvert materiale i undersøgelsen være forsynet med SNOMED-koder. Undtaget fra indberetningspligten er P-koder startende med Pyy. Disse koder kan frit oprettes af den enkelte patologiafdeling til registrering af lokale forhold, men må ikke indberettes til Patologidatabanken eller Landsregisteret for patologi. Grundlaget for SNOMED-kodningen er nærmere gennemgået i Bilag 3. Endvidere henvises til Kodebog for patologisk-anatomiske undersøgelser, 4. udgave 2002 eller nyere ( -> Snomed). Fri tekst til SNOMED-koder Afhængigt af det benyttede EDB-system kan der til SNOMED-koden være mulighed for at knytte fri tekst, som modificerer det kodede udsagn. Denne fri tekst indberettes. 12

11 4. Indberetning til Sundhedsstyrelsen Brugen af Landsregisteret for Patologi (LRP) forudsætter, at alle instanser, som foretager patologiskanatomiske undersøgelser indberetter til registeret. Registreringen skal ske elektronisk. Der foretages daglige indberetninger af de patologisk-anatomiske undersøgelser fra patologiafdelingerne til Sundhedsstyrelsen via Patologidatabanken på Hvidovre Hospital. Andre indberettere skal indberette elektronisk direkte til Sundhedsstyrelsen eller via Patologidatabanken. For at kunne opfylde sit formål, skal Landsregisteret for Patologi derfor indeholde oplysninger fra følgende instanser: Patologiafdelinger i det offentlige sygehusvæsen Praktiserende speciallæger i patologi Tandlægeskoler og universitetsinstitutter der udfører patologisk-anatomisk diagnostik: Under Aarhus Universitet: Retsmedicinsk Institut. Tandlægeskolen Aarhus Universitet. Under Københavns Universitet: Retsmedicinsk Institut. Tandlægeskolen Københavns Universitet. Øjenpatologisk Institut. Under Odense Universitet: Retsmedicinsk Institut. Indberetningens form Indberetningen skal ske i form af filer på elektronisk medium, hvor hver fil indeholder et antal records. Én record repræsenterer én patologisk-anatomisk undersøgelse. Hver record skal indeholde de data, der er beskrevet i Fællesindhold for registrering af patologisk-anatomiske undersøgelser jf. Bilag 1. Ved indlæsning af data i Sundhedsstyrelsen testes det, om undersøgelsesnummeret (UNDNR) er registreret tidligere af den pågældende undersøgende instans (UNDAFD, UNDYDERNR). Hvis dette er tilfældet, opfattes den nye indberetning som en revision af den gamle, hvorfor den gamle indberetning overskrives med den nye. Ved indlæsning af de indberettede data foretages en fejlsøgning i overensstemmelse med Vejledning i fejlsøgning, som er beskrevet i Bilag 2. Fejlbehæftede records returneres til indberetteren. Disse records skal derefter rettes og genindberettes. 13

12 14

13 Bilag 1 Databeskrivelse 15

14 Fællesindhold for registrering af patologisk-anatomiske undersøgelser Individ formularbetegnelse: PATOLOGISK-ANATOMISKE UNDERSØGELSER Strukturformularnavn Programdatanavn Antal pos. Feltbeskrivelse UNDAFD UNDYDERNR 6 UNDNR CPRNR CPRNRMOR KOMMUNE REKVAFD REKVYDER STAMAFD FOLKEUND REKVDATO REKVKLK MODTDATO SVARDATO MATTYPE MATANTAL PROCPABLOK PROCTSBLOK PROCFRBLOK PROCEMBLOK PROCGLAS PROCSPFARV PROCIMFARV PROCCELLE PROCANA PROCHAST PROCANDEN TEKST MATNR SNOMEDKODE FRITEKST 7 Nummer for undersøgende sygehusafdeling Nummer for undersøgende instans anden end sygehusafdeling 10 Undersøgelsesnummer tildelt af den undersøgende instans 10 Personnummer 10 Moderens personnummer 3 Nummer for bopælskommune 7 Nummer for rekvirerende sygehusafdeling 7 Nummer for rekvirent anden end sygehusafdeling 7 Nummer for stamafdeling 1 Folkeundersøgelse 8 Dato for rekvirering 4 Klokkeslæt for rekvirering 8 Dato for modtagelse 8 Dato for besvarelse 2 Nummer for materialetype 3 Antal materialer 3 Antal paraffinblokke 3 Antal trin/serieskårne blokke 3 Antal blokke til frysesnitsprocedure 3 Antal elektronmikroskopiblokke 3 Antal glas, totalt 3 Antal glas med specialfarvninger 3 Antal glas med immunfarvninger 2 Antal celledyrkninger 1 Specielle analyser 1 Hasteprocedurer 1 Anden specialprocedure 70 x 999 Tekstlinie til konklusion og/eller diagnoser 3 Materialeidentifikation 6 SNOMED-koder 70 x 2 Fri tekst til SNOMED-koder 16

15 DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Nummer for undersøgende sygehusafdeling Programdatanavn: UNDAFD Max. antal pos.: 7 Kode for den patologiafdeling, som udfører undersøgelsen. 1-4 position angiver koden for det sygehus, hvor undersøgelsen udføres. 5-7 position angiver koden for den undersøgende afdeling. Ifølge den gældende Sygehusklassifikation (udsendes årligt af Sundhedsstyrelsen). Blank, hvis undersøgelsen ikke foregår på et sygehus. DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Nummer for undersøgende instans anden end sygehusafdeling Programdatanavn: UNDYDERNR Max. antal pos.: 6 Ydernummer for den privatpraktiserende speciallæge i patologi, der foretager undersøgelsen. Hvis undersøgende instans er tandlægeskole eller universitetsinstitut anføres særlig tildelt nummer fra Sundhedsstyrelsen. Hvis undersøgende instans er en ikke omtalt instans, anføres det fiktive ydernummer Ydernummer ifølge Sygesikringens fortegnelse. Under Aarhus Universitet: = Retsmedicinsk Institut = Tandlægeskolen Aarhus Universitet. Under Københavns Universitet: = Retsmedicinsk Institut = Tandlægeskolen Københavns Universitet = Øjenpatologisk Institut Under Odense Universitet: = Retsmedicinsk Institut. Blank, hvis undersøgelsen foregår på et sygehus for andre undersøgende instanser. DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Undersøgelsesnummer tildelt af den undersøgende afdeling Programdatanavn: UNDNR Max. antal pos.: 10 Et nummer som identificerer undersøgelsen. De to første cifre angiver de to sidste cifre i årstallet. De op til otte følgende cifre angiver et lokalt undersøgelsesnummer, som sammen med årstallet og koden for den undersøgende instans entydigt identificerer undersøgelsen. Alfabetisk og numerisk. 17

16 DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Personnummer Programdatanavn: CPRNR Max. antal pos.: 10 For patienter, der har fået tildelt et dansk CPR-nummer, anvendes dette som personnummer, uanset om patienten har fast bopæl i udlandet. Hvis det danske CPR-nummer ikke foreligger ved undersøgelsen, kan der benyttes et midlertidigt erstatningsnummer, som udskiftes med CPRnummeret, når dette foreligger og senest inden indberetning til Landsregisteret for Patologi. For patienter, som ikke har noget dansk CPR-nummer, benyttes et erstatningsnummer, hvor de første 6 cifre angiver fødselsdag, -måned og -år, det 7. ciffer er 0 for patienter født i år , og 5 for patienter født før år 1900 og 6 for patienter født efter år 1999; 8. og 9. position udfyldes med bogstaver efter afdelingens retningslinjer, og 10. ciffer er ulige for mænd og lige for kvinder. Under materialetypen Teknik, benyttes et erstatnings-cpr-nummer på formen xxmmåå-5nn9, hvor xx=erstatningsdato med følgende forslag til anvendelse af værdisættene 51-55, jf. s. 11. Værdi 51: 01-07, værdi 52: 08-14, værdi 53: 15-20, værdi 54: og værdi 55: mm=aktuelle måned, åå=aktuelle år og nn=initialer på læge, bioanalytiker eller anden ansvarlig for oprettelse af nummeret. Alle rent numeriske personnumre skal undersøges med Modulus 11- testen. 18

17 DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Moderens personnummer Programdatanavn: CPRNRMOR Max. antal pos.: 10 Ved autopsi af foster/dødfødt/nyfødt barn skal moderens CPR-nummer anføres, hvis barnets CPR-nummer ikke foreligger (i disse tilfælde skal barnet dog altid være registreret med et personligt erstatningsnummer). For kvinder, der har fået tildelt et dansk CPR-nummer, anvendes dette som personnummer, uanset om kvinden har fast bopæl i udlandet. Hvis det danske CPR-nummer ikke foreligger ved undersøgelsen, kan der benyttes et midlertidigt erstatningsnummer, som udskiftes med CPRnummeret, når dette foreligger og senest inden indberetning til Landsregisteret for Patologi. For kvinder, som ikke har noget dansk CPR-nummer, benyttes et erstatningsnummer, hvor de første 6 cifre angiver fødselsdag, -måned og - år, det 7. ciffer er 0 for patienter født i år , og 6 for patienter født efter år 1999; 8. og 9. position udfyldes med bogstaver efter afdelingens retningslinjer, og 10. ciffer er lige. Alle rent numeriske personnumre skal undersøges med Modulus 11- testen. Blank, hvis ikke CPRNR=erstatningsnummer og MATTYPE=32. DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Nummer for bopælskommune Programdatanavn: KOMMUNE Max. antal pos.: 3 Bopælskommunenummer. Der anføres kode for bopælskommunen på rekvireringstidspunktet. For personer med fast bopæl i Grønland kodes et af numrene For personer med fast bopæl på Færøerne kodes 970. For personer med fast bopæl i udlandet kodes et af numrene For personer uden bopæl eller med ukendt bopæl kodes 999. Ifølge gældende kommunekoder (indeholdes i Sygehusklassifikationen). KOMMUNE skal være numerisk. 19

18 DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Nummer for rekvirerende sygehusafdeling Programdatanavn: REKVAFD Max. antal pos.: 7 Den sygehusafdeling, der rekvirerer den patologisk-anatomiske undersøgelse position angiver koden for det rekvirerende sygehus, 5. og 6. position angiver normalt en administrerende overlæges område (afd.). 7. position angiver afsnit som vedrører subspeciale ; ambulatorium, skadestue og lign. Ifølge den gældende Sygehusklassifikation (udsendes årligt af Sundhedsstyrelsen). Blank, hvis rekvirenten ikke er en sygehusafdeling. 20

19 DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Nummer for rekvirent anden end sygehusafdeling Programdatanavn: REKVYDERNR Max. antal pos.: 7 Rekvirentnummer for universitetsinstitutter, tandlægeskoler, og ydernummer for speciallæger eller praktiserende læger, som rekvirerer den patologisk-anatomiske undersøgelse. Ydernummer ifølge Sygesikringens fortegnelse og rekvirentnummer ifølge Sygehusklassifikation (udsendes årligt af Sundhedsstyrelsen). Under Aarhus Universitet: = Retsmedicinsk Institut = Tandlægeskolen Aarhus Universitet. Under Københavns Universitet: = Retsmedicinsk Institut = Tandlægeskolen Københavns Universitet. Under Odense Universitet: = Retsmedicinsk Institut. Andre rekvirenter *) : 1388nnn= Anden rekvirent, H:S området 1588nnn= Anden rekvirent, Københavns Amt 2088nnn= Anden rekvirent, Frederiksborg Amt 2588nnn= Anden rekvirent, Roskilde Amt 3088nnn= Anden rekvirent, Vestsjællands Amt 3588nnn= Anden rekvirent, Storstrøms Amt 4088nnn= Anden rekvirent, Bornholms Amt 4288nnn= Anden rekvirent, Fyns Amt 5088nnn= Anden rekvirent, Sønderjyllands Amt 5588nnn= Anden rekvirent, Ribe Amt 6088nnn= Anden rekvirent, Vejle Amt 6588nnn= Anden rekvirent, Ringkøbing Amt 7088nnn= Anden rekvirent, Århus Amt 7688nnn= Anden rekvirent, Viborg Amt 8088nnn= Anden rekvirent, Nordjyllands Amt 9088nnn= Anden rekvirent, Grønland 9788nnn= Anden rekvirent, Færøerne 9988nnn= Anden rekvirent, Udland Blank, hvis rekvirenten er en sygehusafdeling. nnn konverteres til 999 ved indberetning til Patologidatabanken. *) For nnn kan bruges koden for bopælskommune eller land eller anden lokal kode fra 000 til

20 DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Nummer for stamafdeling Programdatanavn: STAMAFD Max. Antal pos.: 7 Den sygehusafdeling, som er patientens stamafdeling position angiver koden for den sygehus, som er patientens stamsygehus, 5. og 6. position angiver normalt en administrerende overlæges område (afd.) og 7. position angiver afsnit som vedrører subspeciale ; ambulatorium, skadestue og lign. Ifølge den gældende Sygehusklassifikation (udsendes årligt af Sundhedsstyrelsen). Blank eller REKVAFD, hvis stamafdeling er den samme som rekvirerende afdeling. DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Folkeundersøgelse Programdatanavn: FOLKEUND Max. antal pos.: 1 Angiver om undersøgelsen er foretaget som led i en folkeundersøgelse. 0= Undersøgelsen er ikke et led i en folkeundersøgelse. 1= Undersøgelsen er et led i en folkeundersøgelse, dvs. efter skriftlig personlig henvendelse til alle i en bestemt befolkningsgruppe. DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Dato for rekvirering Programdatanavn: REKVDATO Max. antal pos.: 8 Den dato undersøgelsen rekvireres. Dato på formen dag, måned og år (DDMMÅÅÅÅ). REKVDATO skal være valid dato. DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Klokkeslæt for rekvirering Programdatanavn: REKVKLK Max. antal pos.: 4 Klokkeslæt på formen time og minut (HHMM). HH = MM =

21 DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Dato for modtagelse Programdatanavn: MODTDATO Max. antal pos.: 8 Den dato den undersøgende instans har modtaget materialet. Dato på formen dag, måned og år (DDMMÅÅÅÅ). MODTDATO skal være valid dato. MODTDATO må ikke ligge før REKVDATO. DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Dato for besvarelse Programdatanavn: SVARDATO Max. antal pos.: 8 Den dato den undersøgende instans afsender svaret på undersøgelsen. Dato på formen dag, måned og år (DDMMÅÅÅÅ). SVARDATO skal være valid dato. SVARDATO må ikke ligge før MODTDATO. 23

22 DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Nummer for materialetype Programdatanavn: MATTYPE Max. antal pos.: 2 Angiver materialetypen indenfor histologi, cytologi, autopsi, special og teknik. Histologi: 11= Simpelt histologisk materiale 12= Komplekst histologisk materiale 13= Histologisk konsultationsmateriale Cytologi: 21= Hæmatologisk materiale 22= Finnålsaspirat 23= Cervikal-/vaginalcytologisk materiale 24= Andet cytologisk materiale 25= Cytologisk konsultationsmateriale Autopsi: 31= Voksen/barn 32= Foster/dødfødt/nyfødt barn 33= Neuropatologisk Special: 41= Elektronmikroskopi 42= Polymerase kæde reaktion 43= Flowcytometri 44= Cytogenetik 45= Anden specialundersøgelse Teknik: 51= Kontrol og kvalitetssikring 52= Forskning og udvikling 53= Undervisning 54= Veterinært materiale 55= Andet materiale DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Antal materialer Programdatanavn: MATANTAL Max. antal pos.: 3 Antal materialer i undersøgelsen eller A = Uoplyst. 24

23 DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Antal paraffinblokke Programdatanavn: PROCPABLOK Max. antal pos.: 3 Samtlige paraffinblokke fra undersøgelsen eller A = Uoplyst. DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Antal trin/serieskårne blokke Programdatanavn: PROCTSBLOK Max. antal pos.: 3 Antal blokke fra undersøgelsen, der er trin- eller serieskåret. Trin = minimum 2 snit i forskellige niveauer. Serie = minimum 5 snit eller A = Uoplyst. DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Antal fryseblokke Programdatanavn: PROCFRBOK Max. antal pos.: 3 Samtlige frysesnitsblokke med henblik på peroperativ diagnostik eller A = Uoplyst. DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Antal elektronmikroskopiblokke Programdatanavn: PROCEMBLOK Max. antal pos.: 3 Samtlige blokke fremstillet med henblik på elektronmikroskopi eller A = Uoplyst. DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Antal glas, totalt Programdatanavn: PROCGLAS Max. antal pos.: 3 Samtlige glas med materiale fra undersøgelsen eller A = Uoplyst. DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Antal glas med specialfarvninger Programdatanavn: PROCSPFARV Max. antal pos.: 3 Samtlige glas, der farves med andre farvninger end immun-, ISH- og rutinefarvninger. Ved rutinefarvning forstås de i afdelingen anvendte basis kerne-cytoplasmafarvninger, f. eks. H&E, PAP og MGG eller A = Uoplyst. 25

24 DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Antal glas med immunfarvninger Programdatanavn: PROCIMFARV Max. antal pos.: 3 Samtlige glas med immunhistokemiske/immuncytokemiske farvninger inkl. immunfluorescens, ISH-farvninger samt primer, inter- og metafase FISH eller A = Uoplyst. DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Antal celledyrkninger Programdatanavn: PROCCELLE Max. antal pos.: 3 Antal cellekulturer for undersøgelsen eller A = Uoplyst. DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Specielle analyser Programdatanavn: PROCANA Max. antal pos.: 1 Specielle former for analyse, f. eks. EM-billedoptagelse, PCRsekvensanalyse, cytogenetisk båndanalyse. 0 = Ingen analyse. 1 = Diagnostisk analyse. A = Uoplyst. DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Hasteprocedurer Programdatanavn: PROCHAST Max. antal pos.: 1 Undersøgelse, hvor rekvirent eller stamafdeling efter aftale med patologiafdelingen ønsker hastesvar. 0 = Undersøgelsen er ikke nogen hasteprocedure. 1 = Undersøgelsen er en hasteprocedure. A = Uoplyst. 26

25 DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Anden specialprocedurer Programdatanavn: PROCANDEN Max. antal pos.: 1 Specielle lokale forhold, som ikke er indeholdt i ovenstående, f. eks. udefunktioner i forbindelse med frysesnitsundersøgelse, autopsi, cytogenetisk multicolor FISH (SKY) eller fremsendelse af materiale til konsultation. 0 = Anden specialprocedure er ikke foretaget. 1 = Anden specialprocedure er foretaget. A = Uoplyst. DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Programdatanavn Max. Antal pos.: Tekstlinjer til konklusion og/ eller diagnose TEKST 70 positioner pr. linje, max. 999 linjer Den del af en patologibeskrivelses tekst, der indeholder undersøgelsens konklusion og/eller diagnose(r) i fritekst. Alfabetisk og numerisk DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Materialeidentifikation Programdatanavn: MATNR Max. antal pos.: 3 Identifikation af de enkelte materialer (beholdere) indenfor undersøgelsen. Registreringen af materialeidentifikation er obligatorisk. Alfabetisk og numerisk 0 hvis SNOMED-koder og fri tekst til koderne ikke kan tilknyttes specifikt materiale. DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: SNOMED-koder Programdatanavn: SNOMEDKODE Max. antal pos.: 6 Kode for diagnose afgivet ved undersøgelsen. Et diagnosesæt udgør et diagnostisk udsagn og består minimum af én topografikode og én morfologikode, men kan desuden bestå af et ubegrænset antal koder fra topografi-, morfologi-, ætiologi-, sygdom-, funktion- og/eller procedure-aksen. Et diagnosesæt kan vedrøre et eller flere materialer. Koden skal være en SNOMED-kode ifølge Den Danske SNOMED for Patologi, som den gældende Kodebog for patologisk-anatomiske undersøgelser er et uddrag af. 27

26 DATABESKRIVELSE Systemdatanavn: Programdatanavn: Max. antal pos.: Fri tekst til SNOMED-koder FRITEKST 70 positioner pr. linje, max. 2 linjer Til hver SNOMED-kode kan der knyttes en fri tekst, som modificerer det kodede udsagn. Alfabetisk og numerisk. 28

27 Bilag 2 Vejledning i fejlsøgning af de enkelte variable 29

28 Fejlsøgning af de enkelte variable UNDAFD UNDYDERNR Blank eller skal findes i Sundhedsstyrelsens gældende Sygehusklassifikation Blank, , , , , , , eller ydernummer ifølge Sygesikringens fortegnelse. UNDNR Position 1-2: de 2 sidste cifre af årstallet Position 3-8: lokalt numerisk og/eller alfabetisk undersøgelsesnummer CPRNR CPRNRMOR Modulus 11-test Position 1-6: valid dato (DDMMÅÅ) Position 7-9: Position 10: numerisk Position 1-10: blank eller Modulus 11-test Position 1-6: valid dato (DDMMÅÅ) Position 7-9: Position 10: 0, 2, 4, 6, 8 Erstatnings- CPRNR Position 1-6: valid dato (DDMMÅÅ) Position 7: 0 eller 8*person født i år eller 9*person født før år person født efter år Position 8-9: alfabetisk Position 10: numerisk *Hvis kontakten er påbegyndt før må position 7 også være 8 eller 9. KOMMUNE REKVAFD REKVYDERNR STAMAFD Skal findes i Sundhedsstyrelsens gældende Sygehusklassifikation Blank eller skal findes i Sundhedsstyrelsens gældende Sygehusklassifikation Blank, (se side 23) eller ydernummer ifølge Sygesikringens fortegnelse eller Sygehusklassifikationen. Blank eller skal findes i Sundhedsstyrelsens gældende Sygehusklassifikation FOLKEUND 0 eller 1 REKVDATO MODTDATO SVARDATO REKVKLK Valid dato (DDMMÅÅÅÅ) Valid dato (DDMMÅÅÅÅ) Valid dato (DDMMÅÅÅÅ) Blank eller validt klokkeslæt (HHMM) 30

29 MATTYPE 11, 12, 13, 21, 22, 23, 24, 25, 31, 32, 33, 41, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 53, 54 og 55 MATANTAL eller A PROCPABLOK PROVTSBLOK PROCFRBLOK PROCEMBLOK PROCGLAS PROCSPFARV PROCIMFARV PROCCELLE PROCANA PROCHAST PROCANDEN eller A eller A eller A eller A eller A eller A eller A eller A 0, 1 eller A 0, 1 eller A 0, 1 eller A SNOMED SNOMED-kode ifølge Den Danske SNOMED for Patologi, som den gældende Kodebog for patologisk-anatomiske undersøgelser er et uddrag af Fejlsøgning i feltsammenhæng Et CPR-nummer er entydigt identificeret ved den undersøgende instans (UNDAFD eller UNDYDERNR) og undersøgelsens nummer (UNDNR) tildelt af den undersøgende instans. Der kan således ikke være flere CPR-numre, som har samme kombination af UNDAFD eller UNDYDERNR og UNDNR. Hvis CPRNRMOR er blank og position 8-9 af CPRNR er alfabetisk, så skal KOMNR være lig en af koderne Hvis CPRNRMOR er udfyldt og position 8-9 af CPRNRMOR er alfabetisk, så skal KOMNR være lig en af koderne Hvis CPRNR er lig erstatnings CPRNR og MATTYPE er lig koden 32, så skal CPRNRMOR være udfyldt. Hvis REKVAFD er blank, så skal REKVYDERNR være udfyldt. Hvis REKVAFD er udfyldte, så skal REKVYDERNR være blank. Hvis UNDAFD er blank, så skal UNDYDERNR være udfyldt. Hvis UNDAFD er udfyldt, så skal UNDYDERNR være blank. 31

30 MODTDATO må ikke ligge før REKVDATO. SVARDATO må ikke ligge før MODTDATO. 32

31 Bilag 3 Kodning af patologisk-anatomiske diagnoser; SNOMED-kodesystemet 33

32 Kodning af patologisk-anatomiske diagnoser Uddrag af: Kodebog for patologisk-anatomiske undersøgelser, 3. udgave 1996: Introduktion og Vejledning. EDB-registrering af patologisk-anatomiske undersøgelser (diagnoser og procedurer) sker ved anvendelse af det internationale kodesystem SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine). Informatikudvalget under Dansk Selskab for Patologisk Anatomi og Cytologi har varetaget den danske oversættelse og bearbejdelse: Den Danske SNOMED for Patologi. Den tredje udgave af: Kodebog for patologiskanatomiske undersøgelser blev udsendt ultimo Den er udvidet i forhold til tidligere udgaver og omfatter de koder og udsagn, der oftest er brug for i det diagnostiske arbejde. Kodebog for patologiskanatomiske undersøgelser er et uddrag af Den Danske SNOMED for Patologi. Fjerde udgave forventes at udkomme SNOMED s opbygning SNOMED er et multiaksialt system, hvor hver akse indeholder et defineret område af kodificerede udsagn. Grundstammen i nomenklatursystemet er de topografiske og morfologiske udsagn, som kan kobles til udsagn om ætiologi, funktion og sygdom samt koder til pato-anatomisk procedure-registrering. Hver akse er identificeret ved en bogstavbetegnelse, der sættes foran et 5-cifret kodenummer. Følgende 6 SNOMED-akser benyttes i registrering af undersøgelser: Topografi (T), der omfatter alle anatomiske lokalisationer og strukturer Morfologi (M), der omfatter alle strukturelle forandringer i væv, celler og subcellulære enheder Ætiologi (Æ), der omfatter alle kausale faktorer knyttet til en sygdom Funktion (F), der omfatter alle normale og abnorme funktionelle tilstande og enheder Sygdom (S), der omfatter sygdomme og syndromer Procedure (P), der omfatter alle administrative, præventive, diagnostiske og terapeutiske handlinger knyttet til undersøgelsen SNOMED er hierakisk opbygget, således at alle begreber fra de overordnede til de mest specifikke er arrangeret i et logisk system, hvor de tilknyttede kodenumres første ciffer udtrykker det mest generelle, mens de efterfølgende cifre udtrykker tiltagende uddifferentiering af begreberne. Der er således altid mulighed for at finde en kode, der svarer til den grad af specificitet, der, afhængig af kliniske oplysninger, problemstilling, afdelingens art etc., ønskes udtrykt i diagnosen. Kodificerede udsagn fra hver af akserne kan kombineres efter behov for at give et fuldstændigt ækvivalent udtryk for det, der ønskes registreret. Grundlæggende anvendes altid et topografisk og et morfologisk udsagn, men en diagnose kan i princippet bestå af et vilkårligt antal kodificerede udsagn fra alle akser. Af praktiske og forståelsesmæssige grunde bør antallet af udsagn dog være begrænset. 34

33 SNOMED-kodningens struktur Topografi (T) T-aksen angiver lokalisation i væv og strukturer og er obligatorisk for kodning af patologisk-anatomiske undersøgelser. Grundlaget for topografi-registreringen er især: 1) Patologens identifikation af bestemte vævs- eller organstrukturer. 2) Klinikerens oplysning om lokalisation af den patologiske proces. 3) Patologens kendskab til mulige udgangspunkter for en given proces. 4) Den tradition, der lokalt er udviklet mellem patologer og klinikere med hensyn til diagnoseudformning. 5) Patologens ønske om med anvendelse af bestemte topografikoder at udtrykke, ved hvilken (klinisk) procedure materialet er fremkommet. 6) Patologens afvejning af ønsket om specifik og detaljeret kodning kontra behovet for et kortfattet diagnostisk udsagn. 7) Særlige interesser f.eks. i forbindelse med videnskabelige projekter. Til én given undersøgelse (rekvisition) kan der knyttes flere T-koder f.eks. i tilfælde af, at 1) der foreligger flere materialer, især hvis de kommer fra flere organer, eller fra flere områder i et organ, der ønskes identificeret separat eller 2) der i et materiale er forskellige morfologiske forandringer med forskellige lokalisationer. Morfologi (M) M-aksen beskriver strukturelle forhold i væv og celler. Aksen er obligatorisk ved kodning af patologiskanatomiske undersøgelser. M-koden knyttes altid til en foranstående T-kode. En diagnose kan indeholde flere M-koder. Figur 1 viser morfologiaksens 1. ciffer, der angiver den overordnede opbygning af morfologiaksen. Figur 1. M M 1 0 M 2 M 3 M 4 M 5 M 6 M 7 M 8-9 traumatiske uspecifik morfologi forandringer kongenitte malformationer, graviditetsprodukter mekaniske forandringer inflammation og fibrose degeneration, nekrose, aflejring, dystrofi, atrofi cellulære forandringer vækst- og modningsændringer neoplasier De morfologiske udsagn vil i nogle tilfælde have karakter af en definitiv diagnose, f.eks. hvis det drejer sig om en cancer. I andre tilfælde er morfologien mere deskriptiv. Specielt ved deskriptive M-diagnoser vil der ofte blive benyttet flere M-koder. 35

34 Grundlaget for brugen af M-koder er: 1) Patologens beslutning om hvilke forandringer, der er mest fremherskende, mest typiske eller mest hensigtsmæssige at medtage i diagnosen. 2) Den tradition, der lokalt er udviklet mellem patologer og klinikere med hensyn til diagnoseudformning. 3) Patologens afvejning af ønsket om specifik og detaljeret diagnostik/kodning kontra behovet for et kortfattet diagnostisk udsagn. 4) Særlige interesser f.eks. i forbindelse med videnskabelige projekter. 5) Valg af klassifikationssystem for tumorer etc. Til én given undersøgelse (rekvisition) kan der knyttes flere M-koder, f.eks. i tilfælde af, at der i ét materiale er forskellige morfologiske forandringer, hvis natur ikke kan udtrykkes i en enkelt term. Kodning af neoplasier (svulster) I morfologi-aksens neoplasiafsnit (M8-9) modificeres de morfologiske udsagn ved ændringer af 5. ciffer efter princippet vist i Figur 2. Figur 2 0 = benign 1 = uvist om benign eller malign, borderline 2 = carcinoma in situ / inkomplet remission 3 = malign, primær 4 = direkte spredning 6 = malign, metastase 7 = malign, recidiv 8 = malign, i remission 9 = malign, usikkert om primær eller metastase. Ætiologi (Æ) Ved ætiologi forstås sygdomsårsag. I patologisk anatomi benyttes kodning efter Æ-aksen sædvanligvis, hvor sygdomsårsagen, det ætiologiske agens, kan påvises histologisk. I nogle tilfælde kan det dog være relevant også at kode et formodet ætiologisk agens som f.eks. virus eller hormon. Funktion (F) F-aksen bruges bl.a. til kodning af kvantitative forhold for visse histologisk påviselige emner, f.eks. jern. Det sidste ciffer kan angive forskydninger (f.eks. 3 = forøget niveau, 4 = nedsat niveau, 5 = fravær af, 6 = abnorm forekomst af). F-aksen bruges endvidere til at udtrykke forskellige tilstande, f.eks. præmaturitet, graft failure etc. Sygdom (S) S-aksen, der er SNOMED s sygdomsklassifikation, bruges i patologisk anatomi hyppigst i de tilfælde, hvor diagnosen i væsentlig grad er baseret på andet end det morfologiske billede, f.eks. kliniske informationer, bl.a. fordi de morfologiske forandringer er uspecifikke, eller for at sikre søgemuligheder (Figur 3). 36

35 Figur 3 T T Rectumslimhinde Colon M akut og kronisk inflammation S colitis ulcerosa T Colon M ikke-nekrotiserende granulomatøs inflammation M kronisk ulcerativ inflammation S morbus Crohn Procedure (P) P-aksen anvendes til at identificere procedurer i forbindelse med en undersøgelse. Det drejer sig dels om udsagn, der angiver undersøgelsesmetoder, der er anvendt på den patologisk-anatomiske afdeling, dels om udsagn, der angiver noget om det undersøgte materiales natur. P-koderne kan endvidere benyttes til identifikation af undersøgelser, der indgår i projekter eller til at markere konference- eller konsultationstilfælde. Pyy*** indberettes ikke og kan bruges til lokale formål. Bestemmende for anvendelse af P-koder er bl.a.: 1) Hvorvidt der er adgang til i systemet at registrere procedurer, f.eks. materialetype, på en anden, simplere måde, jf. Tabel 1 og Tabel 2 2) Den tradition, der lokalt er udviklet mellem patologer og klinikere med hensyn til diagnoseudformning 3) Patologens ønske om med anvendelse af bestemte P-koder at udtrykke, ved hvilken procedure materialet er fremkommet eller behandlet 4) Patologens afvejning af ønsket om specifik og detaljeret kodning kontra behovet for et kortfattet diagnostisk udsagn 5) Særlige interesser f.eks. i forbindelse med videnskabelige projekter INFORMATIKUDVALGET Informatikudvalget blev nedsat af Dansk Selskab for Patologisk Anatomi og Cytologi i 1983 som Registrerings- og Nomenklaturudvalget til at vedligeholde Den Danske SNOMED for Patologi og kodebogen samt til at virke som kontaktorgan til Sundhedsstyrelsen i spørgsmål vedrørende registrering af patologisk-anatomiske undersøgelser. I takt med nye behov indlægger informatikudvalget nye termer og koder i Den Danske SNOMED for Patologi. Anmodning om nye koder tilstilles formanden for informatikudvalget. 37

36 38

37 Bilag 4 Analyse af Ressourceforbrug 39

38 Produktionen på patologiafdelingerne har traditionelt været udtrykt ved antal undersøgelser underinddelt i histologi, cytologi og autopsi suppleret med enkelte andre variabler. Ved beregning af patientrelateret undersøgelsesspecifikt ressourceforbrug er denne metode ikke tilstrækkelig. For patologisk anatomi har gennemgang af arbejdsgange og undersøgelsesforløb vist, at bestemmelse af materialetype og arbejdsprocedurer for den enkelte undersøgelse, som beskrevet i fællesindholdet, bedst ækvivalerer den personalemæssige belastning. EDB-registrering af et veldefineret fælles minimalt indhold for patologisk-anatomiske undersøgelser i Landregister for Patologi giver mulighed for, at der ved ressourceopgørelser tages hensyn til ressourceforbrug for den enkelte undersøgelse fra materiale modtages til svar foreligger. Det totale ressourceforbrug for undersøgelsen kan udregnes som summen af et basisforbrug, der afhænger af materialetype, og et tillægsforbrug, der afhænger af arbejdsprocedure(r). Datasættet i Landsregister for Patologi er endvidere opbygget således, at ressourceforbrug kan henføres til såvel den rekvirerende instans som til en specifik materialetype med relation til forskellige sygdoms- og behandlingskategorier. Selvom der for den enkelte patologiafdeling skal tages hensyn til specielle forhold som uddannelsesforpligtelse, universitetsfunktion m.v. får patologiafdelingerne med Landsregister for Patologi et vigtigt strategisk værktøj i hænde. Tabel 3 viser, hvilke arbejdsfunktioner der omfattes af basisforbruget for undersøgelsen, og hvilke funktioner, de enkelte arbejdsprocedurer omfatter. Tabel 4 viser omkostningsrelaterede enheder (point) for kombination af materialetyper, arbejdsprocedurer og personalegrupper. Tabellen kan anvendes til udregning af patientrelaterede lønomkostninger for patologiydelser. Tabellen er et resultat af tidsstudier foretaget på patologiafdelingerne i Herlev (1993), på Rigshospitalet (1995) og i Aalborg (2000) og bygger på mere end observationer. Det skal dog bemærkes, at PCR, flowcytometri og cytogenetiske undersøgelser ikke udførtes på de respektive afdelinger på tidspunktet for tidsstudierne. Points for disse undersøgelser er derfor baseret på et skøn foretaget i samarbejde med patologiafdelingen, Odense Universitetshospital. Et point svarer for læger til ca. ½ minut og for bioanalytikere, sekretærer og laboratoriebetjente til ca. 1 minut. Et point er ca. 5 kr. i år Pointsatsen må dog fastsættes lokalt, da den bl. a. er afhængig af undervisningsforpligtelser overfor yngre læger og læge-, bioanalytiker- og sekretærstuderende. Det samlede antal point for en undersøgelse dækker alene lønudgifter. Dertil kommer udgifter til varer for ca. 15% af lønudgiften. Det skal desuden bemærkes at der ikke er indregnet udgifter forbundet med bygninger, centraladministration, rengøring eller større apparaturanskaffelser. Pointskemaet anvendes på følgende måde: I rubrikken antal udfyldes det aktuelle antal undersøgelser og arbejdsprocedurer for en bestemt materialetype. Disse antal ganges med pointsatserne i skemaet. Man får herved et samlet antal point for afdelingen i f. eks. en måned eller et år. Man kan også udregne point for de enkelte faggrupper. Her skal man dog være opmærksom på, at arbejdsdelingen indenfor faggrupperne kan være forskellig på forskellige afdelinger. Ønsker man at udregne point pr. undersøgelse for en bestemt materialetype, deles det samlede antal point med antal undersøgelser. Ved samtidig registrering af materialetype, arbejdsprocedurer og topografi- og morfologikoder efter SNOMED vil det til enhver tid være muligt at udregne omkostninger for forskellige typer af præparater, fx finnålsaspirat fra mamma, knoglemarv med akut leukæmi eller portiobiopsi med dysplasi. 40