1. Indholdsfortegnelse

Transkript

1 1. Indholdsfortegnelse 1. Indholdsfortegnelse Indledning Problembeskrivelse Problemformulering Metode Teori Sundhedsstyrelsens kriterier Normalt vækstmønster Diagnostik/behandlingsvalg Diskussion Konklusion Perspektivering Litteraturliste Side 1 af 10

2 2. Indledning Jeg er uddannet tandplejer i 1983 fra skolen for klinikassistenter og tandplejere, Århus Tandlægehøjskole. I 1997 tog jeg A-autorisation, og i juni 2008 bestod jeg diplomuddannelsens kursus i oral helse, ortodonti I. Som uddannet tandplejer arbejdede jeg i de første år i privatpraksis, og senere startede min tandplejerbane i kommunalt regi. Jeg har arbejdet i Horsens kommunale tandpleje i 2½ år som almindelig tandplejer, 18 år i Odder kommunale tandpleje både med caries og ortodonti, og jeg er nu igen tilbage i Horsens kommunale tandpleje (ca. 1½ år), men denne gang arbejder jeg udelukkende med ortodonti. En dag om ugen arbejder jeg på rheuma-afsnittet på Århus Tandlægeskole, hvor jeg er med til at behandle børn og unge med gigt i kæbeleddet. 3. Problembeskrivelse I min læretid som klinikassistent behandlede vi en udvokset pige, der gennemgik en kirurgisk behandling for mandibulært overbid. Der var store skeletale og psykiske forandringer fra besøget inden behandlingen og til den efterfølgende kontrol. Det må have været en stor belastning i alle de år at have set anderledes ud, især i puberteten. Pigen har senere givet lov til at være model i lærebøgerne, se forsiden. I mit virke som ortodonti tandplejer i dag har jeg tit været/er jeg ofte med til at starte en fantasirejse med en sommerfugl, alias en hyrax i ganen og kontrollere brugen af facemask ved mandibulært overbid. Behandlingen af disse børn er jo som oftest på et meget tidligere tidspunkt og dermed en stor udfordring for både barnet og forældrene. Undervisningsforløbet på ortodonti II har fået mig til at reflektere over, hvorfor den første pige fik lavet indgrebet så sent var det modstand fra forældrene, angst eller behandlerens oplysningspligt, der var forpasset? Eller er der sket en udvikling på området, der gør, at vi som behandlere i dag griber ind tidligere? Mandibulært overbid (klasse III) er forbundet med en afvigelse i de sagitale relationer mellem maxillen og mandiblen, karakteriseret ved en skeletal retrusion af maxillen og/eller en skeletal protrusion af mandiblen. Udover de sagitale problemer er der oftest også krydsbid i begge sider. Forekomsten af denne malokklusion er for den Kaukasiske race 1-5 %, for den Asiatiske race fra 9-19 % og i den latinamerikanske befolkning 5 %. Det er til dels en vekselvirkning mellem arvelighed og miljø, der giver udslaget af denne malokklusion 1. I takt med den stigende globalisering må vi forvente i tiden fremover at se flere tilfælde af mandibulært overbid i den kommunale tandpleje, eftersom ind- og udvandringen i Danmark er stigende, og racerne blandes. Undersøgelser af cephalometriske optagelser på japanske og kaukasiske kvinder viser, at japanere har en mærkbar reduceret anterior kraniebase, en stump hagevinkel og et vertikalt vækstmønster med en væsentlig forøget nedre ansigtshøjde. Der ses også mere proklinerende overkæbefront. Disse tilstande bevirker, at korrektionen af mandibulært overbid på japanere er mindre heldige end på den kaukasiske race 2. Se figur 1. Noget taler for tidlig behandling i det primære tandsæt og derved reducere behovet for behandling i det permanente tandsæt, hvor der tit kun er camoufleret ortodontisk behandling og/eller kirurgi tilbage at vælge 3. Hvis en tidlig behandling skal være en mulighed, er det vigtigt med et godt samarbejde mellem specialtandlægen og den behandlende tandlæge, så tidlig henvisning, diagnose og behandlingsplanlægning kan foregå. 1 Toffol 2 Ishii 3 Toffol Side 2 af 10

3 Fig. 1 fra artikel 3 på litteraturlisten. 4. Problemformulering Fordele og ulemper ved tidlig behandling af mandibulært overbid (kl. III). 5. Metode Efter at have set nærmere på Sundhedsstyrelsens visitationskriterier og anbefalinger for mandibulært overbid, vil jeg beskrive normalvækst for at få en forståelse for, hvor væksten foregår. Jeg vil dernæst inddrage de forskellige former for behandling, der med fordel kan bruges i det transverselle plan i forbindelse med en tidlig behandlingsdiagnose ved mandibulært overbid. Samtidig beskrives hvilken vækst og hvilke behandlingsmuligheder man benytter sig af i det sagitale plan, og hvordan væksten kan påvirkes og følges i det vertikale plan. Jeg vil også se på, hvornår væksten ophører og betydningen af dette i forhold til et behandlingsforløb. Jeg vil slutteligt inddrage casen fra forsiden, hvor jeg ud fra pigens alder i vil drage konklusioner i forhold til den nyeste viden indenfor området ved at vurdere hvilke fordele og ulemper, der er ved en tidlig behandling. Herunder vil jeg kort komme ind på betydningen af udbygningen af den kommunale tandpleje. 6. Teori 6.1 Sundhedsstyrelsens kriterier Klasse III behandling er en af de vækstafvigelser, der i følge sundhedsstyrelsens kriterier opfylder alle fire risikovurderinger. Risikokode I: skader på tænder og omgivende væv. Parodontale skader, der beskadiger parodontiet foran underkæbens fortænder. Risikokode II: funktionsforstyrrelser, bidlåsning og tvangsføring, såvel anterior som lateral. Side 3 af 10

4 Risikokode III: senskader som følge af ovenstående. Risikokode IV: psykosocial belastning Normalt vækstmønster For at få en forståelse for hvilken vækst kraniet og dermed barnet skal gennemgå, vil jeg her gennemgå kranievæksten. Kraniet kan inddeles i to; neurokraniet, som omgiver selve hjernen og ansigtskraniet, som rummer øjne, næse, kæber, tænder o.s.v. Neurokraniet er den del af kraniet, der vokser mindst. Ansigtskraniet, som indeholder både maxillen og mandiblen, vokser derimod meget og er dermed med til at danne ansigtet. Den normale vækstretning af maxillen er fremad og nedad under kraniet. Efter 7 års alderen vokser maxillen på to måder: Ved apposition (tilvækst) af knogle i alle maxillens suturer, i alt 5 suturer (fig. 2). Overflade remodellering (apposition og resorption) blandt andet i længdevæksten af processus alveolaris, som derved giver plads til dannelsen af tænderne bagud i tandrækken. Fig. 2 (Hartig, Orto I, okklusionsudvikling) Mandiblens normale vækst, som er den største, vokser på to måder: Mandiblen vokser ned og frem som følge af væksten i kondylerne (fig. 3). Samtidig sker der en remodellering på basis samt på ramus (fig. 3). Fig. 3 (Proffit, side 46) Balancen imellem de forskellige vækstretninger bidrager til udviklingen af ansigtet. Hvis væksten i begge kæber var identisk, ville ansigtskraniet formodentlig altid udvikle sig harmonisk, men det gælder for alle, at der er forskel i vækstmønstre. Maxillen kan vokse mere eller mindre både fremad og nedad, ligesom der også kan være forskel i væksten fortil og bagtil. Årsagen kan være genetisk betinget, tilpasning til mandiblens vækstretning, en funktionel vækstpåvirkning, en bieffekt fra tandreguleringsapparatur eller en egentlig sygdom. 4 SK Side 4 af 10

5 Mandiblen kan også vokse med en varierende vækst med en vækstretning enten mere opad eller mere bagud 5. Balancen imellem de forskellige vækstretninger er med til at udvikle ansigtets udseende. En ubalance i væksten kan føre til forskellige kæbeafvigelser, som igen giver sig til udtryk i forskellige tandstillingsfejl. Ubalancen kan også skyldes en række andre faktorer såsom muskelfunktion, sygdom, vaner/uvaner og andet. 7. Diagnostik/behandlingsvalg Ved at se på ansigtsprofilen bestemmes væksttypen. I klasse III tilfælde ses ofte en konkav profil, der indikerer, at maxillen er retrognat, og at mandiblen er prognat. For at se ansigtsskellet og dermed afgøre om der er tale om en basalafvigelse eller en dentoalveolær afvigelse sammenholdt med de andre kliniske fund optages en cephalometrisk analyse. Den cephalometriske analyse ved hjælp af Bjørks skema kan dog kun bruges ved den kaukasiske race, da der er andre værdier for de andre etniske grupper 6. Ved stor skeletal afvigelse og ugunstigt vækstmønster er der forholdsvis dårligere prognose for tidlig behandling end ved en lille dentoalveolær afvigelse, som tit kan klares med en lille vækststimulation. Basis cranii anterior (NSL-linien) afslutter sin vækst i 6-9 års alderen og kan dermed bruges til at vurdere ansigtets videre vækst. Ved at lægge 2 cehphalogrammer ovenpå hinanden kan punktet nasion og sella overføres identisk på den nye optagelse, og en videre forarbejdning af de andre referencepunkter kan foregå og dermed belyse væksten 7. P. Ngan har lavet en GTRV-analyse (Growth Treatment Response Vector) for at vurdere, om en klasse III behandling kan gennemføres konventionelt eller om kirurgi er nødvendig 8. Afvigelserne suppleret med en funktionsanalyse, en bedømmelse af væksttypen, patientens modenhed samt forældrenes indstilling danner udgangspunkt for planlægningen af behandlingen på det rigtige tidspunkt. I det transverselle plan stopper væksten før vækstspurt Hx, hvilket bl.a. gør sig gældende i maxillen i sutura mediana palatina. B. Melsens histologiske undersøgelser af den palatinale vækst (1975, 1982) har vist, at den midtpalatinale sutur er mere bred og glat i den infantile alder fra 8-10 år, og at den blev mere skællet og overlappende i den juvenile alder fra års alderen 9. Ved okklusion i det transverselle plan kan krydsbid, saksbid, midtlinieforskydning, trangstilling og spredtstilling forekomme. For sen udvælgelse kan indebære en permanent skævhed. Behandlingen af krydsbid, som næsten altid ses i forbindelse med mandibulært overbid, vil i det transverselle plan foregå med nedenstående. a. Aftagelig ekspansionsplade Denne behandlingsform kræver en langsom ekspansion for at holde på retentionen på tænderne. Denne behandlingsmetode kan give komplikationer, eftersom pladen er aftageligt og skal anvendes hele tiden. Cost/benefit bør overvejes i forhold til ekspansionstiden. Ekspansionspladen giver både skeletale og dentale forandringer 10. Behandlingen kræver god kooperation fra patientens side, da pladen skal bruges både i aktiveringsfasen og i retentionsfasen og derfor kan nemt blive glemt. 5 Vitt Jensen 6 Hornslet 7 Ishii 8 Ngan 9 Ngan og Proffit 10 Toffol og Proffit Side 5 af 10

6 b. Fränkel III Behandlingsform hvor der anvendes et aftageligt apparatur med transversel ekspansion og facialslynge på UKfronten. Apparaturet har facialt i omslagfolden i OK og buccalt i begge sider puder af akryl for at reducere muskelkraften og fremme væksten af maxillen samtidig med, at den hindrer prognation af mandiblen. Data viser, at der sker en lille fremadflytning af maxilla, men den største forandring sker dentoalveolært. Apparaturet får 6+6 til at erruptere mesialt, mens 6-6 bliver fastholdt. Apparaturet kan i den forbindelse også være med til at fremme normal okklusion i det sagitale plan. Dette apparatur kan bruges i milde tilfælde af mandibulært overbid (pt. skal kunne bide kant til kant) og som retention om natten 11. c. Ekspandering med quad-helix Ved denne behandling sættes en lingualbue i de orale låse på båndene på 6+6. Lingualbuen er med fire øjer bukket i et stykke med stræbere lingualt for hjørnetænderne og præmolarerne. Den giver en åbning af den midtpalatinale sutur med en lav kraft og langsom ekspandering. På et barn inden 9-10 års alderen giver det en lille åbning i den palatinale sutur, men også en flytning af molarerne 12. Behandlingen kan være svær at aktivere optimalt, så kraften bliver ens i begge sider. Lingualbuen er nem at renholde, men kan først indsættes i DS1M1. d. Ekspandering med Hyrax/RME (rapid maxillary expansion) Hyrax/RME kan enten være udformet med bidblokke af akryl placeret på præmolarer og molarer på okklusions relieffet forbundet med en palatinal skrue eller som bånd på 6+6 og 4+4 loddet sammen med palatinal skrue. Bidblokkene formindsker elongeringen af tænderne, mens der ekspanderes. Desuden begrænser bidblokkene mandiblens nedad bagud rotation. Hyrax/RME bliver fastcementeret på tænderne. Hyrax/RME giver en åbning af den midtpalatinale sutur, mens maxillen åbner mere anteriort end posteriort og får derved en hængselvirkning. Det er vigtigt, at aktiveringen af skruen kontrolleres, da der kan være risiko for uønskede forandringer i næseskillevæggen på det tidlige tidspunkt 13. Ved langsom aktivering af Hyrax/RME over 2 uger ses mest skeletal ændring, men også dentoalveolær flytning 14. Hyrax/RME skal aktiveres af forældrene og er forholdsvis svær at holde ren. Hyrax/RME med akryl giver af og til problemer i dagligdagen, da dens hæftning på tænderne ikke er så god, og den derfor tit skal recementeres, hvilket er et problem, da mindre børns udholdenhed ikke er så lang. Undersøgelser viser, at behandling med Hyrax/RME og facemask har en succesrate på 75 % med en observationstid på 5 år på det skeletale område 15. Målet med alle fire ekspanderinger er at fremme et vækstpotentiale ved at lave en god centreret okklusion og derved forhindre bløddelsforandring og knogleforandring. Målet er også at løsne i alle maxillens suturer således, at der kan opnås mest mulig skeletal effekt af facemask. I milde eller moderate tilfælde af klasse III kan tidlig korrektion af de transverselle relationer og maksimering af vækstpotentialet af maxilla eliminere nødvendigheden af ortognat kirurgi senere. Selvom kirurgi bliver nødvendigt, så gør tidlig korrektion af de transverselle relationer og maksimering af vækstpotentialet af maxilla, at det bliver minimalt, hvad der skal laves kirurgisk. Hvis det anteriore krydsbid ikke bliver rettet, kan det give anledning til fortynding af den faciale knoglelamel og/eller gingiva tilbagetrækning i UK pga. UK's insisiver, der kompenserer for tandstillingen 16. Overkorrektion ved ekspandering er tilrådeligt for at holde stabiliteten af behandlingen. Ved alle former for apparatur i det transverselle plan er der tale om en retentionsperiode, inden 11 Proffit 12 Proffit 13 Proffit 14 Proffit 15 Toffol 16 Ngan Side 6 af 10

7 apparaturet kan fjernes. I den periode udfyldes suturen med knogle, og det opståede diastema mediale lukkes som regel på grund af trækket fra de gingivale fibre. I det sagitale plan stopper væksten nogle år efter vækstspurt Hx. Derefter sker længdevæksten af processus alveolaris i tuber-området. I det sagitale plan registreres Angle klassifikation. Mandibulært overbid (klasse III) registreres, hvis alle fire overkæbe-insisiver okkluderer oralt for underkæbens insisiver, og der er mesial molarrelation. Angle klasse III. Mesialokklusion ses hos 4 % af drengene og 3 % af pigerne 17. For sen udvælgelse kan indebære, at væksten er forpasset især ved tidligt modne piger, f.eks. asiatere. Behandlingen i det sagitale plan vil være facemask, som bliver brugt sammen med de nævnte apparaturer i det transverselle plan. Det er et metalskelet, der med forede plastikstøtter hviler på panden og hagen. Ud for mundåbningen er der anbragt kroge til fastgørelse af elastiktræk på bøjlen i regio 4+4. Elastiktrækket trækker fra kroge på de anvendte bøjler i det transverselle plan, og trækretningen skal være så nær på maxillens center of resistens som muligt for at begrænse maxillens rotation. Der trækkes med grams elastikker på begge sider i timer pr. dag, se fig Undersøgelser viser, at tidlig behandling med facemask i det primære og det permanente tandsæt forbedrer de skeletale relationer og maksimerer vækstpotentialet i nasomaxilla komplekset. Desuden minimerer det store tandkompensationer som retroklinering af UK-insisiverne. Facemask er med til at skaffe et mere tiltalende udseende, så den psykosociale side af barnet bliver udviklet. Desuden viser det sig også, at behandlingen med facemask forbedrer læbestillingen og ansigtets udseende. Ulemperne ved behandlingen i det sagitale plan er, hvis der er tale om en aggressiv mandibel vækst, og væksten kan være svær at styre. Fig. 4. (Proffit, side 503). I det vertikale plan stopper væksten for drenges vedkommende først i tyverne og for pigers vedkommende nogle år tidligere. Hos begge køn fortsætter mandibelvæksten ca. 2 år efter, at maxillen er ophørt med at vokse. Ved væksten i det vertikale plan har vi at gøre med en vækst i OK og en vækst i UK, som hver især påvirker hinanden. I det vertikale plan ses High Angle og Low Angle. For sen udvælgelse kan indebære, at behandlingen vanskeliggøres. Posterior rotation af UK vil i det vertikale plan være en påvirkning, som i nogle tilfælde er ønskeligt (Low Angle) og i andre tilfælde ikke tilsigtet (High Angle). Behandlingsmulighederne er nedenstående. a. Fränkel III Denne behandlingsform bruges som retention, der ved at fjerne muskelkraften fremmer væksten dentoalveolært af maxillen og retroderer mandiblen, som derved hindrer pronationen af mandiblen. Undersøgelser viser protrusion af OK front, retrusion af UK front. 17 Hartig 18 Proffit Side 7 af 10

8 b. Facemask Facemasken bruges sammen med ekspanderende apparatur i det transverselle plan. Bruges for at få en fremad, nedad placering af maxilla og en nedad, bagud rotation af mandiblen. c. Hage kappe Effekten af denne behandlingsform er en omlægning af mandiblens vækst vertikalt og en bagud rotation. Den er meget brugt blandt asiatere, men effekten er svær at måle. Behandlingen i det vertikale plan er det, plan hvor succesen først kan vurderes, når væksten af maxillen og mandiblen er ophørt, hvilket vil sige, når patienten har forladt den kommunale tandpleje. Fordelene ved tidlig behandling i det vertikale plan er den suturelle vækst på maxilkomplekset. Udviklingen i det vertikale plan kan følges på den cephalometriske optagelse. 8. Diskussion Ud fra sundhedsstyrelsens kriterier og udfra den viden, jeg har fået i gennemgangen af de forskellige apparaturer og forskellige undersøgelser, er der ingen tvivl om, at vi skal hjælpe disse børn til at få en positiv vækst. Hvilket apparatur, der skal vælges, vil altid være en afvejning af væksttype og okklusion, men en anden ikke uvæsentlig afvejning er patientens ressourcer og forældrenes ressourcer. Det er klart, at hvis der er krydsbid eller saksbid sammen med en posterior mandibel, vil den optimale behandling være en suturel åbning i det primære tandsæt eller det tidlige blandingstandsæt i 6-8 års alderen, hvor suturen i maxillen er nemmest at åbne. Åbningen af suturen og løsning af hele maxilkomplekset giver en god mulighed for den optimale udnyttelse af brugen af facemask timer i døgnet. Behandling med Hyrax/RME vil være at foretrække, da de er fastcementerede og dermed ikke afhængige af kooperation i forhold til aftageligt apparatur. Undersøgelser viser, at tidlig behandling med Hyrax/RME og facemask giver den bedste skeletale effekt og den bedste prognose på sigt. Brugen af dette apparatur har en begrænset behandlingsperiode. Det er let at forholde sig til, og derefter er der kun at afvente den fremtidige vækst. Ulemperne ved facemask brug på en aggressiv mandibelvækst kan give en proklinerende UK, som ikke er optimal ved et evt. senere kirurgisk indgreb. Hvis det senere viser sig, at det mandibulære overbid alligevel mod vores forventning skulle ende i ortognat kirurgi, vil vi altid med en eller anden form for ekspandering have skabt et optimalt maxilkompleks med god bredde transverselt. Risikoen ved ekspandering bør opvejes i forhold til en god stabil okklusion. Det er tilrådeligt med en overkorrektion for at holde stabiliteten af okklusionen. Ulemperne ved dette apparatur er små børns tålmodighed, især hvis apparaturet gentagne gange skal recementeres. Men ellers er små børns positive tilgang til nye ting en fordel. Forældrene kan tit undres over størrelsen på apparaturet. Derfor er det vigtigt, at vi er dygtige til at give den rigtige information, også informationen om at behandlingsresultatet skal følges til slut vækst for at kunne vurderes optimalt. 9. Konklusion Hvis det er muligt, er den bedste vej til at korrigere en kæbemisvækst/kæbeulighed at få patienten til at gro ud af det. Fordi det genetiske vækstmønster af ansigtsskelettet er grundlagt tidligt i livet, er det umuligt uden behandling. Ved at gå ind med et interceptivt tiltag på et tidligt tidspunkt kan vi hindre sygdommen i at opstå og hjælpe væksten til at fortsætte. Ved tidligt at diagnosticere malokklusionen og stille en korrekt diagnose kan der laves en behandlingsplan. Det bør altid præciseres for patienten og dennes forældre, at tidlig behandling af klasse III altid skal tages op til senere vurdering. Når der er afvigelser i alle tre plan, er det ofte komplicerede behandlinger, og risikoen for ortognat kirurgi bør Side 8 af 10

9 præciseres. Overvejelserne ved interceptive behandlinger er vigtige. Hvor effektiv er behandlingen? Hvad er effekten? Cost/benefit. Hvilken omkostning i bredest omfang har behandlingen i forhold til byrden af behandlingen? 10. Perspektivering Med udgangspunkt i min case, pigen fra forsiden, har behandlingen været et udslag af datidens viden. Pigen ca. 20 år på behandlingstidspunktet i 1979/80. I takt med den kommunale tandplejes udbredelse og sundhedsstyrelsens kriterier for ortodontisk behandling er behandlingerne og forskningen blevet udbygget. Det må anses for sandsynligt, at man på daværende tidspunkt ikke har været bekendt med betydningen af stimuleringen i det transverselle plan i det primære eller permanente tandsæt for at få den skeletale og dentoalveolære udvikling. Trods kendskabet til facemask har det ikke været en behandlingsform, der har været meget brugt. Ved arvelige mandibulære overbid blev behandlingen først startet op efter endt vækst, og da var der kun konventionel ortodonti og kirurgiske behandling tilbage at vælge, og mulighederne for suturel vækst var for længst forpasset. Tandplejesystemet og vores viden er i dag meget anderledes, og det er vigtigt, at hvis vi i behandlerteamet sidder inde med viden om fordelene ved tidlig behandling af mandibulært overbid, er det vores forpligtigelse at hjælpe disse patienter bedst muligt. Vi bør være ekstra opmærksomme på den asiatiske race, hvor forekomsten af mandibulært overbid er større. Succesraten på 76 % i behandling af mandibulært overbid med RME og facemask bør vi ikke sidde overhørig, og det kan kun være en fordel at hjælpe den naturlige vækst lidt på vej, men undersøgelserne er kun 5 år gamle, og der må altid tages forbehold for evt. senere ortokirurgisk behandling. Side 9 af 10

10 11. Litteraturliste - Orthopedic Treatment Outcomes in Class III malocclusion. A Systematic Review. Laura De Toffol, Chiara Pavoni, Tiziano Baccetti, Lorenzo Franchi, Paolo Cozza. Angle Orthodontist, Forkortelse: Toffol - Early timely treatment of Class III malocclusion af Peter Ngan. Elsevier, Forkortelse: Ngan - Craniofacial differences between Japanese and British Caucasian females with a skeletal Class III malocclusion af Nobuyuki Ishii; Toshio Deguchi and Nigel P. Hunt. European Journal of Orthodontics Forkortelse: Ishii - Ebbe Vitt Jensens læringssti. Forkortelse Vitt Jensen - Lill Egekvist Hartigs undervisning, orto I, okklusionsudvikling. Forkortelse: Hartig - Ortodonti for tandplejere af Ellen Hornsleth, Kirsten Stellfeld og Kirsten Steiniche, Forkortelse: Hornsleth - Elisabeth Borchhorsts undervisning, orto I, Cephalometrisk analyse. Forkortelse: Borchhorst - Sundhedsstyrelsens kriterier. Forkortelse SK - Contemporary orthodontics, Fourth Edition. William R. Proffit, Forkortelse: Proffit - Early treatment to correct class III relations with or without face masks. Anim Godt; Claudia Zeyher; Dorothee Schatz- Maier; Gernot Göz. Angle Orthodontist Forkortelse: Godt Side 10 af 10