Hvor gør pengene bedst gavn, og hvordan kanaliseres tid og penge det rigtige sted hen. Jakob Kjellberg / Sundhedsøkonom Holstebro- 19/3 2013

Transkript

1 Hvor gør pengene bedst gavn, og hvordan kanaliseres tid og penge det rigtige sted hen. Jakob Kjellberg / Sundhedsøkonom Holstebro- 19/3 2013

2 Agenda Hvor gør pengene bedst gavn Prioritering og rationering Hvordan kommer pengene derhen Rammestyring, taksstyring og incitamenter mv.

3 Velkendt voldsom aldring og Generationseffekt.

4 Vækstramme for udgifter I perioden fra 2001 til 2008 ca. 3,5% p.a. til sundhedsvæsenet. S-SF argumenterede i Fair løsning for 1,4 % til offentligt forbrug Regeringen fastsatte vækstrammen til 0,8% Fra 2014 skal væksten ned på 0,4% jf. oplæg af 25. feb Det bliver spændende af følge.

5 Redder sund aldring os? DØRS forsøger at forudsige udviklingen i sundhedsudgifterne i som drevet af: Demografi (alene indtil 2009) Sund aldring (omkostningen i teminalfasensom Sund aldring (omkostningen i teminalfasensom kun optræder 1 gang.)

6 Primært i den terminale fase der er sundaldring

7 Mervækst er driver

8 Realvækst i sundhedsudgifter I et rammestyret sundhedsvæsen bruger vi det der er afsat.

9 Fakta er: Trods nedgang i sundhedsvæsenets omkostninger i 2011/12, så forsvinder prioriteringspresset ikke Sundhedssystemet bliver løbende mere rettighedsorienteret, og lægen har sværere og sværere ved at agere gatekeeper De færreste praktiserende læger opfatter sig som gatekeeper men ser sig som patientvejledere.

10 Mail fra en borger Jeg har læst din udtalelse i forbindelse med artiklen i Ugeskrift for Læger, hvor du bl.a. ikke forstår, at samfundet betaler for at cancerpatienter skal holde sig i live et par måneder ekstra. Jeg synes det er en underlig holdning at have. Uanset hvad det koster, synes jeg det er værd med et par uger eller måneder mere at leve i. Det kan betyde, at disse patienter får lov at opleve deres første barnebarn! Hvis samfundet ikke har nok penge nok, må pengefabrikken lave flere penge. Mvh Robert

11 Vi har pengefabrikker, men ikke ressourcefabrikker. Der er ikke uendelige ressourcer! Behov, efterspørgsel, krav overstiger vores ressourcer Altså ikke et spørgsmål om der skal prioriteres, men hvordan vi vil prioritere. Hvis man ikke anerkender ovenstående, så giver økonomi ikke meget mening

12 Økonomisk tankegang Anvendelsen af en ressource medfører, at denne ikke kan anvendes af en anden! Alternativomkostningen Hvis alternativomkostningen er større end gevinsten, så er det en mindre god ide. Gevinster måler vi typisk i dokumenterede effektmål, fx leveår, helbredskvalitets-leveår, sygdomsfri periode eller noget andet helbredsrelateret. Der hvor effekten ikke er dokumentation, der vil man være udfordret. Også bl.a. derfor er det vigtigt at dokumentere sin effekt.

13 Tilgange til prioritering 1. tanke vi lader borgerne vurdere evt. omfordeler midler Egenbetaling og markedet Borgerne vil hvis markedet duer fravælge de der giver mindst nytte/gavn først.

14 Er brugerbetaling en god ide? Sammenligning af antal behandlingsepisoder i 'gratis-gruppen og 'brugerbetalingsgruppen' i RAND- eksperimentet Skønnet effektivitet af behandlingsepisode Reduktion i efterspørgsel på grund af brugerbetaling Meget effektivt 26% Ganske effektivt 24% Mindre effektivt 26% Meget lidt effektivt 30% Egenomsorg tilstrækkelig 25%

15 Dilemma hvad gør vi så? Erkender, at hvad end vi gør, så er det i bedste fald et second best Men vi er pine død nødt til at gøre noget, for eller kollapser vores økonomi. Vi har valgt at fjerne borgeren, og lade systemet tage ansvar. Og så må vi jo gøre det

16 2 grundlæggede snit Rationering / implicit prioritering Rammer, og så lader fagfolk finde ud af det i samarbejde med patienterne og borgerne Fagfolk må selv vurdere alternativ omkostningerne Vigtigt at systemet bakker op Eksplicit Prioritering Eksterne personer sætter nogle rammer for den implicitte prioritering. Økonomi kan bidrage til det sidste, hvis man som samfund ønsker det.

17 NICE: Stående Appraisal Committee NICE udvalgte personer, som repræsentere det offentlige sundhedsvæsen, lægmænd og patienter, forskere og medicinal / medicoindustrien. Med fokus på den brede patient, skal AC vurdere: Balancen mellem pris og behandlingsmæssig værdi per QALY Op til per QALY end og life De kliniske behov for de patienter retningslinjen omfatter. Potentielle langsigtede innovative gevinster ved behandling.

18

19

20

21 NICE Omfattende evaluering, på i alt 237 sider. Først NEJ, så forhandling om pris, så JA

22 En NICE model kræver den efterspørges Fra akademisk leg til beslutningsstøtte? LiselottBlixt (DF): Jeg mener ikke, at fordi en medicin er for dyr, så skal man ikke hjælpe. Det er som at sætte værdi på et menneskeliv." "Det er helt i orden, at Sundhedsstyrelsen laver de her beregninger. Men når de er lavet, så må det altså være politikernes afgørelse, hvad der skal prioriteres. Og så må vi finde pengene til den behandling," siger Karl Bornhøft (SF). Der synes at være bevægelse og i 2013 skal der findes en model for prioritering. Kilde: Dagens medicin

23 Delkonklusion Der vil komme flere penge til fremover, men i et meget lavere tempo end flere borgere/patienter viser sig Stiller spørgsmålstegn til hvordan vi skal fordele dem Flere forløbstakster/rammestyring (rationering) Øget produktivitet.

24 Den kommunale sundhedssektor har vokset langsomt Regionerne og almen praksis har realt vokset med 20% fra ca. 15% flere medarbejdere. siden lav vækst 24 I kommunerne er der ingen reel aktivitetsstatistik I kommunerne er der ingen reel aktivitetsstatistik Fra 1999 til 2008 steg de kommunale sundhedsudgifter med knap 4 pct. fra 27,8 mia. kr. til 28,9 mia. uklart siden pct. færre sygeplejersker Ca. 9 pctvækst i SOSU hjælper og Ass

25 Takststyring Sygehusvæsnet og almen praksis er i varieret omfang styret at takster (DRG, DAGS, Honorar) Meget tyder dog på mere rammestyring Fordelen med taksstyring er, at man sikre at økonomi omsættes til aktivitet Ulempen er, at man ikke nødvendigvis får hensigtsmæssig aktivitet

26 Hospitalsudgifter Figur 2: Udvikling i kontakter pr. patient, udvikling i produktionsværdi pr. kontakt, udvikling i unikke patienter (akkumuleret), Procent Produktionsværdi pr. kontakt Kontakt pr. patient Unikke patienter 45% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% % 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Kilde: Sundhedsstyrelsen Note: Der er ikke korrigeret for loftet over stigning i produktionsværdi pr. kontakt på 1,5 pct. pr. år.

27 1-1 stigning i udgifter til kommunal medfinansiering (18 mia. kr.)

28 Produktivitet og finansiering Der er indbygget et krav til hospitalerne om, at produktiviteten skal stige 2% hvert år. Det er stort set det samme som at sige, at aktiviteten skal stige 2% hvert år + evt. merbevillinger Det betyder at den kommunale medfinansiering årligt stiger med 2% plus aktivitet til merbevillinger.

29 Betydning af medfinansiering overdrives dog ofte. Kilde: Kjellberg og Ibsen, 2013

30 Det der koster i kommunen! Andel 65+ år der modtager hjemmehjælp Kilde: Tine Rostgaard, KL ældrekonference 2011

31 Samt ældre på plejehjem Kilde: Tine Rostgaard, KL ældrekonference 2011

32 70,0 Hastig stigning i andel der får hjemmepleje 60,0 50,0 % 40,0 Andel hjemmepleje, Mænd Andel hjemmepleje, Kvinder 30,0 20,0 10,0 0, Alder

33 Reablementer det nye fra UK En proces der hjælper mennesker til at lære eller genlære de færdigheder, der er nødvendige for daglig livsførelse, og som er tabt som følge af sundhedsproblemer og/eller øgede støttebehov Noget, der har udviklet sig til en standard rettet mod borgere der Udskrives fra sygehus og/eller Har behov for social hjælp og støtte Kilde: Social Care Institutefor Excellence, 33

34 Reablementsom fælles En indsats, der kommer efter sygehus betegnelse for har til formål at maksimere individets uafhængighed bygger bro mellem sundhed og social, og både kan inkludere services fra kommune, almen praksis og sygehus Kilde, Department of Health 34

35 De engelske reablementtiltag - Home care-reablement herunder både: - Efter sygehusindlæggelse - Ved indgang til hjemmeplejen - Intermediate care herunder - Midlertidige pladser - Hurtig respons enheder (akut/v. udskrivelse) - Telemedicinske løsninger i hjemmet - Etc. Kilde, Department of Health 35

36 Finansiering i England 1. mia. (reelt fundet ved andre besparelser) Distrikterne skulle fordele pengene i fælleskab Almen praksis Kommune Sygehus Alt efter hvor behovet var størst. Udskrivning, homecarereablement, genoptræning

37 37 Reablement/ fokus på sammenhæng Fru. Hansens almen tilstand Indlagt elektivt (før) Indlagt (nu) Indlagt (før) Amb. udredning / behandling Indlagt akut (før) Indlagt (nu) (1) Præopgaver (2) Postopgaver (3) Opgaver under forløbet (2) Postopgaver

38 38 Erkende og acceptere at vi hele tiden Flere og tungere opgaver: flytter grænsen Der er ingen tvivl om, at det er tungere patienter de [kommunerne] får hjem, end det var for år tilbage. (kirurgisk overlæge) Opgaveglidning: Lørdag morgen ringer de, at en mand skal hjem på weekend og spørger om vi kan varetage hans IV-væske via hans CVK. Siger jeg ja, så siger jeg ja både for mig selv og for hende i nattevagten, der lige er nyuddannet og som kører i området alene. (hjemmesygeplejerske) Mere akutte arbejdsvilkår: Stigende akutforpligtelse i hele primærsektoren også i Almen Praksis Der er mindre mulighed for varsling, krav om her og nu.

39 39 Hvis det ikke lykkes... De 10 hyppigste diagnosegrupper for indlagte patienter på 65 år og derover i ÅRIGES INDLÆGGELSER I 2007 I HOVEDKATEGORIER Antal +65 % af I ALT SYGDOMME I KREDSLØBSORGANER % 2 SYMPTOMER / MANGELFULDT DEFINEREDE TILSTANDE % 3 SVULSTER % 4 SYGDOMME I ÅNDEDRÆTSORGANER % 5 TRAUMER, FORGIFTN./OG ANDEN VOLDELIG LEGEMSBESK % 6 SYGDOMME I FORDØJELSESORGANER % 7 SYGDOMME I URIN/KØNSORGANER % 8 SYGD. I KNOGLER/ BEVÆG.SYST./ BINDEVÆV % 9 PATIENTER UDEN SYMPTOMER / SYGDOM % 10 ERNÆRINGS/STOFSKIFTESYGDOMME % De ti hyppigste diagnosegrupper i alt 91% Kilde: Data fra Statistikbanken.dk, tabel UD11

40 DK eksempel på reablement Glostrup og Vestklyngen Bedre sharedcare efter udskrivning: Kan hjemmebesøg udført af den praktiserende læge og hjemmesygeplejersker forbedre forløbet for ældre patienter (+78 år) Min 1 fælles besøg i hjemmet på en time og op til 2 efterfølgende besøg ved den praktiserende læge og hjemmesygeplejerske

41 Genindlæggelser

42 Figur 4.4 Kaplan-Meyer overlevelseskurve inden for 26 uger efter 1. udskrivelse Overlevelse

43 Økonomien i Glostrup OpBS projektet Interventio n Kontrol Meromkostnin g per patient Medicin kr kr. 468 kr. Primær Sundhed kr kr kr. Ambulant behandling kr kr. 300 kr. Indlæggelser kr kr kr. Total kr kr kr.

44 Vestklyngenmed Dif in dif. Omkostninger på sygehus til iværksættelse af opfølgning Interventi on Kontrol Meromk. pr. interventionspatient (95 % - konfidensinterval) Omkostninger til hjemmebesøg ved hjemmesygepleje Omkostning til sygehusbehandling (-6.295; 4.659) Omkostninger til sygesikringsydelser (herunder også hjemmebesøg) Omkostninger til kommunale ydelser (236; 667) * ** ( ;-2.752) Totalt * ( ; )

45 Reablement/Træning som Hjælp i fx Odense kommune Træning som Hjælp, Rehabilitering i stedet for alm hjælp Siden 1. april 2011 og trinvist indført i de 5 sygeplejedistrikter, som Odense Kommunes hjemmepleje er opdelt i. Succeskriterier Mindre efterspørgsel Mere målrettet efterspørgsel

46 Det er muligt at opnå et trendspring Før-2009 Før Efter Ændring før før Ændring før-efter 2011-priser 2011-priser 2011-priser % % Samlet Under 67 år ,0-2,4 67+ år ,3-9,2 Fordelt på ydelser Under 67 år Akut/død mm ,3 75,6 Fast vagt ,0 300,8 Pleje ,3-6,6 Praktisk hjælp ,0-4,5 67+ år Akut/død mm ,6 108,8 Fast vagt ,4-62,4 Pleje ,1-9,9 Praktisk hjælp ,7-4,6 Kilde: Kjellberg og Ibsen

47 Afsluttet TSH

48 Danskeerfaringermatcher engelske

49 Hvordan skabes effekten? Besparelse skyldes ikke kun teknologi Centralt er ledelsesfokus på kortere forløb, og incitamenterne til at opnå det? Konsekvenser for den eksterne validitet Pas på med antagelser om kopi af besparelser, da der er meget generel organisationsudvikling koblet op på projektet

50 50 En fortælling fra virkeligheden Visitationen AMA Hjemmesygeplejen Daglig hjemmesygepleje Aftenhjemmeplejen Kommunale senge (aflastning + genoptræning Plejehjem Talepædagog fra kommunikationscenter Alkoholdement ægtemand død af hjertestop 19/11 Voksen søn Ergoterapeut Distriktsterapien 71 årig kvinde får en apopleksi den 10/10 Udskrives 8/12 48 årig søn multihandicappet hjemmeboende på plejehjem 17/11 Sygehus apopleksi/rehabiliteringsafdeling Gerontopsykiatrisk afsnit Udgående Ergoterapeut apopleksiteam Vagtlæge Psykiatrisk skadestue Åbent psykiatrisk afsnit Lukket psykiatrisk afsnit Egen læge

51 Konklusion Med færre ressourcer, så bliver det endnu vigtigere hvordan vi bruger dem Uden bedre sammenhæng, så kan vi lave en masse hver for sig, men det gavner ikke nødvendigvis borgeren/patienten Vi skal have større fokus på effekten og dokumentationen Fælles mål og samarbejde skabes ikke af finansieringssystemet.